AULA- MANEJO ODONTOLÓGICO EM PACIENTE ONCOLÓGICO

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· MANEJO ODONTOLÓGICO EM PACIENTE ONCOLÓGICO
CÂNCER: Crescimento desordenado de células, que invadem tecidos e órgãos. Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis.
Tipos mais prevalente no Brasil: pele (não-melanoma); próstata no homem; mama na mulher; intestino; pulmão.
ORIGEM: mutações genéticas, entre elas, 5% são mutações hereditárias e 95% mutações por causas adquiridas do ambiente e hábitos de vida (fumo e álcool, radiação e poluição, alguns compostos químicos, vírus –HPV, HIV, HTLV, etc-, baixa imunidade crônica).
· TRATAMENTO ONCOLÓGICO: Ressecção cirúrgica, radioterapia e quimioterapia.
- Ressecção cirúrgica: é ainda a primeira escolha para muitos tumores primários. 
Implicações em odontologia principalmente para casos de câncer de boca e orofaringe.
- Radioterapia: altera o DNA das células. São realizadas frações de 2Gy por dia (5 dias por semana), ao longo de 5 a 7 semanas= 64-70Gy.
Conforme a quantidade de Gy tem implicações na atuação odontológica e manejo cirúrgico.
Sequelas bucais começam a aparecer com a quantidade total de 60Gy.
- Quimioterapia: São fármacos desenvolvidos para ter uma toxicidade seletiva para as células tumorais.
Evitam a rápida divisão ou levam a destruição das células malignas, mas não possuem uma alta especificidade.
· COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS AO TRATAMENTO ONCOLÓGICO
ACÚMULO DE BIOFILME SUPRAGENGIVAL: Principalmente associado a radioterapia, que leva a xerostomia e com isso ocorre o acúmulo excessivo de biofilme 
CÁRIE DE RADIAÇÃO: comum na face vestibular e está associada ao acúmulo de biofilme supra.
OSTEORRADIONECROSE
OSTEONECROSE: Associado ao uso de bifosfonatos por via sistêmica. Se não temos o histórico médico do paciente, clinicamente não conseguimos diferenciar se essa lesão é decorrente da radioterapia ou uso de bifosfonatos.
MUCOSITE: pode ser seuela tanto da quimio quanto da radioterapia.
· COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO ONCOLÓGICO
RESSECÇÃO CIRÚRGICA:
- Alterações na fala e deglutição
- Redução da eficiência mastigatória global (manipulação, trituração e consolidação do bolo alimentar);
- Trismo: depende dos músculos que estão associados a ressecção;
RADIOTERAPIA: Essas complicações aparecem em 90 à 100% dos pacientes.
- Disgeusia- alteração no paladar;
- Mucosite;
- Osteorradionecrose: mais prevalentes na mandíbula, devido a menor irrigação sanguínea. Está relacionada com a dosagem de radiação que o paciente recebeu e a falta de alguns cuidados tato por parte do paciente, quando do CD;
- Cárie de radiação: é consequência da radioterapia, mas é dependente da presença de biofilme. Geralmente localiza-se na cervical e durante a remoção do tecido cariado é possível notar que praticamente toda a dentina se torna amolecida em decorrência da radioterapia. É difícil saber quando parar a remoção pois há uma leve mudança de cor e consistência quando chega ao tecido saudável.
- Hipossalivação: quando o feixe principal da radiação incide sobre uma glândula salivar, o dano é irreversível.
- Infecções oportunistas.
QUIMIOTERAPIA:
Mucosite, dor, infecções oportunistas (devido a diminuição das células de defesa), hemorragia (plaquetopenia), xerostomia, osteonecrose e problemas nutricionais.
· ADEQUAÇÃO E TRATAMENTO BUCAL DO PACIENTE ONCOLÓGICO
1. Avaliação pré-tratamento oncológico e preparo do paciente (adequação):
Geralmente temos no máximo 2 semanas entre o diagnóstico do câncer até o início da terapia.
Idealmente o paciente precisa estar livre de infecções bucais no início do tratamento, pois elas podem ser agravadas com o terapia para o câncer, dificultando o tratamento posterior. Necessidade de um laudo odontológico.
2 possíveis situações:
- Pessoa já era paciente e tem cavidade livre de infecções.
- Nunca vimos o paciente e tem bastente infecçõeos. Necessidade de tratamento mais radical devido ao pequeno tempo para adequação.
 Exame clínico e periodontal completo.
 Exame radiográfico: panorâmica para avaliação mais adequada e geral da situação bucal do paciente e também para ficar arquivado para comparação porterior.
Próteses desadaptadas propiciam a desenvolvimento de lesões de osteonecrose.
- CRITÉRIOS PARA EXTRAÇÃO: 
Bolsas periodontais profundas (+6mm) e com secreção, levar em consideração o grau de mobilidade;
Inflamação periapical;
Dentes não restauráveis, não funcional, parcialmente erupcionado, higiene bucal ruim;
Paciente sem interessee em manter os dentes;
Dentes associados à doenças inflamatórias.
- TRATAMENTO PERIODONTAL: dentes com prognóstico duvidoso devem ser extraídos.
- TRATAMENTO RESTAURADOR e ajustes de restaurações já existentes
- TRATAMENTO ENDODONTICO 
2. Cuidados com a saúde bucal durante a terapia para o câncer (tratamento de infecções oportunistas e urgências):
Infecções oportunistas podem surgir no momento em que o paciente está com a imunidade mais baixa, ou seja, de 7-14 dias após a terapia e qualquer medicação que tivermos que prescrever, idealmente, devemos conversar com o médico e avaliar as medicações que o paciente está fazendo uso, em qual dia pós-quimioterapia ele está e todas as interações que essas medicações podem causar.
Avaliar granulocitopenia e trombocitopenia.
O periodo mais seguro para atender o paciente é 1 semana antes ou 21 dias após a quimio, sempre avaliando previamente o número de leucócitos e a contagem de plaquetas. Mas nem sempre conseguimos tratar nesse período pois as infecções devem ser eliminadas o mais breve possível.
- Plaquetas abaixo de 50.000 cel/mm3 e leucócitos abaixo de 1000 cel/mm3 o tratamento odontológico é contra-indicado. Em casos de urgência é obrigatório profilaxia antibiótica e conforme o tratamento o uso de antibiótico terapêutico, posterior ao tratamento odontológico.
Não realizar cirurgia, medicar o paciente e agrardar os níveis serem normalizados. Entrar em contato com o médico e considerar necessidade de transfusão de plaquetas.
Vários estudos afirmam que alguns episódios sépticos em pacientes neutropênicos estão relacionados com a microbiota da cavidade bucal e que a intervenção odontológica precoce (antes do início da terapia) diminui a frequencia e a severidade das complicações bucais decorrentes da terapia antineoplásica.
 TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES DA QUÍMIO/RADIO:
- MUCOSITE: pode ser consequencia tanto da quimio quanto da radio. É um foco de infecção, onde todo o tecido fica exposto em meio bucal.Laser de baixa potência
Estimula o crescimento celular 
Analgesia local
Efeito antiinflamatório
Regeneração celular
Redução de edema
Neovascularização 
Estágios: 1- dor e eritema
2- eritema, úlceras, mas capaz de comer alimentos sólidos
3- úlceras e requer dieta líquida
4- impossível alimentação oral
Tratamento: controle da dor e infecção. 
Uso de laser de baixa potência preventivo e terapêutico. Também pode ser aplicado anestésicos locais, analgésicos e também a crioterapia (gelo para alívio da dor).
- TRISMO: pode ser consequencia da ressecção cirurgica ou também da radioterapia.
Tratamento: uso de antiinflamatórios, relaxante muscular, aplicação de calor úmido na região da articulação e exercícios de abertura e fechamento bucal. Tratamenco em conjunto com fisioterapeuta e fonoaudiólogo.
- HIPOSSALIVAÇÃO: Consequencia da radioterapia, principalmente quando o feixe principal da radiação inside sobre uma glandula saliva (principalmente parótica e sublingual).
Propicia o acúmulo de biofilme. 
Devemos orientar o paciente a uma maior frequencia de higiene oral, além da utilização de subtitutos da saliva, quando necessário.
O pH salivar também diminui.
Tratamento: muita hidratação, goma de mascar sem açucar, saliva artificial gel (Biotene) ou stray hidratante.
-OSTEORRADIONECROSE: Surge a partir de 60Gy, pode aparecer de forma espontânea ou após trauma.
Muito importante não deixar próteses mal adaptadas, pois o trauma pode induzir a osteorradionecrose.
Inicia como um eritema na mucosa e com o decorrer do tempo vai expondo o tecido ósseo.
Ocorre após altas doses de radiação nos maxilares.
Resulta de alterações raioinduzidas (hipocelularidade,hipovascularização e isquemia).
Risco maior na região posterior e em mandíbula.
Risco continua ao longo da vida.
Tratamento: todo o tecido necrosado deve ser removido.
O ideal é prevenir com a adequação prévia ao tratameento oncológico, ajuste de próteses e procedimentos cirúrgicos minimamante invasivos.
- Preferir tratamento endodôntico à extração em elementos sem lesão periapical;
- Utiliza anestésico sem vaso constritor;
- Procedimentos cirúrgicos atraumáticos (antibióticos);
- Administração de oxigenação hiperbárica prévio a realização de procedimentos invasivos.
Protocolo de recução:
- OSTEONECROSE PRO BIFOSFONATO:
1. Tratamento atual ou prévio com bifosfonato
2. Apresentar osso exposto ou osso que pode ser sondado por meio de fístula intra ou extra oral, na região maxilofacial por 8 semanas;
3. Não apresentar histórico de radioterapia dos maxilares ou presença de metástase maxilar.
Não está disponível até o momento nenhum tratamento definitivo para osteonecros por bifosfonato.
Em caso de qualquer infecção o uso de antibiótico é indicado.
3. Manejo pós-operatório do paciente, incluindo orientações a longo prazo (acompanhamento).
Colocação de implantes em um período inferior a 12 meses é de grande risco para perda do implante e lesões de osteorradionecrose.