Tratamento da doença cárie

Prévia do material em texto

TRATAMENTO DA DOENÇA CÁRIE 
A odontologia restauradora se baseia no diagnóstico (risco e atividade de cárie, localização da lesão e sua extensão e 
severidade da lesão de acordo com o comprometimento pulpar) através do exame clínico e radiográfico e estabelece 
um plano de tratamento. O risco é a presença de fatores predisponentes a progressão da doença (baixo fluxo salivar, 
dieta cariogênica, presenças de nichos de biofilme, aparelhos e próteses) e a atividade é a presença e progressão da 
doença dentro da cavidade (cavidades abertas ativas, lesão de mancha branca, biofilme espesso e pegajoso) e ambos 
os conceitos deve ser avaliados no paciente para estabelecer o tratamento de prevenção ou restauração. 
A localização da lesão deve ser atentar em qual face está, se é coronária ou radicular, se encontra em esmalte ou já 
atingiu a dentina e se está ativa ou inativa e essas informações também nos mostram o risco do paciente. Quanto 
maior o risco, mais essencial será o cuidado preventivo e menos eficaz será o tratamento restaurador. A severidade 
da lesão avalia o acometimento de esmalte ou de esmalte e dentina, podem ser ativas e inativas e cavitadas ou não e 
isso tudo também é fundamental para a escolha do tratamento. Em caso de dúvida da severidade da lesão, altera-se 
o ambiente do dente a fim de proporcionar a paralisação com flúor, além de esperar e reavaliar, antes de tomar uma 
conduta que vai destruir a estrutura dental, tomando medidas preventivas de remineralização. 
O plano de tratamento tem base no tratamento das etiologias, diagnóstico precoce das lesões incipientes, promoção 
de saúde, medidas educacionais e preventivas e equilíbrio do processo de remineralização com desmineralização. Qual 
quer tratamento deve visar: reduzir a extensão da atividade bacteriana (hábitos de higiene) e aumentar a resistência 
do dente às remineralização (consequência da atividade bacteriana: flúor e dieta) e paralisar a lesão. 
RESTAURAÇÃO 
É somente o tratamento da consequência da doença, a cavidade. Para tratar a doença tem que controlar os fatores 
causais. A restauração não cura cárie, não promove saúde, falham mais precocemente do que a maioria dos 
profissionais acredita. Nenhum material restaurador substitui o esmalte em propriedades biomecânicas e temos que 
agir conscientemente e saber sempre quando é realmente necessário destruir o dente para botar um material 
restaurador (tratar a doença como um todo, aguardar, reavaliar e prevenir a doença). Uma abordagem restauradora 
sem conscientização do paciente e do profissional é um fracasso a longo prazo já que a cárie é multifatorial. 
- CICLO RESTAURADOR REPETITIVO: a restauração por si só, sem controle da atividade de cárie não irá impedir 
surgimento de novas lesões (o tratamento preventivo que vai: flúor, dieta e higiene) e as restaurações não são 
definitivas, apresentando determinada vida útil, necessitando reparos ou substituições e a fatalidade é a extração de 
toda a estrutura dentária. 
TRATAMENTO 
Faz-se a adequação do meio bucal, mas divide-se os tipos de tratamento: não invasivo (preventivo com flúor ou 
selante e não preventivo com remineralização e monitoramento pra quem já tem a lesão) e invasivo (remoção da 
cárie e restauração). 
- MEDIDAS NÃO INVASIVAS: o objetivo dessas medidas são evitar a instalação da doença, controlar e manter a doença 
em níveis subclínicos (danos reversíveis) e limitar a progressão e os danos provocados pela cárie. Dependendo do 
paciente (do risco) o tratamento não invasivo vai ser: faz a aplicação semanal de fluoreto no consultório (4 a 6 
semanas), uso de gel domiciliar com escova 1 vez ao dia, bochecho de fluoreto de uso semanal ou diário variando a 
concentração, uso do verniz com flúor e selantes de cicatrículas e fissuras. Lembrando do retorno mensal para 
controle. Quando a cavidade já está estabelecida as medidas não invasivas serão diferentes já que há maior invasão 
bacteriana no seu interior e na dentina ocorre penetração bacteriana nos túbulos dentinários. Mesmo com bactérias 
no interior do tecido, a lesão pode ser controlada, independentemente da sua profundidade, desde que haja 
possibilidade de remoção mecânica da placa do local. Entretanto, quando o biofilme está protegido pela cavidade 
impossibilitando a sua remoção o processo de cárie tende a se continuar. Se a remoção ou desorganização do biofilme 
na cavidade não for possível, o tratamento restaurador está indicado, a fim de paralisar a lesão de cárie. Então se o 
paciente não conseguir controlar, faz a restauração. 
- MEDIDAS INVASIVAS: indicado quando há impossibilidade de realização adequada de controle do biofilme, 
proximidade com o complexo dentinopulpar, sensibilidade a doces, frio ou calor, risco de comprometimento pulpar 
irreversível, risco de fratura ou perda de função do remanescente dentário ou por estética principalmente nos dentes 
anteriores. Objetivos de restaurar adequadamente a estrutura dentária danificada (devolver função e estética) e 
reduzir o risco de cárie do paciente e manter o baixo risco. 
TÁTICA OPERATÓRIA 
- REMOÇÃO DO TECIDO CARIADO: acessar o esmalte e utilizar brocas esféricas Carbide com alta rotação com tamanhos 
diferentes que acessam a cavidade ultrapassando o esmalte. Na dentina, usa-se a baixa rotação com brocas de aço 
para ter controle da remoção do tecido já que a dentina com cárie vai estar mais amolecida e esse uso normalmente 
é nas paredes circundantes. Para o fundo da cavidade que é a mais próxima a polpa usa-se o instrumento manual 
usando colheres de dentina para remover o tecido mais próximo da polpa não correndo o risco de haver exposição 
pulpar e retirar tecido não cariado. A remoção pode ser completa em única sessão, remoção completa em duas sessões 
(tratamento expectante) e remoção seletiva de dentina cariada. 
-- REMOÇÃO COMPLETA EM ÚNICA SESSÃO: indicado para tratamento restaurador de lesões cariosas sem risco de 
exposição pulpar (terço externo da dentina na radiografia) a técnica envolve a remoção da dentina infectada e deixa 
a afetada e escavação é realizada de acordo com critério clínico de dureza 
-- REMOÇÃO COMPLETA EM DUAS SESSÕES: indicado para restauração de lesões profundas de cárie com risco de 
exposição pulpar (metade interna da dentina na radiografia interproximal). A técnica é a remoção da dentina infectada 
deixando a afetada em duas sessões de acordo com o critério clínico de dureza. A primeira etapa remove-se apenas 
parte da dentina infectada, sela-se a cavidade com curativo (preferência CIV 45 a 60 dias até 6 meses para não ter que 
indicar o canal direto já que vai haver a remineralização desses tecidos para evitar o risco de exposição pulpar e se 
tiver dor já é recomendado fazer o canal) e na segunda etapa faz-se a escavação final até obtenção de tecido com 
consistência hígida (afetada que era infectada e remineralizou com o tempo). É desvantajoso pois há risco de 
degradação ou perda do material provisório e consequentemente da lesão, rico de exposição pulpar durante remoção 
do material provisório ou escavação final e maior tempo e custo, risco de não retorno do paciente e desconforto 
adicional ao paciente. 
-- REMOÇÃO PARCIAL DA DENTINA CARIADA: indicada para restauração de lesões profundas com risco de exposição 
pulpar caso seja feita a remoção completa em única sessão (lesão localizada na metade interna da dentina). Apresenta 
mesma indicação do tratamento expectante, contudo a técnica se difere por não preconizar a reabertura da cavidade 
para a escavação final. Não remove toda a cárie e não coloca curativos e já faz a restauração definitiva. A técnica 
preconiza a remoção completa da dentina cariada das paredes circundantes enquanto na parede pulpar apenas parte 
da dentina infectada é removida com uso de instrumentos manuais (cureta) e uma camada mais espessa de dentina 
cariada é mantida sobre a polpa reduzindo o risco de exposição pulpar acidental. A dentinacariada selada inicialmente 
amolecida e amarelada torna-se mais dura e escura após isolamento do meio bucal, número de microorganismos 
diminui drasticamente após selamento e observa-se aumento na radiopacidade da dentina cariada deixada sobre a 
restauração, indicando ganho mineral pela formação de dentina terciária. A remoção parcial da dentina cariada e a 
restauração definitiva podem ser realizadas em uma única sessão para o tratamento da lesão profunda de cárie em 
dentes permanentes tornando a reabertura da cavidade para a escavação final desnecessária. 
-- NÃO REMOÇÃO DO TECIDO CARIADO: selamento das lesões de cárie sem remoção prévia da dentina cariada 
indicada para controle de lesões cariadas sem risco de exposição pulpar (lesão restritas a metade externa da dentina). 
O dente ainda está hígido, podendo ser cárie oculta e interproximal. Nenhuma espécie de remoção de cárie é realizada. 
As lesões de cárie são isoladas do meio bucal por meio da colocação de material adesivo (resina composta ou selante) 
que atua como uma barreira física contra os nutrientes, tornando os microorganismos metabolicamente inativos, 
paralisando o processo carioso. Fazer acompanhamento radiográfico. 
- PREPARO CAVITÁRIO: depende do material que vai ser utilizado, para resina composta e CIV não existe, já que a 
remoção da cárie já é o preparo. Restaurações de amálgama precisavam da realização do preparo cavitário 
- RESTAURAÇÃO: realização das técnicas restaurativas de escultura 
 
PROTOCOLOS PARA TRATAMENTO 
Se tiver na face lisa vestibular ou lingual podemos fazer promoção de saúde, remineralização, acompanhar, pois essas 
faces são mais fáceis de serem higienizadas e o controle da lesão é alcançado com mais facilidade, mas pela estética 
faria a restauração mesmo conseguindo paralisar a lesão. Se tiver cavitada e inativa avalia-se a estética, o risco e a 
profundidade restaurando ou não. Se tiver no esmalte e inativa não precisa de flúor e só promoção de saúde e 
acompanhamento. Se tiver no esmalte e ativa faz-se promoção de saúde com remineralização com flúor e 
acompanhamento. Se tiver na face mesial ou distal devemos verificar se está no esmalte ou na dentina através das 
radiografias ou afastamento dental, e se tiver em esmalte faz acompanhamento e na dentina faz-se restauração se 
cavitada e envolver estética), sendo que a restauração é indicada como medida de paralisação de sua progressão já 
que ao contrário das outras faces, cavidades em dentina em superfícies proximais são de difícil acesso para 
higienização e então não há remoção regular do biofilme. Em cáries de superfície radicular se encontram na dentina 
mesmo que essas faces estão em superfícies mais facilmente higienizadas e controla da lesão é alcançado com mais 
facilidade e faz-se controle preventivo e em casos avançados fazer restauração com CIV ou resina. Em casos de 
cicatrículas e fissura (oclusal) verifica se está em esmalte e dentina e se está na metade externa da dentina faz 
restauração ou controle, mas a metade interna da dentina é sempre restaurar. Se tiver avançada, cavitada e ativa faz-
se restauração, cavitada e inativa restaura ou não avaliando o risco e profundidade, esmalte e inativa (sulco 
pigmentado) não remove e faz promoção de saúde e acompanha e esmalte e ativa faz remineralização dom flúor e 
acompanhamento. Essas faces são mais difíceis de higienizar, porém em cavidades de pequena extensão e 
profundidade, a remoção do biofilme pode ser realizada de forma efetiva permitindo a paralisação da lesão tornando 
desnecessário os procedimentos restauradores. O selante pode ser usado para evitar a cárie em sulcos profundos. 
- ABORDAGEM RESTAURADORA: a impossibilidade de limpeza da cavidade e o comprometimento funcional ou estético 
são as principais características que indicam a necessidade de selamento ou restauração da lesão 
TROCA DE RESTAURAÇÃO DEVIDO A CÁRIE SECUNDÁRIA 
Substituição de restaurações já existentes com recidiva de cárie ou muito manchadas comprometendo a estética sem 
consegue sucesso com recontorno e polimento, sempre avaliando áreas de demanda estética. Lembrar que a presença 
de fenda na margem da restauração não constitui por si só um critério para sua substituição (pesar vantagens e 
desvantagens da substituição). Importante as sessões de manutenção preventiva, conscientização do paciente e 
acompanhamento clínico e radiográfico. 
- SUBSTITUIÇÃO TOTAL: quando tiver recidiva de cárie ou cárie remanescente e geralmente associada a perda de 
estrutura dentária. Lembrar da impossibilidade de reproduzir fielmente a morfologia oclusal 
- SUBSTITUIÇÃO PARCIAL (REPARO): fratura de margem ou parte da restauração, quando cárie secundária afeta parte 
da restauração em uma abordagem mais conservadora. Tem vantagens como: maior preservação da estrutura 
dentária, menor risco de danos pulpares, menor tempo de tratamento, redução da necessidade de uso de anestesia 
local e aumento da longevidade da restauração. 
PROMOÇÃO DE SAÚDE BUCAL lembra da orientação de saúde bucal, controle de frequência do consumo de açúcar, 
conhecimento sobre a doença cárie, motivação (valorização dos dentes) tudo baseado na nova filosofia de máximo de 
prevenção, preservação e mínimo de intervenção.