ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRÁGICO

Prévia do material em texto

ACIDENTE VASCULAR 
CEREBRAL HEMORRÁGICO 
 
Caso 1 
✓ Mulher, 50 anos, cefaleia grave e de início súbito, associada a 
vômitos, rigidez de nuca e fraqueza em hemicorpo esquerdo. 
Queixa de pior dor de cabeça de sua vida, um pouco antes de se 
tornar progressivamente confusa. Há duas semanas, ao retornar da 
corrida, sentiu cefaléia moderada. 
● Mulher 
● Meia idade 
● Pior dor de cabeça da vida → aponta para uma 
determinada doença. Com cefaléia anteriormente. 
✓ Ao exame: T: 37,6ºC; FC: 120 bpm; FR: 32 irpm; PA: 180/90 
mmHg. Apresenta estorpor e está gemente. Pupila direita dilatada 
e com papiledema. Ptose e paralisia facial ipsilateral à lesão e 
hemiparesia proporcionada à esquerda (contralateral à lesão), com 
leve rigidez de nuca. Apresenta versão cefálica e abalos 
musculares. Sódio sérico de 125 mEq/L. 
● Anisiocoria e papiledema: hipertensão intracraniana 
● Paralisia facial ipsilateral + ptose (acometimento do 
terceiro par craniano) 
● Hiponatremia 
● Versão cefálica e abalos musculares: crise convulsiva 
tônico-clônica generalizada. 
✓ Diagnóstico provável 
● Hemorragia subaracnoide 
✓ Próximo passo diagnóstico 
● TC de crânio 
● Em > 90% das vezes mostra sangue nas cisternas e 
fissuras cerebrais 
✓ Próximo passo terapêutico 
● ABCDE 
● Tratamento dirigido: estabilizar sangramento e ser 
agressivo no tratamento da hipertensão intracraniana e 
encaminhar a neurocirurgia. 
Caso 2 
✓ Homem, 52 anos, hipertenso não controlado, pardo, trazido por 
familiares. Cefaléia súbita, com vômitos em jato, que evolui 
minutos depois com alteração de linguagem – disartria, desvio da 
rima labial para direita e hemiplegia fasciobraquiocrural à 
esquerda. 
● Hipertenso 
● Hipertensão intracraniana: cefaléia + vômitos em jato 
(vômito que não precedido por náuseas ou enjôo). 
✓ Ao exame: estado confusional agudo, PA: 220/130 mmHg, 
disartria, hemiplégico à esquerda com flacidez e arreflexia. Após 
algumas horas estava torporoso e os olhos estavam tonicamente 
desviados para direita. 
● No AVC agudo: começa flácido e sem reflexos, com o 
tempo passa a ter hipertonia e hiperreflexia. 
● Não tem crise convulsiva, porém trata-se de um AVC 
grave com acometimento do olhar conjugado → lesão 
cortical alta, provavelmente com acometimento parietal. 
✓ Diagnóstico provável 
● AVC hemorrágico 
✓ Próximo passo diagnóstico 
● TC de crânio 
✓ Próximo passo terapêutico 
● ABCDE 
● Controle pressórico adequado 
● Estabilização em UTI e encaminhar para o 
neurocirurgião. 
✓ Epidemiologia 
● Hemorragia intraparenquimatosa equivale a 10 a 20% de 
todos os acidentes vasculares cerebrais. 
● Afeta 4 milhões de pessoas por ano 
● Mortalidade em 30 dias de 40 a 60% 
✓ Etiologia 
● Hipertensão arterial sistêmica em 50 a 70% dos casos 
o Destes 75% realiza tratamento regular 
o Menos de 60% são devidamente controlados. 
● Idade 
● Abuso de álcool 
● Metanfetamina ou cocaína 
● Uso de anticoagulantes 
o Marevan e NOACS (xareldo, ridoxabana, padraxa 
ou gabigratana) 
✓ Localização 
● Regiões profundas com vasos penetrantes: 
● Núcleos da base 
● Cápsula interna 
● Cápsula externa 
● Circulação posterior: 
● Ponte 
● Cerebelo 
✓ Quadro clínico 
● Cefaléia 
● Déficit focal 
● Náuseas e vômitos 
o Não precisa ser necessariamente vômitos em jatos 
● Rebaixamento do nível de consciência 
● Crises convulsivas 
o Sinal de pior prognóstico 
● Rigidez de nuca 
o Sangue irritativo para o encéfalo 
● Alterações pupilares 
o Quando tem hipertensão intracraniana com 
compressão do terceiro par causando anisiocoria 
o Sinal que o cérebro está próximo da herniação 
✓ Escala e estratificações de riscos 
● Indicam prognóstico 
● Intracerebral hemorrhage score (ICH) prediz 
mortalidade em 30 dias. 
o Calculo do volume: a x b x c/2, onde “a” é o maior 
diâmetro do hematoma pela TC, “b” é o maior 
hematoma perpendicular a “a” e “c” é o maior 
número de imagens nos cortes tradicionais que vai 
ter o hematoma, se o hematoma for num volume de 
75% ou mais do maior hematoma, dá-se o ponto de 
1 para o “c”, em cada imagem daquela, se for um 
hematoma maior que 25% e menor que 75%, 
pontua-se 0,5 para cada imagem na TC, por 
exemplo, se tiver duas imagens maior que 75%, são 
dois pontos e três imagens entre 25% e 75% são 1,5, 
dando um total de 3,5. No final você vê o volume 
estimado do hematoma em ml. 
o Quanto maior a pontuação, pior o prognóstico em 
30 dias. 
 
● Glasgow outcome score avalia independência funcional 
o Quanto maior a pontuação, pior a funcionalidade 
 
✓ Neuroimagem 
● A tomografia computadorizada é o método de eleição 
pela velocidade de realização, facilidade de interpretação e 
elevada sensibilidade. 
o Diferenciar AVC hemorrágico de isquêmico 
o Impossível 100% taxativo somente pela clínica. 
● A angiotomografia arterial é uma opção para investigação 
de causas vasculares secundárias da hemorragia e como 
preditor da expansão do hematoma – spot sign (ictus nas 
primeiras 3 horas – vazamento do contraste no parênquima 
cerebral – predita aumento do hematoma nas próximas 
horas – precisa mudar o tratamento para evitar uma 
herniação cerebral). 
 
● Região hiperdensa à esquerda com acometimento de 
núcleos da base, compressão ventricular, desvio de linha 
média para a direita. 
● Clássico de pessoas com hipertensão arterial sistêmica 
✓ Abordagem inicial 
● Ainda sem saber se é isquêmico ou hemorrágico 
● Estabilização e controle de vias aéreas, ventilação e 
circulação. 
● Exames laboratoriais incluindo coagulograma 
● Exame físico geral e neurológico 
● TC de crânio 
● Definir pontos de intervenção precoce: diminuir HAS 
(agressivamente) (no AVCi podia tolerar até 220x120, 
senão houver intercorrencia em outro órgão alvo), tem que 
chegar na primeira hora em torne de 140 mmHg, se deixar 
mais baixo que isso pode ser deletério para outros órgãos 
como o rim, discrasias sanguíneas (plaqueta baixa – repor 
plaqueta) e necessidade de intervenção cirúrgica (volume 
maior que 30ml, desvio de linha média maior que 5 mm, 
hematoma maior que 3 cm em região posterior, paciente 
jovem com importante rebaixamento do nível de 
consciência) 
● Definir riscos de expansão do hematoma ou deterioração 
precoce → preditor do aumento da pressão intracraniana. 
● Definir necessidade de monitorar a PIC 
✓ Manejo da pressão arterial 
● O controle pressórico deve ocorrer precocemente e 
acompanhar a internação do paciente 
● Alvo para a PAS entre 150 e 220 mmHg deve ficar em 
torno de 140 mmHg 
✓ Indicação de neurocirurgia 
● Hematomas extensos em pacientes jovens e com 
deterioração neurológica 
● Hematomas cerebelares com mais de 3 cm, sinais de 
compressão do tronco cerebral e hidrocefalia (sangue nos 
ventrículos piora o quadro). 
● Desvio da linha média maior que 5 mm 
● Volume do hematoma maior que 30 ml (a x b x c/2) 
✓ Manejo das discrasias sanguineas 
● Paciente com hemorragia intraparenquimatosa e uso de 
varfarina com INR maior que 1,4: usar vitamina K 
associado a plasma fresco congelado ou complexo 
protrombínico 
● Heparina: protamina 
● Dabigatrana: Idarucizumabe (não encontra comumente) 
● Rivaroxabana (xareldo): lavagem gástrica com carvão 
ativado e complexo protrombínico 
● Plaquetas < 100.000 mm³ considerar transfusão de 
plaquetas e complexo protrombínico, se houver 
neurointervensão (craniectomia) 
● RTPA (alteplase): crioprecipitado 
✓ Manejo da temperatura e glicemia 
● Manter temperatura em níveis a baixo de 37,5ºC 
o Hipertermia: deletério para o SNC 
● Alvo de glicemia entre 120 e 180 mg/dl 
o Hiper ou hipogligemia: também é deletério 
o Não usar soro glicosado ou glicofisiológico 
▪ Usar o soro fisiológico 
o Para o controle da hipoglicemia: 4 ampolas de 
soro glicosado 
✓ Profilaxia de trombose venosa e tromboembolismo 
● Geralmente em 48 horas depois da estabilidade clínica e 
sem evidência da expansão do hematoma porneuroimagem. 
● TC de entrada para fazer diagnóstico e avaliar o tamanho 
do hematoma. 
● Segunda tomografia do paciente sem deterioração clínica: 
12 a 24 horas (protocolo: 6 a 20 horas) da primeira TC. 
● 48 horas: TC de controle para ver estabilidade 
● Medidas mecânicas: antes das 48 horas: mudança de 
decúbito e meias elásticas. 
✓ Profilaxia de crises convulsivas 
● Não se faz fenitoína profilática 
● Só usa anticonvulsivante se tiver a convulsão 
✓ Considerações finais 
● A HIP é uma doença grave, que se beneficia de um 
protocolo estruturado de atendimento que pode reduzir a 
mortalidade e a incapacidade funcional.