8 - Tuberculose

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Conceito: É uma doença infecciosa causada por bactérias do complexo Mycobacterium Tuberculosis. É uma das doenças mais antigas, mas 
ainda é uma causa importante de morte no mundo inteiro. 
• Acomete mais ferventemente os pulmões, mas pode acometer outros 1/3 dos casos. 
• Se tratada a TB de cepas suscetíveis a antibióticos é curável na maioria dos casos. Mas caso não tratada pode ser fatal em 5 anos em 
50/65% dos casos. 
• Transmissão por disseminação aérea de aerossóis produzidos por pacientes com TB pulmonar infecciosa. 
Etiologia: Doença infectocontagiosa que é causada pelo complexo Mycobacterium tuberculosis (8 espécies): mais comum é Mycobacterium 
tuberculosis que é uma bactéria aeróbia delgada, em forma de bastonete, não formadora de esporos, mede 0,5um por 3um. 
 
Epidemiologia: Mais de 5,7 milhões de casos novos de TB, desses 95% foram em países em desenvolvimento (provável que tenha ainda mais 
casos não notificados, relatados são 2/3 dos totais estima-se). 
• Logo a TB se concentra nos grandes aglomerados urbanos, particularmente em seus bolsões de pobreza. 
• Desde 2000 a doença mostrou-se com uma incidência estável, que continuou ate 2013 com tendencia de declínio de 2% 
globalmente. (Relacionada com a diminuição na África). 
Exposição: É comumente transmitido de uma pessoa com TB pulmonar infecciosa por núcleos de gotículas, que são aerossolizados por tosse, 
espirro ou fala. 
• Gotículas < 5-10um de diâmetro permanecem suspensas no ar por várias horas e alcançam as vias respiratória inferiores. 
• Pode haver 3 mil núcleos infecciosos suspensos a cada episódio de tosse 
• Pode ter via de transmissão do bacilo por meio da pele ou placenta (- comum) 
• Escarro contendo BAAR visíveis na microscopia (escarro +), tende a ter maior tendencia a transmitir a infecção. Multibacilíferos 
• Escarro -, são menos infectantes, embora ainda exista chance de transmissão (20% em estudo). chamados paucibacilíferos 
A intimidade de contato, duração, ambiente constituem importantes determinantes da probabilidade de transmissão. Estima-se que ate 20 
contatos podem ser infectados até o diagnóstico (demora para ir ao médico) 
Infecção: O risco para desenvolver depende de fatores endógenos, como a própria defesa do próprio indivíduo. 
• A doença clinica que ocorre após a infecção é classificada como TB primaria, ocorrência em crianças nos primeiros meses de vida e 
imunocomprometidos 
• A doença adquirida mais tarde, ocorre a possibilidade de o sistema imune conte-la mesmo que temporiamente 
• Mas os bacilos latentes podem persistir durante anos antes de serem reativados, TB (secundaria ou pós-primaria) e divido a 
ocorrência de cavitações é mais infectante que a primaria. 
A incidência de infecção é mais altano final da adolescência e inicio da vida adulta. O risco pode aumentar em idosos devido ao declínio da 
imunidade e possíveis comorbidades. 
Um dos fatores de risco mais potente para uma TB ativa é a coinfecção pelo HIV, que suprime a imunidade celular, e esse risco esta 
diretamente relacionada ao grau dessa imunossupressão 
História da Doença: Sem o tratamento adequado a TB pode ser muitas vezes fatal. 
• 1/3 morriam 1 ano após o diagnóstico, e mais de 50% em 5 anos. Dos sobreviventes, cerca de 60% sofrem remissão espontânea, 
enquanto o restante ainda excretava o bacilo. 
• A taxa de mortalidade com escarro + é de 65%. 
• Mas com o tratamento correto a chance de cura é muito alta, entretanto em pacientes que não cumprem o cronograma de 
tratamento correto pode resultar em bacilos resistentes e infecção crônica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
FISIOPATOLOGIA: 
• As gotículas que contém os microrganismos são inaladas e a maioria fica retida na via superior e expelidas pelas células mucosas 
ciliadas, < 10% consegue chegar nos alvéolos. 
• Quando chegam os macrófagos que ainda não foram ativados fagocitam os bacilos = Fagossomo 
• Mas, o bacilo libera enzimas (Lipoarabinomanana) de sua parede celular que inibe o aumento de Ca+ nomeio intracelular 
acarretando em um comprometimento da via Ca2+-Calmodulina que levaria a fusão do Fagossomo + Lisossomo. 
• Com isso os bacilos podem sobreviver no interior do fagossomo e se replicam e o macrófago sofre ruptura. 
• Outras células fagocitam e gera um clico, expandindo a infecção. 
• O bacilo libera proteínas que induzes a formação de MMP9 pelas células vizinha que estimula recrutamento de macrófagos, 
induzindo um granuloma (acumulo de macrófagos e linfócitos) e maior crescimento bacteriano. 
• As quimosinas liberadas durante rodadas de lise e infecção dos macrófagos possibilita as células dendríticas acesso ao bacilo. 
• As células dendríticas migram para os linfonodos e apresentam o antígeno aos linfócitos T. = Imunidade Humoral 
• Cerca de 2-4 semanas após a infecção os macrófagos começam a desenvolver resposta ao serem ativados pelos linfócitos T. 
• O macrófago torna-se capaz de matar e digerir os bacilos da TB, pelo aumento de enzimas (graças aos linfócitos T) 
• Mas essa liberação maior de enzimas o macrófago acaba liberando para o extracelular, o que danifica o epitélio, tecido sobre 
necrose podendo cicatrizar = fibrose (Cavitações) 
Pode haver uma hipersensibilidade tardia, uma minoria dos casos, em que é necessário ainda mais forte, resulta em um dano alveolar ainda 
maior. Além disso, no início da infecção o bacilo pode se disseminar (através do macrófago) amplamente através dos vasos linfáticos, 
espalhando-se para outros órgãos. 
Defeitos qualitativos e quantitativos de TCD4 em pacientes c/ HIV, explicam a incapacidade de os indivíduos conter a proliferação da bactéria. 
• TH1: IFN-y ativador de macrófago e monócitos, e IL-2. 
• TH2: produzem IL 4,5,10 e 1. 
• TCD8 também possuem importância na lise das células infectadas 
 
PATOLOGIA 
3 tipos de lesão parenquimatosa na tuberculose: 
• Lesão proliferativa: ou produtiva, caracterizada pela formação de granulomas caseosos, 
chamados de tubérculos que desenvolvem cápsula fibrosa, a infecção está contida 
dentro desses focos inflamatórios, pequenos inóculos geram essa lesão. 
• Lesão exsudativa: caracteriza a pneumonia tuberculosa, os alvéolos são preenchidos por 
macrófagos e neutrófilos, entremeados de necrose caseosa. Resposta exsudativa 
costuma ocorrer nos focos de disseminação broncogênica. A confluência dessas áreas 
pode levar à formação de grandes focos caseosos que se liquefazem e viram novas 
“cavernas”. Em geral grandes inóculos geram essa lesão. 
• Lesão mista: mais comum a presença dos dois tipos de lesão (proliferativa e exsudativa) 
no mesmo paciente, em partes diferentes do pulmão. 
 
MANIFESTAÇÕES CLINICAS: 
A doença tuberculosa se desenvolve em apenas 10% dos indivíduos infectados. 
A TB pode ser pulmonar, extrapulmonar ou ambas. A extrapulmonar pode ocorrer em 10 a 40% dos pacientes. 
• Os com HIV 66% apresentam tanto pulmonar quando extra 
 
Tuberculose Pulmonar: Pode ser classificada em Primaria ou Pós-Primaria. 
Doença Primaria: 
• Ela ocorre pouco depois da infecção inicial pelo bacilo. 
• Ela pode ser assintomática ou estar acompanhada de sintomas: Febre, ocasionalmente dor torácica ou pleurítica. 
• Como a maior parte do ar inspirado se distribui nas régios media e inferior, essa geralmente, são as mais acometidas pela TBP. 
• A lesão que se forma após a infecção inicial (nódulo de Ghon) é geralmente periférica e acompanhada de linfadenopatia hilar ou 
paratraqueal. (alguns: eritema nodoso nas pernas, conjuntivite flictenular.) 
• Em criança com IMV imaturo e indivíduos imunocomprometidos a TBP pode evoluir rapidamente. (derrame pleu. meningite tuberculosa) 
 
 
Doença Pós-Primaria: 
• Geralmente localiza-se nos lobos superiores, pois a tensão media de O2 é alta, favorecendo o 
crescimento bacteriano. 
• A extensão do acometimento varia desde infiltrados pequenos até doença cavitaria extensa. 
• Evolução da TBPP: formação da caverna tuberculosa, disseminaçãobroncogênica, novos 
infiltrados, fibrose pulmonar e sequelas graves. 
• Sintomas: tosse crônica (seca, mucoide ou purulenta, com ou sem hemoptise), paciente perde 
peso com o tempo, tem febre vespertina (38/38,5) e sudorese noturna. 
 
Resumo das alterações radiológicas na tuberculose pós-primária: 
• Fase inicial: infiltrado pulmonar misto com imagens lineares convergindo para o hilo 
• Fase cavitária: infiltrado pulmonar com cavitação 
• Fase cavitária com disseminação broncogênica: presença de novos infiltrados 
• Fase avançada: fibrose pulmonar (retração do parênquima) 
• Não é autolimitada como era a primária. Leva a fibrose pulmonar, que desencadeia cor 
pulmonale e insuficiência respiratória. 
 
 
 
Tuberculose Extrapulmonar: Por ordem de frequência os locais extra mais acometidos são: Linfonodos, Pleura, Trato urinário, Ossos e 
Articulações, Meninges, Peritônio, Pericárdio. Mas, praticamente todos os sistemas podem ser acometidos. 
• TB nos Linfonodos: Apresentação mais comum de extra, frequente em criança e HIV+.Mnifest0se como tumefação indolor dos 
linfonodos, em geral supraclaviculares e cervicais. O diagnóstico é obtido por biopsia por aspiração com agulha. 
• TB Pleural: 20% dos casos extra. O derrame pleural revela uma hipersensibilidade aos antígenos. Achados: febre, dor torácica pleurítica e 
dispneia. Físicos: maciez a percussão, ausência de ruídos respiratórios. Liquido exsudato proteico, palha ou hemorrágico. 
• TB da Vias Superiores: Quase sempre uma complicação decorrente de TB Pulmonar Cavitaria avançada. Sintomas: rouquidão, disfonia, 
tosse produtiva. Esfregaço de catarro + 
• TB Geniturinária: 10-15%. Apresentações Clinicas: Disuria, nicturia, hematúria, dor no flanco ou abdominal. Exame de urina oferece 
anormalidades em 90% dos casos, TC abdominal. 
• TB Esquelética: 10% de extra. A doença está relacionada com reativação de focos hematogênicos ou disseminação a partir de linfonodos, 
as articulações que sustentam o peso são as mais acometidas. Diagnostico requer exame do liquido sinovial, biopsia e cultura de tecido. 
• Meningite: 5%, mais em crianças e adultos HIV+. Resulta da disseminação hematogênica da TB pulmonar ou da ruptura de um tubérculo 
subependimario no espaço subaracnóideo. Cefaleia, alterações mentais discretas, febre baixa, mal-estar, anorexia, que se não tratada 
pode evoluir para cefaleia intensa, confusão, letargia, alteração do sensório, rigidez na nuca. Punção Lombar. 
• TB Gastrointestinal: menos comum 3,5%. Deglutição de escarro, disseminação hematogênica. Ilio terminal e ceco são os locais mais 
acometidos. Dor abdominal, obstrução, massa palpável. 
• TB Pericárdica: Devido a disseminação direta de linfonodos mediastinais e hilares adjacentes ou disseminação hematogênica. Dispneia, 
tosse febre, dor retroesternal, mais tarde tamponamento cardíaco. O liquido do pericárdio deve ser avaliado, TC e ECG. 
 
Complicações pós-TB: 
• Dano pulmonar persistente, na função dos pulmoes, bronqueectasia, aspergilomas. 
Tuberculose Na Aids 
• O paciente HIV positivo tem uma chance aumentada de desenvolver tuberculose-doença (risco 30x maior que o imunocompetente). O 
mecanismo pode ser a reativação, reinfecção ou infecção primária. 
• Quando o CD4 está acima de 200 células/mm3, a tuberculose pulmonar tende a se apresentar de forma semelhante à tuberculose do 
imunocompetente, com a forma cavitária predominando no adulto. 
 
 
DIAGNÓSTICO: 
O diagnostico não é difícil me pacientes de alto risco, com sintomas típicos e Radiografias com infiltrados em lobo superior com cavidades. 
Além de uma avaliação clínica, e radiográfica podem ser realizados outros exames complementares. Para pacientes com suspeita de TB, 
recomendasse duas ou três amostras de escarro, coletadas preferencialmente pela manha para exame de BAAR e cultua microbacteriológica. 
• Microscopia para BAAR: Exame microscópico de uma amostra como esfregaço de escarro ou tecido. Sensibilidade baixa (40-60%). 
• Tecnologia de amplificação do ácido nucleico: Sensibilidade de 98% em casos de BAAR+ e 70% entre as – de BAAR 
• Cultura de Microbactérias: Depende do isolamento e da identificação da bactéria. Mas como ela cresce lentamente necessita de 4 a 8 
semanas para detecção decrescimento. 
• Teste de Sensibilidade a Fármacos: Deve ser testado quanto a sensibilidade a isoniazida e a rifampicina para detectar resistência MDR-TB 
(importante). O teste pode ser realizado diretamente ou indiretamente (cultura). 
• Teste Cutâneo com Tuberculina: Componentes que são capazes de desencadear uma reação cutânea quando injetados por via 
subcutânea em pacientes com TB. Derivado proteico purificado (PPD). Limitação: falta de especificidade para a espécie microbiana. Não é 
capaz de determinar se a doença está ativa ou não. 
 
→ RX: Quadro clássico: infiltrados no lobo sup. e cavidades, mas pode apresentar nódulos solitários, infiltrados alveolares difusas... 
→ TC: Pode ser útil na interpretação dos achados questionais na radiografia, bem como diagnósticos de TB extrapulmonar 
→ RM: Útil para diagnostico de Tb intracraniana. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO: 
→ Evitar a morbilidade e morte, evitar o surgimento de resistência ao fármaco. 
→ Interromper a transmissão, tornando os pacientes não infecciosos. 
Quatro fármacos são considerados agentes de primeira linha 
no tratamento. São bem absorvidos, nível sérico máximo em 
2-3h eliminação 24h. 
→ Capazes de reduzir o número de microrganismos viáveis, 
tornando os pacientes não infectantes. 
→ Capacidade de esterilização: matar os bacilos e evitar 
recidivas. 
→ Baixa taxa de resistência ao fármaco. 
 
 
 
ESQUEMA: Maioria dos bacilos é destruída, ocorre 
resolução dos sintomas e os pacientes geralmente 
torna-se não infectante. Mas a continuidade do 
tratamento é necessária para eliminar as 
microbactérias persistente e evitar recidiva. 
 
 
 
 
 
 
TERAPIA TUBERCULOSTÁTICA: 
Os esquemas de tratamento atualmente preconizados para a tuberculose “sensível” são: 
• Esquema básico (idade < 10 anos): 2RHZ/4RH: R ripamficina H isoniazida Z pirazinamida E etambutol 
• Esquema básico (idade ≥ 10 anos): 2RHZE/4RH 
• Esquema para meningoencefalite (idade < 10 anos): 2RHZ/7RH + corticoterapia 
• Esquema para meningoencefalite (idade ≥ 10 anos): 2RHZE/7RH + corticoterapia 
Acima de 10 anos adiciona etambutol, pois antes disso tem muita toxicidade ocular. 
Esse esquema básico de TB deve ser feito por 6 meses, e o de TB meningoencefálica estendido até 9 meses. A duração da fase intensiva é a 
mesma nos dois casos: 2 meses 
Segunda Linha para pacientes TB resistente ais fármacos da primeira linha: 
1) Antibióticos fluoroquinolonas; 
2) Aminoglicosídeos injetáveis canamicina, amicacina e estreptomicina; 
3) Polipeptídeo injetável capreomicina; os agentes orais 
4) Etionamida e protionamida, 
5) Cicloserina e terizidona (terizidona) e 
6) PAS. 
A estreptomicina, anteriormente um agente de primeira linha, hoje raramente é utilizada para TB resistente a fármaco porque os níveis 
de resistência em todo o mundo são altos e também é mais tóxica do que outros fármacos da mesma classe; no entanto o nível de 
resistência cruzada com outros injetáveis é baixo 
 
VACINA BCG 
A BCG é o nome da vacina antituberculosa preparada com uma subcepa do Mycobacterium bovis atenuada por repicagens sucessivas. Dose 
Única: recém-nascidos acima de 2 kg ( 0 a 4 anos). . A reação esperada ao BCG é a formação de uma lesão no local da aplicação.