Semiologia de doenças Infecciosas

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Semiologia das doenças infecciosas 
Introdução: ​a semiologia de doenças infecciosas segue o 
raciocínio da semiologia geral, no sentido de que ela se 
baseia fundamentalmente em anamnese e exame físico, 
que juntos compõem o exame clínico. Para as doenças 
infecciosas e parasitárias, é importante focar em pontos 
diferentes do exame clínico. 
Anamnese: é importante seguir o modelo misto de 
anamnese, em que o paciente inicialmente fala e depois 
é interrogado. Ao registrar em um prontuário, é 
importante lembrar de dar preferência a termos técnicos 
e utilizar aspas quando utilizar a linguagem do paciente, 
com palavras difíceis de serem descritas, como 
‘’agonia’’, buscando uma linguagem acessível, no 
sentido de maximizar a qualidade dos dados coletados. 
⇒ Histórico da doença atual: ​nas doenças infecciosas é 
interessante saber o início da doença, se os sintomas 
surgiram de modo súbito ou gradualmente. Nesse 
sentido, ao investigar uma doença infecto-parasitária, 
organize cronologicamente os dados, pois certas doenças 
cursam com manifestações clínicas muito semelhantes, 
mas com início e evoluções completamente distintos. 
⇒ Antecedentes Fisiológicos e da doença antiga: ​no 
interrogatório desses antecedentes, não é interessante 
enfocar os antecedentes fisiológicos do paciente, isso é, 
remontar a primeira infância ou dados do nascimento, já 
que tais doenças não se relacionam ao parto ou primeira 
infância, diferentemente de paralisias obstétricas. 
É importante, nos antecedentes pessoais, focar nas 
doenças anteriores, pois algumas doenças deixam 
imunidade, isso é, vírus com um único sorotipo, como: 
Sarampo, Rubéola, Varicela, Caxumba e as arboviroses 
(do inglês, doenças transmitidas por artrópodes) Febre 
Amarela, Zika e Chikungunya. Dessa forma, se o 
paciente apresenta sintomatologia típica de alguma 
dessas doenças, porém já foi infectado por elas alguma 
vez, a hipótese pode ser descartada. 
Ao contrário, há doenças que não deixam imunidade, 
como é o caso da dengue, que possui 4 sorotipos 
diferentes, além das bactérias tétano, cujas toxinas 
variam bastante e Estreptococos β-hemolíticos do grupo 
A, que causam a amigdalite estreptocócica, que contém 
mais de 82 tipos de bactérias. 
 
Finalmente, é importante saber o estado vacinal do 
paciente, pois doenças como o tétano, varicela, 
caxumba, difteria, HPV, hepatites B e C etc. podem ser 
evitadas com as vacinas e assim podem ser riscadas de 
hipóteses diagnósticas. 
⇒ Hábitos: ​é importante verificar hábitos como o 
tabagismo, envolvido com a DPOC e maior incidência 
de pneumonia; etilismo, envolvida com hepatopatia, 
imunodepressão e desnutrição, principalmente em perda 
de vitamina B3, PP (preventiva de pelagra) ou niacina, 
envolvida com a doença dermatológica pelagra, 
caracterizada pelo sinal colar de casal, em que o paciente 
apresenta manchas em regiões de incidência solar; e 
finalmente verificar se o paciente toma banhos em rios 
de correnteza fraca, pois há suspeita de esquistossomose. 
 
Obs.: o diagnóstico da esquistossomose é feito por meio 
do exame parasitológico de fezes, pois nas áreas 
endêmicas como o estado de Alagoas, a sorologia para a 
esquistossomose detecta IgG, de modo que sempre 
haverá a IgG uma vez que o paciente foi infectado, e 
por essa razão, podem-se dar falsos positivos. 
Obs2.: é importante o diagnóstico precoce para evitar as 
formas mais graves da doença, que incluem a 
hepato-esplênica, na qual o indivíduo apresenta uma 
ascite importante e irreversível e pode levar a um 
nanismo esplâncnico. 
 
⇒ Doenças familiares: ​as doenças facilitadas por fatores 
familiares não são doenças infecciosas, porém é 
importante buscar por doenças como o Diabetes (com 
queixas como poliúria, polidipsia, perda ponderal, 
polaciúria e polifagia), a Hipertensão arterial e a 
Epilepsia (com crises convulsivas sem traumas e ausente 
em febres), pois esses fatores de risco podem implicar 
em maior necessidade de cuidados, além de servirem 
como diagnósticos diferenciais importantes (como é uma 
convulsão febril e uma convulsão por epilepsia). 
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⇒ Residência e procedência: ​essa etapa da anamnese 
tem uma importância especial em relação às doenças 
infecciosas, pois os estudos epidemiológicos de cada 
região podem permitir um diagnóstico mais acurado, 
dentro das possibilidades do local em que está e por 
onde esse passou, como ilustram os casos: 
Caso clínico 1: ​paciente adulto jovem, residente em 
união dos palmares, havia afirmado que veio de viagem 
do Uruguai na última semana, cursou com febre alta 
constante, até entrar em coma. Ao ser questionada, a 
família do paciente afirmou que sua procedência era 
angolana, uma área endêmica de malária, de modo que 
os episódios de febre constantes poderiam ser 
justificadas por múltiplas picadas de mosquito do gênero 
Anopheles que hospedava provavelmente o ​Plasmodium 
falciparum​, responsável pela febre terçã maligna. 
Caso clínico 2: ​homem de 30 anos, residente em maceió, 
e, ao perguntar sobre as viagens recentes, esse afirmou 
ter vindo há 30 anos de Minas Gerais. Chega à UBS 
doente há 3 dias com febre alta, cefaléia, artralgias 
generalizadas, inapetência, astenia e vômitos. No terceiro 
dia foi encaminhado ao HEHA com suspeita de Dengue, 
fundamentada pelo surgimento de petéquias (pequenas 
hemorragias puntiformes caracterizadas por não 
esclarecer ou desaparecer à digitopressão). Como o 
paciente veio de área endêmica de febre amarela (durante 
um período de surto), foi pensado nessa hipótese, que foi 
confirmada e o paciente foi isolado para evitar a 
transmissão urbana (que ocorre nos primeiros 5 dias à 
partir do surgimento das manifestações, em que a 
viremia é mais significativa). Foi coletado sangue para 
realizar a PCR, pois a sorologia só é positiva após 8-10 
dias de início da doença (quando há IgM detectável). Foi 
tratado com medicamentos sintomáticos. 
 
⇒ Condições socioeconômicas: ​é importante perceber 
que as doenças infecciosas sempre são mais frequentes 
na população mais pobre, tanto as doenças de 
transmissão oro-fecal (amebíase, diarréias etc.), doenças 
envolvidas com saneamento básico (leptospirose), e que 
estão envolvidas com as condições de habitação (doença 
de chagas), assim como doenças de transmissão direta 
(tuberculose, e pneumonia adquirida na comunidade), e 
várias outras doenças relacionadas com o modo de vida 
da população mais pobre, como esquistossomose, 
escabiose, piodermite e larva migrans, que mostram 
flagelos sociais e falhas de educação popular em saúde. 
Obs.: a transmissão da doença de chagas através do vetor 
tem sido reduzida consideravelmente. Entretanto, a 
transmissão indireta por meio de produtos do açaí e da 
cana-de-açúcar que são moídos juntos ao vetor acabam 
sendo preocupantes. 
Doenças tropicais: ​as doenças tropicais são aquelas que 
ocorrem entre os trópicos. Entretanto, por essas regiões 
também serem mais pobres, é preciso entender que 
doenças mais frequentes na região não necessariamente 
se tratam de doenças tropicais, mas sim de doenças 
favorecidas socialmente, como cólera e hepatites.Exame físico: ​é importante seguir cada um dos passos do 
exame físico, podendo-se focar nos aspectos: 
⇒ Inspeção: ​é importante verificar o estado geral do 
paciente, isso é, se é bom, regular, comprometido ou 
precário. Após isso, verificar a cor da pele e mucosas, 
buscando palidez, icterícia. Então, examine com cuidado 
as lesões, já que é nesse ponto que muitas doenças se 
diferenciam. Finalmente, busque pelos quebradiços, que 
podem ser indicativos de leishmaniose visceral. 
 
⇒ Palpação: ​no abdome, verificar se ele está 
normotenso (se rígido, pode-se suspeitar de causas de 
abdome agudo como apendicite), se há visceromegalias 
(muitas doenças infecciosas e parasitárias cursam com 
esse sinal) ou tumorações palpáveis. 
Também é importante, nesse momento, destrinchar as 
características semiológicas da dor abdominal, isso é, se 
é referida, difusa ou localizada. Isso auxilia no 
diagnóstico de uma série de patologias como colecistite 
e colelitíase que estão associadas a hipocôndrio direito, 
apendicite na fossa ilíaca direita, doenças renais nos 
flancos e órgãos pélvicos em baixo ventre, podendo o 
agente etiológico ser entregue por meio da anamnese, e, 
se preciso, por meio de exames complementares. 
 
⇒ Percussão: a percussão no tórax geralmente mostra 
som atimpânico (pois há ar), podendo ficar maciço em 
casos de pneumonia e derrame pleural (pois a cavidade 
torácica foi preenchida por líquido). 
No abdome o som geralmente é timpânico, mas 
pode-se notar som maciço na presença de 
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visceromegalias, tumorações ou ascite (derrame 
peritoneal caracterizado por macicez móvel, isso é, 
quando em decúbito lateral, o som é maciço, quando em 
decúbito lateral, é timpânico), indicativo de 
esquistossomose até que haja prova contrária. 
⇒ Ausculta: ​Ao se tratar de doenças infecciosas, é 
importante verificar que se há uma febre persistente, sem 
causa aparente ou outra sintomatologia, e sendo 
verificado um sopro cardíaco, pode-se suspeitar de 
endocardite infecciosa, confirmada por ecocardiograma 
e hemocultura, na busca Streptococcus viridans, sendo o 
tratamento feito por altas doses de antibiótico para 
garantir que chegue ao sítio da infecção focal. 
A ausculta pulmonar é valiosa em termos de doenças 
respiratórias, pois com frequência o murmúrio vesicular 
é substituído por sons anormais, que podem indicar 
doenças pulmonares ou do trato respiratório. 
Obs.: apesar de que as febres são características de 
muitas doenças, doenças como tétano, difteria, 
coqueluche e podem apresentar pouca ou nenhuma febre. 
Vacinação: ​a vacinação se mostra como uma forma 
eficiente de prevenir muitas dessas doenças, contudo, 
por conta da falácia disseminada por movimentos 
contrários à vacinação, que alegam o fato de nunca 
terem sido vacinados e ainda assim estarem saudável, 
essa tem sido desacreditada e negligenciada. A 
justificativa para a imunidade indireta dessas pessoas 
está na imunidade de rebanho, em que pacientes 
imunizados impedem a disseminação da doença para os 
não imunizados, porém, com o avançar desse 
movimento, essa imunidade é perdida, o que justifica as 
epidemias emergentes de sarampo em diversos países. 
 
Caso clínico 1: ​paciente chega com febre contínua, 
cefaléia, dores gerais e articulares, durante 3 dias, vindo de 
área rural. A hipótese inicial seria de uma arbovirose, 
como dengue ou zika. A evolução natural dessas doenças, 
porém, não permite que prevaleçam por muito tempo sem 
que haja evolução ou piora do quadro do paciente. Desse 
modo, caso haja continuidade por duas semanas, é 
importante repetir o exame físico e buscar por 
hepatoesplenomegalias, já que pode ser indicativo de 
leishmaniose visceral. Assim, é importante verificar como 
o tempo orienta o diagnóstico. 
Caso clínico 2: ​paciente chega há dois dias com cefaléia, 
dores, vômitos e diarreia discreta. Esse quadro pode ser 
sugestivo de dengue e outras infecções virais. Contudo, se 
adicionado a esses sintomas, for localizada rigidez de 
nuca, pode-se suspeitar de meningite bacteriana. Caso a 
diarreia fosse aquosa profusa e o vômito fosse incoercível 
(incontível), poderia-se então ser suspeito de gastroenterite 
bacteriana, causada por uma salmonelose, fruto de uma 
intoxicação alimentar. Já se a febre fosse alta, e além de 
dores gerais e artralgias fossem acrescentadas dores em 
cólica (causada por distensão de vísceras ocas), tenesmo 
(necessidade constante de defecar, ainda que o reto esteja 
vazio) e diarreia sanguinolenta, poderia-se suspeitar de 
uma disenteria causada por shigelose ou infecção por 
Escherichia coli​, da biota intestinal. Se a mesma diarreia 
sanguinolenta for mantida com febre baixa, o quadro 
torna-se característico de disenteria amebiana. Caso a 
febre esteja ausente, porém as fezes apresentem formato 
riziforme (‘’em água de arroz’’), o quadro já indica uma 
infecção colérica. Esses casos demonstram o quanto o 
diagnóstico pode ser diferente por manifestações clínicas 
minimamente diferentes. 
Diarreia ​vs ​disenteria: ​a diarreia é definida como o 
aumento do trânsito intestinal que pode levar a alteração 
em processos absortivos, e é caracterizada por 
evacuações volumosas e aquosas, muitas vezes sem 
gravidade. Apesar de subestimada, pode levar a 
fatalidades, pois levam a perda de eletrólitos e líquido, e 
por isso é importante estar atento a sinais de 
desidratação: pele seca (muitas vezes formando pregas 
cutâneas por perda do turgor subcutâneo, o que se 
denomina ‘’sinal da tenda’’), oligúria, depressão de 
fontanela (em recém-nascidos), ausência de lágrimas e 
perda ponderal de 10%. 
A disenteria consiste em um processo de ulceração da 
mucosa do intestino grosso, é caracterizada 
principalmente por fezes de aspecto 
muco-pio-sanguinolenta, mas também: febre, dor em 
cólica, tenesmos, evacuações pouco volumosas 
(frequentemente acompanhadas da queixa de dificuldade 
de evacuar), e pode ser causada ou por bactérias gram 
negativas (como são as enterobactérias) ou então, se de 
etiologia parasitária, é atribuída à ​Entamoeba hystolitica. 
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Animais peçonhentos: ​as doenças infecciosas e 
parasitárias também incluem os estudos dos animais 
venenosos (aqueles que possuem uma toxina mas não 
são capazes de inoculá-las, como o baiacu), e de animais 
peçonhentos (que possuem glândulas que inoculam 
toxinas), desses, há o destaque de cobras, escorpiões, 
aranhas e alguns peixes. Cada um desses apresenta um 
contexto diferente, como ilustram os casos: 
Caso 1: ​paciente, ao andar descalço durante a noite, 
sente uma dor intensa e fulminante na região plantar 
do pé, sem apresentar edema, apenas uma discreta 
hiperemia no local. Esse caso é típico de 
empeçonhamento por escorpião. 
Caso 2: ​paciente, ao andar descalço durante a noite, 
foi picado na região plantar e sentiu uma dor muito 
intensa, ao se avaliar a região, foram percebidos dois 
pequenos orifícios e edema local. Já esse caso, trata-se 
de um empeçonhamento por uma serpente do gênero 
Bothrops ​(jararaca). 
Caso 3: ​paciente, ao andar descalço emáguas rasas da 
lagoa mundaú, sente picada na região plantar seguida 
de dor intensa. Esse último, provavelmente se trata de 
um empeçonhamento pelo peixe niquim, comum na 
área em que houve o acidente. 
Infecções do trato urinário: ​as infecções do trato urinário 
baixas (cistites) são caracterizadas por poliaciúria 
(aumento da frequência urinária, ainda que em pequena 
quantidade), e disúria (dor à micção), que podem se 
repetir ciclicamente. 
Quando essas evoluem para infecções altas do trato 
urinário (pielite ou pielonefrite), podem surgir calafrios, 
febre alta, dor lombar, astenia, anorexia e vômitos, além 
de apresentar o sinal clínico de Giordano positivo (dor 
elevada à punho-percussão lombar), muitas vezes, com a 
piora do caso os sinais das infecções urinárias baixas 
chegam a desaparecer. 
 
Essas infecções são causadas por bactérias da própria 
biota, como ​E. coli, Enterococcus fecalis ​e 
Pseudomonas aeruginosa​, bactérias multirresistentes​. 
São muito mais comuns no sexo feminino, em virtude 
do curto tamanho da uretra, que também é reta, e mais 
próxima do ânus, o que favorece uma higiene 
inadequada para pessoas que não tem acesso a educação 
em saúde. Nos homens, costuma ocorrer entre os 
praticantes de sexo anal, não-postectomizados 
(não-circuncidados), e acima dos 50 anos, quando a 
próstata costuma hiperplasiar e comprimir a uretra, 
promovendo a estase urinária. Outros fatores de risco 
que independem do sexo são a bexiga neurogênica, 
litíase urinária e uso de catéteres. 
Hanseníase: ​uma doença que merece especial atenção 
em relação à sua semiologia é a hanseníase, pois surge 
na forma de lesões esbranquiçadas ou róseas, mas é 
facilmente confundida com os fungos da Pitiríase 
versicolor​, e para diferenciar as doenças, é importante 
verificar a sensibilidade tátil, nociceptiva, proprioceptiva 
e principalmente termoceptiva da pele, pois a hanseníase 
é caracterizada por destruir as terminações nervosas. 
Outro diferencial importante é o sinal de Zileri, em que 
ao puxar a pele que contém a lesão, os fungos escurecem 
até uma coloração mais acinzentada, o que não ocorre 
com a hanseníase. 
 
Dengue: ​a dengue é outra doença cujos sintomas já 
foram citados, mas que possui um aspecto de destaque, 
as petéquias (hemorragias puntiformes), que precisam 
ser diferenciadas de exantemas maculopapulares 
(causados pela vasodilatação local). Outro ponto de 
destaque no diagnóstico da dengue é a dengue 
hemorrágica, que cursa com extravasamento do plasma 
como hemorragias facilmente visíveis ou palatinas ou 
nas cavidades corporais (derrame pleural, derrame 
pericárdico etc.), o que requer um maior cuidado ao 
exame, já que como a febre desaparece e nem sempre 
ocorrem as petéquias, pode passar despercebido. 
 
Icterícia: ​também é um sinal típico das síndromes 
ictéricas, e um raciocínio clínico voltado na diferença 
entre as doenças infecciosas é importante. Ela surge 
como um sinal inespecífico, fruto da degradação do 
núcleo heme em porfirinas, que são metabolizadas de 
bilirrubina indireta para a bilirrubina direta no fígado. 
Desse modo, qualquer infecção que atrapalhe esse 
metabolismo causará o sinal. Caso haja febre baixa, é 
sugestivo de hepatite, caso haja febre alta e calafrios, 
leptospirose, caso não haja febre, porém haja uma dor no 
hipocôndrio direito que irradia para o dorso, sugere 
coledocolitíase. 
Gabriel Torres→ Uncisal→ Med52→ Semiologia das doenças infecciosas