Capítulo 45 do Tratado de Cirurgia Sabiston

Prévia do material em texto

Capítul� 45 d� Tratad� d� Cirurgi�
Parede abdominal, umbigo, peritônio,
mesentérios, omento e retroperitônio.
Parede abdominal e umbigo
Embriologia: a parede abdominal vem do
mesoderma lateral, que tem duas partes: a
somática- que desenvolve a parede abdominal
propriamente dita- e a esplâncnica- que vai
ajudar nas vísceras por diferenciação em
músculo, vasos sanguíneos e linfáticos e
tecidos conjuntivos.
Próximo do final do terceiro mês a parede
abdominal já estará toda obliterada, com
exceção do anel umbilical.
Durante um tempo no desenvolvimento, o
intestino se desloca e localiza-se intimamente
ao cordão umbilical (que é constituído de um
ducto onfalomesentérico, alantóide e vasos
sanguíneos fetais), Ao nascer, o certo é que
essa comunicação esteja rompida, o ducto
deve estar reduzido a um cordão fibroso e
as veias não terão passagem de sangue.
Anatomia:
Camadas da parede abdominal:
1. Pele
2. Tecido subcutâneo
Composto por duas fáscias: a de
Camper que contém massa de
gordura subcutânea e a de Scarpa
que é de tecido conjuntivo fibroso.
3. Fáscia superficial
4. M. Oblíquo externo
5. M. Oblíquo interno
6. M transverso do abdome
7. Fáscia transversalis
8. Tecido adiposo pré-peritoneal
9. Tecido areolar e peritônio
Os músculos retos do abdome serão
revestidos por uma ampla aponeurose.
Além disso eles estão mantidos firmemente
em posição pela linha alba, que se estende do
processo xifóide até a sínfise púbica, sendo
mais larga acima do umbigo
O espaço pré-peritoneal tem 4 elementos
importantes que passam por ele: A.
epigástrica inferior e V. epigástrica inferior,
ligamentos umbilicais mediais (vestígios das Aa.
umbilicais fetais), ligamento umbilical mediano
(remanescente do pedículo alantóide fetal) e
o ligamento falciforme do fígado (que se
estende do umbigo ao fígado) Na margem
livre do ligamento falciforme há o ligamento
redondo (v. umbilical obliterada).
Já o peritônio parietal é a parte mais
profunda da parede abdominal, ele é bem fino
e consiste em uma camada de TC denso e
irregular, coberto por mesotélio escamoso.
Anomalias congênitas da parede abdominal
Hérnias umbilicais- são classificadas em 3
tipos:
1. Onfalocele e gastrosquise
Onfalocele: protrusão visceral na
base do cordão umbilical.
Causa: falha na junção da
musculatura na linha média.
Condição: não existe pele recobrindo
essas hérnias, apenas peritônio e
âmnio.
Gastrosquise:
Causa: rompimento da membrana
umbilical intra-útero.
Condição: não é recoberta nem por
âmnio e, normalmente, o intestino aqui
não sofreu rotação mesentérica
completa e nem fixação.
Agravos: essa falha na rotação pode
gerar isquemia intestinal e necrose.
2. Hérnia umbilical infantil
Causa: fraqueza na aderência entre o
remanescente cicatrizado do cordão
umbilical e o anel umbilical.
Condição: recoberta por pele,
geralmente na margem superior do
anel umbilical.
Geralmente resolve-se
espontaneamente.
3. Hérnia umbilical adquirida
Essa hérnia se desenvolve após o
fechamento do anel umbilical.
Causa: distensão excessiva da parede
abdominal, principalmente.
Condição: ocorre mais comumente na
margem superior e resulta da fraqueza do
tecido cicatricial, que, em geral, oblitera o
anel umbilical.
Agravantes: não se resolvem sozinhas,
tendem a aumentar progressivamente e o
anel herniário fibroso e denso, no colo dessa
hérnia, torna o estrangulamento uma
preocupação.
Anormalidades resultantes da persistência do
ducto onfalomesentérico
Divertículo de Meckel: persistência do ducto
onfalomesentérico em sua extremidade
intestinal.
Complicações: obstrução, perfuração,
hemorragia ou inflamação.
Fístula entre o intestino delgado distal e o
umbigo: quando o ducto fica presente em
todo o trajeto.
Anormalidades adquiridas
Diástase dos retos:
Causa: adelgaçamento da linha alba na região
epigástrica
Manifestação: “abertura dos retos” na região
da linha alba. Aqui a fáscia transvesalis fica
intacta, então não é considerada uma hérnia.
Assim, não há risco de estrangulamento
intestinal e nem precisa de correção
cirúrgica.
Hernias da Parede Abdominal Anterior
Causa: situações em que os nervos ou vasos
perfuram a linha alba em direção ao tecido
subcutâneo-isso pode ocasionar
extravasamento do tecido areolar
extraperitoneal e do peritônio. Normalmente,
elas são pequenas mas doem muito e o
tratamento é cirúrgico.
Tumores malignos da Parede Abdominal
● Tumor desmóide
● Sarcoma da Parede Abdominal
● Doença metastática
Sintomas de Doença Intra-abdominal Referida
na Parede Abdominal
Quando falamos de dor abdominal, ela é
dividida em 3: visceral, somato parietal e
referida.
Dor visceral: causada pela estimulação dos
nociceptores por processos inflamatórios,
distensão ou isquemia. A dor é surda e mal
localizada na região epigástrica, periumbilical
ou hipogástrica.
❖ Periumbilical: intest. delgado, apêndice e
cólon direito
❖ Hipogástrico: cólon esquerdo e reto
❖ Epigástrico: estômago, duodeno e
trato biliar.
Dor Surda: dor contínua, imprecisa e de
baixa intensidade. Dor lombar e dor em
vísceras maciças.
Dor somatoparietal : inflamação do peritônio
parietal é mais localizada e intensa do que a
visceral, pode haver lateralização.
Dor referida: percepção de dor diferente
do órgão acometido.
Peritônio e cavidade peritoneal
Anatomia
O peritônio é dividido em parietal e visceral
(parte que reveste as vísceras). As duas
lâminas consistem em mesotélio. Enquanto o
parietal é bem inervado e vascularizado, o
visceral só é estimulado por distensão e
irritação química.
Os órgãos na região são divididos em:
● Intraperitoneais: são órgãos
invaginados para o saco fechado-
ficam “revestidos”
● Extraperitoneais,
retroperitoneais(rins) e
subperitoneais(bexiga): parcialmente
revestidos
Cavidade peritoneal: espaço entre as lâminas
preenchido de líquido peritoneal
A cavidade peritoneal é completamente fechada nos
homens. Nas mulheres, porém, há uma comunicação
com o exterior do corpo através das tubas uterinas,
cavidade uterina e vagina
O mesentério é uma lâmina dupla de peritônio
formada pela invaginação do peritônio por
um órgão, e é a continuidade dos peritônios
visceral e parietal. Constitui um meio de
comunicação neurovascular entre o órgão e
a parede do corpo.
O mesentério do intestino delgado costuma ser
denominado simplesmente “mesentério”; entretanto,
os mesentérios relacionados a outras partes
específicas do sistema digestório recebem
denominações de acordo – por exemplo, mesocolos
transverso e sigmoide (Figura 5.25B), mesoesôfago,
mesogástrio e mesoapêndice
O omento é uma extensão ou prega de
peritônio em duas camadas que vai do
estômago e da parte proximal do duodeno
até os órgãos adjacentes na cavidade
abdominal
Um ligamento peritoneal consiste em uma
dupla camada de peritônio que une um órgão
a outro ou à parede do abdome.
Uma prega peritoneal é uma reflexão de
peritônio elevada da parede do corpo por
vasos sanguíneos, ductos e ligamentos
formados por vasos fetais obliterados
subjacentes
Um recesso ou fossa peritoneal é uma bolsa
de peritônio formada por uma prega
peritoneal
Cavidad� peritonea�
A cavidade peritoneal é dividida em:
● Cavidade peritoneal propriamente dita
● Bolsa omental
➔ omento maior: se fixa no colo
transverso
➔ omento menor:
posteriormente
E em 2 compartimentos:
● Supracólico
● Infra Cólico: dividido entre direito e
esquerdo pelo mesentério, ele vai da
flexura duodenal até a flexura
íleo-terminal.
1- Omento maior
2-Compartimento supracólico
3- Estômago
4- Fígado
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788527734608/epub/OEBPS/Text/chapter05.html#fig5-25
1- Omento maior “aberto”
5- Raiz do mesentério
Compartimento direito do
infracólico
6- Colo transverso
grudado no omento
7- Infracólico esquerdo
8- Apêndice
9- Ceco
10- Flexura duodenojejunal
11- Flexura ileo-terminal
12- Cólon ascendente
13-Cólon transverso
14- Cólon descendente
15- sigmóide- um pouco móvel por
causa do mesocólon sigmóide
16- Reto
17- Ligamento hepatogástrico
18- Ligamento hepatoduodenal
Em amarelo forame omental- limitado pelo ligamento
hepatoduodenalque possui a tríade portal
-A bolsa omental fica posterior a toda essa
estrutura
-Omento menor é formado por esses dois
ligamentos
19- Cólon transverso, no qual o omento maior foi
“retirado”
Fisiologia do peritônio
É uma membrana semipermeável e bidirecional,
vai fazer o controle de fluídos na cavidade,
sequestro e remoção de bactérias, além de
facilitar a migração de células inflamatórias,
graças a sua microvasculatura
Bomba diafragmática
A circulação de líquidos dentro da cavidade
peritoneal é feita em parte pelo movimento do
diafragma, a partir de poros intercelulares, os
estomas.
Com o relaxamento do diafragma, os estomas
são abertos e a pressão intratorácica
negativa drena os fluidos, já na inspiração
quando contrai há o impulsionamento de linfa.
Retroperitônio: posterior à cavidade peritoneal
Ele é usado na abordagem cirúrgica de:
● Rins
● Vasos ilíacos
● Adrenais
● Veia cava
● Aorta
Hérnias
As hérnias inguinais são as mais prevalentes,
essas podem ser divididas em diretas e
indiretas (mais comuns). Seguidas das hérnias
incisionais, epigástricas e umbilicais e femorais.
Fatores de risco- doença do TC:
● Histórico familiar
● Sexo masculino
● Idade
● Doenças colagenosas
● Obesidade (correlação inversa)
● Fumo
● Aumento da pressão abdominal (DPOC,
HPB, ascite)
Em um indivíduo saudável não existe
comunicação entre cavidade abdominal e a
bolsa escrotal. O canal inguinal atravessa
todas as camadas, é por onde o testículo
passa no desenvolvimento;
A região inguinal nas mulheres só tem o
ligamento redondo do útero.