Imagem - parede anterolateral do abdome e peritônio

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imagem: parede anterolateral do abdome 
Os diagnósticos das patologias da parede abdominal São óbvios (quadro clínico + palpação). 
Imagem: complicações de hérnias (obstrução, encarceramento, estrangulamento). 
Outras causas de patologias que não hérnias. 
OBS: Tomografia computadorizada = Identifica os músculos. 
· Plano axial 
Abaixo da arcada de Douglas a camada posterior da bainha do reto é recoberta apenas pela fáscia transversal e peritônio
estruturas musculoaponeuróticas 
Abaixo da arcada de Douglas a camada posterior da bainha do reto é recoberta apenas pela fáscia transversal e peritônio. 
OBS: Cinturão de Spiegel = onde ocorre a maior parte das hérnias de Spiegel. 
Ultrassonografia: 
Ressonância magnética (T2)
- Raramente pedido para ver hérnia porque normalmente o diagnóstico é feito clinicamente. 
Tomografia computadorizada. 
Local das hérnias de Spiegel – círculo 
Partes hipodensas = gases e tecido adiposo entre as alças. 
aspectos anatômicos de importância clínica
pontos fracos da parede abdominal 
Triangulo lombar superior: superior – 12ª costela/ medial – quadrado lombar/ lateral – Oblíquo interno/ assoalho -fáscia transversal. 
Triângulo lombar inferior: inferior – crista ilíaca, anterior: OE, posterior: Grande dorsal, assoalho – oblíquo interno. 
1. Sítio potencial: hérnia de spiegel (linha semilunar) = AZUL CLARO
2. Sítio potencial: estiramentos hematomas ROSA
3. Sítio potencial: Hérnia lombar posterior AMARELO
4. Sítio potencial: hérnias periumbilicais AZUL MAIS ESCURO
hérnia 
· Protrusão de gordura peritoneal/vísceras através de um defeito congênito ou adquirido na região periumbilical. 
1. Hérnia umbilical 
2. Hérnia incisional (pós cirurgia)
3. Hérnia incisional encarcerada na linha alba
Primeira foto: Bolinha vermelha = intestino delgado normal (+/- 3cm)
Segunda foto: Seta azul = intestino delgado dilatado (obstrução) > 3cm. 
4. Hérnia de Spiegel (periumbilical ventrolateral)
- Defeito congênito ou aderido na linha semilunar ou fáscia de Spiegel. 
5. Hérnia lombar posterior
Triângulo superior = LIMITES 
1. Medial: quadrado lombar 
2. Superior: 12ª costela
3. Lateral: oblíquo interno
4. Assoalho: fáscia transversal e aponeurose do músculo transverso. 
5. Teto: oblíquo externo e grande dorsal. 
6. Hérnia de triângulo lombar superior (Grynfelt)
Triângulo inferior (De Petit)
1. Inferior: crista ilíaca 
2. Anterior: oblíquo externo 
3. Posterior: grande dorsal 
4. Assoalho: oblíquo interno
7. Hérnia de triângulo lombar inferior (PÉTIT)
OUTRAS LESÕES (NÃO HÉRNIAS)
· Lesões traumáticas 
Hematoma do músculo reto do abdome (direito)
Ruptura de reto abdominal formando hematoma. 
· Estiramento muscular (esportistas): 
Hematoma oblíquo interno (trombocitopenia)
· Hemorragias/ alterações de coagulação 
Compartimentos dos músculos retos e íliopsoas – locais comuns de hemorragia em pacientes com alterações de coagulação 
Acima da arcada de Douglas hemorragia contida nos músculos retos 
Abaixo da arcada de Douglas há extravasamento de sangue para o compartimento extraperitoneal. 
Hematoma da bainha do músculo reto lado D com sinal do hematócrito. 
· Estiramento muscular (esportistas)
Hematoma oblíquo interno (trombocitopenia). 
peritônio 
· Cavidade abdominal 
· Vísceras intraperitoneais e retroperitoneais 
· Não é sinônimo de cavidade peritoneal 
· Limitada pela parede abdominal músculos, diafragma e cavidade pélvica. 
· Cavidade peritoneal 
· Espaço potencial no abdome entre o peritônio visceral e parietal 
· Contém uma pequena quantidade de líquido.
· Importante na defesa do abdome. 
OBS: Nos homens a cavidade peritoneal é fechada, enquanto nas mulheres comunica-se com o meio externo através das tubas uterinas. 
OBS: Infecções, processos inflamatórios, neoplasias e processos traumáticos frequentemente envolvem a cavidade peritoneal e sua reflexões. 
OBS: Ver peritônio só quando tem patologia. 
Tem duas divisões: 
1. Grande saco peritoneal (cavidade peritoneal). 
2. Pequeno saco peritoneal (bolsa omental)
= Ambos se comunicam através do forame omental ou forame de Winslow.
Os espaços peritoneais e suas reflexões (ligamentos, mesentérios e omentos) e fluxo natural do fluido peritoneal determinam a rota de disseminação de fluidos e patologias no interior da cavidade abdominal. 
Ligamentos, mesentérios e omentos tanto podem compartimentalizar patologias, como servir de condutor para disseminação das doenças. 
1. Estudo de pacientes portadores de carcinomatose peritoneal (disseminação de tumores para o peritônio). 
2. Peritoneografia realizada nas complicações de diálise peritoneal. 
diálise peritoneal 
· A solução de diálise (dialisando) é infundida e permanece por um determinado tempo na cavidade peritoneal, sendo depois drenada. 
· Substâncias acumuladas no sangue (ureia, creatinina e potássio), excesso de líquido que não está sendo eliminado pelo rim são removidos. 
peritoneografia 
· Injeção de contraste iodado hidrossolúvel diluído através do cateter de DP, para avaliar complicações de diálise peritoneal ambulatorial continua (DPAC). 
ASCITE 
Coleção patológica de fluido no interior da cavidade peritoneal. 
Peritônio parietal
· Reveste a cavidade abdominal, inervado o que permite a sensibilização e a localização da dor.
OBS: Patologia abdominal com dor localizada, alerta para irritação peritoneal (infecção, perfuração). 
· Reflete-se sobre os órgãos peritoneais formando: 
· Ligamentos de suporte, mesentérios e omentos.
Peritônio visceral 
· Reveste os órgãos intra-abdominais 
· Receptores de dor sensíveis apenas à distensão (por exemplo, alças) dificultando a localização da dor. 
Exemplo: apendicite com perfuração causando peritonite (inflamação do peritônio) localizada. 
histerosalpingografia 
· Tubas uterinas = abrem-se na cavidade peritoneal 
· O útero, onde originam-se as tubas, está em contato com o meio externo através da vagina 
- Prova de cotté positivo: há comunicação entre a tuba uterina e ovário/obstrução tubária. 
- Prova de cotté negativa: não há comunicação entre a tuba uterina e ovário/ obstrução tubária. 
OBS: ovário é único intraperitoneal 
pelve feminina 
OBS: Ovulação – acumula secreção intraperitoneal no fundo do saco de Douglas (ovulação, fluxo menstrual através da tuba).
Peritoneografia 
Seta: aderência – paciente faz diálise peritoneal. 
Ultrassom 
Útero normal para comparação.
pelve masculina (PERITONEOGRAFIA) 
MULHER (líquido patológico na pelve)
 RM (T2)
HOMEM (líquido patológico na pelve)
Escavação retovesical (seta) em relação com o espaço supravesical (*). Bexiga (B). Reto (Re) e próstata (P).
espçao de retzius 
· Espaço de Retzius: área retropúbica sob a bexiga
· Espaço extraperitoneal (preenchido por gordura)
· Fluido neste recesso em trauma, sugere ruptura vesical. 
Gordura = hipodensa. 
cavidade peritoneal 
· O fluido peritoneal entre os folhetos parietal e visceral lubrifica a parede dos órgãos. 
 
Pouco fluido peritoneal = aderência entre os órgãos 
Muito fluido peritoneal = ascite 
OBS: Para ter noção do local da dor tem que atingir o peritônio parietal. 
mesentério 
· Mesentério verdadeiro: reflexão do peritônio parietal a partir da parede abdominal posterior formando dupla membrana que engloba vasos, nervos e linfáticos. 
Mesocolon transverso 
Mesentério do delgado 
Mesosigmóide 
· Mesentério especializado 
· Omento menor e omento maior: pregas com múltiplas camadas estendendo-se a partir do estômago. 
· Ligamentos peritoneais: pregas duplas de peritônio que conectam duas vísceras (esplenorrenal) ou uma víscera à parede abdominal (falciforme). 
· Bolsa omental. 
OBS: Ascite não penetra com facilidade no pequeno saco omental (entre o pâncreas e o estômago). 
Coleções no pequeno saco omental são decorrentes de patologias locais (pancreatite, úlcera gástrica perfurada) ou por disseminação de infecções/tumores malignos. 
recessos peritoneais 
· Bolsas formadas por reflexões do peritônio.
· Clinicamente importantes e conhecidas por epônimos.· Recesso de Morrison (fossa hepatorrenal posterior ou fossa subhepática). 
· Fundo de saco de Douglas (fossa retouterina). 
OBS: Os recessos não são identificados nos exames de imagem a não ser que estejam distendidos por fluido ou ar. 
OBS: Devem ser conhecidos pois são sítios frequentes de acúmulo de fluidos patológicos (ascite inicial, pus) e implantes tumorais. 
ABDOME AGUDO – Fluido nos recessos peritoneais sugere sangue, pus. 
Durante a US pode ser visto o fluido intraperitoneal acumulando-se no saco de Douglas, no espaço de Morrison e nas goteiras parietocólicas. 
ESPAÇO DE MORRISON: entre o fígado (área nua) e o rim não deve ter líquido. Normalmente não contém fluido como qualquer recesso peritoneal. 
Com líquido livre (na emergência alerta para processo peritoneal agudo). 
Na emergência o US é um método fácil e acessível para triar pacientes que irão para outros métodos de imagem 
A presença de fluido (líquido livre, sangue) detectado por US nos recessos peritoneais, alerta para lesões intra-abdominais que necessitarão de laparotomia. 
CASO: Mulher de 45 anos, forte dor no QSD após exame clínico solicitado US de emergência. 
Vesícula sem cálculos. Ultrassonografia detectou forte peritonismo localizado QSD. 
Pequena quantidade de fluido no espaço de Morrison (seta), sem fluido no restante da cavidade peritoneal. 
Paciente foi encaminhada para TC
TC pós contraste: 
1. Divertículo duodenal (cabeça da seta) perfurado com acúmulo de resíduos alimentares parcialmente digeridos 
2. Vesícula biliar normal (seta reta) 
3. Líquido livre com bolhas aquosas no espaço de Morisson. 
O fluido no espaço de morison foi o único achado ultrassonográfico ---- possibilitou o encaminhamento para TC que confirmou perfuração intestinal e então feito o procedimento cirúrgico. 
Nos casos de perfuração intestinal quanto mais precoce o diagnóstico, melhor é o prognóstico. 
recessos extraperitoneais (retroperitoneais)
· A linha pontilhada corresponde ao peritônio parietal posterior atrás do peritônio situa-se o compartimento retroperitoneal. 
cavidade peritoneal supra e inframesocólica 
Vias de fluxo intraperitoneal
Sítios de acúmulo de fluido ascitico no abdome inferior 
A absorção do fluido intraperitoneal ocorre através da contínua circulação em direção aos espaços subfrênicos onde são captados pelos linfáticos submesoteliais. 
Esse movimento é causado pelas flutuações da pressão intra-abdominal durante a respiração e movimentos peristálticos intestinais. 
Vias de fluxo intraperitoneal 
O mesocólon transverso, mesentério do delgado, mesocólon sigmoide atuam como canais dirigindo o fluxo do fluido peritoneal 
Inicialmente o fluido busca espaços gravidade-dependentes como fundo de saco de douglas na mulher e o espaço retovesical no homem, bem como os espaços paravesicais laterais. 
O fluido ascende através das goteiras parieto cólicas para alcançar os espaços subdiafragmáticos, onde é absorvido e o fluxo é redirigido para a pelve. 
Fluxo ascendente 
Preferencialmente pela goteira parietocólica direita 
Fluido então é dirigido caudalmente para a pelve através do andar inframesocólico, completando a circulação. 
Sob gravidade 
O fluido livre no compartimento inframesocólico (1) flui inicialmente para: 
Recessos pélvicos retouterino (plano sagital). Retovesical (2) e paravesicais esquerdo e direito (3). 
A seguir ascende pelas goteiras parietocólicas (4 e 5) sendo fluxo mais lento do lado esquerdo (mesocólon sigmoide e ligamento esplenocólico). 
A maior parte do fluxo é canalizado para a goteira parietocólica direita (5) e distribuído nos espaço subfrênico direito (5), sub-hepático (8) e subesplênico (7). 
Esta dinâmica de fluxo explica: 
1. Porque abscessos subfrênicos serem 2 a 3 vezes mais frequentes à direita. 
2. O fluido não penetra no espaço subfrênico direito enquanto não preencher o espaço de Morrison. 
Por isso abcessos subfrênicos ocorrem em associação com abcessos do espaço de Morrison. 
3. Perihepatite secundária a doença inflamatória pélvica (síndrome de Fitz-Hugh e Curtis), é um exemplo de doença pélvica ascendente.