Saúde da Mulher, Ginecologia e Obstetricia 4

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DESCREVER AS FASES CLÍNICAS DO TRABALHO DE PARTO TRANSVAGINAL.
Sob ponto de vista do mecanismo do parto, o feto é móvel ou o objeto que percorre trajeto (bacia) impulsionado por um motor (contração uterina). Na sua habitual flexão de cabeça sobre o tronco e de cruzamento dos membros, que também se dobram, o move, assemelham-na um formato ovoide, o ovoide fetal, esse por sua vez é composto por 2 segmentos, o ovoide cefálico e o ovoide cômico (tronco e membros), embora esse seja maior, seus diâmetros sãos facilmente redutíveis, tornando o polo cefálico mais importante durante parto, o estudo do parto, analisa principalmente os movimentos da cabeça, sob aço da contração uterina, ao transitar pelo desfiladeiro pelvigenital. O trajeto, ou canal da parturição, estende-se do útero a fenda vulvar, constituído por formações de diversas naturezas, partes moles do canal do parto (segmento inferior, cérvice, região vulvoperinela), o canal da parturição é sustentando por cintura óssea, também chamada de pequena pelve, pequena bacia ou escavação, no seu transcurso atrás do canal parturitivo, impulsionado pela contratilidade uterina e pelos músculos da parede abdominal, o feto é compelido ao executa certo número de movimento, denominadas mecanismo do parto, sãos movimentos passivos e procurar adaptar o feto as exiguidades e as diferenças de forma do canal, com isso, os diâmetros fetais se reduzem e se acomodam aos pélvicos. O mecanismo do parto tem caraterística gerais constantes que variam em seus pormenores s de acordo com o tipo de apresentação e a morfologia da pelve. Em 95% dos caso, o parto processa com o feto em apresentação cefálica fletida, que é menos sujeita a perturbação do mecanismo,
Os tempos de mecanismo do parto pode ser divididos em 3: insinuação, descida e desprendimento. A insinuação (ou encaixamento) é a passagem da maior circunferência da apresentação através do anel do estreito superior, nessas condições, e pelo geral, mais baixo da apresentação da altura das espinhas ciáticas (plano de Lee) tem como tempo preliminar a redução dos diâmetros, o que, nas apresentações cefálicas, é conseguida por flexão ou deflexão, na apresentação pélvica, a redução dos diâmetros é obtida aconchegando os membros inferior sobre tronco ou desdobrando os membros. Nas apresentações cormicas, a insinuação não a ocorre com feto de tamanho normal, em decorrência da grande dimensão dos diâmetros, por isso, por via vaginal é impossível. Para que haja insinuação, é necessário haver redução dos diâmetros da cabeça, o que será obtido pela orientação de diâmetros e por flexão, no início dessa fase, a cabeça fetal encontra-se acima do estreito superior, em flexão moderada, de qualquer maneira, o aproveitamento dos diâmetros obliquados ou transversos (os mais amplos do estreito superior) e indispensável, para a passagem do diâmetros anteroposterior, o maior da circunferência de encaixamento. A atitude de moderada flexão (atitude indiferente) em que se encontra a cabeça no inicio do mecanismo do parto, apresenta ao estrito superior da bacia o diâmetros ociiptofrontal, maior que subocipitobregmatico que mede 9,5 cm, para apresentar esse ultimo diâmetro, mas favorável, a cabeça sofre 1° grua de movimento de flexão, que torna o eixo maior do ovoide cefálico a direção do eixo do canal. Reduzindo os seus diâmetros pelos movimentos apontados, a cabeça fetal transpõe o estreito superior da bacia, inclinação estática, processada na gravidez, (em mais de 50% da primigestas) , flexão por aconchego no segmento inferior e na descida, conjuntamente com o útero, por tração de ligamentos sustentadores do órgão e pressão das parede abdominais, a insinuação estática é considerada prognóstico favorável para o parto, desde que proporcione boa proporção cefalopelvica, E a insinuação dinâmica, que surge do fim da dilatação cervical ou no início do período expulsivo nas multípara. Flexão por contato com o estrito supero da bacia e descida custa das contrações expulsiva
A descida, completando a insunuação, a cabeça migra até as proximidades do assoalho pélvico, onde começa o cotovelo do canal, até aí mantem a mesma atitude e conserva o mesmo sentido, apenas exagerando um pouco a flexão, o ápice do ovoide cefálico atinge o assoalho pélvico, e a circunferência máxima encontra na altura do estreito médio da bacia. A descida, na realidade ocorre desde o início do trabalho de pato e só termina com a expulsa total do feto, durante esse parte, a o movimento da cabeça é turbinal, a medida que o polo cefálico roda, vai progredindo no seu trajeto descendente, e a penetração rotativo, a rotação interna da cabeça uma vez que a extremidade cefálico distenda e dilate, o conjunto musucloaponeurotico que compõe o diafragma pélvico sofre movimento de rotação que lavara a sutura sagital se orientar no sentido anteroposterior da saída do canal. A interpretação desse tempo do mecanismo do parto é motivo de discussões, a idade de que a mudança de orientação da cabeça pudesse advir da forma e das dimensões do estreito médio e inferior da bacia está abandonada, devido ao assoalho pélvico , por ser côncava, escavada em forma de goteira, apresenta planos inclinados lateral por onde feto deslizar ao nascer, e a força de distensão do assoalho pélvico, a cabeça fetal desliza nas parede laterais para acomodar seus maior diâmetro mais amplos da fenda vulvar, “ um cilindro dotado de flexibilidade desigual” e posto de modo que possa girar sobre seu eixo, ao ser submetido a um força que lhe determina encurvamento realiza movimento de rotação até dispor o plano mais flexível na direção em que tem de se realizar dito encurvamento, temos a lei do cilindroide fetal, para transpor o cotovelo do canal de parto, quer o occipital esteja orientado no sentido obliquiio ou transverso da pelve, será compelido a sofrer movimento de rotação capaz de dirigir o seu facilium de flexão de modo que o occipital entre em contato com a sínfise púbica, segunda a mesma lei a passagem das espaduas so se fara com movimento de rotação que oriente o facilimum de flexão desse segmento também no rumo da curvatura do canal, o que forçara as espaduas a se orientarem no sentido anteroposterior insinuação das espaduas simultaneamente com rotação interna da cabeça, e com sua progressão no canal, verifica-se penetração da espaduas através do estreito superior da bacia, o diâmetro biacromial, é incompatível com diâmetros do estreito superior, porem no período expulsivo, sofre redução apreciável porque os ombros aconchegam, e se orienta no sentido de uma dos diâmetros oblíquos daquele estreito, a medida que a cabeça progride as espaduas descem até o assoalho pélvico 
O Desprendimento, terminado com o movimento de rotação, o suboccipital coloca-se sob arcada púbica, a sutura sagital orienta no sentido anteroposterior, o desprendimento ocorre por deflexão, a nuca do feto de apoia na arcada púbica e a cabeça oscila, com o maior diâmetro do ovoide cefálico continuando orientado pelos diâmetros anteroposterior, de menores dimensões originadas do suboccipital, rotação externa da cabeça imediatamente após desvencilha-se, livre agora do exterior, a cabeça sofre novo e libera movimento de flexão, pelo seu próprio peso e executa parte da rotação, voltando o occipital para um dos lados, e ao mesmo tempo ocorre rotação internas da espaduas, ao chegarem no assoalho pélvico, e por motivos idênticos a rotação interna, as espaduas sofrem movimento de rotação, ate orienta na direção anterior posterior a saída do canal, o ombro anterior coloca sobre a arcada púbica, e posterior em relação a assoalho pélvico, e temos desprendimento da espáduas, nesse altura, tendo o feto os braços cruzados para diante do tórax, a espadua anterior transpõe a arcada púbica, aparece através do orifício vulvar, onde ainda se encontra parcialmente recoberta por partes moles. Para libera o ombro posterior , e tendo de acompanhar a curvatura do canal, o tronco sofre movimento de flexão lateral, pois o facilimum de flexão desse segmento é no sentidolateral do corpo 
O terceiro estágio, temos a dequitação, após o nascimento do feto, temos a expulsão da placenta, o objetivo é expulsar a placenta e prevenção de inversão uterina ou da hemorragia pós-parto. As duas últimas sãos complicações graves do parto e constituem quadro de emergência,, logo após a saída do recém nascido, é examinado o tamanho e a consistência do fundo do útero, quando o útero permanece fundo e não há sangramento incomum, a pratica corrente é aguarda até que a placenta se desprende, massagem não é empregada, mas o fundo do utero deve ser palpado frequentemente para que certeza de que não se torna atônico e cheio de sangue pela separação placentária. A fim de evitar a inversão do útero, não se deve tracionar o cordão umbilical para puxar aplacenta para fora do útero ,além disso a expressão a placenta não de ser forçada, antes de sua dequitação, entre os sinais de dequitação estão golfada súbita de sangue da vagina, fundo de útero globoso e mais firme, alongamento do cordão umbilical a medida que a placenta desce pela vagina, e elevação do útero no interior do abdômen, com esse último sinal, a placenta estando separada, desce ao segmento inferior do útero a vagina, já no quarto estagio a hora logo após o desprendimento da placenta é crítica, tendo sido designado por alguns como quarto estagio do trabalho de parto, nesse período sãos feitos reparos de lacerações, administração de uterotonicos, , hemorragia após parto e consequência de atonia uterina é mais provável nesse período, por conseguinte, útero e períneo devem ser frequentemente avaliados, placenta, membranas cordão umbilical devem ser examinadas pra avaliar se estão completos e se há anomalias 
O estudo do parto analisa 3 fases (dilatação, expulsão e secundamento), precedidas de estádio preliminar, o período premonitório. Tende-se a considera um quarto período, que compreenderia a primerira hora após a saída da placenta, pelo fato de ser uma fase de risco imanentes frequentemente informados por profissionais. Na realidade, os fenômenos clínicos e mecânicos do parto compõem uma unidade, completando-se ou se sucedendo em um ritmo que a contratilidade uterina, e só ela, comanda. Esses fenômenos resumem-se na abertura de 2 diafragmas o cervicosegmentario e o vulvoperineal,, através do quais se passa o feto, o primeiro diagrama corresponde ao fase de dilatação e o outro a fase de expulsão, temos a expulsão do anexos fetais, constituindo o secundamento, ou dequitação ou delivramento. Período premonitório é o período caracterizado pela descida do fundo uterino, situado nas proximidades do apêndice xifoide, a cúpula do útero gravídico baixa de 2 a 4 cm, aumentado a amplitude da ventilação pulmonar, que ate esse momento era dificultada pela compressão diafragmática a adaptação do polo proximal do feto ao estreito superior é responsável peal incidência de dores lombares, por estiramento das articulações da cintura pélvica e transtornos circulatórios decorrente dos novos contatos, as secreções da glândulas cervicais tonam-se mais volumosa, com eliminação de muco, as vezes com sangue, encurtar a porção vaginal do colo, inicia percepção, por vezes dolorosas. A atividade uterina desencadeada desde do início da gravidez, se antem reduzida ate 30 sememas, ultrapassando essa época (principalmente a partir 36 semanas) resultante da maior intensidade e frequência das contrações de Braxton Hicks, que tornam cada vez mais bem coordenadas e passam a envolver áreas cada vez maiores, no pre-parto, acentua-se o amolecimento do colo, combinando ao apagamento, que anuncia incorporação da cérvice ao segmento inferior, e caracteriza-se madurez cervical diagnóstico do início real do parto nem sempre é de fácil estabelecimento, o exato momento em que se iniciam contrações regulares e efetivas pode não ser identificado, e as contrações do início do trabalho de parto podem ser menos frequentes e poucos dolores. Diante da dificuldade de estabelecer exatamente quando é deflagrado o trabalho de parto, pode ser dotados os parâmetros descrito a seguir – (corrente de contrações uterinas espontâneas e rítmicas (pelo menos 2 em 15 min), associadas a, pelo menos, dois do seguintes sinas (apagamento cervical, colo dilatado para 3 cm ou mais, ruptura de bolsa amniótica) . tradicionalmente tem sido descrito contração uterina efetiva ondas que se estende por todo útero com duração 50 a 60 s, com sensação tipo cólica, no que respeito a dilatação, a tendência é considera diagnostico de trabalho de aparto c 4 cm com colo apagado ou 5 cm sem colo apagado, fase de dilatação (ou primeiro período) a fase de dilatação ou primeiro período do parto tem início com as contrações uterinas rítmicas, que começam, que começam por modificar ativamente a cérvice, e terminam quando a sua ampliação está completa, o colo dilata graças ao efeito de tração da fibras longitudinal do corpo, que se encurtar durante as contrações , e outra fatores, o primeiro período consiste em uma fase latente e uma fase ativa, a fase latente caraterizada por dilatação cervical gradual e a fase ativa por dilatação cervical rápida, a curva de trabalho de parto em multíparas tende a mostra ponto de inflexão por volta dos 5 cm de dilatação, sendo esse ponto quase sempre não caraterizado ou ausente em primigesta. Durante o primeiro período o diafragma cervicossegmentario abre-se e forma-se o canal do parto, isto é, continuidade do trajeto uterovaginal, com dois fenômenos predominantes> apagamento do colo ou desaparecimento com espaço cervical, com incorporação a cavidade uterina e dilatação da cérvice, a fim desse processo, as bordas ficam limitadas as paredes vaginas. O apagamento e a dilatação sãos, portanto fenômenos distintos, que nas primíparas se processam nessa ordem sucessiva, nas multípara corre simultaneamente. O orifício externo do colo vai se ampliando, pouco e pouco, de modo a criar o espaço onde coleta liquido amniótico. Ao iniciar o primeirp perdido a bolsa passa a ter contato cada vez mais direto com a cérvice, e a semelhança de um cone. A ruptura espontânea da bolsa das aguas, com evasão parcial do liquido, ocorre em 80% dos caso, no fim da dilatação ou inicio da expulsão. As rupturas sãos consideras prematura, quando trabalho de parto é ausente, ou quando se dão início ao trabalho de parto, oportunas quando ocorre ao final da dilatação, a tardias quando ocorre na expulsão, pode nascer envolto pela membrana (concepto empelicada). A ruptura ocorre por enfraquecimento generalizado, quando atuam as contrações uterinas e o repetido estiramento 
A fase de expulsão (ou segundo período) inicia-se quando a dilatação está completa e se encerra com a saída do feto. Caracteriza-se pela associação síncrona das metrossitoles (contração uterinas) da força contrátil do diagrama e da parede abdominal, cuja formações musculoaponeuroticas, ao se retesarem, forma uma cinta muscular poderosa que comprimi o útero de cima para baixo e da frente para trás, no curso do segundo período, ocorre a sucessão das contrações uterinas, cada vez mais intensas e frequentes com intervalo menores, até adquirem aspecto subintrante de 5 contrações por minutos. Por efeito das metrosístoles, o feto é propelido pelo canal do parto, franquia o colo dilatada, e após distender lenta e progressivamente, de vai vem, fisiológicos, que a apresentação descreve ao impulso assim das metrosistoles com da musculatura do abdome. Ao comprimir as paredes vaginais, o reto e a bexiga, o polo inferior do feto, provavelmente, por via reflexa, o aparecimento das contrações voluntárias da prensa abdominal, origina-se então, vontade de espremer, os puxos, movimentos enérgicos da parede do ventre, semelhante aos suscitados pela evacuação ou micção. Desce a apresentação pelo canal do parto, cumprindo os tempos preliminares do mecanismo de expulsão, passa a pressionar o períneo, que se deixa distender, encontra a parede do reto, elimina ocasionalmente o conteúdo e turgesce o anus. A vulva entreabre-se, dilata-se lentamente, e se deixa penetrar pela apresentaçãocoifado ou não, Ao fim desse processo de duração variável, o feto liberta do corpo materno, ficando lingado pelo cordão umbilical, e elimina do fluido amniótico remanescente na cavidade uterina, na sequência o útero retrase, ficando o seu fundo na cicatriz umbilical, após esses esforço a mulher passa por um lapso de euforia compensadora, pela ocitocina endorfina. Duração normal do trabalho de parto a fase latente pode durar em média 20 horas nas primíparas e 14 na multíparas, a duração da fase ativa, por sua vez, é bastante variável, , estudo recentes mostram que se parturiente se sente confortável a vitalidade fetal esta assegurada, não há motivos para estabelecer limites para duração da primeira e segunda fase do parto, o TTP pode demorar mais de 6 hora para progredir de 4 a 5 cm, sendo 6 cm, como o melhor ponto de corte para definir o início da fase ativa do trabalho de parto
CARACTERIZAR O PARTOGRAMA, SUA IMPORTÂNCIA E APLICAÇÃO NO SEGUIMENTO DA PARTURIENTE
O partograma é um documento oficial que deve ser preenchido a parti do momento que a gestante entra no trabalho de parto, com o critérios do trabalho de parto (dilatação de pelo menos 3 cm pelo menos 2 contrações efetivas), o partograma compreende 4 partes, que devem ser preenchidas de hora em hora, ou quando a gestante for avaliada, a primeira parte é a identificação da paciente, cada serviço pode ter um cabeçalho especifco, mas temos nome completo, documento, idade da gestante, e IG. Depois temos a dilatação e altura do feto, duas informações que devem ser anotadas a cada toque vaginal que for realizado. O preenchimento é feito a partir da esquerda para direita e além das outras 2 informações, é necessário anotar a hora real ou hora de registro, o triangulo refere a dilatação e esta correlacionado com a escala a esquerda, já o circulo representa a altura do feto, respeitando os planos de Lee, temos também 2 linhas, a linha de alerta e a linha de ação. Elas podem estar presente ou não no partograma, se não estiverem sera de responsabilidade de quem abre o partograma desenhar, ambas estão em 45 gruas e devem estar espaçadas em 4 quadrados, a linha de alerta deve começa após segunda hora do partograma, a linha de alerta (o trabalho de parto deve acompanha a linha, por isso, as representação ultrapassar a linha, devemos presta atenção) a linha de ação (mostra a necessidade de intervenção, não necessariamente a cesárea), temos os batimentos fetais, que a parte do registro de batimentos efetivas deve ser marcado apenas com um ponto de frequência que o feto apresentar, em seguida há o registro das contrações, para as contrações efetivas, deve se preencher todo o quadro, se elas não forem efetivos (durante entre 20 e 40 segundos) pinta apenas metade do quadrado, o número de quadrado que pintar representa quantidade de contrações em 10 minutos. Temos a quarta parte, onde será anotado se há ou não uso de ocitocina, o aspecto liquido amniótico e o aspecto da bolsa, a bolsa pode estar integra (I ) ou rota (R), o líquido amniótico pode ser claro (LC) ou meconial (LM), lembrando que apenas com o rompimento da bolsa é possível avaliar o liquido amniótica, e temos a ocitocina: é importante marca a dose que está sendo utilizada 
O partograma faz parte do prontuário medico, portanto ao preencher uma coluna, o examinador deve assinar, indicando que ele realizo o exame. O partograma é a representação gráfica do trabalho de parto, que torna possível acompanhar a sua evolução, documentar, diagnosticar alterações e indicar a tomada de condutas apropriadas para correção dos desvios, evitando intervenções desnecessárias. É possível observa que, em países de baixa renda, existe diminuição da taxa de casear com aplicação do partograma, dessa maneira, considerando a assistência ao parto no Brasil, país ainda desfavorecido e com elevadíssima taxa de caserna, o uso do partograma é fundamental, além disso, o registro gráfico garante a documentação necessária demonstrando adequada avaliação da vitalidade da mãe e do bebe em caso de desfecho desfavorável ou litigio 
CARACTERIZAR PARTO EUTÓCICO E DISTÓCICO, CITANDO AS PRINCIPAIS CAUSAS PARA A INDICAÇÃO DE CIRURGIA CESÁREA.
Podemos ,identificar dois tipos de parto, o parto eutocico, designado por parto eutocico quando o nascimento do bebe ocorre por via vaginal sem qualquer intervenção instrumental durante o parto , com divisão em fases latente (contrações irregulares com dilatação do colo até 4 cm, sua duração é variável, podendo dura até 30 horas em multípara e 12 em multípara) fase ativa ( com contrações mais intensas e regulares, inicia com a dilatação maior que 4 até dilatação completa de 10 cm, durante 5 a 7 horas em nulipara e 2 a 4 horas em multíparas; expulsivo (vai da dilatação total do colo até desprendimento fetal, pode dura até 3 horas em nulipara e 1 hora e multípara; e temos a dequitação (dos nascimento até a expulsão da placenta) e temos o parto distocico, designa por parto distocico quando é realizado em algum momento, alguma intervenção, quando ocorre uma distocico, que sãos anormalidade que podem ser percebidas durante a evolução do parto, e que podem ser visualizados no PARTOGRAMA como fase ativa prolongada (dilatação lenta, cruzando linha de alerta, normal por contração insuficiente, a conduta será mobilização da gestante para postura verticalizadas, ocitocina, rotura artificial das membranas) parada secundaria da dilatação (ausência de progressão da dilatação em2 toque vaginais consecutivos, com intervalos maior que 2 horas, normalmente por desproporção cefalopelvica, a conduto pode ser mobilização da gestante, aliviação da dor com métodos não farmacológicos ou analgesia peridural) temos o parto taquitotico ou precipitada (periodo entre o começo da fase ativa e da expulsão fetal menor que 4 horas, normalmente pro uso iatrogênico de ocitocina), temos período pélvico prolongado (descida fetal progressiva mais lenta do que esperado)e parada secundaria a descida (parada da descida fetal por mais de 1 hora com dilatação, máxima, conduta: verticaliza paciente, e rotura artificial de membranas 
As maioria da indicações de cesárea é relativa e deve ser individualizada temo por exemplo (placenta previa, apresentação pélvica ou cormica, infecção por HIV,HSV, duas ou mais cesáreas anteriores, gemelaridade, primeiro gemelar não cefálico ou macrossomia fetal; no caso quanto temos cesárea por pedido, não devemos realizar antes da 40° semana, e a devemos ter informação verbal detalhada, assinatura do termo de consentimento informado, e temos as indicações de cesárea durante o parto que seriam deslocamento prematura da placenta, vasa previa, prolapso do cordão, falha na progressão do parto (a indicação de cesárea por falha de progressão da primeira fase do trabalho de parto deve ser reserva a mulheres com dilatação cervical maior ou igual a 6 cm, com bolsa rota, apesar de contrações adequada, ou pelo menos 6 horas de administração de ocitocina sem dilatação cervical), anormalidade a frequência cardíaca fetal. Normalmente quando se tem inserção placentz anormal, ou infecção com alto risco, cirurgias previas no utero, risco iminente e rotura e ou massa obstruindo vaginas sãos indicações absoluta, temos também indicações feitas como prolapso do cordão, vitalidade do bebe comprometido, diminuição do batimento cárdico durante o parto, e malformação sãos indicações fetais que tendem a serem absolutas 
CARACTERIZAR O PUERPÉRIO
O puerpério, também denominado pós-parto é o período que sucede o parto e, sob o ponto de vista fisiológico, compreende os processos involutivos e de recuperação do organismo materno após a gestação. Embora de caráter gradual e progressivo assumido por essas manifestações torna o puerpério um período de demarcação temporal imprecisa, é aceitável dividi-lo em pôs parto imedaito(10 primeiros dias) pôs parto tardio, do 10 a 45 dias, e pós-parto remoto, além do 45° dia. Muitos estudo assume com pós-parto os 12 messe que sucedem o parto. Além da relevância desses mecanismo fisiológicos para restabelecimentodo estado pre-gravidico da mulher, o puerpério, é também caracterizado por marcantes mudanças em diversos outros aspectos da vida feminina, sejam elas conjugais, familiares sociais ou profissionais. Nesse sentido, há de se compreender a importância uma assistência materna-infatil e integra, projetado no sentido de favorece uma experiência materna efetivamente saudável e de bem esta
Os complexos fenômenos regenrativos que ocorre no sistema reprodutor após parto desenrolam-se especialmente longo do pos-parto imediato e pos-parto tardio. Enquanto, no pos-parto imediato, prevalece, a crise genital, caracterizado por eventos catabolicos involutivos das estruturas hiperplasiadas e hipertrofiadas pela gravidez, nos pos parto tardio evidencia, mas claramente a transição e recuperação genital, com progressiva influência da lactação. Em relação a involução uterina, ressalta-se a atuação conjunta de diversos mecanismo fisiológicos, que ,e ultima instância, garantem a involução da matriz uterina e evitam quadros de hemorragia pós-parto. Dentre eles, assumem maior importância: retração e contração uterina, as quais acarretam acentuada anemia miometrial e consequente má nutrição e hipóxia celular, e estão também associada a trombose e obliteração de vasos parietais formado ao longo da gestação. Imediatamente após o parto, mais especificamente com a saída da placenta, esses fenômenos de retração e contração sãos os principais responsáveis pela homeostasia da ferida placenta afim de evita hemorragia, o região uteromamaria, o qual permite que esses eventos involuntária uterina ocorrem mais intensamente na mulheres que amamente, a estimulação dos mamilos e da arvore galactofora acarreta contrações uterinas, o remodelamento dos vaso pélvicos, aqui representado pela circulação uterina e ovariana, cujos calibres retorna progressivamente ao pre-gravidico e contribuem para um esta de isquemia do tecido miometrial hipertrofiado, esse processo é infleuniado significamente tanto pela contração e retração miometrial quanto pelo desaparecimento da fistula arteriovenosa, representa pela circulação uteroplacentário, o desaparecimento súbito dos hormônios placentários 
Vagina, por volta de 15 dia, o processos de descamação alcança seu máximo, seguidos pela primeiras manifestação regenerativos, por volta de 25 dias, o processo regenerativo é distinto conforme a amamentação, entre as mulheres que não amamente há uma aceleração do epitélio eutrofico; o útero volta as dimensões normais, o orifício externo da cérvice, agora mais amplo e dilaniado nas porções laterais , apresenta em fenda transversal, o processo de regeneração endometrial evolui e , a partir do 16°dia pos-parto, o endométrio encontra geralmente recuperado 
O pos parto remoto, é caraterizado pela torno da ovulação e da menstruação, eventos marcadamente influenciados pela lactação, entre as mulheres que não amamenta, a menstruação retorna cerca de ao 45° dia pôs natal, temos a involução e regeneração dos leito placentário, de toda a decídua e das demais superfície genitais, ocorrem, incialmente, pro meio da eliminação de grande quantidade de elementos decíduas e células epiteliais descamados, que, associados a eritrócitos e bactérias, compõe, o lquios,, ao longo de 3 ou 4 dias, temos só loquios sanguíneo, em função da considerável presença de sangue, a parti de então, diminui quantidade de sangue e loquios se torna serosanguineos, e depois seroso, por volta de 10 dias, os loquios apresentam conteúdo liquido reduzido e significava quantidade de leucócitos assumem coloração esbranquiçada ou discretamente amarelada, e manter essa forma por 8 semanas, em geral o volume total de loquios pode varia de 200 a 500 ml
Sistema endócrino, no fim da gestação, os níveis de estrogênio e progesterona estão muito elevados ,assim como de prolactina, como a saída da placenta,o corre queda imediata dos esteroides placentário a níveis muito baixo e leve diminuição de prolactina, as gonadotrofina e esteroide sexuais atingem seus menores valores na premiras 2 a 3 semanas pôs partos, há a BCG retornam ao normal 4 a 6 semas pôs aspo, na ausência de lactação, nas primeira semanas pós-parto, o FSH e LH matem com valores muito baixo, para logo começarem a se elevar lentamente, , no início do puerpério, o estrogênio é baixo e progesterona não e detectável. A recuperação das gonadotrofinas até os níveis prévio da gravidez dependem da ocorrência ou não da amamentação. A amamentação pode inibir a fertilidade pela ação direto do estímulo do mamilo sobre hipotálamo, elevando prolactina e inibindo FSH e LH. Sistema urinário, no que tange os ureteres e pelve renas, os quase se encontra a dilatados na gestação, comumente retorna o estado-pre gravídico entre 2 e 8 semanas após parto. Sistema sanguíneo as alterações induzidas pela gravidez nos fatores de coagulação sanguíneos persistem por período variados do puerpério, mantendo, , o estado de relativa hipercoagulibildide. Por exemplo, os elevados níveis de fibrinogênio plasmático persistem ao menos na 1° semana pos-parto, enquanto a velocidade de hemossedimentação pode vir a se regularizar apenas entre a 5° e a 7°semana puerperal. Sistema cardiovascular as alterações na função cardíaca e vascular observadas após parto acompanham o padrão detectado em relação a redistribuição hídrica. A frequência e o debito cardíaco mantem elevados por 24 a 48 h apos o parto e retorn os valores pre gravidico pro volta do 10 dia puerperal, já a resistência vascular permanece reduzida o longo das primeiras 48 h, e então, volta ao níveis séricos a gestação. Pele as estriações do abdômen e das mamas, quando acontecem, perdem a cor vermelho-arroxeada e ficam pálidas, transformam-se, em algumas semanas, nas estrias brancas, o cloasma gravídico e as demais hieprpigmetnações da pele, geralmente, regridem no período puerperal, ainda que não se tenha ciência do tempo exato que isso ocorre. Peso, a medida de perde ponderal do peso é de 6 kg, no puerpério, corre perda adicional de 2 a 7 kg, mais pronunciada nos 10 primeiros dias de pos parto, devido a diurese, secreção láctea e eliminação loquial
DESCREVER A FISIOPATOLOGIA E A EPIDEMIOLOGIA DO DIABETES GESTACIONAL, CITANDO AS SUAS POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES PARA A GESTANTE, O CONCEPTO E A PUÉRPERA
O diabetes é a complicação medica mais comum da gravidez. As mulheres podem ser separados naquelas que era conhecidas como tem diabetes antes da gravidez (pre-gestacional ou clinico e naquele diagnosticado durante gravidez (gestacional) a incidência de diabetes complicando a gravidez aumentou cerca de 40% entre 1989 e 2004,em 2006 nos EUA, cerca de 4,3 da mulher tiveram alguma forma de diabetes, as mulheres afro-americanas, américa nativas, asiáticas e hispânicas tem risco mais alto de diabetes gestacional comparadas com mulheres brancas. Nos EUA, cerca de 5 a 6% das gestações, (250.000) são afetadas anualmente por várias formas de diabetes gestacional. No mundo inteiro, sua prevalência difere e acordo com raça, etnia, idade, composição corporal e também por critérios de rastreamento e de diagnóstico. Ainda existem várias controvérsias sobre o diagnóstico e o tratamento do diabetes gestacional. A palavra gestacional significa que o diabetes é induzido pela gravidez, por causas de mudanças fisiológicas exagerados no metabolismo da glicose. 
A gestação normal caracteriza para o leve hipoglicemia em jejum, hiperglicemia pos prandial e hiperinsuleminenia. Este maior nível basal de insulina plasmática na gestação normal esta associado a varias resposta peculiares a ingestão de glicose. Por exemplo, pôs a ingestão de glicose por via oral, as mulheres gravidas apresentam hiperglicemia e hiperinsulinemia prolongadas, assim como maior supressão de glucagon. Esse fenômeno não pode ser explicado para a redução do metabolismo da insulina porque não há alteração em sua meia-vida durante a gravidez. Em vez disso, tal resposta é compatível com um estado de resistência periférica a insulina induzida pela gravidez, cujo proposito seria assegura o suprimentopós-prandial de glicose ao feto. Realmente, a sensibilidade a insulina ao final de uma gravidez normal é 45 a 70 inferior à das mulheres não gestante. Os mecanismos responsáveis pela resistência a insulina não foram completamente elucidados, a progesterona e estrogênio, talvez atuem, direta ou indiretamente, para media-la. Os níveis de plasmáticos do lactogênio placentário aumenta com a gestação, esses hormônios proteico e caracterizado por ação semelhante a do hormônios do crescimento. Os níveis aumentados talvez aumentem lipólise e liberação de ácidos graxos livres que ela pode aumenta a resistência a insulina. A gestante varia rapidamente de um estado pos-prandial, caracterizado pela manutenção de níveis elevados de glicose, para um estado de jejum, caracterizado por níveis plasmáticos, reduzido de glicose e alguns aminoácidos, simultaneamente, aumenta a contrações plasmáticas de ácido graxos livre, triglicérides e colesterol. Algum autor chama essa rápida mudança de inanição acelerada, certamente quando há um jejum mais prolongada na gestante, a cetonemia ocorre rapidamente 
Com diabetes pre-gestacional, ou clinico, o embrião, feto e mãe comumente experimenta complicações graves diretamente atribuídas ao diabetes. A probabilidade de resultados bem sucedidos com diabetes clinico está um pouco relacionada ao grau de controle glicêmico, porem mais importante, ao grau de doença cardiovascular ou renal subjacente. Os efeitos fetais - temos os abortamento espontâneo devido a controle glicêmico insatisfatório; parto pre –termo, más-formações principalmente com diabetes tipo 1, sendo responsável por quase 50% das morte pernatais na gestações diabéticas, possui etiologia multifatorial, pelo menos 3 reações em cadeia moleculares inter-relacionadas foram ligadas a hiperglicemia materna; crescimento fetal alteração como RCIU, pode resulta de má formações ou provação de substratos decorrente de doenças vascular materna avançada, contudo, o crescimento fetal excessivo é m mais típico do diabetes pre-gestacional, a hiperglicemia materna induz hiperinsulinnemia fetal , principalmente durante a segunda metade de gestação, que sucessivamente estimula crescimento somática excessivo ou macrossomia, exceto cérebro, os órgãos fetais sãos afetadas, esse fetos tem deposto excessivo de gordura no ombro e tronco que predispõe a distocia de ombro ou cesariana, morte fetal inexplicada , o risco de morte fetal é 3 a 4 vezes maior com mulheer com diabetes tipo 1 quando comparado com a população obstétrica geral, , e estão associadas ao controle glicêmico insatisfatório, esse fetos normalmente tem níveis elevado de ácido lático que deixa o ph do sangue venoso umbilical mais baixo, e esta altamente relacionado com os níveis de insulina fetais; e temos o polidramnio, as gestações diabéticas muitas vezes curam com excesso de líquido amniótico, , uma explicação seria que a hiperglicemia causa poliúria 
Efeitos neonatais- apesar do teste de saúde e maturidade fetal tornarem disponíveis, o parto pre-termo era deliberadamente realizado em mulheres com diabetes para evitar mortes fetais explicadas, muitos nascimentos pre-termo estão associados ao diabetes avançado e pré-eclâmpsia sobreposta. O cuidado neonatal moderno tem eliminado, de modo geral, mortes neonatais em função de imaturidade. Temos a síndrome da angustia respiratória, historicamente, hipoglicemia fetal devido a hiperplasia das célula B da ilhotas fetais induzida pro hiperglicemia materna crônica. As baixas concentrações de glicose sãso comuns no recém nascido de mulheres com instabilidade de glicose. Temos hipocalcemia, definida com uma concetração de cálcio no soro total inferior a 8 mg/dL em fetos a termo, é um dos principais distúrbios metabólicos em fetos de mães diabéticas, sem causa explicada, teorias incomum imperfeições no controle de magnésio- cálcio, asfixia e nascimento pre-termo; hiperbilirrubinemia e policitemia – a patogênese é incerta, um fator que contribui é a policitemia em reposta a hipóxia relativa, sendo a fonte dessa hipóxia sãos medidas pro hiperglicemia na afinidade materna para oxigênio e consumo fetal, juntamente com os fatores de crescimento tipo insulina, essa hipóxia leva a níveis aumentados de eritropoietina e produção de hemácias. Miocardiopatia, os fetos de gestações diabéticos podem ter miocardiopatia hipertrófica que afeta primariamente o septo interventricular, que pode levar a insuficiência cárdica obstrutiva. Desenvolvimento cognitivo a longo prazo 
Os efeitos maternos, o diabetes e a gravidez interage de forma significativa, visto que o bem- estar materno pode ser gravemente prejudicado. Contudo, com a possível exceção de retinopatia diabética, o curso do diabete em longo prazo não é afetado pela gravidez. A morte materna é incomum porem os índice em mulheres com diabetes sãos elevados, temos a pre-eclampsia (hipertensão induzida ou exacerbada pela gravidez é a complicação com mais frequência força o parto-pretermo em mulheres diabetes, a incidência de hipertensão crônica e gestacional (especialmente pre-eclampsia) é maior em mães diabéticas. Nefropatia diabética – o diabetes é a principal causa de doença renal de estágio terminal. A nefropatia clinicamente detectável começa com microalbuminuria, isso pode se manifestar em até cinco anos apos início da diabetes. Retinopatia diabética, as vasculopatia retiniana é um complicação altamente especifica do diabetes tipos 1 e 2. Nos EUA, a retinopatia diabética é a causa mais importante de dano visual em pessoa com 60 anos de idade, neuropatia diabética (neuropatia sensório-motora simetria periférica é rara em mulheres gástrica, mas é comum a gastropatia diabética, é incomoda na gravidez porque causam náuseas e vômitos, problemas nutricionais e dificuldade com o controle de glicose, temos cetoacidose diabéticas, e predisposição a infecções 
 CARACTERIZAR AS POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE VOLTADAS PARA APOIO À GRÁVIDA E A PROMOÇÃO DO PARTO HUMANIZADO E CITAR AS CAUSAS DOS ÍNDICES DE CESÁREA ELEVADOS EM NOSSO MEIO
O programa de humanização no pré-natal e nascimento foi instituído pelo ministério da saúde, subsidiado nas analise das necessidades de atenção especifica e gestante, ao recém-nascido e a mãe no período pós-parto considerando como prioridades: concentrar esforços no sentido de reduzir as altas taxas de morbimortalidade materna, peri e neonatal registrada no pais; adotar medidas que assegurem a melhoria do acesso, da cobertura e a da qualidade do acampamento pre-natal, da assistência ao parto, puerpério e neonatal e ampliar as ações já adotada pelo MS na ara de atenção a gestante, com investimentos nas rede estaduais de assistência a gestação de alto risco, o incremento do custeio de procedimento especifico, e outra ações como maternidade segura, o projeto de capacitação de parteiras tradicionais, além da destinação de recurso para treinamento e capacitação de profissionais diretamente ligados a esta area de atenção, e a realização de investimento nas unidades hospitalares integrante destas redes . Objetivo primordial do programa de humanização no pré-natal e nascimento é assegurar a melhoria do acesso, da cobertura e d qualidade do acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto e puerpério as gestante e ao recém-nascido, na perspectiva dos direitos de cidadania 
O programa de humanização do pré-natal e nascimento fundamenta-se nos preceitos de que a humanização da assistência obstétrica e neonatal é condição primária para ao adequado acompanhamento do parto e puerpério. A humanização compreende pelo menos dois aspectos fundamentais, o primeiro diz a respeito a convicção de que é dever das unidades de saúde, receber com dignidade a mulher, seus familiares e o recém nascido. Isto reque atitude ética e solidaria por parte dos profissionais de saúde e a organização da instituição de modo a criar um ambiente acolhedor e instituir rotinas hospitalares que rompam com a tradicional isolamento imposto a mulher. O outro se refere a adoção de medias e procedimentos sabidamente benéficospara o acompanhamento do parto e do nascimento, evitando pratica intervencionista desnecessárias, que embora tradicionalmente realizadas não beneficia a mulher nem o recém-nascido, e com frequência acarreta maiores risco para ambos. O progrma de humanização no pré-natal e nascimento esta estrutura nos seguintes princípios: toda gestante tem direito ao acesso a atendimento digno e de qualidade no decorrer da gestação, parto e puerpério, toda gestante tem direto de saber e ter assegurado o acesso a maternidade em que será atendida no mento do parto, toda gestante tem direto a assistência ao porto e ao puerpério e que seja realizada de forma humanizada e segura, de acordo com os princípios gerais e condições estabelecidas na pratica medica. Todo recém-nascido tem direto a assistência neonatal de forma humanizada e segura 
É necessário reconhecer que as motivações para a realização de um parto por cesariano sãos múltiplas, e podem estar relacionado ao contexto econômico e social dos países. Ainda, influenciam também as decisões pessoais de gestante, mas é importante ressalta a complexidade do procedimento e as possíveis consequências que podem ser acarretadas na saúde sexual e reprodutiva das pessoa gestante, países onde há menor renda econômica, as taxas de parto por cesarianos sãos mais baixas). Procure se realiza um parto por cesárea, temos as cesáreas de indicação materna (ceseara anterior, pélvis estreita, presença de obstrução no canal do parto, tumores, malformações, hemorragias) e cesárea de indicação fetal (anomalia de apresentação ou posição, anomalia fetal , malformação, prevenção de distocia de ombro, prolapso de cordão umbilical, RCIU) a causa também pode ser mista e a desproporção cefalo pélvica, sabemos que tem muito risco, risco relacionado anestesia,, medicamentos, complicações cirúrgicas, hemorragias. A OMS mundial aponta o brasil como líder em cesárea e alerta que o aumento da pratica se torno um epidemia , a taxa ideal de cesárea fica em 10 a 15% no pais, mas no Brasil temos um número maior que 20%, esse conceito epidemia, indica que está tendo cesárea além da necessidade médica, tendo o brasil com 53,7% dos parto eram cessaria em 2011, existem diversas razoes para o aumento da pratica “em primeiro lugar, essas operações sãos mais seguras hoje, com antibióticos e anestesia”. Mas a diretora do OMS culpa médica e hospitais pela epidemia, “quando há medicalização dos partos, vemos um aumento das cesáreas, para um ginecologista, é melhor fazer cesárea que possa organizar sua rotina e para que tenha um agenda determinada uma questão logística, não financeira. Outra alerta da OMS, é de que praticas passaram fazer parte da cultura de certas classes socais, precisa haver uma conscientização de que, apesar de segura hoje, trata-se de uma intervenção cirúrgica que pode ter impacto negativo para mãe e criança