TCA - 2a prova

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1 Segunda Prova de TCA 
 
Fisiopatologia da Cicatrização 
Fases da cicatrização: 
 Inflamatória 
 Proliferativa 
 Remodelamento (maturação) 
Fases se sobrepõem, embora sejam distintas 
Fase inflamatória 
Inicia-se imediatamente após a injúria 
Dura em média dois a três dias 
Criação de tampão de plaquetas e matriz de fibrina 
 Degranulação de plaquetas 
 Ativação de cascatas de coagulação 
 Previne perda de líquidos inclusive sangue 
Ativação do sistema imune e de reações inflamatórias, 
para prevenir infecção e remover tecidos 
desvitalizados 
Fatores quimiotácticos produzidos por plaquetas e 
degranulação de bactérias recrutam neutrófilos 
Recrutamento de monócitos que se diferenciam em 
macrófagos 
Fase inflamatória > Hemostasia 
 
Ferida entra em contato com O2 do ar atmosférico 
Contato com microrganismos 
Migração de leucócitos 
Malha de fibrina 
Formação do coágulo 
Hemostasia: Formação do coágulo 
Malha de fibrina 
Adesão de plaquetas 
Migração de macrófagos 
Células endoteliais secretam trombina 
 Degranulação de plaquetas 
 Liberação de cininas 
Ação de leucotrienos 
 Produzidos por várias células inclusive mastócitos 
 São mediadores inflamatórios lipídicos 
 Derivados do ácido araquidônico 
Inflamação segundo Abbas 
Reação complexa à infecção, exposição a toxinas ou à lesão 
celular 
Envolve acúmulo extracelular de proteínas plasmáticas e 
leucócitos 
Inflamação aguda é resultado comum de respostas imunes inatas 
Respostas imunes adaptativas locais também promovem 
inflamação 
Tem função protetora no controle de infecções e reparo tecidual 
Pode causar dano tecidual e doença 
Cicatrização de feridas 
Injúria ou lesão 
 Rompimento da pele (barreira protetora) 
 Resposta neural: é a primeira resposta e se faz por 
neuromediadores (neuropeptídeos) 
 Notar que a pele denervada, em animais de laboratório, 
tem cicatrização comprometida, por não conseguir 
fazer a resposta neural 
 Ativação da cascata do complemento 
 Ativação da cascata de substâncias vasoativas 
Cicatrização – fase inflamatória 
 
2 Segunda Prova de TCA 
 
 
Coágulo 
Malha de fibrina 
Plaquetas 
Macrófagos 
Fatores de crescimento e transformação 
Recrutamento de fibroblastos 
Citocinas 
Proteínas produzidas por tipos celulares diferentes: macrófagos, 
linfócitos, células endoteliais, fibroblastos 
Medeiam reações inflamatórias e imunes 
São pleiotrópicas (podem atuar sobre muitos tipos celulares 
diferentes) 
São redundantes: (várias citocinas podem efetuar as mesmas 
ações) 
Importantes mediadores de comunicação entre as células 
Exemplos: interleucinas, interferons, fatores de transformação e 
crescimento, linfotoxina 
Atuam de forma autócrina, parácrina e endócrina 
Citocinas > Fatores de crescimento e transformação 
 
EGF – epidermal growth factor 
FGF – fibroblast growth fator 
IGF – insulin-like growth factor 
KGF – keratinocytes growth factor 
PDGF – platelet-derived growth fator 
PF 4 – platelet factor 4 
TGF β – transforming growth factor β 
Cicatrização de feridas: epitelização 
 
HGF – HEPATOCYTE GROWTH FACTOR 
FGF 7 –FIBROBLAST GROWTH FACTOR 7 
EGFR - EPIDERMAL GROWTH FACTOR RECEPTOR 
TGF – TRANSFORMING GROWTH FACTOR 
HB-EGF – HEPARIN-BINDING EPIDERMAL GROWTH FACTOR 
Mediadores da cicatrização – citocinas: fatores de crescimento 
EGF – epidermal growth factor 
FGF - fibroblast growth fator 
IGF - insulin-like growth factor (Fígado) 
KGF - keratinocytes growth factor 
PDGF - platelet-derived growth fator 
PF 4 - platelet factor 4 
TGF β – transforming growth factor β 
Cicatrização de feridas 
 
3 Segunda Prova de TCA 
 
Complemento 
 Sistema de proteínas do soro e superfície celular 
 Proteínas agem entre si e com outras moléculas do 
sistema imune 
 Complemento gera efetores importantes nas 
respostas inata e adaptativa 
Substâncias vasoativas 
 Alteram a permeabilidade capilar propiciando entrada de 
fagócitos no tecido lesado 
 Surgem por degranulação de mastócitos, granulócitos e 
plaquetas 
 Mastócitos degranulam liberando histamina 
 Cininas – peptídeos vasoativos 
o Principal cinina bradicinina: Um dos 
descobridores foi o Professor Wilson Teixeira 
Beraldo, meu professor de Fisiologia 
Cicatrização - fase proliferativa 
 
Fibroplasia 
 Migração de fibroblastos 
 Deposição de matriz 
 Síntese de colágeno 
Angiogênese – formação de novos vasos sanguíneos 
 Tecido de granulação forma a base para migração dos 
queratinócitos 
 Mediadores bioquímicos estimulam migração e 
reprodução de células endoteliais 
 Brotamentos se deslocam para o centro da ferida 
 Óxido nítrico é importante na liberação de fatores de 
crescimento relacionados à angiogênese 
 Vasos neoformados aumentam aporte de células 
 Tecido de granulação: eixos vasculares revestidos de 
tecido conjuntivo 
 A partir de células progenitoras endoteliais (EPC) 
provenientes da medula óssea 
 A partir de brotamentos capilares de vasos 
preexistentes 
 
Nos processos reparativos (cicatrização) forma-se o 
tecido de granulação 
Hemangioma de granulação 
 
Transtorno da angiogênese 
Granuloma piogênico = nome impróprio – (misnomer) 
Comum em umbigo de recém-nascido 
Cicatrização – Fase Proliferativa – Início da epitelização 
 
 
4 Segunda Prova de TCA 
 
Após a fase inflamatória, o epitélio se reproduz e “mergulha” nas 
margens da ferida, nos lados do coágulo 
No caso, em ferida não submetida à síntese, completada a 
epitelização, a crosta (scab) se destaca (“casca de ferida”) 
 Ferida não submetida à síntese 
Células epiteliais se multiplicam 
Eixos vasculares revestidos de conjuntivo formam o 
tecido de granulação 
Macrófagos digerem restos celulares 
Migração de fibroblastos 
 
Cicatrização de feridas – fibroplasia – produção de colágeno 
pelos fibroblastos 
 
 Tropocolágeno = “molécula de colágeno” 
Cadeias de aminoácidos em hélice tripla 
O colágeno é a proteína animal mais abundante 
Formam se microfibrilas com intedigitações para as 
fibrilas vizinhas 
Fibrilas do colágeno não têm os mesmos arranjos e 
concentrações nos diversos tecidos, o que dá às 
mesmas propriedades diferentes 
46 cadeias polipeptídicas distintas foram identificadas 
em vertebrados 
Fibroblastos produzem colágeno 
Ultraestrutura mostra tipos diferentes 
Fotomicrografia à direita 
 
Tipos de Colágeno 
 Colágeno 29 tipos 
 Mais de 90% dos colágenos são dos tipos 1 a 5 
 Colágeno 1 – mais comum: pele, tendões, vasos, ossos 
(principal componente do osso) 
 Colágeno 2 – cartilagens (principal componente da 
cartilagem) 
 Colágeno 3 – fibras reticulares – normalmente 
associado ao colágeno 1 
 Colágeno 4 – membranas basais das células 
 Colágeno 5 – superfícies celulares, cabelos e placenta 
 Maioria dos tipos aparecem em doenças 
Cicatrização – Transtornos fibroproliferativos 
Cicatrizes hipertróficas 
 Não ultrapassam os limites da lesão original 
 Tensas, pruriginosas, elevadas, avermelhadas, brilhantes 
 Dor frequente 
 Tendência a regressão 
 
5 Segunda Prova de TCA 
 
 Fibras colágenas se alinham paralelamente à superfície 
cutânea 
Queloides 
 Ultrapassam os limites da lesão original 
 Forma tumoral, às vezes pediculados 
 Alta tendência à recidiva 
 Não apresentam tendência à regressão 
 Avermelhados, pardos, violáceos e brilhantes 
 Dor e prurido 
 Características étnicas: mais comuns em pretos, 
pardos e asiáticos 
Queloide – Gr. Khele (garra de caranguejo) + eidos (forma) 
 
Queloide pré-esternal 
Frequentemente relacionado com acne 
Regiões do corpo mais propensas a queloide: deltoide e pré-
esternal 
Queloide - histopatologia 
 
Lesão dérmica constituída por fascículos ou nódulos de fibras de 
colágeno espessas e hialinizadas 
Relativamente poucos fibroblastos 
Raras figuras de mitose 
Queloide: evolução num mesmo indivíduo 
 
Caso de intensa propensão 
Qualquer cicatriz de acne ou pequeno trauma acarretaqueloide 
Queloides gigantes da face 
Geralmente decorrentes de acne ou de foliculite da barba 
 
Queloide: excisão intracicatricial 
Também chamada excisão nuclear (do núcleo do queloide) 
 
6 Segunda Prova de TCA 
 
 
 
Aplicação intracicatricial de triancinolona 
 
Concentração de 20mg por mililitro 
Diluição em lidocaína 
A infiltração é feita sob a pele hipotrófica do queloide 
Infiltração na hipoderme provoca depressão no local 
Em média 3 aplicações com intervalos de 30 dias 
Cicatriz hipertrófica – vacinação antivariólica 
 
Infiltração de triancinolona transformou cicatriz em hipotrófica 
Curada da dor e prurido 
Infiltração com triancinolona 
 
Cicatriz hipertrófica de vacinação 
Aplicação de triancinolona alhures 
Hipotrofia da tela subcutânea 
Indicação atual de lipoenxertia 
Infiltração com triancinolona alhures – sequela 
 
Expansor de silicone foi colocado ao lado da cicatriz 
Correção com retalho expandido 
Perfuração de lóbulos para uso de brincos 
 
7 Segunda Prova de TCA 
 
 
Excisão intracicatricial + radioterapia (A radioterapia pode 
interferir no crescimento da orelha) 
Resultado estético do lado direito (lesão maior, ficou melhor que à 
esquerda) 
Betaterapia 
Uso de radiação beta proveniente de estrôncio 90 
Baixa penetração da radiação 
Placas dermatológicas ou oftalmológicas 
Cuidado: material radioativo 
Estrôncio 90 
 
Betaterapia – Placa oftalmológica no pterígio 
 
Pterígio = Proliferação fibrovascular conjuntival que se estende 
em direção à córnea (Aurélio) 
(Gr.) = pequena asa 
Histórico 
 
Gravura de Debret 
Manifestação da maldade humana 
Açoitamento de escravo no Brasil 
Queloides em escravo norte-americano 
Cicatrização – transtornos da pigmentação 
 
Células de Langerhans: imaturas, transportam antígenos para 
órgãos linfoides, onde amadurecem 
Células de Merkel: ligadas ao tato e função neuroendócrina 
 
8 Segunda Prova de TCA 
 
Melanócito 
Cicatrização – transtornos da pigmentação: melanócitos 
 
Melanócito: célula dendrítica, produtora de melanina, cujos 
grânulos (melanossomas) são distribuídos a queratinócitos vizinhos, 
formando uma unidade melânica 
Transtorno da pigmentação: Queimadura de 2o grau 
 
A cicatrização pode apresentar distúrbios da melanogênese com 
consequentes acromia e hiperpigmentação, despigmentação 
Fenômeno isomórfico de Koebner 
 
Ocorre em psoríase, vitiligo e líquen plano: doença se reproduz 
em local de traumatismo 
Fisiopatologia da cicatrização: alargamento de cicatriz de 
abdominoplastia 
 
A solução é remover a cicatriz, descolar as margens e fechar a 
ferida com pontos de fios de absorção lenta ou inabsorvíveis, de 
modo a se obter resistência à tensão adequada 
Transtorno da fibroplasia 
Resistência à tensão inadequada 
Cicatrização - fases 
 
Fase de remodelamento ou maturação 
Cicatrização: fase de remodelamento ou maturação 
Durante vários meses, há síntese e degradação do colágeno 
Há citocinas que estimulam produção ou a degradação do colágeno 
A colagenólise também ocorre pela ação de enzimas 
colagenolíticas 
Fibroblastos se dividem entre produção de colágeno e de 
substâncias colagenolíticas 
Progressivo aumento da resistência à tensão 
Diminuição da angiogênese com atenuação da vermelhidão 
Nota JCRRA: 
 A expressão idiomática de língua inglesa “tensile 
strength” deve ser traduzida por “resistência a tensão” 
 A expressão “força tênsil“ usada por tradutores 
brasileiros é inadequada 
Cicatrização – fases inicial e final 
 
9 Segunda Prova de TCA 
 
 
Crosta formada 
Epiderme restaurada 
Fibras colágenas unem as margens da ferida 
Tecido cicatricial 
Vasos restaurados 
Malignização de cicatrizes 
Cicatrizes crônicas e instáveis de longa duração 
Perda da inibição por contato na epitelização 
Carcinoma de células escamosas é a neoplasia mais comum 
Odor extremamente fétido 
Chamadas úlceras de Marjolin 
Metástases em casos de cicatrizes de queimadura (18%), fístulas 
de osteomielites (31%) e feridas pela radiação (20%) 
Inibição por contato: célula se multiplica até entrar em contato 
com outra de mesma linhagem 
Malignização da cicatriz úlcera de Marjolin 
 
Malignização da cicatriz de queimadura 
Úlcera de Marjolin 
Carcinoma de células escamosas é a neoplasia mais comum 
Odor extremamente fétido 
Jean-Nicolas Marjolin (1780- 1850): Cirurgião francês que 
descreveu a lesão em 1828 
Úlcera de Marjolin – excisão alargada e enxertia de pele 
 
Contratura 
Malignização 
Despigmentação 
Calcificação 
Ossificação 
Contração e contratura 
Toda ferida se contrai – ação dos miofibroblastos 
Contratura é a contração patológica 
Colágeno não se contrai 
Contratura em mão 
 
Contratura: sinéquia mentotorácica 
 
Grande dificuldade de intubação 
Hoje a intubação se faz por fibroscopia 
Contratura axilar: sequela de queimadura – zetaplastia múltipla 
 
10 Segunda Prova de TCA 
 
 
Ressecção das áreas de fibrose 
Descolamento dos retalhos dos Zs 
Transposição de retalhos formará linha em ziguezague 
Malha tubular cheia de algodão ortopédico mantém compressão 
sobre a axila durante nove meses, aguardando maturação da 
cicatriz, para evitar nova contratura 
Maturação de cicatriz 
 
Paralisia facial – axonotmese 
Nenhum tratamento cirúrgico 
Intervalo entre as fotos = nove meses 
Resolução espontânea da axonotmese 
Biópsias 
Qualidades do cirurgião 
Três letras H: Hand, Head, Heart 
Três letras C (JCRRA) 
 Compaixão 
 Compromisso 
 Competência 
Fazer o bem e não fazer o mal 
Má-formação vascular (linfo-hemangioma) 
 
Biópsia pré-operatória 
Ausência de exames de imagem modernos: TC, RNM, 
angiotomografia 
Reserva de sangue 
Decidiu-se operar o lado direito em primeiro lugar (lesão menor) 
Operação cuidadosa, com hemostasia rigorosa 
 
Lesão formada por novelos de vasos sanguíneos e linfáticos 
Notar cistos de linfa 
Linfo-hemangioma 
 
Fez-se estudo com TC e resseção de lesões residuais 
Encaminhado para tratamento da escoliose 
Biópsias 
Etimologia - bios (Gr.) = vida + opsis (Gr.) = visão 
 
11 Segunda Prova de TCA 
 
Remoção de células ou tecidos de um ser vivo, especialmente 
para fins diagnósticos 
Biópsia ou biopsia – ambas formas são aceitas 
Identificar o frasco e o pedido 
• Preencher, com atenção, o pedido do exame anatomopatológico 
• Nome, cor, idade, estado civil, profissão, endereço 
• Origem do espécime: pele, cérebro, tíbia, etc 
• Resumo da história da moléstia atual 
• Passado de morbidades 
• Exames relacionados a hipóteses diagnósticas: hemograma, 
radiografias e exames de imagem, etc 
• Hipóteses diagnósticas 
Nome completo: importantíssimo: há casos de identificação 
errada do espécime 
Cor: há doenças que são mais frequentes em determinadas 
etnias 
Idade: há doenças próprias de crianças, jovens e adultos 
Estado civil: dá ideia do tipo de vida que o paciente leva 
Profissão: há inúmeras doenças ditas profissionais. Ex: 
pneumoconioses em mineiros, mesotelioma em pessoas que 
trabalham com asbestos (amianto) 
Endereço: exemplo – tumor abdominal, em morador nos Vales do 
Jequitinhonha ou Mucuri, pode ser forma pseudotumoral de 
esquistossomose 
Origem do espécime – ex: cortes histológicos de parótida são 
muito parecidos com os de pâncreas 
Resumo da história da moléstia atual: quanto mais informações o 
patologista tiver, melhor 
Passado de morbidades: orienta o patologista com relação a 
diversas doenças 
Exames relacionados a hipóteses diagnósticas: hemograma, 
radiografias e exames de imagem 
Hipóteses diagnósticas: somam a experiência do cirurgião e do 
patologista 
Biópsias 
Incisional – remoção de parte da lesão 
 Nunca é curativa 
 
Excisional – remoção de toda a lesão 
 Curativa nas lesões benignas 
 Pode ser curativa nas lesões malignas se houver 
margens adequadas de ressecção 
 
Biópsias incisional e excisional 
 
A biópsia excisional do desenho só seria curativaem lesão 
benigna 
A margem profunda é exígua e não curaria uma neoplasia maligna 
de pele 
Biópsias 
Conceito errado 
Em melanoma cutâneo, a biópsia excisional deve 
compreender margens amplas 
Conceito correto 
Em melanoma cutâneo, faz-se biópsia incisional ou 
excisional com margens mínimas, para não prejudicar técnica de 
biópsia de linfonodo-sentinela 
Biópsia de pele 
Examinar toda a pele 
É frequente se encontrar uma segunda ou terceira 
lesões 
Boa iluminação 
 
12 Segunda Prova de TCA 
 
Magnificação óptica 
O órgão acometido é o maior do corpo humano = Pele 
Biópsia de pele: foco frontal e lupa de pala 
 
Biópsias de pele com punch (trefina) 
 
Punch (Ing.) = trefina: instrumento de corte que obtém espécimes 
cilíndricos 
Cicatrização se faz por segunda intenção (ausência de sutura) 
 
Biópsia tangencial de pele: shaving 
 
To shave (Ing.) = barbear 
Indicada em lesões superficiais 
Após anestesia local, faz-se preensão da pele entre os dedos e 
aplica-se a lâmina tangencialmente 
Cicatrização se fará por segunda intenção, como numa 
esfoladura, a partir de elementos epiteliais contidos na derme 
profunda 
Shave biopsy =shaving 
 
Biópsia tangencial de pele: shave biopsy or shaving 
 
13 Segunda Prova de TCA 
 
 
Cuidado! 
Shaving não serve para biópsia de lesão pigmentada 
Se o diagnóstico de melanoma se confirmar, ficará prejudicada a 
medida da espessura do tumor, segundo o método de Breslow, 
que é de fundamental importância no prognóstico 
Biópsia de pele 
 
Excisão fusiforme ou elíptica 
Largura aproximadamente um terço do comprimento 
Usar gancho de Gillies 
Pinça hemostática esmaga parte da peça 
 
Nas biópsias cutâneas, observar as linhas de tensão da pele, pela 
preensão do tegumento entre os dedos do cirurgião 
Numa ressecção com forma de fuso (fusiforme), também 
denominada elíptica, orientar o comprimento da área a ser 
ressecada, segundo as linhas de tensão 
Traço escuro mostra a direção do comprimento do fuso 
 
Usar gancho de Gillies para tracionar o espécime 
Pinça hemostática esmaga o fragmento de pele 
Biópsia de pele – síntese 
 
Pontos separados simples ou à Donati 
Biópsia aspirativa com agulha fina (BAAF) 
O material aspirado se presta para exame citológico 
Faz-se um esfregaço e coloca-se a lâmina em álcool absoluto 
Identifica-se o frasco faz-se o envio para o patologista 
Indicações principais: 
 Tireoide 
 Mama 
 Linfonodos 
 Glândulas salivares 
BAAF – tireoide – ultrassonografia pode ajudar 
 
14 Segunda Prova de TCA 
 
 
Desenho à esquerda mostra uso da ultrassonografia 
A pressão negativa feita pelo êmbolo da seringa aspira grupos de 
células 
É biópsia citológica e não histológica 
Faz-se um esfregaço e coloca-se a lâmina em álcool absoluto 
 
Biópsia de agulha grossa em mama 
 
Biópsia de agulha grossa 
Core biopsy – Core (Ing.)= núcleo, semente 
Agulha Tru-Cut® 
Faz-se anestesia local na pele e trajeto da agulha 
O espécime obtido é colocado em frasco de formol a 10%, com 
etiqueta de identificação 
O espécime obtido se presta para exame histopatológico, pelo 
anatomopatologista 
Concurso da ultrassonografia 
Usos em: mama, fígado, rins, próstata, tireoide 
Concurso da ultrassonografia 
Introdução da agulha Tru-Cut® montada num disparador, até 
próximo à lesão 
A agulha tem bainha tubular externa e a lanceta tem uma fenda 
ou gaveta para obter o espécime 
Ao ser disparada, a lanceta faz movimento de ir e vir 
O espécime fica preso na gaveta 
Biópsia de agulha grossa em mama: core biopsy 
 
 
15 Segunda Prova de TCA 
 
Agulha Tru-Cut® com disparador 
Gaveta na lanceta (imagem à direita) 
 
A agulha obtém espécimes hemicilíndricos 
À direita: bainha tubular externa e lanceta com a gaveta 
Biópsia hepática 
Avaliar se a biópsia pode ser substituída por exames não 
invasivos: US, TC, RNM, elastografia hepática ou exames de 
Patologia Clínica 
Avaliar a possibilidade de semeadura em lesões neoplásicas 
Eventual biópsia por cirurgia videoendoscópica encarece o 
procedimento e necessita anestesia geral ou bloqueio espinal 
Elastografia hepática é um método ultrassonografia 
com medida de elasticidade do tecido 
Biópsia hepática percutânea 
Agulha de Menghini – biópsia de sucção 
Agulha Vim-Silverman (cortante) 
A Tru-Cut® substituiu as precedentes e é acoplada a um 
disparador 
Anestesia local da pele e estruturas da parede abdominal 
Leve sedação 
Coagulograma completo: eventualmente transfundir previamente 
sangue ou concentrado de plaquetas 
Biópsia hepática – agulha Tru-Cut® 
 
Agulha tem bainha externa 
Lanceta apresenta uma gaveta 
Espécime tem formato de hemicilindro e se presta a exame 
histopatológico 
Biópsia percutânea do fígado 
Auxiliada por ultrassonografia ou TC 
Obesidade mórbida dificulta o procedimento 
Indicada para diagnóstico e seguimento de hepatites virais com 
fibrose 
Diagnóstico de hepatites autoimunes 
Avaliação de cirroses e colangites 
Diagnóstico de neoplasias 
Em neoplasias, introduz-se uma bainha mais calibrosa até as 
proximidades da lesão 
A agulha Tru-Cut, por dentro da bainha, é disparada três vezes 
obtendo três espécimes 
A manobra evita que a agulha faça vários trajetos, o que 
aumentaria o risco de semeadura 
Biópsia hepática pela jugular interna direita 
 
16 Segunda Prova de TCA 
 
 
Observar o ducto torácico e o canal torácico direito 
Observar as veias braquiocefálicas esquerda e direita 
Observar que a veia jugular interna direita é lateral à artéria 
carótida comum 
A biópsia hepática transjugular é feita pela veia jugular interna 
direita, de trajeto retilíneo: a esquerda faz inflexões 
Equipe: hemodinamicista + radiologista intervencionista 
Biópsia hepática transjugular 
 
Acesso pela veia jugular interna direita 
Cateterização da veia hepática direita por hemodinamicista 
Utilização de kit de biópsia que é feita através da parede da veia 
Prótese com stent permite shunt portossistêmico 
Equipe formada por hemodinamicista e radiologista 
intervencionista 
Endoscopia usando fibra óptica 
O advento dos instrumentos flexíveis, de fibra óptica, 
proporcionou enorme melhora dos exames por endoscopia 
Cheguei a ter assistido a aulas com o Professor Rudolph 
Schindler, “Pai da Gastroscopia”, que conseguia realizar exames, 
com fotografias e biópsias, usando gastroscópio rígido de sua 
invenção 
Schindler fazia anestesia tópica e mudava posições do paciente, a 
medida em que o gastroscópio era introduzido, procedendo da 
mesma maneira que faz o engolidor de espadas, no circo 
Biópsias assistidas por vídeo: nasofaringoscopia 
 
17 Segunda Prova de TCA 
 
 
Anestesia tópica 
Nasofaringoscópio introduzido pela narina 
Examinador observa pelo écran (pode gravar vídeo) 
Neoplasia nasofaríngea e grande pólipo 
Aparelho permite biópsia 
Histeroscopia com biópsia 
 
Posição ginecológica 
Espéculo vaginal 
Histeroscópio tem calibre fino e penetra o óstio do útero 
Indicações de histeroscopia segundo Johns Hopkins Hospital - 
Baltimore - USA 
 Resultados anormais do teste de Papanicolaou 
 Sangramento uterino anormal 
 Sangramento após a menopausa 
 Diagnosticar a causa da infertilidade ou abortos 
espontâneos repetidos 
 Examinar e remover cicatrizes uterinas, pólipos ou 
miomas 
 Remover dispositivo intrauterino deslocados (DIU) 
 Colocar anticoncepcionais nas tubas uterinas 
 Remover amostra de tecido (biópsia) 
 Remoção do revestimento endometrial 
Esofagogastroscopia com biópsia 
 
Decúbito lateral esquerdo 
Leve sedação endovenosa 
Gastroscópio introduzido pela boca ou pela narina 
Notar na extremidade do aparelho os canais de luz, aspiração, 
vídeo e canal de trabalho: inclui eletrocirurgia 
Gastroscopia com biópsia 
 
Biópsias são muito importantes na detecção das lesões por 
Helicobacter pylori, causa principal das úlceras gastroduodenais 
 
18 Segunda Prova de TCA 
 
Hoje, gastrectomias por úlcera são feitasnas estenoses e 
perfurações 
Úlceras hemorrágicas são tratadas por esclerose de vasos, pela 
endoscopia digestiva alta 
Complexas operações para tratamento de hipertensão portal 
passaram a ser evitadas pela esclerose de varizes esofágicas 
Colonoscopia com biópsias 
 
Endoscopia digestiva baixa 
À esquerda, colo com fezes, prejudicando ou impedindo a 
colonoscopia 
Preparo do colo bem feito, à direita 
 
Preparo dos colos 
 Dieta sem resíduos ou corantes por 36 horas 
 Laxantes 
o Manitol 
o Polietilenoglicol - PEG 
 Excelente preparo de colo 
 
Neoplasia ulcerada 
Toda a população deve se submeter à colonoscopia a partir de 
50 anos de idade 
Colonoscopia 
 
Sedação feita pelo anestesista é fundamental 
Insufla-se ar nos colos para propiciar a visão de seu interior 
Se não se fizer a insuflação, nada se vê, pois, as paredes do colo 
encostam na lente e obstruem a visão 
Distensão dos colos pelo ar é dolorosa; usa-se propofol 
endovenoso pelo anestesista 
Em geral, posição de Sims: decúbito lateral esquerdo, com perna 
esquerda estendida e direita semifletida 
No decorrer do procedimento, posição pode mudar, 
especialmente no acesso ao ceco 
 
Colonoscopia com biópsia 
 
Notar os canais do colonoscópio: vídeo, irrigação, iluminação e 
canal de trabalho 
O canal de trabalho é mais calibroso e permite entrada e saída 
de instrumentos cirúrgicos e de espécimes para exame 
 
19 Segunda Prova de TCA 
 
 
O canal de trabalho permite entrada e saída de instrumento 
cirúrgicos 
Em ambas as figuras, alça do eletrocautério secciona pedículo de 
pólipo 
 
Colonoscopia com polipectomia 
 
Se o exame anatomopatológico revelar malignidade, sem invasão 
significativa, faz-se alargamento de margens em nova 
colonoscopia 
Sem a tatuagem com nanquim, o operador não encontra o sítio 
exato da biópsia 
Importante marcar a área do pólipo com tinta nanquim 
Broncoscopia com biópsia 
 
Procedimento realizado sob sedação e monitorização 
Magnífica visibilização da carina 
Pleuroscopia com biópsia 
 
Pleuroscopia simples = sedação consciente (sala de endoscopia) 
VATS (videoassisted thoracoscopic surgery) é feita sob anestesia 
geral em centro cirúrgico 
Procedimentos necessitam pneumotórax para visão clara 
Videoassisted thoracoscopic surgery (VATS) Mayo Clinic 
Biópsia para diagnosticar câncer de pulmão, mesotelioma e outros 
cânceres 
Cirurgia pulmonar (câncer de pulmão e redução do volume 
pulmonar = DPOC) 
Drenagem pleural de líquidos ou ar 
Cirurgia para aliviar a transpiração excessiva (hiperidrose) 
Cirurgia para tratar certos tipos de doenças esofágicas 
 
20 Segunda Prova de TCA 
 
Cirurgia para remover parte ou todo o esôfago (esofagectomia) 
Cirurgia de remoção da glândula do timo (timectomia) 
Certos procedimentos envolvendo o coração, costelas, coluna e 
diafragma 
Anestesia geral 
Drenagem torácica até 48 horas 
Operação para sudorese das axilas e mãos (hiperidrose) 
 
Uso do pleuroscópio 
Acesso ao espaço retropleural 
Simpatectomia – interromper as fibras nervosas simpáticas 
 
Biópsia de próstata 
 
Via transretal 
Ultrassonografia 
Múltiplos fragmentos 
Biópsias por videolaparoscopia 
 
Não se faz biópsia incisional em tumor de ovário 
Há risco de semeadura e carcinomatose peritonial 
Notar pneumoperitônio – presença de ar na cavidade abdominal 
Cirurgia micrográfica de Mohs 
Íntima associação do cirurgião e do anatomopatologista 
Indicações: 
 Carcinoma basocelular 
o Esclerodermiforme (morphea-like) = muito 
invasor 
o Recidivado 
o Margens indistintas 
 Carcinoma anexial microcístico (raro tumor de glândulas 
sudoríparas écrinas, com baixo índice de metástases e 
alto índice de recidiva) 
 Não recomendável em casos de carcinoma de células 
escamosas e dermatofibrossarcoma protuberante 
(literatura conflitante) 
 
21 Segunda Prova de TCA 
 
 
A lesão cutânea é demarcada 
Faz-se a ressecção da mesma 
Espécime é enviado em soro fisiológico, ao anatomopatologista, 
para exame a fresco 
Estudo das margens dirá se a operação prossegue ou não 
Ressecções sucessivas até que se remova toda a lesão 
Só se faz a reconstrução quando o tumor tiver sido 
integralmente removido 
 
Remoção das camadas ou segmentos subsequentes, até a 
extirpação total do tumor 
 
 
Marcação com fios de cor diferente identifica as margens da 
lesão 
Biópsia de linfonodo sentinela 
Biópsia de linfonodo-sentinela (BLS) 
Usada principalmente em melanoma cutâneo e mama 
Cada território cutâneo drena linfa para pequeno número de 
linfonodos (denominados sentinelas) 
Permite estudar o estado de determinado território linfático 
(bacias linfáticas) 
Bacias principais 
 cervical 
 axilar 
 ilioinguinal 
O linfonodo-sentinela recebe drenagem direta de linfa do sítio 
tumoral 
Biópsia de linfonodo-sentinela em melanoma cutâneo 
Injeção de corante vital ou/e radiofármaco no sítio do tumor = 
fitato de sódio marcado com tecnécio (99mTc) 
Linfocintigrafia (mapeamento linfático) mostrando o linfonodo-
sentinela 
Uso de detector de raios gama (gamma probe) 
Biópsia do linfonodo-sentinela 
NOTA: A mencionada tese de doutoramento demonstra 
que a BLS pode dispensar o uso do corante vital (anafilaxia) 
Biópsia de linfonodo-sentinela e conduta terapêutica 
LS positivo no exame de hematoxilina-eosina indica bacia linfática 
acometida = indicação de linfadenectomia regional radical (LRR) 
LS negativo em HE demanda exame de imunoistoquímica 
Se a imunoistoquímica for negativa considera-se a bacia linfática 
preservada, livre de tumor = proservação 
Se a imunoistoquímica for positiva = existência de 
micrometástases = LRR 
Nota JCRRA – qualquer território do corpo apresenta 
linfonodos-sentinela: o método visa a investigar se os LSs se 
encontram acometidos ou não 
LS positivo indica bacia linfática acometida 
Indicação de linfadenectomia regional radical 
LS negativo indica bacia linfática preservada, livre de tumor 
Proservação 
Vias de Sappey 
 
22 Segunda Prova de TCA 
 
 
Marie Philibert Constant Sappey: 18101896 – anatomista francês 
(frequentemente citado como do sexo feminino) 
Casado com Antoinette Clotilde Dumas, ilustradora científica que 
ilustrou alguns livros do marido 
O trajeto das vias de Sappey, descrevendo linfáticos superficiais, 
foram desacreditadas após o advento do mapeamento linfático 
por radioisótopo, nos últimos 30 anos 
Valorizar o trabalho de Sappey: aguardava o início da putrefação 
e formação de gás nos linfáticos; injetava mercúrio nos mesmos 
e identificava seus trajetos 
Plexo linfático subareolar (Sappey) 
 
Sappey foi notável anatomista 
Aguardava início da decomposição do cadáver, com aparecimento 
de gás nos linfáticos e injetava mercúrio para contrastá-los 
Biópsia de linfonodo-sentinela 
 
Sonda de detecção de radiação gama (gamma probe) 
O aparelho emite um sinal sonoro, que varia conforme a sonda se 
encontre perto ou longe do linfonodo 
Um ecran mede o nível de radiação 
Três linfonodos captantes 
Gamma probe na mão do operador 
Linfocintigrafias: Mapeamento linfático: imagens digitais 
 
Esquerda: melanoma do polegar com dois linfonodos-sentinela em 
trânsito no braço e dois na axila: curado 
Direita: melanoma na região escapular e um linfonodo-sentinela na 
axila: curado 
O sítio de injeção do radiofármaco aparece intensamente 
contrastado 
 
Esquerda: melanoma do hipocôndrio esquerdo com três 
linfonodos-sentinela paramamários > óbito por melanoma 
Direita: melanoma da região lombar direita: linfonodos-sentinela 
inguinal direito e axilar esquerdo: curada 
Notar fígado contrastado em ambos os pacientes 
 
Esquerda: melanoma do antebraço com linfonodo-sentinela cubital 
(epitroclear) em trânsito 
LS axilar 
LS epitroclear positivo e axilar negativo 
 
23 Segunda Prova de TCA 
 
Esvaziamento (LRR) cubital 
Curada 
Direita: melanoma do polegar com intensa contrastação de vasos 
linfáticos do antebraço 
Dois LSs axilaresnegativos 
Curado 
 
Melanoma da região vertebral (interescapular) 
LSs em ambas axilas 
Curada 
Notar contrastação de fígado e baço 
Bezoar 
Sobre um caso de bezoar operado alhures 
AURÉLIO - BEZOAR 
{Do persa pãdzähr, ‘antídoto’, pelo ár. bãdzahr, 
bãzahr.} 
Substantivo masculino. 
1. Patol. Concreção que pode ser encontrada no 
estômago ou nos intestinos do homem ou de outros 
animais. Pode constituir-se de cabelo (tricobezoar), 
vegetais (fitobezoar), cabelo e vegetais 
(tricofitobezoar), ou fragmentos de goma-laca. 
AURÉLIO - Tricotilomania 
(tì) {De tric(o)- + gr. tíllein, ‘depenar’, ‘arrancar’, + - o- + 
-mania.} 
Substantivo feminino. 
1. Psiq. Hábito mórbido de arrancar recorrentemente 
fios de cabelo ou pelos de uma determinada região 
corporal. 
A tricofagia é uma condição que pode ser um desdobramento da 
tricotilomania, uma doença que se resume a impulsos que fazem 
com que a pessoa sinta a necessidade de arrancar o próprio 
cabelo ou pelos, que podem estar no couro cabeludo, 
sobrancelhas ou qualquer outra parte do corpo (13 de julho de 
2017) 
AURÉLIO - Pica 
{Do lat. pica, ‘pega’ (ê).} 
Substantivo feminino. 
1. Transtorno caracterizado por hábito de ingerir 
substâncias não alimentares. ~ V. picas. 
Alopecia por tricotilomania 
 
 
Professor Alfredo Alberto Pereira Monteiro (1891-1961) 
Catedrático de Anatomia e Medicina Operatória na Faculdade de 
Medicina do Rio de Janeiro 
 
24 Segunda Prova de TCA 
 
Pioneiro da Neurocirurgia no Brasil 
Integrante de missões militares, como cirurgião, na Primeira e na 
Segunda Guerras Mundiais 
Excepcional tratadista em Cirurgia 
Professor de Cirurgia de meu pai, João Baptista de Resende 
Alves 
Escreveu “No altar da Cirurgia” 
 
Professor Paulo de Castro Correia (USP) 
Um dos fundadores da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica 
(1948) 
Fundador do Hospital dos Defeitos da Face (1966) 
Meu mestre em Cirurgia Plástica 
Escreveu “A elegante arte de operar” 
 
AURÉLIO - LITURGIA: 
Do gr. leitourgía, ‘função pública’, pelo lat. ecles. med. liturgia, 
‘culto divino’. 
Substantivo feminino. Rel. 
1. O culto público e oficial instituído por uma igreja; ritual 
Propaganda de Brim Coringa na década de 1960 
 
Briga de dois cachorros pelo pedaço de pano de brim 
Brincadeira com o Dr. Wilson Luiz Abrantes, meu paraninfo na 
Academia Mineira de Medicina 
Alguns “cirurgiões” poderiam encenar a propaganda de Brim 
Coringa 
 
Laparotomia para exposição do fígado, que será submetido a um 
hepatectomia direita 
Notar proteção do tegumento seccionado com campos que 
devem estar com a margem úmida mas o restante seco 
Compressas ou campos são suturados ao tegumento ou são 
presos pelos afastadores 
Em operações que apresentam uma fase séptica, o órgão 
operado deve estar protegido pelas compressas, a fim de não 
haver contaminação 
 Pinças para segurar tecidos: 
 
À esquerda pinça de Duval 
À direita pinça de Allis 
Pinças de Allis expõem o tricobezoar: 
 
25 Segunda Prova de TCA 
 
 
Terminada a fase séptica, as compressas e os campos são 
trocados, paramentos da equipe cirúrgica são trocados e novo 
material cirúrgico esterilizado passa a ser usado 
Drenagem Torácica 
Exortação à Humildade 
”Todo cirurgião carrega em si um pequeno cemitério, no qual, de 
tempos em tempos, ele vai para rezar; um cemitério de 
amargura e arrependimento, no qual ele busca a razão dos seus 
fracassos” 
René Leriche (1879 -1955) 
 
Síndrome de Leriche (obstrução da aorta distal) 
Glória da Cirurgia Vascular Francesa 
Operação na Santa Casa de BH - 1938 
Drenagem torácica 
Objetivos: 
 Manutenção ou restabelecimento da pressão negativa 
do espaço pleural 
 Remoção de ar, líquidos e sólidos (fibrina) do espaço 
pleural ou mediastino, resultantes de trauma acidental 
ou cirúrgico, processos infecciosos ou neoplásicos 
Toracocentese 
 Kentēsis (Gr.) = ação de aguilhoar 
 Aspiração de derrame pleural 
 
Precede a abordagem invasiva da cavidade pleural 
Determina a natureza do derrame 
Estabelece o local preciso da drenagem a ser feita 
Procedimento de emergência no pneumotórax hipertensivo 
Drenagem Torácica: Indicações 
Pneumotórax 
 Espontâneo ou provocado 
 Hipertensivo ou não 
 Traumático 
 Iatrogênico 
Hemotórax 
 Traumático 
 Espontâneo 
 Residual 
Derrame pleural 
 Exsudato (alta celularidade – alto teor proteico) 
 Transudato 
 Empiema (coleção de pus) 
 Quilotórax (lesão do ducto torácico) 
 
26 Segunda Prova de TCA 
 
Derrames pleurais: exsudatos e transudatos 
Os derrames transudativos (transudatos) são provocados pela 
combinação de aumento da pressão hidrostática e diminuição da 
pressão oncótica, na circulação pulmonar ou sistêmica. A 
insuficiência cardíaca é a causa mais comum, seguida pela cirrose 
com ascite por hipoalbuminemia 
Os derrames exsudativos (esxudatos) são provocados por 
processos locais, causando aumento da permeabilidade capilar e 
resultando em exsudação de líquido, proteína, células e outros 
constituintes séricos. As causas mais comuns são pneumonia, 
doença maligna, embolia pulmonar, infecções virais e tuberculose 
JCRRA: 
Esxudato= processo produtivo 
Transudato= mecanismo de membrana 
Drenagem pleural profilática: 
Na Cirurgia de Tórax, o simples manuseio das pleuras provoca um 
derrame seroso 
Ao término da operação, há que se fazer uma drenagem 
profilática, para drenar o derrame que irá se formar 
Pneumotórax hipertensivo: 
Lesão da pleura visceral 
Ferida na pleura visceral forma um mecanismo de válvula que 
permite entrada, mas não permite saída de ar na cavidade 
pleural 
Há desvio do mediastino 
Angulação da junção das cavas com o átrio direito 
Diminuição do retorno venoso 
Emergência cirúrgica 
Pneumotórax hipertensivo = diagnóstico clínico 
Não se justificam, a não ser em casos excepcionais, exames de 
imagem para estabelecimento do diagnóstico 
Quadro clínico dramático: hipotensão, dispneia, ingurgitamento 
jugular, cianose 
Hipertimpanismo, ausência de murmúrio vesicular e expansibilidade 
torácica ausente no hemitórax acometido 
 
Ferida da pleura visceral tem mecanismo de válvula 
A cada movimento respiratório, o ar inspirado entra na cavidade 
pleural e não consegue sair 
Forma-se progressivamente o pneumotórax hipertensivo 
Tratamento: toracocentese de emergência com agulha calibrosa 
e drenagem pleural posterior 
Ingurgitamento das veias jugulares 
 
Desvio do mediastino 
Angulação da junção das cavas com o átrio direito 
Diminuição do retorno venoso 
Pneumotórax hipertensivo 
 
Criança de cinco anos, com má-formação cística pulmonar rota 
Desvio acentuado do mediastino 
Esta radiografia nunca deveria ter sido feita 
Pneumotórax hipertensivo é diagnóstico clínico e não radiológico 
 
27 Segunda Prova de TCA 
 
Exame radiológico leva à perda de tempo precioso, no tratamento 
de emergência do pneumotórax 
Pneumotórax hipertensivo em CTI 
 
Complicação de acesso venoso subclávio 
Gigantesco desvio do mediastino 
Esta radiografia nunca deveria ter sido feita 
Ingurgitamento das jugulares 
 
O ingurgitamento das jugulares sugere aumento da pressão 
venosa 
Pode ser causado por pneumotórax hipertensivo, insuficiência 
cardíaca direita, sobrecarga do volume circulatório, obstrução da 
veia cava superior, regurgitação da tricúspide ou tamponamento 
cardíaco 
Pneumotórax aberto 
 
Não há ferida de pleura visceral com mecanismo de válvula 
Há lesão da pleura parietal 
É muito mais bem tolerado pelo paciente que o pneumotórax 
hipertensivo (que é uma emergência cirúrgica) 
Deve ser tratado por drenagem torácica com selo d’água 
A tomografia computadorizada localiza com precisão pequenos 
pneumotórax que podem passar despercebidos em radiografias 
simples 
Ferida penetrante 
 
Não apresenta quadro clínico dramático do pneumotórax 
hipertensivo 
No caso, ferida penetrante com lesão da pleura parietal, feita 
por chuço, estilete ou punhal estreito 
Buffalochest syndrome 
Não consegui explicar o óbito de uma paciente que se feriu no 
hemitórax esquerdo, com vaso sanitário que se partiu, em vista 
da pequena quantidade de sangue perdida 
Aluno aventou a possibilidade de comunicação pleuropleural 
Congênita ou adquirida 
Adquirida: traumatismos acidentais e cirúrgicos, 
neoplasias, infecções 
O pneumotórax de um lado se manifesta em ambas cavidades: os 
bisões americanos têm as cavidades pleurais intercomunicantes 
Uma só flechada de índio matava o bisão por pneumotórax 
bilateral 
A. Chest CT scan showing simultaneous bilateral pneumothorax 
and a small air space, suggesting the presence of a pleuro-
pleural window 
B. Thoracoscopic image showing a 2-cm-long pleural window 
posterior to the inferior pulmonary ligament — between the 
descending aorta (left) and esophagus (right), at 
approximately 2-3 cm above the diaphragm (upper) — through 
which the contralateral lung can be seen. 
 
28 Segunda Prova de TCA 
 
 
Drenagem torácica 
Drenagem tubular fechada 
 Preferência pela linha axilar média 
 Anestesia local com xilocaína infiltrando partes moles e 
periósteo das costelas contíguas 
 Feixe vasculonervoso cursa na margem inferior da 
costela: acesso rente à margem superior 
 Toracocentese localiza ar ou derrame 
 Sem toracocentese, dreno pode ser inserido abaixo do 
diafragma com lesão esplênica ou hepática 
 Selo d’água 
 Nota JCRRA: a preferência pela linha axilar média se 
justifica porque na posterior o paciente poderia se 
deitar sobre o dreno e na anterior a drenagem de 
líquidos seria dificultada 
Diâmetro do dreno 
 Pneumotórax: 5 a 9 mm (16 a 28 F) 
 Hemotórax ou exsudato: 9 a 12 mm (36 a 40 F) 
Incisão 
 2 cm, paralela à costela, tracionando-se a pele no 
sentido cranial (voltando à posição original, a pele dirigirá 
o dreno para o ápice da cavidade torácica) 
 Ou feita por trocarte 
 Nota JCRRA: A notação F do calibre dos drenos se 
refere a French gauge = calibre francês, estabelecido 
por convenção 
Drenagem pleural com trocarte 
 
Trocarte (Aurélio): instrumento pontiagudo que dispõe de cânula, 
usado para punções em cavidade e retirada de material nela 
contido. 
O trocarte penetra a cavidade torácica 
A parte perfurante, é removida 
Um dreno é introduzido dentro da parte tubular que é então 
removida 
Procede-se à fixação do dreno 
 
Partes pontiaguda e tubular 
Embora simples e eficaz, o trocarte aumenta o risco de 
complicações por lesões viscerais 
Propicia ganho de tempo ao se fazer drenagem profilática, no 
término de uma operação em que houve manuseio das vísceras, 
com o tórax aberto 
 
No caso fez-se pequena incisão (que não é obrigatória) 
Poupa tempo no caso de drenagem pleural profilática com tórax 
aberto 
Drenagem torácica 
 
Anestesia local com xilocaína 
Infiltrar todos os planos da parede torácica e o periósteo das 
costelas contíguas 
Toracocentese – punção com agulha fina do espaço pleural para 
coleta de fluidos 
 
 
29 Segunda Prova de TCA 
 
Incisão de cerca de 2cm na margem superior de determinada 
costela, na linha axilar média, interessando todos os planos da 
parede torácica 
Exploração com o dedo em busca de aderências: dedo não 
provoca lesões e ainda apresenta estereognosia (capacidade de 
reconhecer – tátil) 
Inserção do dreno torácico multiperfurado, com material 
radiopaco em sua parede, para facilitar avaliação radiológica 
posterior 
Cuidado para não se deixar pertuitos do dreno fora da cavidade 
torácica 
 
Introdução do dreno 
Através de trocarte 
Com ajuda de pinça hemostática curva com concavidade voltada 
inicialmente para a parede torácica 
Passada a pleura parietal, orientar a extremidade da pinça no 
sentido contrário, de modo em que o dreno se dirija para a parte 
superior da cavidade torácica 
Em caso de aderências, usar manobra digital e não pinça 
hemostática que pode lacerar parênquima pulmonar 
 
Modos diferentes de se prender o dreno na pinça hemostática 
curva, para sua introdução na cavidade torácica 
Esquerda: procedimento correto 
O procedimento da figura à direita pode lesar parênquima 
pulmonar 
Introdução do dreno em drenagem torácica 
 
Após a incisão cutânea, prosseguir a diérese por divulsão, com 
tesoura ou pinça hemostática 
O dreno está sendo introduzido com a preensão correta da pinça 
Drenos de vários calibres 
São multiperfurados, de silicone (eram de látex) 
Notar material radiopaco para controle radiológico 
 
Dreno de silicone 
Escala em centímetros 
Ao ser introduzido, todos os pertuitos deverão ficar dentro da 
cavidade torácica 
 
Fixação do dreno à parede torácica 
Ponto em U fechando a incisão, circundando o dreno, com 
amarrilho à bailarina, que termina em laço incompleto 
Ponto de segurança: segundo ponto em U que é dado na parede 
torácica e atado transversalmente sobre o amarrilho à bailarina, 
perto da abertura do tórax 
 
Na remoção do dreno, o ponto de segurança é removido 
O amarrilho à bailarina é desatado e o fio usado é amarrado, 
fechando a pele 
 
Curativo simples 
 
30 Segunda Prova de TCA 
 
 
Drenagem torácica em selo d’água: (Kenyon (1916) 
 
Esse método consiste em mergulhar a extensão da extremidade 
distal do dreno em uma coluna líquida, contida em um frasco, com 
uma tampa com dois orifícios: um para passagem do dreno e 
outro para ventilação (respiro) 
Denominado sistema de drenagem pleural com válvula hídrica em 
selo d'água (é o mais usado) 
JCRRA: 
 A coluna de 2 a 3 cm de água refaz a pressão 
negativa da cavidade pleural 
 Há outros tipos de válvulas modernas 
 
O sistema de três frascos é indicado quando há bomba de 
aspiração 
O frasco central é o selo d’água 
Setas indicam trajeto do ar desde o paciente até a bomba de 
aspiração 
Notar respiro no frasco mais próximo à bomba de aspiração que 
permite entrada de ar 
Oscilação do líquido, de acordo com os movimentos respiratórios, 
na coluna d’água ligada ao dreno, mostra a efetividade do sistema 
Se houver ferida na pleura visceral, há fuga aérea que provoca 
borbulhas que cessam com a cicatrização da ferida 
O nível de água, usualmente de 2cm, proporciona o selo 
Na expiração, o ar vem do paciente, faz borbulhas e escapa para 
o meio ambiente 
Na inspiração, aumenta a pressão negativa e a coluna líquida 
sobe, impedindo sucção do ar do meio ambiente 
 
Sistemas modernos, com frascos plásticos descartáveis, 
permitem deambulação – andar, caminhar 
 
Retirada do dreno 
Drenagem menor que 2 ml/kg peso/dia 
24 h após cessada a fuga aérea (ferida da pleura visceral 
cicatrizada) 
Resolução da intercorrência pleural (principalmente infecção) 
Expansão pulmonar completa 
Tempo máximo de drenagem: 10 dias (após dez dias formam-se 
aderências entre as pleuras e a drenagem passa a não ter mais 
efeito) 
Remoção do dreno de tórax 
Anestesia local 
Remover o ponto de segurança 
Desatar o ponto incompleto do amarrilho á bailarina 
Manobra de Valsalva – inspiração profunda seguida de apneia 
 
31 Segunda Prova de TCA 
 
Remoção do dreno 
Com o laço incompleto do amarrilho à bailarina já desatado, 
aproveitar o fio para apertar o ponto em U, fechando a ferida 
Transporte de pacientes drenados 
Fixar adequadamente o frasco com selo d’água para evitar 
tombamento e pneumotórax aberto 
Não clampar dreno para transporte: caso haja fuga aérea 
(ferida de pleura visceral), o ar não tem como sair e pode-se 
formar rapidamente pneumotórax hipertensivo, com 
consequências graves 
Drenagem torácica: Complicações devidas a erros técnicos 
Introdução de drenos no abdome com lesões de fígado, estômago 
e baço 
Lesões inadvertidas de coração, grandes vasos e pulmões 
Lesão pulmonar aumenta com uso de trocarte 
Lesão pulmonar aumenta com aderências pleurais 
Toracocentese prévia diminui número de lesões pulmonares 
Paralisia frênica (Nota JCRRA: muito difícil de ocorrer, pois os 
frênicos são anatomicamente bem protegidos) 
Lesão de vasos e nervosintercostais: a incisão é feita na 
margem superior da costela pois na inferior cursa o feixe 
vasculonervoso 
Complicações da drenagem torácica 
Enfisema subcutâneo 
Infecções 
Pneumotórax hipertensivo pela clampagem do dreno durante o 
transporte: ocorre quando há fuga aérea (ferida da pleura 
visceral) e a clampagem oblitera a saída do ar 
Tombamento de frascos coletores – lembrar que pneumotórax 
aberto é mais bem tolerado que o hipertensivo 
Drenagem torácica 
Em caso de tiro no tórax (projétil de arma de fogo), a drenagem 
torácica resolve em 80% dos casos 
Em 20% dos casos, há necessidade de toracotomia exploradora 
principalmente para controle de hemorragia 
A necessidade de remoção da bala é um mito 
Qualidades do cirurgião 
Três letras H 
 Head 
 Hand 
 Heart 
Três letras C (JCRRA) 
 Compaixão 
 Compromisso 
 Competência 
Toracotomias 
Toracotomias 
Definição – Incisão na parede torácica – (Gr.) = Thōraks + tomē 
+ ia 
Minitoracotomia 
 Drenagem pleural 
 Acesso para cirurgia videoendoscópica 
Mediastinotomia (esternotomia mediana) 
Conquistas que permitiram seu desenvolvimento 
 Drenagem pleural fechada com selo d’água 
 Intubação endotraqueal e ventilação com pressão 
positiva 
Linhas anatômicas do tórax 
 Mediana anterior 
 Esternal 
 Paraesternal 
 Medioclavicular 
 Axilar anterior, axilar média e axilar posterior 
 Paravertebral 
 Mediana posterior 
Ângulo do esterno (de Louis): marca a junção do manúbrio com o 
corpo do esterno 
Corresponde à inserção da segunda costela 
Situa-se na altura da quinta vértebra torácica (T5) 
 
32 Segunda Prova de TCA 
 
 
Referência da segunda costela e quinta vértebra torácica 
Toracotomias: planejamento 
 
Ângulo do esterno (Louis) – referência da segunda costela e 
quinta vértebra torácica (plano esternal) 
O planejamento da toracotomia começa pela determinação do 
ângulo do esterno, que corresponde à inserção da segunda 
costela 
Caudalmente à segunda costela acha-se, por palpação, o segundo 
espaço intercostal 
Continuando a palpação, encontra-se o espaço escolhido, 
compatível com a operação proposta 
 
No caso, toracotomia lateral horizontal, no sexto espaço 
intercostal 
 
Toracotomias 
Classificação (topográfica) 
 Posterolateral 
 Laterais 
o Horizontal e vertical 
o Axilar 
 Esternotomia 
Toracotomias posterolaterais: planejamento 
Localizar o ângulo do esterno (de Louis) pela palpação: 
corresponde à inserção da segunda costela 
Caudalmente à segunda costela, há o segundo espaço intercostal 
Contam-se os espaços intercostais até determinar o escolhido 
A incisão é feita na margem superior da costela para evitar o 
feixe vasculonervoso, que passa junto à margem inferior 
 
33 Segunda Prova de TCA 
 
Lesão do feixe vasculonervoso pode provocar hemotórax e 
distúrbios da sensibilidade; alteração da motricidade, num só 
espaço intercostal, não é importante 
Sensibilidade de aréola e papila: nervos intercostais T3, T4 e T5 
(principalmente T4) 
Posição de decúbito lateral usada em toracotomia 
 
Notar a almofada entre os membros inferiores 
O membro inferior próximo à mesa fica semifletido e o outro em 
extensão 
Uma faixa de fixação (geralmente de esparadrapo), presa à 
mesa, passa sobre a espinha ilíaca anterossuperior 
As toracotomias posterolaterais, realizadas no 5° e 6° espaços 
intercostais, são as mais utilizadas em Cirurgia Torácica em geral 
e na ressuscitação cardiopulmonar 
Decúbito lateral usado em toracotomias posterolaterais 
 
Observar almofada sob a axila e suportes dos membros 
superiores 
Os suportes devem ser alcochoados ou os membros devem ser 
enfaixados com material macio para prevenir úlceras de pressão 
Posição de decúbito lateral em toracotomia 
 
Pequena flexão da mesa alarga os espaços intercostais 
Notar os travesseiros sob a cabeça para se evitar que ela fique 
pendente 
Perna mais próxima à mesa fica semifletida e a outra estendida 
Uma faixa de fixação (geralmente de esparadrapo), presa à 
mesa, passa sobre a espinha ilíaca anterossuperior 
Toracotomia posterolateral 
Mais usada em Cirurgia Torácica em geral 
Proporciona acesso amplo a: 
 Cavidade pleural 
 Pulmão e hilo pulmonar 
 Esôfago – aorta torácica – diafragma 
Acesso mais restrito ao coração e vasos da base: no caso, o 
acesso preferido é a esternotomia (mediastinotomia) 
Toracotomia posterolateral: técnica operatória 
Localização do ângulo esternal (de Louis): corresponde à inserção 
da 2a costela. Caudalmente à ela, há o segundo espaço intercostal 
Escolha do espaço intercostal a ser acessado (contagem de 
costelas) 
Espaços intercostais preferidos = 5º ou 6º 
Incisão da pele e tela subcutânea (bisturi) 
Incisão de fáscias e músculos com eletrocautério (considerar 
afastamento e divulsão). Músculos dependendo da extensão: 
 trapézio 
 latíssimo do dorso 
 serrátil anterior 
 serrátil posterior (inferior e superior) 
 
34 Segunda Prova de TCA 
 
 romboides maior e menor 
Toracotomias: técnica operatória 
Quando possível, afastar músculos sem seccioná-los 
Os quinto e sexto espaços intercostais são os mais comumente 
acessados 
Abrir a cavidade torácica na margem superior da costela para 
evitar lesar feixe vasculonervoso 
Abrir músculos intercostais, fáscia endotorácica e pleura parietal 
em um só plano 
Toracotomia posterolateral 
 
À esquerda, exposição dos músculos serrátil anterior e latíssimo 
do dorso 
Á direita, nervos toracodorsal e torácico longo que devem ser 
poupados 
Nervo torácico longo inerva o serrátil anterior 
Nervo toracodorsal inerva o músculo latíssimo do dorso 
Se possível, músculos devem ser afastados ou abertos pela 
divulsão e não seccionados 
 
Toracotomia: abertura do tórax na margem superior da costela 
escolhida 
 
O plano constituído pelos músculos intercostais (externo, interno 
e íntimo), fáscia endotorácica e pleura parietal não sofre 
separação dos componentes 
Deve ser incisado no conjunto 
Toracotomias: exposição 
Exposição após a incisão: 
 Afastadores autoestáticos de Finochietto ou similares 
o Enrique Finochietto (1881-1948) – Argentina 
 Secção ou ressecção de costelas em casos específicos 
 Especialmente em casos de grandes tumores que não 
sejam passiveis de remoção, pelo afastamento de 
costelas 
Realização da operação principal 
Afastador de Finochietto 
 
35 Segunda Prova de TCA 
 
 
Usa sistema de pinhão e cremalheira (barra denteada) 
Toracotomias: exposição 
 
Clampeamento da aorta 
Uso do afastador autoestático de Finochietto 
Toracotomia: exposição em decorticação pulmonar 
 
Forma-se carapaça em torno da pleura visceral, pela organização 
de hemotórax ou empiema 
Notar pinça de Duval prendendo parte da carapaça a ser 
removida 
Notar afastador de Finochietto 
Notar tubo de aspirador 
Síntese da toracotomia 
O manuseio do conteúdo da cavidade torácica provoca derrame 
seroso 
Fazer drenagem torácica profilática 
Dreno de tórax em selo d’água permanece de 48 a 72 horas 
 
As costelas são aproximadas com poucos pontos de fio 
absorvível calibroso 
Não se faz a síntese, em separado, dos músculos intercostais 
externo, interno e íntimo, da fáscia endotorácica e da pleura 
parietal 
Esse plano é simplesmente aproximado, ao se fazer aproximação 
das costelas e cicatriza muito bem 
 
À direita, maneira de se fazer a passagem dos fios sob as 
costelas, com auxílio de pinças hemostáticas curvas 
Toracotomias: síntese 
Drenagem pleural profilática 
Aproximação das costelas com fio absorvível calibroso 
Não suturar plano dos músculos intercostais, fáscia endotorácica 
e pleura parietal (plano se rasga com passagem da agulha e fios) 
Aproximação dos planos musculares com poucos pontos de fio 
absorvível: a sutura rasga o tecido muscular com facilidade 
Sutura cuidadosa das fáscias com fio inabsorvível 
Sutura de tela subcutânea e pele 
Mediastinotomia 
Esternotomia mediana 
 
36 Segunda Prova de TCA Milton – 1897 
 Holmann e Willet – 1949 
 Shumaker e Blalock – 1953 
 Julian e colaboradores – 1957 (mais conhecida como 
incisão de 
Julian que foi seu grande propagador) 
Passou a ser usada rotineiramente em Cirurgia Cardiovascular 
Mediastinotomia - Esternotomia mediana 
 
Trajeto da esternotomia mediana 
Anteriormente feita com escopro e martelo 
Serra para esternotomia movida a nitrogênio ou eletricidade 
Esternotomia para Cirurgia Cardiovascular 
 
Campo cirúrgico descartável de plástico aderente 
Afastador de Finochietto 
Tubos de aspiração 
Sangue aspirado é reinfundido na veia 
Esternotomia – Síntese 
 
Fios de aço são passados em torno do esterno, torcidos e 
seccionados 
 
Aproximação das duas metades do esterno com fios de aço que 
são torcidos e seccionados 
Complicações das toracotomias 
Infecções 
 Abscessos 
 Derrames pleurais infectados 
 
37 Segunda Prova de TCA 
 
 Mediastinites 
Hemorragias 
 Hemotórax com encarceramento exigirá decorticação 
Deiscências 
Complicações das toracotomias: mediastinite 
 
Mediastinite com deiscência de suturas 
Desbridamento e retalho de omento maior 
 
O retalho de omento transplantado para o tórax se amolda às 
saliências e reentrâncias do mediastino, eliminando espaços vazios 
Notável angiogênese permite chegada de antibióticos 
Toracectomias – ressecções da parede torácica 
 
Plasmocitoma de costela 
Tomografia computadorizada 
Ressecção da costela 
Antracose 
Pericárdio bovino e tela de Prolene® 
Toracectomia – Sarcoma de células claras 
 
Área receptora preparada 
Enxertia cutânea 
Drenagem de aspiração superficial 
Drenagem pleural profilática bilateral 
Fibromatose agressiva de parede torácica – (tumor desmoide) 
 
Notar limitação da abdução do braço 
TC mostrando extensa destruição da parede torácica 
Ressecção parcial de cinco costelas 
 
38 Segunda Prova de TCA 
 
Prótese de metilmetacrilato (PMMA) envolta em duas telas de 
Prolene® 
Notar retalho do músculo latíssimo do dorso e tegumentar 
 
Retalho do músculo latíssimo do dorso cobriu a prótese de PMMA 
Retalho cutâneo apresentou sofrimento e foi parcialmente 
ressecado 
Enxertia de pele: abdução do braço recuperada 
Laparotomias 
Laparotomia 
lapárē (Gr.) = ventre – abdome 
tomḗ (Gr.) = corte – incisão 
Celiotomia 
koilía (Gr.) = cavidade – abdome 
tomḗ (Gr.) = corte – incisão 
DICIONÁRIO AURÉLIO 
Laparotomia e celiotomia: Dicionário Aurélio 
Laparotomia 
 Qualquer incisão destinada a abrir a cavidade abdominal 
 Incisão no flanco 
Celiotomia: abertura da cavidade abdominal 
Ramiz Galvão: (edição de 1909) – Não consigna celiotomia 
 Laparotomia 
o Outrora, incisão no flanco para operar hérnia 
lombar 
o Hoje, qualquer incisão em um ponto da parede 
abdominal anterior, para tratar de uma lesão 
em víscera do abdome 
o lapárē (Gr.) = flanco 
Regiões abdominais: SBA x Nomenclatura Cirúrgica 
 
SBA: 
 Epigástrio 
 Hipocôndrios E e D 
 Hipogástrio 
 Umbilical 
 Laterais E e D 
 Inguinais E e D 
Divisão em quatro quadrantes: superiores E e D; inferiores E e D 
Divisão em nove regiões: um epigástrio, uma umbilical e uma 
suprapúbica; duas lombares, duas inguinais e dois hipocôndrios 
(nessa divisão, lombar seria lateral da SBA) 
 
39 Segunda Prova de TCA 
 
Segundo a SBA, a região lombar é uma das dorsais (mais 
adequado) 
Flanco (lateral na SBA) e fossa ilíaca (que pela SBA se refere ao 
osso ilíaco e não ao abdome) são usados em Nomenclatura 
Cirúrgica 
Etimologia de alguns termos relacionados ao abdome 
Hipocôndrio (Gr.): hypo = abaixo; chondros = cartilagem 
Hipogástrio ( Gr.) hypo = abaixo; gaster = estômago, ventre 
Epigástrio (Gr.) epi = sobre, encima + gaster = estômago, ventre 
Mesogástrio (Gr.) meso = meio + gaster = estômago, ventre 
(Ramiz Galvão: região média do abdome, entre a epi e a 
hipogástrica) 
Flanco: (Fr.) flanc = Aurélio: Cada uma de duas regiões abdominais 
laterais, direita e esquerda, que se situam, em altura, sob cada 
hipocôndrio; ilharga, ilhal 
Inguinal (Lat.) ingueus = virilha 
Laparotomias – anatomia 
 
Músculos anteriores: reto do abdome e piramidal 
Músculos laterais: músculos oblíquo externo do abdome, oblíquo 
interno do abdome e transverso do abdome 
Laparotomias: bainha do músculo reto do abdome 
 
Caudalmente à linha arqueada, não existe a lâmina posterior da 
bainha do músculo reto do abdome 
Laparotomias - anatomia 
 
Linha arqueada 
Artéria epigástrica inferior 
Músculo piramidal 
 
40 Segunda Prova de TCA 
 
 
Linha semilunar (de Spiegel) acompanha a margem lateral do 
músculo reto do abdome 
Inserções dos músculos oblíquos externo e interno e músculo 
transverso do abdome 
Estende-se da nona cartilagem costal ao tubérculo púbico 
Incisão de Jalaguier 
Hérnia de Spiegel 
Parede abdominal - vascularização 
Irrigação superficial 
 Artéria musculofrênica (ramo da artéria torácica 
interna): supre a parte superior superficial da parede 
abdominal anterolateral 
 Artéria epigástrica superficial e artéria circunflexa 
ilíaca superficial (ramos da artéria femoral): irrigam a 
parte inferior da parede 
Irrigação profunda: 
 Artéria epigástrica superior (ramo terminal da artéria 
torácica interna): corre posteriormente na bainha do 
reto, penetra o músculo e supre a parte superior da 
parede 
 A artéria epigástrica inferior e artéria circunflexa ilíaca 
profunda (ramos da artéria ilíaca externa) suprem a 
parte inferior da parede 
 A décima e a décima primeira artérias intercostais 
posteriores e a artéria subcostal (ramos da aorta) 
suprem a parte lateral da parede abdominal 
 
Artéria epigástrica superior: ramo terminal da artéria torácica 
interna 
Artéria epigástrica inferior: primeiro ramo da artéria ilíaca 
externa 
Intercomunicam-se no interior do músculo reto do abdome 
Detalhes importantes em Cirurgia Reconstrutora 
Parede abdominal - inervação 
 
Cinco nervos intercostais mais caudais (T7 – T11) 
Nervo subcostal (T12) 
Também inervam peritônio parietal (extrema importância na 
fisiopatologia do abdome agudo) 
Lesão de nervos leva a abaulamentos, hérnias e enfraquecimento 
da parede abdominal 
Importância dos cinco nervos intercostais mais caudais e nervo 
subcostal (T7-T12) 
Dor somática na fisiopatologia do abdome agudo 
 
Nervos ilioinguinal e ilio-hipogástrico (L1) 
 
41 Segunda Prova de TCA 
 
Qualidades desejáveis nas laparotomias 
Proximidade do objetivo 
Tamanho proporcional à magnitude do ato 
Respeito a linhas de tensão da pele 
Preservação de planos anatômicos, nervos e músculos 
Possibilidade de prolongamentos 
Prevenção de hérnias incisionais 
Preservação da estética 
Laparotomias: uso de campos esterilizados e compressas 
 
Se o campo esterilizado ficar molhado, perde sua função 
protetora e deverá ser substituído 
Forma-se corrente líquida unindo as áreas esterilizada e a 
contaminada, propiciando trânsito de microrganismos 
Para manuseio de vísceras, as compressas devem ser 
umidificadas com soro fisiológico, pois o atrito do tecido seco leva 
à formação de aderências 
Compressas secas são suturadas às margens da ferida 
operatória para sua proteção 
Se uma compressa for inserida parcialmente na cavidade 
abdominal, somente será úmida a parte inserida 
Compressas cirúrgicas obrigatoriamente possuirão fios 
radiopacos 
 
Dependendo de condições econômicas, campos e paramentos 
podem ser descartáveis 
Laparotomias 
Classificação quanto a intenção 
 Eletiva 
 De urgência ou emergência 
 Exploradora 
Classificação quanto ao umbigo 
 Supraumbilical 
 Infraumbilical 
 Xifopúbica 
Laparotomia xifopúbica – Jair Bolsonaro 
 
Bolsa de colostomia 
Pequena incisão transversa = facada 
Laparotomias 
Classificação quanto à direção 
 Longitudinais: 
o Mediana 
o Paramediana: 
 Pararretal medial 
 Pararretal lateral 
 Transretal 
 Transversais 
 Oblíquas 
 Combinadas 
Algumas Laparotomias 
 
1 – Subcostal(Kocher) 
2 – Mediana 
3 – McBurney 
5 – Elliott- Babcock 
6 – Paramediana 
 
42 Segunda Prova de TCA 
 
7 – Transversa 
9 – Pfannenstiel 
Laparotomias longitudinais 
Paramedianas: 
 Pararretais mediais 
Lennander – sueco (1857-1908) 
 Pararretais laterais 
Jalaguier – francês (1853-1924) 
 Transretais 
Jaboulay – francês (1860-1913) 
Têm sido substituídas com vantagens pelas incisões medianas 
Laparotomias 
 
As incisões medianas suplantaram as incisões pararretais mediais 
e laterais 
Fazer incisão longitudinal na linha alba 
Acreditava-se que as incisões pararretais evitavam hérnias 
Medicina = verdade transitória 
Laparotomias: Incisão de Lennander 
 
Incisão paramediana até a lâmina anterior da bainha 
Descolamento do reto da lâmina posterior, liberando suas 
inserções na linha alba 
Incisão da lâmina posterior e peritônio 
Fechamento em jaquetão 
 
No exemplo, técnica de Mayo para reparo de hérnia umbilical 
Há trabalhos mostrando que a técnica em jaquetão não aumenta 
a resistência da síntese 
Laparotomias transversas 
Laparotomias transversas que lesam músculos devem ser vistas 
com reservas 
Ex: incisão subcostal de Kocher (a musculatura deve ser afastada 
por divulsão) 
São indispensáveis na cirurgia extensa, no abdome superior (ex: 
hepatectomias, transplante de fígado) 
Laparotomias: Incisões para apendicectomia 
 
Transversal (5) = Elliot-Babcock: permite prolongamento e 
combinação 
Oblíqua (3) = McBurney: não permite prolongamento ou 
combinação 
Laparotomias: incisões combinadas 
 
 
43 Segunda Prova de TCA 
 
A – Rio Branco: combina incisões longitudinal e transversal 
B – Em baioneta (Kehr) 
C – Mayo-Robson 
D – Alfredo Monteiro 
E – Lomboabdominal 
Exceto as de Rio Branco e a lomboabdominal, as outras só têm 
valor histórico 
Toracofrenolaparotomia 
 
Acesso combinado ao tórax 
A toracotomia se estende ao diafragma e se continua na 
laparotomia 
Domínio da toracofrenolaparotomia é indispensável aos cirurgiões 
de trauma, oncológicos e cardiovasculares 
Distribuição do nervo frênico no diafragma 
Se possível, evitar lesar o nervo frênico durante a 
toracofrenolaparotomia 
À direita, incisões radial e circunferencial do diafragma 
 
Exposição do aneurisma da aorta toracoabdominal por meio da 
toracofrenolaparotomia 
À esquerda = abdome 
À direita = tórax 
 
Caso de ruptura diafragmática por trauma 
À esquerda = tórax; à direita = abdome 
Observar antracose (deposição de carvão no pulmão), lesão do 
diafragma e conteúdo abdominal 
 
Incisão de Pfannenstiel 
 
44 Segunda Prova de TCA 
 
 
Hoje, faz-se descolamento do tegumento no nível da fáscia e 
abre-se o abdome por incisão mediana 
Incisão de Pfannenstiel para cesariana 
 
Na cesariana, a histerotomia deve ser transversal e realizada no 
segmento uterino, estrutura cilíndrica que se forma a partir do 
3° mês de gravidez 
Não se faz a histerotomia no fundo do útero: predispõe à 
ruptura do útero em gravidez subsequente 
Segmento no útero grávido 
Incisão de Pfannenstiel 
 
Atualmente, o retalho descolado é tegumentar e não 
fasciocutâneo 
A abertura do abdome se faz na linha mediana 
Laparotomia exploradora 
 Conservadora: observação e palpação (diagnóstica) 
 Invasiva: compreende manobras cirúrgicas 
o Manobras 
 Liberação do fígado 
 Liberação omental 
 Mobilização esplênica 
 Manobra de Kocher (liberação do 
duodeno e pâncreas) 
 Manobra de Mattox 
 Manobra de Cattel-Braasch 
Laparotomia exploradora conservadora: observação e palpação 
Fundamentalmente propedêutica (confirma ou afasta uma 
suspeita) 
Métodos modernos de diagnóstico diminuíram sua frequência (US 
e CT) 
Cada cirurgião deve estabelecer uma rotina no procedimento, 
para que não se omita algum passo importante 
Laparotomia exploradora conservadora: doença diverticular do 
colo 
 
Ruptura de divertículo do colo provoca quadro de abdome agudo
 
 
45 Segunda Prova de TCA 
 
 
Manobras invasivas 
Indispensáveis na Cirurgias Oncológica, do Trauma e nas 
abordagens complexas dos grandes vasos 
O espaço retroperitoneal é um plano cirúrgico excepcional 
Fáscia (linha branca) de Toldt 
Fáscia de Toldt é um plano de dissecção embrionário natural, para 
a condução precisa da excisão mesocólica completa, para câncer 
de colo 
Camada de tecido areolar frouxo, praticamente avascular, que se 
estende posteriormente aos mesocolos ascendente descendente 
e sigmoide 
Nota JCRRA: 
 Possibilita dissecção correta nas manobras de Cattell-
Braasch e Mattox 
 Notar que mesocolos ascendente e descendente são 
termos impróprios pois só há mesocolos transverso e 
sigmoide 
Fáscia de Toldt 
 
Trabalhos recentes enfatizam que o plano de disseção nos 
descolamento dos colos é a fáscia de Toldt 
Manobra de Kocher - Liberação do duodeno 
 
Incisão do peritônio próximo à margem direita do duodeno 
Acesso ao retroperitônio e descolamento do duodeno, com 
rotação medial do mesmo 
Essencial nas gastrectomias, na cirurgia do colédoco e na 
exposição da cabeça do pâncreas 
Manobra de Kocher = Liberação do duodeno e rotação medial do 
mesmo 
 
Exposição da cabeça do pâncreas, veia cava inferior, aorta, vasos 
renais e rim 
Exposição do colédoco e acesso aos ductos pancreáticos 
Manobra de Kocher 
 
Liberação do duodeno e rotação medial do mesmo, descolando-o 
do retroperitônio 
 
46 Segunda Prova de TCA 
 
No desenho, dissecção digital do duodeno com exposição do 
colédoco, veia cava inferior e vasos renais 
Manobra de Cattell-Braasch 
 
Mobilização da flexura direita do colo e rotação medial do colo 
ascendente 
Pode se associar à manobra de Kocher 
A linha pontilhada marca o plano de mobilização 
A seta mostra o eixo de rotação 
Plano de dissecção na fáscia de Toldt 
 
Início da mobilização do ceco e colo ascendente 
Manobra de Cattell-Braasch realizada 
 
Mobilização da flexura direita do colo e rotação medial do colo 
ascendente 
Ampla exposição dos grandes vasos retroperitoniais 
Linha pontilhada mostra onde se fazer a manobra de Kocher a 
ser associada 
 
Mobilização da flexura direita do colo e rotação medial do colo 
ascendente, associada à manobra de Kocher 
Extensa exposição de estruturas retroperitoniais 
Manobra de Mattox 
 
Mobilização e rotação medial dos colos descendente e sigmoide, 
baço, pâncreas e rim 
Plano de dissecção na fáscia de Toldt 
 
Ampla exposição dos grandes vasos retroperitoniais 
 
47 Segunda Prova de TCA 
 
 
Ilustração do livro “Trauma” de Mattox e colaboradores 
 
Notar que o hemiabdome esquerdo fica vazio após a manobra 
Laparotomia exploradora 
 
Vólvulo = torção 
Síndrome de Peutz-Jeghers (autossômica dominante) 
Pólipos que se malignizam nos intestinos delgado e grosso 
Máculas especialmente na mucosa oral 
Vólvulo do colo sigmoide 
 
Aurélio desabona a forma “volvo” usada por muitos autores 
Gigantesco vólvulo do colo sigmoide com extensa dilatação 
Indicação de punção intestinal para esvaziamento do conteúdo 
Indicação de fixação (enteropexia) em posição anatômica 
Laparotomia exploradora: úlcera gástrica perfurada 
 
Quadro clínico “explosivo’ pela irritação do suco gástrico 
Contratura de parede (abdome em tábua) 
Pneumoperitônio – ar na cavidade abdominal 
 
48 Segunda Prova de TCA 
 
 
Pneumoperitônio 
 
Elevação das cúpulas frênicas 
Ruptura de víscera oca 
Indicação de laparotomia 
Síndrome HELLP 
 H - Hemolysis 
 EL - Elevated liver ensymes 
 LP - Low platelet count 
 Mortalidade - Cerca de 30% 
 Complicação tardia da gravidez associada a pré-
eclâmpsia 
Laparostomia – Bolsa de Bogotá 
 
A bolsa contém um zíper que facilita sua abertura para curativo 
Laparotomia exploradora: má-formação vascular hepática rota 
 
Ultrassonografia e tomografia computadorizada fizeram 
diagnóstico 
Hepatectomia esquerda bem-sucedida 
Síntese nas laparotomias 
 Depende do cirurgião e da escola cirúrgica 
 Relaxamento da parede ajudamuito 
 Suturas contínuas e em pontos separados 
 Fios absorvíveis nas infecções? 
 Fios inabsorvíveis nas fáscias 
 Fios absorvíveis na tela subcutânea 
 Poucos pontos na derme profunda 
 Pele = sutura intradérmica? 
Laparotomias: síntese 
Principais fios 
 Inabsorvíveis: 
Seda 
Náilon – poliamida 
Prolene ® – polipropileno 
 Absorvíveis: 
Categute (simples e cromado) 
Dexon ® – ácido poliglicólico 
Vicryl ® – poliglactina 
Monocryl® – poliglecaprone 
Síntese nas Laparotomias 
Espessura do fio varia conforme as dimensões da parede, a 
idade do paciente e o tecido a ser suturado 
Sutura contínua do peritônio: mais frequente 
Atualmente, com melhoria dos fios, sutura contínua das fáscias 
com fio inabsorvível passou a ser frequente 
 
49 Segunda Prova de TCA 
 
Músculos se rasgam facilmente, com a passagem das agulhas e 
fios: se necessário, dar poucos pontos de fio absorvível calibroso 
Em crianças, considerar fios absorvíveis na pele, para evitar 
retirada de pontos 
Complicações das laparotomias 
 Hematomas 
 Seromas 
 Hérnias 
 Evisceração 
 Infecção 
 Corpo estranho 
 Aderências 
“It is cleaner to be gentle than do be asseptic” 
Síndrome de Zollinger-Ellison: tumor geralmente do pâncreas 
(gastrinoma), produtor de gastrina com formação de úlceras 
pépticas 
Laparotomias - Infecções 
 
Fasciite necrosante após laparotomia (Pfannenstiel) 
Choque séptico, intubação, ventilação mecânica 
Desbridamentos, ferida deixada aberta 
 
Cicatrização por segunda intenção 
Evitou-se nova anestesia, pelas condições precárias da paciente 
Substância brancacenta = sulfadiazina de prata usada em 
queimados 
 
Fechamento com transposição do umbigo, como numa 
abdominoplastia 
Cicatriz poderia ser muito melhorada com expansores 
 
Infecção e expulsão de transplante renal 
 
50 Segunda Prova de TCA 
 
 
Ferida desbridada 
 
Retalho de omento maior cobrirá a ferida 
Tela de Prolene® sobre o omento 
 
Complicações das laparotomias 
 
Seroma = acúmulo de soro ou linfa sob os tecidos superficiais 
Inicialmente a coleção é serossanguínea 
Sinais 
 Tumefação 
 Vascolejo 
 Sinal do piparote positivo 
Tratamento = aspirações sucessivas 
 
Corpos estranhos em laparotomias 
 
Duas compressas deixadas em laparotomia 
Gossipiboma (lat.) gossypium=algodão + (gr.) oma =tumor) 
Refere-se à matriz que contém material têxtil e à reação 
tecidual formada ao redor do corpo estranho 
 
51 Segunda Prova de TCA 
 
 
Gossipiboma (compressa) deixada na laparotomia, fazendo volume 
no lado direito do abdome 
Corpo estranho intra-abdominal 
 
Posição da garrafa impede a extração por colonoscopia 
Indicação de laparotomia 
Complicações das laparotomias: hérnias incisionais 
 
Hérnia incisional é a saída de víscera da cavidade abdominal, 
enfraquecida por operação cirúrgica 
Hérnia incisional recidivada e necrose tegumentar após 
abdominoplastia realizada alhures 
Reparação contraindicada pela obesidade: só concordaria com a 
operação após emagrecimento 
Afirmava que sua dieta era baseada em taioba!!! 
Perda de direito a domicílio 
Tentativa de redução da hérnia provocaria síndrome de 
compartimento 
Pneumoperitônio progressivo 
Laparotomia de Jalaguier para apendicectomia 
 
Grande saco herniário cheio de ar 
Ao ser aberto, o ar escapa e a parede estará flácida e a 
hernioplastia se dará sem tensão 
Paciente foi preparado durante cerca de 3 semanas 
Sessões de pneumoperitônio duas vezes por semana 
Inicialmente, introduzidos 500mL de ar 
Paciente tolera doses progressivamente maiores 
Complicações das laparotomias: evisceração 
 
Provável fasciite necrosante após apendicectomia 
Feita enxertia de pele 
Evisceração tardia do ceco 
 
 
52 Segunda Prova de TCA 
 
Laparotomias por videoendoscopia 
 
Escolha dos locais para introdução dos trocartes (portais) 
Prévia insuflação de gás carbônico, através de agulha de Veress 
Língua Inglesa 
Portal = port 
Trocarte = trocar 
Laparotomias videoendoscópicas - pneumoperitônio 
 
Prévia insuflação de gás carbônico através de agulha de Veress 
Agulha especial impede perfuração de víscera oca 
Laparotomias por videoendoscopia 
 
Trocarte :Aurélio 
 {Do fr. trocart.} 
 Substantivo masculino. 
 Cir. Instrumento pontiagudo e que dispõe de cânula, us. 
para punções em cavidade e retirada de material nela 
contido. 
Em determinado portal, faz-se pequena incisão para facilitar a 
introdução do trocarte 
Remove-se a parte cortante permanecendo a cânula 
Laparotomias videoendoscópicas 
O primeiro trocarte, usualmente no umbigo ou em suas 
proximidades, é introduzido às cegas 
Há trocartes de tamanhos diversos, com comprimentos e 
diâmetros diferentes, para uso em adultos e crianças 
Dimensões dos trocartes e localização dos portais variam com a 
operação proposta 
Válvulas nos trocartes impedem a saída do CO2 
JCRRA: Choque séptico, graves condições 
cardiopulmonares, abdome agudo com severa dilatação de 
vísceras ocas, abdome com extensas aderências são 
contraindicações de pneumoperitônio (portanto de 
videoendoscopia) 
Os locais de acesso para introdução dos trocartes são chamados 
portais 
Prévia insuflação de gás carbônico através de agulha de Veress 
A cânula do trocarte tem um mecanismo valvulado que impede a 
saída do CO2 (pneumoperitônio) 
 
Através das cânulas dos trocartes, são introduzidos os 
instrumentos: câmera com iluminação, aspirador, eletrocautério, 
instrumentos de dissecção, clipes, fios, envelopes de plástico 
para extração de peças, etc. 
 
Portais em Videoendoscopia 
 
53 Segunda Prova de TCA 
 
 
Locais de portais padrão para operação de divertículos 
epifrênicos esofágicos 
Laparotomias videoendoscópicas 
 
Colecistectomia videoendoscópica: gancho no fundo e ponto no 
infundíbulo da vesícula biliar 
Laparotomia robótica 
 
O robô tem três braços 
Usam-se cinco portais 
Três são usados para os braços 
Um é usado para iluminação. 
Um é portal de serviços para levar e trazer estruturas da 
cavidade: fios, peças operatórias, etc 
Pneumoperitônio prévio com gás carbônico e agulha de Veress 
As imagens têm três dimensões 
Programa especial permite técnica de linfonodo sentinela, através 
de injeção de corante na lesão tumoral 
 
Cada portal dista de 8 a 10cm do outro 
Se forem muito juntos, os braços se atrapalham 
Um supervisor (proctor) orienta o treinamento 
 
Excepcional avanço da Cirurgia Moderna 
Incisões suturadas nos portais 
Pós-operatório de tratamento de endometriose 
Intestino Delgado 
Cirurgia do intestino delgado 
Vai-se abordar principalmente a Cirurgia do Jejunoíleo (VOLP) 
Considerações gerais 
O comprimento do intestino (grosso e delgado) é de 50cm na 
metade da gestação, cerca de 100cm nas semanas que 
antecedem o nascimento e 200cm nas primeiras semanas de 
vida 
O intestino delgado inicia-se no piloro e termina no óstio ileal 
(antiga válvula ileocecal), onde desemboca no intestino grosso 
 
54 Segunda Prova de TCA 
 
A digestão e absorção ocorrem principalmente no intestino 
delgado; ele é um órgão indispensável à vida 
É possível a ressecção de longos segmentos de intestino delgado 
Ressecções que reduzem drasticamente a superfície de 
absorção do intestino delgado são incompatíveis com a vida 
Três partes compõem o intestino delgado: o duodeno, mais curto 
e retroperitoneal, portanto imóvel em sua maior parte; o jejuno e 
o íleo 
As duas últimas partes são longas, convolutas e peritonizadas, 
estando presas à parede posterior do abdome por uma prega 
peritoneal, o mesentério. 
No adulto, o comprimento do intestino delgado varia de 5 a 8 
metros, com média de 6 metros 
Jejuno = dois quintos do comprimento 
Íleo = três quintos do comprimento 
Anatomia do intestino delgado: termos segundo a SBA 
Porções 
 Duodeno 
 Jejuno 
 Íleo 
Estrutura 
 Túnica serosa 
 Tela subserosa 
 Túnica muscular: 
o Camada helicoidal de passo longo (antiga 
longitudinal)