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ROTEIRO – EXAME FÍSICO DA PELE MÉTODOS PROPEDÊUTICOS: inspeção e palpação O QUE DEVEMOS AVALIAR: • Coloração • Integridade • Umidade • Temperatura • Textura / espessura • Elasticidade/turgor • Sensibilidade. EQUIPAMENTOS / AMBIENTE: • Lentes de aumento • Espátulas • Lanternas • Agulha / Monofilamentos • Algodão • Régua • Luvas • Luz natural do dia é o ideal, ou luz forte direta (foco de luz) • Privacidade: evitar exposição de partes desnecessárias TIPOS DE ALTERAÇÃOES: A) ALTERAÇÕES GENERALIZADAS • Icterícia (aumento da bilirrubina no sangue) • Hipercarotenemia (substâncias ricas em vitamina A: abóbora, tomate, cenoura, etc,). • Albinismo • Cianose • Palidez B) ALTERAÇÕES ESPECÍFICAS: 1- Alteração da cor (não tem relevo, é plana) Mancha e Mácula: é toda a mudança de cor da pele, sem relevo, ou espessamento. Pode ser: rósea ou vermelho-vivo (eritematosa), arroxeada, acastanhada, esbranquiçada, preta ou de outros tons, etc. Mácula: quando a lesão tem menos de 1 cm de diâmetro Mancha: quando a lesão tem mais de 1 cm de diâmetro. 1a) Manchas vásculo-sanguíneas por modificações circulatórias Eritema: cor vermelha decorrente de vasodilatação em área limitada da pele. Perde a coloração à dígito-pressão (fica esbranquiçado). Exemplo de tipos de eritema: Cianose (eritema azulado); Rubor (eritema rubro); Exantema (eritema generalizado agudo); Eritrodermia (eritema generalizado crônico); Enantema:(eritema de mucosa) 1b) Manchas vásculo-sanguíneas por extravasamento sangüíneo (hemácias) da derme (Púrpura): Não desaparecem à dígito-pressão, pois ocorrido o extravasamento, não modifica a situação do sangue extravasado. Petéquia: menor que 1 cm Equimose: maior que 1 cm (aparece após traumatismo da pele, regredindo lentamente, passando por diversas tonalidades: vermelha, azulada, arroxeada, esverdeada e amarelada. Víbices: é o termo que se aplica a púrpuras lineares ou lesões atróficas lineares. 1c) Manchas pigmentares: Hipocrômicas: vitiligo Hipercrômicas – manchas de estase venosa crônica dos MMII, lúpus eritematoso, cloasma gravídico, irradiações repetidas (Rxt). 1d) Outros: Intoxicações: • coloração acinzentada: observada na intoxicação por sais de prata. • erupção eritematosa de forma generalizada: reação alérgica a medicamentos. Dermatite: Placas máculopapular vermelha, úmida (região de fralda) 2- Lesões de conteúdo sólido: • Pápula: lesão de 1mm a 1cm, delimitada, em relevo, involui sem deixar cicatriz. Ex: placas de urticária, lesões de prurido. • Nódulo: mede de 1 a 3cm, localizada na derme ou hipoderme, podendo ou não produzir elevação na pele Ex:sífilis tardia, eritema nodoso, lepra, etc. • Tumor: lesão acima de 3 cm, pode ou não produzir elevação na pele. • Urticária: lesão de conteúdo sólido de forma irregular, coloração vermelha pruriginosa. 3- Lesões de conteúdo líquido: • Abscesso: coleção de pus na pele ou tecido subcutâneo; há dor e calor. • Pústula: contém secreção purulenta e mede até 1cm. • Bolha: contém líquido seroso e é maior que 1cm • Vesícula: contém líquido seroso e mede até 1cm. • Hematoma: coleção de sangue na pele ou tecido subcutâneo, tamanho variável, proeminente ou não. 4 - Textura / Espessura • Normal: lisa, macia, contínua e flexível • Determinar: Lisa; áspera; enrugada Fina ou espessa Rígida ou flexível Endurecida ou macia • Pele Normal: A pele possui elasticidade que varia de acordo com a idade e a raça. Não é depressível. • Cicatriz: resulta da reparação conjuntiva e epitelial da pele. (Quelóide) • Edema: acúmulo nos espaços intercelulares de líquido onde normalmente não é encontrado nessas regiões. 5– Umidade Está relacionada ao grau de hidratação e condição da camada lipídica Pele normal: lisa; nem muito seca/nem muito úmida Xerodermia: pele seca Hiperidrose: sudorese excessiva 6 -Temperatura Palpar a temperatura da pele com o dorso da mão Comparar partes de forma simétrica • Variação de temperatura em uma parte do corpo pode indicar anormalidade 7- Turgor / Elasticidade A turgência, mobilidade e elasticidade da pele variam com a idade e estado nutricional. É verificado pela palpação bidigital do tecido subcutâneo, formando-se uma prega na pele: 8- Avaliação dos Nevos (Pintas) Regra do ABCD: Assimetria; Borda; Cor; Diâmetro Características das pintas benignass: Simétrica; Bordas regulares; Normocrômica; Pequena Características do melanoma: Assimétrico; Bordas irregulares; Várias cores e diâmetro; Maior que 6 mm. 9. Lesões com perdas teciduais: Escama, erosão, fissura, fístula, crosta, ulceração, escara ou esfacelo 10- Avaliação de feridas O que devemos avaliar: • Tamanho: extensão, profundidade, formato • Localização • Aparência/Aspecto da ferida; • Exsudato: aspecto, coloração, quantidade e odor. Quanto ao aspecto como a ferida pode ser classificada? • Infectadas: presença de eritema, celulite de tecidos adjacentes, exsudação abundante com odor desagradável. • Granuladas: presença de coloração vermelha, tendo a superfície com aparência granular. O tecido é delicado podendo ser facilmente lesado. • Epitelizadas: presença de epitélio pela superfície da ferida. O novo tecido epitelial é rosado. Classificação quanto a origem: aguda ou crônica EXAME FÍSICO ABDOME • REGIÕES E QUADRANTES: QID, QIE, QSD, QSE / Região epigástrica, mesogástrica ou umbilical, hipogástrica ou supra-púbica, hipocôndrio D e E, Flanco D e E, fossa ilíaca D e E • MÉTODOS PROPEDÊUTICOS: inspeção, ausculta, percussão e palpação 1- Inspeção: • Estática: forma: normal, escavado, protuberante, em avental; pele( hidratação, coloração, estrias, cicatrizes, manchas, circulação venosa), hérnias, cicatriz umbilical (plana, retraída, protusa), abaulamento, retrações. • Dinâmica: movimentos peristálticos visíveis, movimentos respiratórios, pulsações 2- Ausculta • Ordem da ausculta – sentido horário (Quadrantes: QID-QSD-QSE-QIE ou (Regiões: mesogástrica ou umbilical, hipogástrica ou suprapúbica, fossa ilíaca D, flanco D, hipocôndrio D, Epigástrica, hipocôndrio E, flanco E, fossa ilíaca E) • Som auscultado - RHA • Frequência: 5-35 RHA/min ou 1 ruído a cada 2 movimentos respiratórios. • Alterações: RHA aumentado (Hiperativos) ou RHA diminuídos (Hipoativos) 3-Percussão (Técnica e ordem) • Percutir todo o abdome (mesmo sentido da ausculta - som timpânico) • Percutir fígado - 5° EICD à 10ª costela - som maciço • Percutir baço - 9° EICE - ALAA (anteriormente a linha axilar anterior) - espaço de Traube - som timpânico. Se o baço estiver aumentado – som maciço • Punho percussão do rim - no ângulo renal - entre T12 e L3 – Se dor - Giordano positivo 4-Palpação • Palpação de todos os quadrantes • Palpação do fígado • Palpação do baço • Palpação do rim • Palpação do intestino [ FID - ceco – Teste para pesquisa de apendicite (DB + ou Blumberg +) / FIE - sigmoide (pesquisa de massa; fecaloma)] EXAME FÍSICO RESPIRATÓRIO Métodos propedêuticos: inspeção, ausculta, percussão e palpação 1. Inspeção: • Estática: condições da pele, cicatrizes, abaulamentos (aneurisma aorta, tumor de mediastino, derrame pleural, hipertrofia do VD, enfisema subcutâneo), retrações (atelectasia, fibrose pulmorar, trauma de costela, má formação), formas do tórax (pectus escavatum – raquitismo, ocupacional (sapateiro); tonel ou barril – enfisema pulmonar; pectus carinatum ou peito de pombo ou em quilha – asma); escoliose torácica; tórax cifótico. • Dinâmica: • Ritmo respiratório : cheyne stokes, atáxica, kussmaul, apnêustica ; • Tiragem • Frequência respiratória • Expansibilidade dos pulmões 2. Ausculta: • Orientar a respirar com a boca entreaberta se consciente • Auscultar de 2 em 2 cm/ nos espaços intercostais • Começar pela região anterior -início do ápice – (2-4 cmacima clavícula) até a base (4-5º EIC- linha esternal), 6ºEIC – LHC, 8ºEIC – LAM • região posterior – C7 – até 10ºVT expiração e 12ºVT inspiração • Tipo de som auscultado normal: murmúrio vesicular • Ruídos Adventícios (RA): Roncos e sibilos (mais proeminentes na expiração). Estertores creptantes - som parecido com o roçar dos cabelos (mais proeminentes na inspiração e indicam comprometimento alveolar. Estertores subcreptantes - som parecido com o borbulhar da água fervendo (mais proeminente no final da inspiração e início da expiração) 3. Palpação • Pesquisar áreas de dor, massas, edema, enfisema subcutâneo • Avaliar a expansibilidade • Pesquisa do Frêmito Tóraco-vocal (FTV): FTV aumentado - pneumonia devido a consolidação pulmonar; FTV diminuído - pneumotórax, derrame pleural) 4. Percussão • Percutir começando da região supraclavicular (ápice) e ir descendo de 2 em 2 cm com os dedos paralelos as costelas • Sons normais encontrados: - hemitórax esquerdo no 3º EICE - som maciço (coração) - hemitórax direito desde o 5º EI até a margem costal na linha hemiclavicular - som maciço (fígado) - restante do pulmão – som claro pulmonar, ou som timpânico ou ressonante ou atimpânico. EXAME FÍSICO CARDÍACO Métodos propedêuticos: inspeção, ausculta e palpação 1- Inspeção AVALIAR: avaliação do tórax / avaliação do precórdio – paciente em decúbito dorsal • Abaulamentos : aneurisma da aorta, cardiomegalia, derrame pericárdico, hipertrofia de ventrículo D • Retrações: fratura de costela • Se a pulsação na localização do Ictus cordis é visível (5º EICE) • Pulsações anormais na parede do tórax: podem indicar patologias cardíacas 2- Ausculta • Foco Aórtico: 2º espaço intercostal na linha para-esternal direita • Foco Pulmonar: 2° espaço intercostal na linha para-esternal esquerda • Foco Aórtico-Acessório: 3º espaço intercostal na linha para-esternal esquerda • Foco Tricúspide: 4º e 5º espaço para-esternal esquerdo • Foco Mitral: 5º espaço intercostal na linha hemi-clavicular esquerda Na ausculta das bulhas cardíacas avalia-se: 1ª e 2ª bulhas, 3ª e 4ª bulhas • Fechamento das valvas atrioventriculares: mitral e tricúspide ➔ B1 “TUM” • Fechamento das valvas semilunares: aórtica e pulmonar ➔ B2 “TA”; • B3: Audível no foco mitral. Ocorre no início da diástole (depois de B2). Fisiológica: ocorre em crianças e jovens. Normalmente desaparece quando o paciente fica na posição sentada. Patológica: ocorre em adultos e não desaparece quando sentado. Comum na ICC, regurgitação mitral, tricúspide e aórtica e na ausência de cardiopatias (hipotireoidismo, anemia e gravidez) ➔ “TUM-TATA” • B4: Ocorre no final da diástole (antes de B1). Sempre Patológica: IAM, HAS, estenose de aorta. HAS relacionada a idade (comum em idosos) e estenose aórtica. ➔ “TU-TUM TA” As bulhas são avaliadas quanto: • Intensidade= normofonéticas, hiperfonéticas ou hipofonéticas • Tempo= (2t, 3t, 4t) • Rítmo= regular ou irregular Sopros: Sistólico: audíveis entre B1 e B2 Diastólico: audíveis após B2 Como descrever a ausculta cardíaca em prontuário: Ausculta normal: BRNF, 2t, sem sopro B= bulhas R= regulares NF = Normofonéticas 2t= 2 tempos (1ª e 2ª bulhas presentes) Ex. ausculta com alteração: BINF, 3t, sopro sistólico em foco mitral, irradiando para região axilar (na insuficiência mitral ocorre irradiação para axila) B = Bulhas I = Irregulares NF = Normofonéticas 3t (presença de 3ª bulha), presença de sopro sistólico no foco mitral (auscultado entre B1 e B2) 3- Palpação Ictus cordis - corresponde ao movimento de impulso da ponta do VE contra a parede do tórax. • Localização: 5º EICE - linha hemiclavicular • Extensão: 2 polpas digitais • Mobilidade: Desloca-se de 1 a 2 cm • Intensidade: leve forte (propulsivo) – hipertrofia do coração fraco – insuficiência cardíaca EXAME FÍSICO CABEÇA E PESCOÇO CRÂNIO: ◼ inspeção: Lesões, cistos, tumores, hematomas, nódulos ◼ inspeção dos cabelos: Distribuição, quantidade, alteração na cor, higiene, presença de parasitas Palpação do crânio: Pontos dolorosos, tumores, lesões FACE: inspeção: Coloração, manchas, fácies (síndrome de down) OLHOS: Pálpebras: Fechamento e abertura, Alteração na mobilidade, Ptose, edema, processos inflamatórios Globo Ocular: Exoftalmia, Enoftalmia ,Estrabismo, Desvios, Nistagmo (mov rápido e involuntário) Conjuntiva Bulbar e Palpebral: Coloração rósea, visualização rede vascular, Palidez, ictérica ou hiperemiada , Secreção Córnea: Superfície regular, convexa, transparente, Avaliar integridade, presença de ulcerações, corpo estranho, opacificação, Reflexo córneo palpebral Íris: Planas, iguais tamanho, cor e formato Esclerótica: Branca, Observar icterícia, hemorragia Aparelho lacrimal: Secretora e excretora / Exame de acuidade visual / Exame da mobilidade visual Pupilas: Esféricas, negras e isocóricas , Miose / Midríase , Reação fotomotora Oftalmoscopia:Paciente deve fixar algo distante, Avaliar forma, cor e claridade, Avaliar vasos, Hemorragias, exsudatos / Campos Visuais: Testes confrontação NARIZ: Observar forma e tamanho Superfície externa: Simetria, deformidades, movimento da asa do nariz Exame endonasal: - Inclinar cabeça do paciente para trás (otoscópio / lanterna / espátula) - Úmida, rósea, sem lesões, Epistaxe, secreção, crostas, integridade, obstrução, rinorréia, higiene - Avaliar septo: desvios, sinais de sangramento Seios paranasais (FRONTAL, ETMOIDAIS, MAXILAR) ◼ Avaliar hipersensibilidade / Transiluminação OUVIDO: Inspeção externa: Forma, tamanho, deformações, nódulos, hematomas, tumor, higiene, acuidade, Otorréia, perda auditiva/surdez, zumbido Inspeção do canal auditivo: Cerume, processo inflamatório, lesões, sangue, pus Otoscopia: Cerume, Membrana timpânica Acuidade: Teste de sussurro/ estalido dos dedos; Weber / Rinne BOCA: Higiene, hálito e coloração Lábios: Inspeção: Rosados, úmidos; Avaliar: deformações, rachaduras, lesões, coloração Gengivas: Inspeção: rosadas, úmidas, margens definidas; Avaliar: úlceras, processos infecciosos Dentes: Avaliar: quantidade e conservação, uso de prótese, higienização Língua: Superfície rugosa/lisa, recoberta por papilas, úmida, rosada e sem lesões; Avaliar: tamanho, coloração, presença de lesões, ulceração, tumoração, manchas ou sangramento. Assoalho/ Palato/ Úvula Amígdalas: Pequenas; Processo inflamatório: aumentam de volume, presença de placas de pus PESCOÇO: Tamanho, cicatriz, cianose e ingurgitamento das veias jugulares, rigidez, dor e movimentação do pescoço Palpação dos linfonodos Palpação da tireóide : Não é visível, nem palpável Palpação/Ausculta: pulso carotídeo ROTEIRO – EXAME FÍSICO NEUROLÓGIO DIRECIONAMENTO 1- Anamnese (História clínica / sinais e sintomas) OBS: durante a entrevista já é possível avaliar a função cortical (humor, memória, orientação geográfica, distúrbios da fala, compreensão) 2- Nível de Consciência / Aplicação da Escala de Coma de Glasgow 3- Avaliação das pupilas 4- Exame da força muscular 5- Avaliação da coordenação 6- Avaliação do equilíbrio / marcha 7- Reflexos 8- Percepção sensorial (tátil/térmica/dolorosa) ROTEIRO – EXAME FÍSICO NEUROLÓGIO 1- Anamnese (História clínica / sinais e sintomas): ➢ Sinais e sintomas: cefaléia (tipo, localização, intensidade), tontura, vertigem, lipotimia (sensação de desmaio, sem que esse, efetivamente ocorra – pré-desmaio), síncope(perda transitória da consciência, associada a incapacidade de manter-se na posição de pé -desmaio), convulsão, diplopia, zumbido, náusea, vômito, sudorese, paralisia, paresia, parestesia, distúrbio esfincteriano, limitações das atividades da vida diária e social. ➢ Data de início da doença e sua evolução cronológica: súbito (AVC e traumatismo), lento (tumores, esclerose múltipla, doença de Parkinson, neurites). ➢ Exames e tratamentos anteriores com os respectivos resultados. ➢ Durante a entrevista já é possível avaliar a função cortical: humor, memória, orientação geográfica, distúrbios da fala, compreensão. 2- Nível de Consciência / Aplicação da Escala de Coma de Glasgow NÍVEIS DE CONSCIÊNCIA CONSCIÊNCIA COMA SONOLÊNCIA ESTUPOR/TORPOROBNUBILAÇÃO Lucidez / Alerta:O paciente está acordado e sabe quem é e onde está. Quando questionado, em um tom de voz normal, ele olha para o interlocutor e responde de modo pleno e apropriado aos estímulos. Letargia O paciente parece sonolento, mas quando chamado em um tom de voz alto, abre os olhos e olha para o interlocutor, responde às perguntas feitas e, depois, adormece. MELHOR RESPOSTA OCULAR Olhos abrem espontaneamente com movimentos normais. 4 pontos Olhos abrem sob estímulo verbal. 3 pontos Olhos abrem sob estímulo doloroso. 2 pontos Olhos não abrem. 1 ponto MELHOR RESPOSTA VERBAL Orientado. 5 pontos Conversação confusa. 4 pontos Palavras inapropriadas 3 pontos Sons incompreensíveis. 2 pontos Sem resposta verbal 1 ponto MELHOR RESPOSTA MOTORA Obedece à comandos. 6 pontos Localiza o estímulo doloroso 5 pontos Ao receber estímulo doloroso, localiza a dor e retira 4 pontos Flexão anormal (decorticação)- disfunção do córtex 3 pontos Extensão anormal (descerebração) – mesencéfalo / ponte 2 pontos Não responde ao estímulo doloroso 1 ponto 13 a 15 pontos - leve; 9 a 12 pontos - moderada; 3 a 8 pontos - Coma. OBS: Mesmo com a atualização da Escala em 2018 a maioria das Instituições ainda utilizam impressos que não incluem a reatividade pupilar (Vide Escala Atualizada Abaixo). 3-Avaliação das pupilas AVALIAÇÃO DAS PUPILAS Tamanho miótica – pupilas contraídas - diâmetro menor que 3 mm midriática – pupilas dilatadas – diâmetro maior que 5 mm Pupila normal é circular e centrada Diâmetro normal é de 3 a 4 mm PUPILAS ISOCÓRICAS diâmetros pupilares iguais (Simétricas) disfunção do nervo oculomotor (III par craniano) PUPILAS ANISOCÓRICAS diâmetros pupilares desiguais (assimétricas) 4- Exame da força muscular ➢ Membros superiores: preensão, flexão e extensão das mãos, flexão e extensão dos antebraços e braços e abdução e adução dos ombros. ➢ Membros inferiores: flexão das coxas sobre o quadril, abdução e adução dos quadris, extensão e flexão das pernas, flexão e extensão dos pés. • Força muscular conservada • Paresia – diminuição da força • Parestesia – formigamento • Plegia – ausência de força AVALIAÇÃO DA FORÇA MOTORA FORÇA NORMAL TESTE MINGAZZINI paciente consciente, não consegue manter os braços ou pernas estendidos durante dois minutos com simetria. Ocorre oscilações paciente consciente, consegue manter os membros estendidos durante dois minutos. AVALIAÇÃO DA FORÇA MOTORA HEMIPARESIA diminuição da força muscular de uma metade do corpo HEMIPLEGIA paralisia de uma metade do corpo PARAPLEGIA ausência de força muscular / paralisia dos MMII ou MMSS TETRAPLEGIA paralisia dos quatro membros PARAPLEGIA BRAQUIAL OU SUPERIOR – MMSS PARAPLEGIA CRURAL - MMII Reações Musculares Patológicas ▪ Prova de Lewinson: ao encostar o queixo no tórax com a boca aberta, o paciente não deve apresentar rigidez de nuca; caso contrário é indicativo de meningite ou hemorragiameníngea. ▪ Prova de Brudzinski: com o paciente em posição dorsal, fazer a flexão da cabeça; o mesmo deverá manter os MMII relaxados; fletir os MMII é indicativo de irritação meníngea. ▪ Prova de Laségue: em posição dorsal, perna em completa extensão, ao fletir a coxa sobre o quadril o paciente não deve apresentar dor; a presença de dor na face posterior da coxa sugere comprometimento de raiz nervosa. ▪ Sinal de Kerning: paciente em decúbito dorsal, flexão da coxa sobre a bacia, em ângulo reto, e extensão da perna sobre a coxa. Observar resistência, limitação e dor à manobra; 5-Avaliação da coordenação ➢ Prova dedo-no-nariz: em pé, MMSS em extensão e abdução, com os olhos fechado, levar uma das mão até o nariz: caso contrário – disfunção cerebelar. ➢ Abotoar-se 6- Avaliação do equilíbrio / marcha ➢ Prova de Romberg: ao andar com os olhos fechados o paciente deve apresentar equilíbrio. ➢ Falta de equilíbrio indicará labirintopatias ou polineuropatia periférica. 7-Reflexos (resposta automática a um estímulo) Reflexo Bicipital (C5, C6) Braquiorradial Nível neurológico (C5, C6) Reflexo Patelar (L2, L3, L4)Reflexo Tricipital (C6, C7). Reflexo Aquileu – S1 Sinal Babinsk – comprometimento SNC – L5, S1 8- Percepção sensorial (tátil/térmica/dolorosa) Testes da sensibilidade - Percepção Sensorial ▪ São testes de sensibilidade, com os olhos do paciente fechado ▪ Tátil: diferenciar objetos macios (algodão) do duro (caneta); testes com estesiômetro (Monofilamentos de Semmes-Weinstein) ▪ Térmico: calor e frio ▪ Dolorosa: realizar estímulos dolorosos com agulhas/objetos pontiagudos ➢ Parestesia – sensações desagradáveis devido à irritação de nervos periféricos sensitivos ou de raízes posteriores (formigamento, picada, adormecimento, queimação nas plantas dos pés) ➢ Anestesia – ausência da sensibilidade ➢ Hipoestesia - diminuição ➢ Hiperestesia – aumento –ex: neuropatias e afecções radiculares