Fases Clínicas do parto

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Monalisa Cirqueira - MEDUFOB
FASES CLÍNICAS DO PARTO 
INTRODUÇÃO 
São quatro e consistem em: dilatação, expulsão, dequitação e primeira hora do puerpério (alguns autores não consideram o início do puerpério uma quarta fase, mas sim um período de grande atenção, visto que podem surgir complicações).
FASES DE CONTRATILIDADE UTERINA
Relembrando o diagnóstico de trabalho de parto...
Contrações uterinas rítmicas e coordenadas + alterações no colo uterino + formação da bolsa das águas 
· Devem ocorrer pelo menos 2 contrações em 10 min associada a dilatação cervical, de pelo menos 2cm, esvaecimento cervical e/ou modificações progressivas no colo 
· As contrações devem durar 30-40s 
PERÍODO DE DILATAÇÃO
Essa fase começa com as contrações dolorosas, cuja principal ação é a modificação da cérvix inicia com as primeiras modificações cervicais e termina com a dilatação completa do colo uterino (10 cm).
Esvaecimento + dilatação do colo uterino
· O esvaecimento cervical serve para incorporar o colo à cavidade uterina 
Possui três momentos de dilatação durante o trabalho de parto:
1. Aceleração: a velocidade de dilatação começa a mudar e a curva se eleva 
2. Atividade máxima: quando a dilatação passa de 2-3cm para 8-9cm 
3. Desaceleração: precede a dilatação completa 
FASE LATENTE: apresenta contrações irregulares, causando modificações no colo de esvaecimento e dilatação normalmente dura 8 horas, porém é muito variável, contudo, certos autores consideram prolongada quando durar mais que 20h em primíparas e mais de 14h em multíparas (Zugaib)
· Alguns autores desconsideram tempo máximo de fase latente (OMS)
· Conduta: orientar, tranquilizar e dizer que a fase ativa iniciará após o término dessa fase; paciente pode ficar em casa, não é indicação de internação 
· Tampão mucoso: muco e interleucinas produzidas para proteção do feto que saem para o canal vaginal na medida em que o colo dilata é um marco da fase latente de trabalho de parto 
Nas primíparas o esvaecimento do colo ocorre primeiro (de cima para baixo) e depois o colo dilata, formando o orifício uterino. Já nas multíparas, o esvaecimento e dilatação ocorre de maneira simultânea.
· Ao final da dilatação, útero e canal vaginal formam uma só cavidade 
FASE ATIVA: normalmente se inicia com dilatação cervical de 5 cm ou mais! Contrações uterinas regulares com 3-4 contrações em 10 minutos. A OMS considera o tempo máximo da fase ativa para primíparas de 12h e 10h para as multíparas.
· Primigesta geralmente progride 1,2cm/h de dilatação e multigestas 1,5 cm/h.
· Quando < 1cm/h pode ocorrer fase ativa prolongada!
· Deve-se admitir a gestante na unidade e deixa-la à vontade 
· Conduta: ausculta dos BCF a cada 15-30min; toque vaginal a cada 4h – se sinais de expulsão, tocar antes; analgesia epidural (escolha da paciente)
O que é bolsa das águas? 
É um espaço que surge, à medida que a dilatação progride, entre o polo cefálico e as membranas ovulares (âmnio e cório), no qual ficará coletado o líquido amniótico auxilia as contrações uterinas no deslocamento do istmo 
A bolsa das águas se forma durante o trabalho de parto e sua rotura causa a perda parcial de LA, ocorrendo, via de regra, no período em que a dilatação cervical é maior que 6 cm 
· Pode se romper precocemente (início do trabalho de parto)
· Quando a rotura é contemporânea à expulsão, é denominada de nascimento do feto empelicado 
· Se ocorrer antes do trabalho de parto aminiorrexe prematura e não é a bolsa rota, pois esse termo é apenas para o trabalho de parto, quando a bolsa das águas realmente se forma 
PARADA SECUNDÁRIA DA DILATAÇÃO: ausência de progressão da dilatação em 2 toques vaginais consecutivos, com intervalo maior de 2h
Principal causa: desproporção cefalopélvica 
Conduta: mobilização da gestante para posturas verticalizadas + alívio da dor 
PERÍODO EXPULSIVO
Depois da dilatação do colo, o feto é impelido para o orifício uterino e expelido através do canal de parto começa com a dilatação completa e se encerra com a saída do feto.
· Período de maior atividade uterina e de maior número de contrações 
· Assistência: ausculta dos BCF de 5 em 5 minutos 
A pressão geral atuante é a uterina + contração abdominal voluntária (puxo) – o puxo só deve ser encorajado se a parturiente estiver sentido a necessidade de fazer força.
PERÍODO PÉLVICO – até +3 do plano de DeLee 
· É a descida do bebê.
PERÍODO PERINEAL – depois do plano +3
· Ocorre a rotação interna do bebê.
O tempo de duração do período expulsivo depende dos seguintes fatores: proporção cefalopélvica, das contrações uterinas e da musculatura abdominal 
· Primíparas: pode durar em média 3h
· Multíparas: pode durar até 2h
· Se ultrapassar esse tempo, deve-se procurar causas do prolongamento da expulsão: desproporção cefalopélvica, etc
EPISIOTOMIA 
Pode ser: mediana e ou médio-lateral 
Recomendação: não é feita mais de rotina, exceto se risco iminente de laceração (com consentimento da paciente, distocia de ombro ou uso de fórcipe
Como evitar laceração?
Proteção do períneo durante a passagem da cabeça, compressas mornas e massagens perineais.
Qual é melhor posição do parto?
A que a paciente se sente mais confortável! 
PARADA SECUNDÁRIA DA DESCIDA 
Parada da descida fetal por pelo menos 1h, tendo dilatação cervical máxima!
Causas: contrações uterinas ineficazes, desproporção cefalopélvica, vício pélvico, etc
Como prosseguir?
Se o bebê entrar em sofrimento, ficar bradicárdico, analisar cesárea (se apresentação alta) ou uso de fórcipe (se apresentação mais baixa).
E diante de uma distocia de ombros?
Solicitar ajuda e anotar o horário (se durar mais de 5 minutos aumenta o risco de hipóxia).
· Pode realizar episiotomia 
1ª LINHA
Realizar a manobra de Mc Roberts hiperflexão das coxas da parturiente aumentar o ângulo para facilitar a saída do ombro.
· Pode ser auxiliada pela manobra de Rubin I: pressão acima do púbis após a hiperflexão das coxas 
· Senão resolver, partir para segunda linha 
2ª LINHA: manobras rotacionais 
Manobra de Rubin II: 
Manobra de Woods: 
Manobra de Woods invertida: 
Se não resolver com as manobras anteriores, mudar a posição da paciente para 4 apoios (Manobra de Gaskin) aumento do ângulo 
3ª LINHA: manobra de salvamento – tem alta mortalidade!
Manobra de Zavanelli: rotacionar a cabeça do bebê para OP e realizar a flexão da mesma, empurrando o bebê para dentro do útero realizar cesárea de emergência.
E a manobra de Kristeller?
É proscrita grande risco de laceração hepática, fratura de costela e ruptura uterina.
PARTO PÉLVICO 
Manejo expectante: não tracionar e não realizar amniotomia.
Conduta: deixar o parto progredir e manejar quando ficar apenas a cabeça no canal vaginal.
· Manobra de Bracht: rebate o corpo do bebê para sínfise púbica para o desprendimento da cabeça.
· Manobra de Pajot: para desprender os ombros insere o dedo e traz o ombro com a flexão do braço. 
· Manobra de Rojas: movimento helicoidal do bebê para o desprendimento do ombro. 
E a cabeça derradeira?
É quando, mesmo com as manobras anteriores, não se consegue desprender a cabeça do bebê.
· Manobra de Mouriceau: enfia o dedo na boca do bebê e faz um movimento de alavanca para desprender a cabeça.
· Fórcipe Piper: usado para extrair a cabeça derradeira 
VERSÃO EXTERNA 
Até 34s, a maioria dos bebês que estão em apresentação pélvica sofrem versão para apresentação pélvica.
Para realizar a versão externa, indica-se após 37s.
PERÍODO DE DEQUITAÇÃO – SECUNDAMENTO
Ocitocina profilática: 10 UI IM imediatamente após a expulsão fetal evitar atonia uterina e hemorragia puerperal.
Trações controladas do cordão umbilical: diminui a perda sanguínea materna e a mortalidade materna.
Fisiologicamente, deve ocorrer dentro de 20-30min no máximo, porém 80% ocorre em até 10 min caso ultrapasse 30min = curetagem uterina com a mão e sob analgesia-sedação 
· Se paciente estável, sem risco de sangramentos alguns autores consideram esperar a dequitação espontânea em 1h 
· Ocorre pela diminuição do volume do útero após a expulsão fetal, associada às contrações uterinasvigorosas e indolores 
Dequitação central – Baudelocque-Schultze: o retesamento do útero faz com que a placenta descole na sua porção central. Forma-se o hematoma retroplacentário, o qual é expelido após a placenta é o mais comum de acontecer lado fetal da placenta 
Dequitação marginal - Duncan: a placenta descola-se na região marginal e desliza para fenda vulvar, o hematoma é expelido antes da total expulsão da placenta lado materno da placenta 
Descolamento das membranas: é idêntico ao da placenta contração e retração do miométrio e a tração exercida pela placenta descolada 
QUARTO PERÍODO
Primeira hora após a dequitação estabilização dos sinais vitais da puérpera e consolida-se a hemostasia.
Como ocorre a hemostasia?
Pelo miotamponamento, ou seja, a retração do útero causa a oclusão dos vasos (laqueadura viva – globo vivo de Pinard: sentir o útero contraído palpando o fundo uterino); e pelo trombotamponamento, que é a obliteração dos vasos por trombose.