Desordens potencialmente malignas

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DESORDENS POTENCIALMENTE MALIGNAS 
LEUCOPLASIA 
Uma placa ou mancha branca que não pode ser caracterizada clínica ou patologicamente como qualquer outra doença. Se 
refere sempre a clínica, não caracterizando um processo patológico específico, parecendo como diagnóstico após exclusão 
de outras alterações com placas brancas (liquén plano, morsicato, ceratose friccional, ceratose da bolsa de tabaco, 
estomatite nicotínica, leucoedema e nevo branco esponjoso devem ser excluídas antes de fechar o diagnóstico para 
leucoplasia). Como a maioria das lesões brancas, a coloração resulta de um espessamento da camada superficial de ceratina, 
que dá a impressão de ser branca quando úmida ou de uma camada espinhosa espessada, o que mascara a coloração normal 
vascularizada da região. É tipicamente considerada uma lesão pré-cancerosa ou pré-maligna, já que o risco de transformação 
neoplásica em uma mucosa leucoplásica é maior do que em uma mucosa normal (0,5% a 5% de taxa de trabsformação). A 
leucoplasia representa 85% das lesões pré-cancerosas diagnosticadas e tem predileção marcante pelos homens, 
normalmente acima de 40 anos (idade média de 60: mesmo do câncer oral). Pode aparecer na boca por diversas causa, 
surgindo diversas hipóteses a respeito da lesão: 
 
- tabaco: o hábito de fumar parece estar positivamente associado ao desenvolvimento da leucoplasia (mais de 80% dos 
pacientes leucoplásicos são tabagistas) e vários pacientes tiveram as lesões regredidas depois de parar o hábito. 
- álcool: efeito sinérgico com o tabaco para o desenvolvimento do câncer oral, mas não está associado a leucoplasia. 
- sanguinária: pessoas que usam dentifrícios ou enxaguantes bucais com extrato da erva sanguinária tem propensão a 
leucoplasia verdadeira, e Normlamente aparece sobre o vestíbulo na maxila ou mucosa alveolar da mandíbula. 
- radiação ultravioleta: fator causal da leucoplasia de vermelhão de lábio inferior, geralmente associada a queilite actínica, 
principalmente em paciente imunossuprimidos, onde o câncer também se desenvolve nessa região. 
- microorganismos: pode ser provocada pelo treponema pallidum (glossite sifilítica com leucoplasia dorsal da língua), 
candida albicans (colonização dos fungos na mucosa superficial formando uma placa branca e espessada: leucoplasia por 
cândida) e pelo papilomavírus humano (HPV subtipos 16 e 18, os mais malignos, podem estar associados a lesão). 
- trauma: representado pela ceratose friccional, causada por dentes mal posicionados e próteses mal adaptadas e podem 
estar positivamente associados mesmo que se retirado o fator causal, a lesão tende a regredir (não pré-câncer). 
- FATORES DE RISCO PARA TRANSFORMAÇÃO: mulheres, longa duração de leucoplasia, leucoplasia em não-fumantes, 
localizacao na língua e no assoalho, maior que 2cm, não homoegneas, com displasia e associada a Candida 
 
A maioria das leucoplasias são encontradas no vermelhão do labio, mucosa jugal e gengiva e lesões na língua, soalho e 
vermelhão do labio correspondem a 90% das leucoplasias que possuem displasia ou carcinoma. Lesões iniciais e brandas 
surgem como placas levemente elevadas e cinzentas ou branco-acizentadas, que podem parecer tanto translúcida, fissurada 
ou enrugada, tipicamente macias e planas e normalmente apresentam bordais bem demarcadas. A leucoplasia fina 
raramente demonstra displasia na biópsia e pode desaparecer ou permanecer inalterada (exceto em casos de pacientes 
tabagistas). A evolução é lenta, mas pode evoluir para uma leucoplasia espessa ou homogênea que apresenta fissuras mais 
profundas ou numerosas e maioria das lesões permanece assim, sendo que poucas regridem e ainda algumas podem evoluir 
para um estágio mais intenso: leucoplasia nodular ou granular, que desenvolvem irregularidades maiores na superfície. 
Algumas lesões apresentam projeções ajuda ou embotadas e tem sido denominadas leucoplasia verruciforme ou verrucosa. 
A leucoplasia pode se tornar displásica ou até mesmo infiltrativa, sem alteração na sua aparência clínica, mas algumas lesões, 
no final do processo, apresentam manchas disseminadas de coloração avermelhada, quando as células epiteliais estão 
atípicas ou imaturas e incapazes de produzir ceratina. Essas áreas vermelhas, juntamente com as áreas brancas formam a 
eritroleucoplasia, quadro que revela uma displasia avançada na biópsia. As lesões normalmente apresentam-se com 
estágios mesclados é sempre tem que realizar biópsia da lesão na área em que mais seja provável de encontrar as células 
displasicas (estágios mais avançados), para mostrar a real situação da lesão. Pode se resumir essas classes em HOMOGÊNEA 
(uniformes em cor e textura, predominantemente brancas, textura suave, fina ou levemente corrugada, forma mais comum 
é menos agressiva) e NÃO-HOMOGÊNEA (superificie irregular e verrucosa, pode possuir áreas vermelhas: maior taxa de 
malignização e é a forma menos comum). Existe uma variação de alto risco chamada leucoplasia verrucosa proliferativa 
(LVP) que são múltiplas placas cerratoricas com projeções de superfície áspera, com envolvimento gengival frequentemente. 
Se iniciam como hiperceratoses simples e planas e exibem crescimento persistente, tornando-se exofítica e verrucosa e com 
evolução podem se tornar indistinguíveis de carcinoma verrucoso; possui forte predileção pelo gênero feminino e o 
diagnóstico é ao longo do acompanhamento do paciente já que tende a se espalhar lentamente para outros sítios da 
cavidade oral e possui 70 a 100% de malignização. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
- mordiscamento da mucosa jugal e lingual (morsicatio): mastigação crônica da mucosa em pessoas estressadas ou com 
quadros psicológicos, comum em mulheres acima de 35 anos 
- estomatite nicotínica: mucosa do palato duro é mole, associada ao hábito de fumar cigarros e cachimbo é não parecem ser 
pré-maligna, sendo uma resposta ao calor e não as substâncias químicas, sendo uma condição reversível 1 a 2 semanas após 
cessar o hábito de fumar 
- nevo branco esponjoso: doença cutânea determinada geneticamente, rara, defeito na ceertainizacao normal da mucosa, 
surgem ao nascimento ou início da infância, placas brancas simétricas, espessas, difusas, corrugadas ou aveludadas, bilateral, 
mais comum em mucosa jugal, ventre de língua, mucosa labial, alveolar 
- ceratose friccional: irritação mecânica crônica, lesão branca com superfície ceratotica ásperas, resposta hiperplasica 
anormal, reversível sois remoção da causa, associado a presença de prótese mal adaptadas e dentes fraturados ou ausentes 
- fibrose submucoso oral: é uma desordem com potencial de malignizacao e alto risco, donenca crônica, regressiva e deixa 
cicatrizes, relacionada com a inserção crônica do seche de betel ou paan na cavidade oral, encontrados em vilarejos da Índia 
- ceratose da bolsa de tabaco: desordem com potencial: placa branca produzida na mucosa em contato com o rapé ou o 
tabaco de mascar, placa fina, cinza ou cinza-esbranquiçada quese translúcida, maçai e aveludada, comum em homens acima 
de 65 anos e adultos jovens 
- queimadura: lesão térmica ou química gerado uma mucosa superficial da mucosa, manchas ou placas brancas removíveis 
por raspagem, diagnóstico clínico e não costuma ser difícil, cicatrização espontânea e orientar higiene oral e se tiver doendo, 
receitar um analgésico 
- candidíase pseudomembranosa: placas brancas removíveis pela raspagem, composta por hifas, leveduras, células 
epiteliais descaídas e tecid necrótico, pacientes expostos a antibioticoterapia de amplo espectro e com imunidade baixa 
(tratamento antineoplásico, PVHA), queimação da mucosa oral ou gosto desagradável, comum em mucosa jugal, palato e 
dorso de língua e em crianças até 2 anos. Pode haver uma leucoplasia verdadeira e por cima há uma candidíase associada 
- leucoedema: condição comum da mucosa oral de etiologia desconhecida (emersão da mucosa apaga a lesão), aparência 
difusa, opalescente e branco-acinzentada, não destacáveis e na mucosa jugal bilateralmente 
- leucoplasia pilosa:amanifestacao da infecção pelo vírus EBV, observada em quadro de imunodeficiência, observada em 
estrias paralelas que podem se juntar e formar placas localizadas em borda de língua bilateralmente, mas a lesão não precisa 
de tratamento específico. 
- liquén plano reticular: doença dermatológica crônica relativamente comum e afeta com frequência a mucosa bucal, 
caracterizada por linhas brancas finas semelhantes a um rendilhado (estrias de Wickham) 
 
Microscopicamente, a leucoplasia é caracterizada pela camada espessada de 
ceratina do epitelio de superficie (hiperceratose: hiperparaceratose ou 
hiperortoceratose, depende da camada de células granulares e da presença ou não 
de núcleos), com ou sem espessamento da camada espinhosa (acantose). Infiltrado 
de inflamação crônica são observados no interior do conjuntivo adjacente. A 
displasia epitelial é vista em 5% a 25% dos casos, mas quando presentes se iniciam 
na porção basal do epitelio e quanto mais displásico se torna, essa alteração vai 
ascendendo até ocupar até acima da metade do epitelio (determianndo uma 
displasia leve, moderada ou severa, a medida que ocupa a espessura do epitelio). 
Quando ocupa todo o epitelio é chamado de carcinoma in situ: células epiteliais displasicas da camada basal até à superfície, 
mas sem infiltrar pro conjuntivo, descobrindo uma malignidade antes da infiltração. As alterações celulares vistas em um 
epitelio displásico incluem: células e núcleos aumentados (anisionucleose e anisiocitose), nucleolos grandes e proeminentes, 
aumento da relação núcleo-citoplasma, núcleos hipercromaticos, pleomorfismo celular e nuclear e disceratose; as 
alterações arquiteturais podem ser: estratificação epitelial irregular, atividade mitotica aumentada, figuras de mitoses 
anormais, cristas epiteliais em forma de gota ou bulbar, perda da polarização das células basais, pérolas de ceratina e perda 
da coesão/adesão típica de células epiteliais. Essas alterações são muito similares àquelas encontradas no carcinoma de 
células escamosas. Lembrando da estratificação do epitelio normal: basal, espinhosa, granulosa, lúcida e córnea (epitelio 
queratinizado); basal, parabasal, intermediária e superficial (epitelio não-queretinizado). 
O primeiro passo para o tratemtno é a checagem de diagnóstico histopatologico definitivo, sendo a biópsia mandatória, 
lembrando que a excisão deve ser feita nas áreas mais severas e lesões extensas podem precisar de mais de um biópsia. Em 
lesões com displasia epitelial moderada ou mais grave, justifica-se a destruição e remoção completa da lesão, se for possível, 
e acompanhamento de no máximo 3 meses, podendo ou não repetir a biópsia, mas em leucoplasias menos graves, o 
tratamento é guiado pelo tamanho da lesão e por recomendações como parar de estimular com o fator de risco (parar de 
fumar) e acompanhar periodicamente o paciente. A remoção completa é feita por excisão cirúrgica, eletrocauterização, 
criocirurgia ou ablação por laser. Um acompanhamento é sempre necessário após o tratamento, já que pode haver recidivas, 
principalemnte se o fator de risco não for retirado. Vale lembrar que os diferentes tipos de leucoplasia, apresentam graus 
de displasia crescentes e, portanto, um potencial de malignização também crescente. 
 
ERITROPLASIA 
Mancha vermelha que não pode ser clínica ou patologicamente diagnosticadas como qualquer outra condição (diagnóstico 
por exclusão). Praticamente todas as eritroplasias verdadeiras apresentam graus de displasia epitelial significativo, 
carcinoma in situ ou carcinoma de células escamosas invasivo. As causas são indefinidas, mas acredita-se que sejam as 
mesmas do carcinoma de células escamosas de boca. É muito menos comum que a leucoplasia (baixa pprevalência), mas 
apresenta um potencial de se apresentar invasiva muito maior do que as placas brancas, principalmente quando associado 
ao consumo de tabaco e álcool. Acomete mais adultos de meia-idade, sendo o soalho da 
boca, ventre da lingua, palato mole e os pilares amigdalianos (arcopalatoglosso) os sítios 
mais acometidos. A mucosa alterada mostra-se como uma macula ou placa eritematosa 
bem delimitada, com textura macia e aveludada, sendo geralmente assintomática e 
pode estar associada a leucoplasia. Tem diagnóstico diferencial com mucosite não-
especifica, candidíase, psoríase, lesões reacionais e lesões vasculares, então a biópsia é 
frequentemente necessária para distinguir as lesões entre si. Na microscopia, há a 
aparência do carcinoma in situ ou displasia severa, normalmente com ausência da 
produção de ceratina e epitelio atrófico, porém pode ser hiperplasico. O tecido 
conjuntivo subjacente frequentemente apresenta-se com infiltrado inflamatório. 
Excluindo os diagnósticos diferenciais, da mesma forma que a leucoplasia, essa alteração 
tem diagnóstico definido pela biópsia e o tratamento é de remoção cirúrgica de 
preferência preservando o espécime para análise da presenca de algum carcinoma que 
tenha passado despercebido. A taxa de recidiva e de envolvimento oral multifocal é alta, então o paciente deve ser 
acompanhado por longos períodos de tempo. 
 
- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: candidíase atrófica crônica, queilite angular, lesão traumática, granuloma piogênico, lúpus 
eritematoso, gengivite descamativa (liquén plano, penfigoide e penfigo vulgar), lesoes de tuberculose e de histoplasmose. 
 
QUEILITE ACTINICA 
Alteração pré-maligna comum do vermelhão do lábio inferior que resulta da exposição progressiva excessiva ao espectro 
ultravioleta da luz solar. Predominantemente acomete pessoas de pele clara com tendência a apresentar queimaduras de 
sol com facilidade. Um indivíduo com exposição crônica a luz solar e com a imunidade comprometida, tem grandes chancaes 
de desenvolver câncer de labio. Raramente ocorre em pessoas com menos de 45 anos com forte predileção para o gênero 
masculino. As lesões se desenvolvem tão lentamente que o paciente nem percebe que está com a lesão. As alterações 
clínicas mais expressivas incluem a atrofia da borda do vermelhão do lábio inferior, caracterizado por uma superfície lisa e 
áreas de manchas pálidas e o apagamento da margem entre o vermelhão do labio e parte cutânea é observado (perda da 
nitidez do contorno do labio). À medida que a lesão progride, áreas ásperas e cobertas de escamas se desenvolvem nas 
porções mais secas do vermelhão, tornando-se espessas e se assemelhando a lesões leucoplásicas. Essas áreas podem 
descamar com alguma dificuldade, mas elas voltam a aparecer. Pode ser crônica (não-ulcerada e assintomática) ou aguda 
(ulcerada, sintomática e com projeções). Microscopicamente observa-se um epitelio escamoso estratificado atrófico, 
mostrando uma marcante produção de ceratina. Graus variados de displasia são encontrados com um infiltrado inflamatório 
leve adjacente. O tecido conjuntivo subjacente apresenta a elastose solar, uma alteração nas fibras colagenas e elásticas 
que se mostra como um feixe de alteração basofilica amorfa e acelular, causada pela exposição à luz ultravioleta. Como 
tratamento, os pacientes devem ser recomprados a usar bálsamo para proteção labial da luz solar, prevenindo maiores 
danos, além de mudar os hábitos de exposição ao sol. As áreas de espessamento devem ser submetidas a biópsia para excluir 
a possibilidade de um carcinoma. Para casos sem presença de carcinoma, faz-se a vermelhonectomia, removendo o 
vermelhão do labio e puxando a mucosa intra-oral para excisão ou deixa cicatrizar secundariamente. A vantagem dessa 
técnica é a garantia de material histopatologico e então um acompanhamento longo do paciente deve ser feito após essa 
análise. QUEILITE SEM DISPLASIA E COM DISPLASIA LEVE: somente acompanhamento a cada 6 meses com o tratamento 
proposto. QUEILITE COM DISPLASIA MODERADA E SEVERA: remoção total da lesão e acompanhamento a cada 3 meses. Se 
for um caso de um carcinoma, o tratamento para essa lesão será realizado.