APG 21 - Invasão alveolar (Pneumonia)

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Enízia Simões
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Pneumonia
Objetivo Objetivo Objetivo 1: Compreender os principais agentes etiol: Compreender os principais agentes etiol: Compreender os principais agentes etiológicos da pneumonia co-gicos da pneumonia co-gicos da pneumonia co-
munitmunitmunitáriariaria
AGENTES ETIOLAGENTES ETIOLAGENTES ETIOLÓGICOSGICOSGICOS
- As pneumonias bacterianas frequentemente surgem após uma infecção vi-
ral de trato respiratório superior
- Os agentes etiológicos podem ser infecciosos ou não infecciosos.
- O S. pneumoniae (p. ex., o pneumococo) é a causa mais comum de pneumonia
aguda adquirida na comunidade
- Outros patógenos comuns são H. influenzae, S. aureus e bastonetes gram-
negativos. Patógenos menos frequentes, ainda que se tornem cada vez mais
comuns, são Mycoplasma pneumoniae, Legionella, espécies de Chlamydia e ví-
rus – descritos algumas vezes como agentes infecciosos atípicos.
- Entre os vírus que frequentemente ocasionam pneumonias adquiridas na co-
munidade estão vírus influenza, vírus sincicial respiratório, adenovírus e vírus
parainfluenza
Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae
- Principal bacteria relacionada as pneumonias adquiridas na comunidade
- Vai causar a pneumonia pneumocócica
- É uma bacteria gram positiva encapsulada
*Bacterias encapsuladas são mais resistentes, dificultando ação de neutrofi-
los e antibioticos. Sendo assim só é destruida por meio da opsonização (um an-
ticorpo se liga nessa bacteria, e funciona como um sinal para os macrofagos
e o neutrofilo destroi essa bacteria com mais facilidade
- Para se ter a opsonização dessas bacterias, o organismo precisa de anti-
corpo, fagocitos e baço
* A função diminuída ou ausente do baço (p. ex., na anemia falciforme ou
após esplenectomia) aumenta significativamente o risco para septicemia
pneumocócica fulminante.
- - As infecções pneumocócicas ocorrem com frequência aumentada em dois
contextos clínicos: (1) doenças crônicas, como ICC, DPOC ou diabetes; e (2) de-
feitos na produção de imunoglobulinas congênitos ou adquiridos (p. ex., síndro-
me da imunodeficiência adquirida (AIDS)
IMPORTANTESIMPORTANTESIMPORTANTES: o baço contém a maior coleção de fagócitos no corpo, e é o
principal órgão responsável pela remoção de pneumococos do sangue. Além
disso, também é um importante sítio para a produção de anticorpos contra
polissacarídeos, que são os anticorpos mais atuantes na proteção contra bac-
térias encapsuladas.
*Também pode causar meningite
Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzaeHaemophilus influenzae
- Tanto a forma encapsulada quanto a não encapsulada do H. influenzae são
importantes causas de pneumonias adquiridas na comunidade.
- A forma não encapsulada pode originar um tipo de pneumonia especialmen-
te agressiva, com risco de morte em crianças, frequentemente após uma in-
fecção viral respiratória
- Os adultos com risco para o desenvolvimento da infecção são aqueles com
doenças pulmonares crônicas, como bronquite crônica, fibrose cística e bron-
quiectasia.
OBSOBSOBS: O H. influenzae é a causa bacteriana mais comum de exacerbação aguda
da DPOC.
Moraxella catarrhalisMoraxella catarrhalisMoraxella catarrhalis
- Tem sido cada vez mais reconhecida como uma causa para a pneumonia
bacteriana, especialmente em adultos mais idosos
- É muito relacionada a infecções da via aérea superior (otite, sinusite)
- Tá relacionada à penumonia adquirida na comunidade
OBSOBSOBS: Seus fatores de risco são: idoso, fumante e DPOC
- Geralmente é grave em pacientes que usa corticoesteroide, por que tem di-
minuição da imunidade
Staphylococcus Staphylococcus Staphylococcus aureusaureusaureus
- Tá mais relacionada com a pneumonia adquirida em ambiente hospitalar
- É uma bacteria gram-positiva, está presente na pele, região perianal, perio-
ral (nem sempre é patogenica)
- É uma importante causa de pneumonia bacteriana secundária em crianças e
em adultos saudáveis após doença respiratória viral
- A pneumonia estafilocócica está associada a uma alta incidência de complica-
ções, tais como abscesso pulmonar e empiema.
- Quando ela causa doença, ela é grave, invasiva, pode ter sepse, abscesso
pulmonar e endocardite
- Sua origem mais comum é hematogênica, ou seja é quando chega no pulmão
atraves do sangue
*Sua consolidação é bilateral e pode ter derrame pleural
Klebsiella pneumoniaeKlebsiella pneumoniaeKlebsiella pneumoniae
- É a causa mais frequente de pneumonia por bactérias Gram-negativas.
- São bacterias que coloniza o trato gastrointestinal, até mesmo a boca.
Quando chega nas vias aéreas, ela pode se se torna infecciosa e ser grave,
uma vez que ela é muito virulenta, assim o paciente pode ter sepse, toximeia
- Pneuominia por esse agente atinge frequentemente indivíduos debilitados e
desnutridos, especialmente etilistas crônicos (devido a microaspiração) e os di-
abeticos
Pseudomas aeruginosaPseudomas aeruginosaPseudomas aeruginosa
- É mais frequentemente observada em contextos nosocomiais, ou seja, só
causa pneumonia em pacientes que já tem doença previa (DPOC, ASMA, DIA-
BETICOS, PESSOAS INTERNADAS A MUITO TEMPO)
- Também ta relacionada com a pneumonia adquirida no ambiente hospitalar
- . A P. aeruginosa é propensa a invadir vasos sanguíneos no sítio da infecção,
com consequente disseminação extrapulmonar.
* A bacteremia por Pseudomonas é uma doença fulminante, com ocorrência
de morte dentro de poucos dias.
- É bem resistente aos antibioticos, sendo dificil de tratar
Legionella pneumophilaLegionella pneumophilaLegionella pneumophila
- A L. pneumophila cresce em ambientes aquáticos artificiais, como torres de
resfriamento por água e dentro do sistema de tubulação de fornecimento do-
méstico de água potável. (é uma bacteria ambiental, principalmente em agua
mais quentes)
- É intracelular obrigatoria (precisa de uma célula para sobreviver)
- Acredita-se que a forma de transmissão é pela inalação de organismos em
aerossóis ou pela aspiração de água de beber contaminada.
- A pneumonia por Legionella é comum em indivíduos com alguma condição
predisponente, como doenças cardíaca, renal, imunológica ou hematológica e
até mesmo em pacientes mais idosos
*Pode causar hiponatremia (diminuição de sódio) é a unica que causa isso
Mycoplasma pneumoniaeMycoplasma pneumoniaeMycoplasma pneumoniae
- São especialmente comuns em crianças e jovens
- Ocorrem esporadicamente ou como epidemias locais em comunidades fecha-
das
Objetivo Objetivo Objetivo 2: Estudar a fisiopatologia, manifesta: Estudar a fisiopatologia, manifesta: Estudar a fisiopatologia, manifestações cles cles clínicas, exames e prin-nicas, exames e prin-nicas, exames e prin-
cipais opcipais opcipais opções de tratamento da pneumoniaes de tratamento da pneumoniaes de tratamento da pneumonia
PNEUMONIAPNEUMONIAPNEUMONIA
- O termo pneumonia significa inflamação das estruturas parenquimatosas do
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pulmão e das vias respiratórias inferiores, inclusive alvéolos e bronquíolos. (ge-
ralmente a parte mais acometida é os alveolos)
- A pneumonia é uma síndrome clínica que ocorre quando a infecção do pa-
rênquima pulmonar causa sinais/sintomas das vias respiratórias inferiores e
alterações características nos exames de imagem do tórax.
- Em razão da superposição dos sinais e sintomas e do espectro variável de
microrganismos infectantes envolvidos, as pneumonias têm sido classificadas
com frequência crescente de acordo com o contexto em que ocorrem, po-
dendo ser adquiridas nos hospitais ou adquiridas na comunidade
- As pneumonias também podem ser classificadas de acordo com o tipo de
agente (típico ou atípico) que causa infecção e com base na distribuição da in-
fecção (pneumonia lobar ou broncopneumonia). As pneumonias típicas resul-
tam da infecção por bactérias que se multiplicam fora das células alveolares
e causam inflamação e exsudação de líquidos para os espaços aéreos dos al-
véolos. As pneumonias atípicas são causadas por vírus e Mycoplasma que
afetam o septo alveolar e o interstício pulmonar.
* As pneumonias bacterianasagudas são classificadas como pneumonia lobar
ou broncopneumonia com base em seu padrão anatômico de distribuição. Em
geral, o termo pneumonia lobar refere-se à condensação de uma parte ou de
um lobo pulmonar inteiro, enquanto broncopneumonia significa uma área de
condensação variegada envolvendo mais de um lobo do pulmão
Distribuição do acometimento pulmonar da pneumonia lobar (AAA) e da broncop-
neumonia (BBB).
EpidemiologiaEpidemiologiaEpidemiologia
- A pneumonia é a infecção aguda potencialmente letal mais comum nos EUA
- A incidência de pneumonia é alta nos três primeiros anos de vida, diminui
muito ao longo da infância, permanece relativamente incomum em adultos jo-
vens, mas começa a aumentar após os 50 anos e especialmente depois dos
65 anos
*É a quarta causa de morte em idosos e 3 doença que mais demanda
hospitalização
- A pneumonia bacteriana geralmente não ocorre em adultos jovens saudá-
veis; a maior parte dos adultos, de qualquer idade, que desenvolve pneumonia
bacteriana provavelmente tem uma ou mais condições predisponentes subja-
centes
- Mais comum é uma infecção respiratória viral antecedente, que aumenta a
adesão bacteriana às células epiteliais respiratórias e danifica os mecanismos
de depuração pela interferência na ação ciliar.
- Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC; fibrose cística e bronquiectasia
ou outras anormalidades estruturais do pulmão predispõem muito à pneumo-
nia bacteriana, especialmente em pacientes que também estão em uso de
corticosteroides.
- Outros fatores predisponentes incluem tabagismo de cigarros, que aumenta
as secreções pulmonares e prejudica a ação ciliar; desnutrição, que debilita o
sistema imune; consumo excessivo de álcool etílico, que suprime o reflexo de
tosse e afeta a migração dos leucócitos; doença hepática ou renal, ambas di-
minuindo a formação de anticorpos e a função dos leucócitos; diabetes melito,
que diminui a função leucocitária e deficiências de imunoglobulina de qualquer
etiologia.
- Os fatores que predispõem os idosos à pneumonia incluem diminuição dos
reflexos faríngeo e de tosse, disfunção da glote e diminuição das respostas
de anticorpos e receptores toll-like. Esses fatores são muito mais proeminen-
tes em indivíduos frágeis ou acamados
OBS:OBS:OBS: Os receptores Tollreceptores Tollreceptores Toll-Like sãoLike sãoLike são moléculas de superfície, presentes nas
células de defesa do hospedeiro, responsáveis pelo reconhecimento de estru-
turas microbianas eee na geração de sinais, que levam à produção de citocinas
proinflamatórias essenciais para a ativação das respostas imunes inatas.
- Ao contrário da pneumonia bacteriana, a pneumonia viral ou por Mycoplas-
ma pode ocorrer em qualquer idade, quando os microrganismos são transmiti-
dos a hospedeiros imunologicamente naïve.
OBS:OBS:OBS: Os linfócitos naïve correspondem ao grupo de células B ou células T ma-grupo de células B ou células T ma-grupo de células B ou células T ma-
duras provindas de órgãos linfoides que nunca encontraram um antígeno di-duras provindas de órgãos linfoides que nunca encontraram um antígeno di-duras provindas de órgãos linfoides que nunca encontraram um antígeno di-
ferenteferenteferente
- O comprometimento imunológico contribui muito para a gravidade da pneu-
monia causada por vírus sincicial respiratório (RSV), vírus influenza e vírus
parainfluenza, enquanto a gestação predispõe à pneumonia grave por vírus
influenza
Fatores de riscoFatores de riscoFatores de risco
- São considerados fatores de risco para pneumonia qualquer fator que difi-- São considerados fatores de risco para pneumonia qualquer fator que difi-- São considerados fatores de risco para pneumonia qualquer fator que difi-
culda a imunidade da pessoasculda a imunidade da pessoasculda a imunidade da pessoas
- Exemplos:- Exemplos:- Exemplos:
Idosos: Idosos: Idosos: tem resposta imune mais deficiente, além da redução da atividade
clearence mucociliar (que faz defesa do sistema respiratorio)
Neonatos/prematuros: Neonatos/prematuros: Neonatos/prematuros: tem imunidade ainda insuficiente e também por
que não produz sufarctante a nível suficiente
Tabagismo: Tabagismo: Tabagismo: também reduz a atividade do sistema clearence mucociliar
Etilismo crônico: Etilismo crônico: Etilismo crônico: inibe a migração de neutrofilos, que ajuda combater as
bacterias, além de ter mais chance de fazer microaspiração
Diabetes Mellitus: Diabetes Mellitus: Diabetes Mellitus: isso por que também interfere na atividade de neutro-
filos
Insuficiência renal crônica: Insuficiência renal crônica: Insuficiência renal crônica: aumento de ureia também reduz atividade de
neutrofilos
Infecções virais: Infecções virais: Infecções virais: que pode lesionar partes das vias respiratorias, como o
pulmão e facilitar a instalação das bacterias
TiposTiposTipos
- Pneumonias causadas por agentes infecciosos geralmente são classificadas
de acordo com a fonte da infecção (adquiridas nas comunidades ou nos hospi-
tais) e a condição imune do hospedeiro (pneumonia do paciente imunossuprimi-
dos).
Pneumonia adquirida na comunidade
- Esse termo é usado para descrever infecções causadas por microrganis-
mos encontrados nas comunidades, em vez de nos hospitais ou nas institui-
ções asilares.
- É definida como uma infecção que começa fora do hospital, ou é diagnosti-
cada dentro de 48 h depois da internação hospitalar de um paciente que não
residia em instituição de cuidados de longa permanência há 14 dias ou mais,
até a data da internação.
- As pneumonias adquiridas na comunidade também podem ser classificadas
de acordo com o risco de morte e a necessidade de internação hospitalar
com base na idade, na coexistência de outras doenças e na gravidade da in-
fecção, tendo como base os resultados do exame físico e dos testes labora-
toriais e radiológicos
- A pneumonia adquirida na comunidade pode ser bacteriana ou viral.
*A causa mais comum de infecção em todos os grupos é S. pneumoniae
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Pneumonia adquirida no hospital
- Sua definição é infecção das vias respiratórias inferiores que não existia ou
se encontrava no período de incubação por ocasião da admissão ao hospital
- Em geral, as infecções que ocorrem 48 h depois da internação são classifi-
cadas como pneumonias adquiridas no hospital
- Esse tipo de infecção pulmonar é a causa mais comum de infecção nosoco-
mial e está associado ao coeficiente de mortalidade entre 30 e 50%
- Os pacientes que necessitam de intubação e respiração artificial formam o
grupo de risco especialmente alto. Outros grupos de risco são pacientes imu-
nossuprimidos e com doença pulmonar crônica ou instrumentação das vias
respiratórias (p. ex., intubação endotraqueal ou traqueotomia)
- A maioria das infecções adquiridas no hospital é bacteriana. Os microrganis-
mos são os que estão presentes no ambiente hospitalar e incluem P. aerugi-
nosa, S. aureus, espécies de Enterobacter e de Klebsiella, Escherichia coli e
espécies de Serratia.
- Os microrganismos que causam pneumonias adquiridas no hospital são dife-
rentes dos envolvidos nas pneumonias adquiridas na comunidade, e alguns de-
les adquiriram resistência aos antibióticos e são mais difíceis de erradica
Pneumonia do paciente imunossuprimido
- Ainda é uma causa importante de morbimortalidade.
* Em geral, o termo hospedeiro imunossuprimido é aplicável aos pacientes
com várias anormalidades coexistentes no sistema de defesa. Isso inclui paci-
entes com imunodeficiências primária e secundária, receptores de transplan-
tes de medula óssea, portadores de cânceres de órgãos sólidos ou hematoló-
gicos e pacientes em tratamento com corticoides e outros fármacos imunos-
supressores.
- Embora quase todos os tipos de microrganismos possam causar infecção
primária na população imunossuprimida, alguns tipos de anormalidade imune
tendem a favorecer determinados tipos de infecção
Ex.: As anormalidades da imunidade humoral predispõem às infecções
bacterianas, contra as quais os anticorpos desempenham um papel im-
portante; s distúrbios da imunidadecelular favorecem as infecções cau-
sadas por vírus, fungos, micobactérias e protozoários; Neutropenia e
distúrbios da função dos granulócitos (p. ex., pacientes com leucemia, em
quimioterapia e depressão da medula óssea) predispõem às infecções
causadas por S. aureus, Aspergillus, bactérias gram-negativas e Candida.
- O tipo de evolução da infecção frequentemente fornece indícios quanto ao
agente etiológico envolvido. Desse modo, no geral, a pneumonia fulminante é
causada por infecção bacteriana, enquanto um início insidioso geralmente indi-
ca infecção viral, fúngica, micobacteriana ou causada por protozoários.
Pneumonias bacterianas agudas ou típicasPneumonias bacterianas agudas ou típicasPneumonias bacterianas agudas ou típicas
- As pneumonias bacterianas ainda são uma das causas importantes de mor-
talidade entre os idosos e os pacientes com doenças debilitantes
- As pneumonias também podem ser classificadas de acordo com o tipo de
agente (típico ou atípico) que causa infecção e com base na distribuição da in-
fecção (pneumonia lobar ou broncopneumonia)
Pneumonias típicasPneumonias típicasPneumonias típicas
- É a mais frequente
- Resultam da infecção por bactérias que se multiplicam fora das células
alveolares e causam inflamação e exsudação de líquidos para os espaços
aéreos dos alvéolos.
- Paciente tem um quadro se sintomas mais intensos, pode ter febre,
fadiga, cefalia, dor no corpo
- Também tem sinais respiratorios, ou seja, tosse com expectoração pu-
rulenta, taquipneia e dor pleuritica
- O quadro é agudo, mais ou menos entre 2 e 5 dias o paciente fica mal
- No exame físico pode ter um som submaciço, devido o liquido. Além de
tet aumento do fremito toracovocal (exame do 33) também devido ao
som, que sente mais aumentado
*No exame físico também pode ter a pectorilóquia, que é quando o avali-
ador pede para o paciente falar algo, e na presença de liquido a voz do
paciente é ouvido de forma mais nitida na ausculta
Pneumonias atípicasPneumonias atípicasPneumonias atípicas
- São causadas por vírus e Mycoplasma que afetam o septo alveolar e o
interstício pulmonar.
- Geralmente causados por bacterias intracelulares
- Esses microrganismos causam sinais e sintomas físicos menos marcan-
tes que as pneumonias bacterianas. Por exemplo, não há infiltração dos
alvéolos e escarro purulento, leucocitose e condensação lobar nas radio-
grafias do tórax
- Os sintomas podem ser parecidos com quadros gripais, ou seja, coriza,
obstrução nasal, odinofagia, febre baixa e tosse pouco purulenta
- É subaguda, a evolução é mais ou menos de 7 a 14 dias
- As pneumonias bacterianas agudas são classificadas como pneumonia lobar
ou broncopneumonia com base em seu padrão anatômico de distribuição
Quanto a distribuição da infecçãoQuanto a distribuição da infecçãoQuanto a distribuição da infecção
- De acordo com o padrão de lesões no território pulmonar, as pneumonias
podem ser:
Pneumonia lobar.Pneumonia lobar.Pneumonia lobar. O processo inflamatório tem disseminação relativamen-
te uniforme nos lobos pulmonares, dando ao parênquima padrão homogê-
neo de acometimento. O microrganismo mais associado à pneumonia lobar
é o pneumococo (Streptococcus pneumoniae), frequentemente associado
a pneumonias adquiridas na comunidade.
*Pneumonia lobar é quando ela acomete um lobo inteiro do pulmão, sendo
mais grave já que acomete uma parte maior e pode gerar mais compli-
cações
Pneumonia lobular ou broncopneumoniaPneumonia lobular ou broncopneumoniaPneumonia lobular ou broncopneumonia. A infecção apresenta-se como
focos inflamatórios múltiplos que acometem lóbulos pulmonares, caracte-
rizando disseminação do agente através das pequenas vias aéreas dis-
tais. Trata-se de doença infecciosa muito frequente na prática médica e
que acomete mais comumente crianças, idosos e indivíduos debilitados.
*É quando quando ela atinge um bronquio em especifico e vai ter uma
consolidação localizada, sendo o tipo mais comum e pode evoluir e acome-
ter um lobo inteiro se caso não tiver tratamento
Abscesso pulmonar.Abscesso pulmonar.Abscesso pulmonar. Trata-se de lesão destrutiva do parênquima pulmo-
nar cuja cavidade fica preenchida por material purulento. Abscessos são
causados por bactéri as
Pneumonia intersticial.Pneumonia intersticial.Pneumonia intersticial. Caracteriza-se por reação inflamatória que afeta
predominantemente o interstício pulmonar. Diversos vírus e Mycoplasma
sp. são os agentes infecciosos mais associados a pneumonias com pa-
drão intersticial.
BiopatologiaBiopatologiaBiopatologia
- Vários fatores de defesa do hospedeiro protegem as vias respiratórias in-
feriores contra a entrada de microrganismos infecciosos.
- A configuração das vias respiratórias superiores garante que um fluxo fino
e laminar de ar passe sobre os pelos e as superfícies pegajosas que são ca-
pazes de reter partículas potencialmente infecciosas
- A imunoglobulina A (IgA) secretora, que constitui 10% das proteínas das se-
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creções nasais, neutraliza os vírus, além de inibir a colonização bacteriana
* O fechamento da epiglote evita que partículas de alimentos passem para a
traqueia durante a deglutição. A laringe impede a passagem de secreções pa-
ra a traqueia e possibilita a produção da pressão intrapulmonar necessária
para uma tosse efetiva
- Quando os microrganismos contornam esses mecanismos, a ação ciliar das
células epiteliais os move continuamente para cima em direção à laringe, e o
reflexo de tosse os impulsiona mais rapidamente no mesmo sentido. Sendo as-
sim, o reflexo da tosse remove particulas grandes das vias aéreas inferiores,
e o epitélio ciliar e o muco dos brônquios capturam as particulas pequenas pa-
ra serem removidas pela tosse
- Nos alveolos, tem os pneumocitos tipo I, os quais fazem as trocas gasosas,
e os pneumocitos tipo II, que produzem o surfactante, que age inibindo o cola-
bamento dos alveolos(atelectasia), além de atuar como célula de defesa de
imunidade inata e ajudar na regeneração dos alveolos após detruição
- Sem uma defesa adqueada, os patógenos descem para os pulmões;
- Vírus, bactérias e fungos presentes nas vias aéreas superiores podem pro-
gredir/descer de forma BRONCOGÊNICA para os alvéolos;
IMPORTANTE: outra forma de ter pneumonia é através do sangue, que é a
forma hematogênica. Um exemplo é quando tem endocardite, com bacteria do
sangue, que pode chegar aos pulmões pelo sangue
*Uma diferença entre a forma broncogênica e a hematogênica, é que a he-
matogênica costuma ser bilateral, acomentendo vários lobos, isso por que lea
chega pelo sangue e se dissemina, diferente da broncogênica que a bacteria
chega no bronquio e se multiplica.
- A aspiração de pequenos volumes de secreções nasofaríngeas ou conteúdo
da boca, especialmente durante o sono (“microaspiração”) é uma ocorrência
normal. Consequentemente, as bactérias que normalmente colonizam as vias
respiratórias superiores, como S. pneumoniae H. influenzae, podem alcançar
os alvéolos, onde podem causar pneumonia.
- Uma aspiração mais substancial é proeminente em idosos, especialmente os
frágeis ou acamados. É provável que esses indivíduos sejam colonizados por S.
aureus ou bacilos gram-negativos. 
- A aspiração de pequenos volumes de secreções deve ser diferenciada da
aspiração macroscópica, a qual ocorre, por exemplo, em indivíduos que têm
convulsões, que engasgam ao vomitar ou nas quais o reflexo de vômito é su-
primido por álcool etílico, medicamentos/drogas ou doenças neurológicas. Em
tais pacientes, a síndrome clínica de pneumonia por aspiração inclui os efeitos
dos microrganismos aspirados e outro material gástrico, bem como do ácido
gástrico associado.
- As bactérias também podem alcançar os pulmões via corrente sanguínea,
ser filtradas pelos mecanismos normais de depuração do hospedeiro, mas en-
tão escapar e causar pneumonia.
- Quando por exemplo, a bacteria chega nos alveolos, ela induz o processo in-
flamatorio, induz produção de citocinas, recruta leucocitos, principalmente
neutrofilos. E a reação inflamatoria produz edema, tem extravassamentode
liquido devido o aumento da permeabilidade capilar e dentros dos alveolos, eles
ficam preenchido por um liquido, que é exsudato, que devido ao aumento da
permeabilidade vascular, tem muita proteina, e também muitas células
- Alem disso, com o processo inflamatorio, as paredes dos alveolos ficam es-
pessadas, por que ta chegando mais sangue, mais célula o que dificulta a tro-
ca gasosa, e o paciente pode ter uma hipoxemia
- Componentes da parede celular bacteriana (lipopolissacarídios em bactérias
gram-negativas e peptidoglicanos em bactérias gram-positivas) ativam a cas-
cata alternativa do complemento, levando a opsonização ou morte direta das
bactérias. Os componentes também regulam positivamente os recepto-
res toll-like, com subsequente aumento dos mecanismos imunes humorais e
celulares, e estimulam a produção de IL-7 que atua por meio da IL-17 para
atrair leucócitos polimorfonucleares (PMN)
- Os anticorpos contra os componentes bacterianos aumentam muito a res-
posta de defesa do hospedeiro, e os anticorpos específicos do sorotipo con-
tra o polissacarídio da cápsula bacteriana são especialmente importantes na
proteção contra a infecção pneumocócica.
PatologiaPatologiaPatologia
- A pneumonia resulta da replicação e da disseminação de microrganismos ao
longo do interstício pulmonar e das vias respiratórias e espaços aéreos peri-
féricos.
- Na pneumonia bacteriana, os microrganismos e a resposta inflamatória re-
sultante, caracterizada pela liberação de citocinas e o acúmulo de plasma e
leucócitos nos alvéolos, são responsáveis pela maioria das manifestações clíni-
cas.
- Na pneumonia por vírus influenza, o vírus invade diretamente as células do
epitélio colunar, resultando em alterações anatomopatológicas que incluem da-
nos aos cílios, vacuolização das células epiteliais respiratórias e, até mesmo,
descamação de toda a camada epitelial.
OBSOBSOBS: Chlamydia pneumoniae adere a receptores específicos e se replica den-
tro das células, produzindo microcolônias que estimulam uma resposta infla-
matória e resultam em pneumonia focal. Mycoplasma também danifica as cé-
lulas epiteliais respiratórias, mas, em vez de invadir as células, adere à super-
fície celular, onde prejudica a atividade ciliar e produz substâncias tóxicas. A
pneumonia bacteriana secundária é incomum na pneumonia por Chlamy-
dia ou Mycoplasma, talvez porque esses microrganismos, ao contrário do ví-
rus influenza, não causam danos tão graves à função ciliar nem afetam ad-
versamente as células fagocíticas.
Manifestações clínicasManifestações clínicasManifestações clínicas
- Em geral, a pneumonia é caracterizada por início súbito de febre, tosse
frequentemente associada a produção de expectoração e infiltrado pulmonar
recém-reconhecido detectado em uma radiografia de tórax.
- Em adultos jovens com pneumonia bacteriana, mal-estar agudo grave e fe-
bre subjetiva são comuns, geralmente com calafrios, tosse e produção de ex-
pectoração, ou pelo menos uma sensação de necessidade de produzir expec-
toração.
- Alguns pacientes adoecem rapidamente e apresentam hipoxemia e choque
séptico
- Outros pacientes, especialmente idosos ou indivíduos frágeis, podem não
tossir, não produzir expectoração nem estar afebris na primeira avaliação.
IMPORTANTE:IMPORTANTE:IMPORTANTE: O aumento da probabilidade de pacientes idosos terem apenas
algumas ou mesmo poucas dessas manifestações específicas da pneumonia
em parte reflete a produção reduzida de citocinas e a resposta menos vigo-
rosa a elas. Como resultado, esses indivíduos podem manifestar apenas deso-
rientação, confusão mental, fadiga ou alterações mais sutis no estado mental
- É mais provável que a pneumonia viral se manifeste com sinais/sintomas
das vias respiratórias superiores, como rinorreia ou dor de garganta
DiagnósticoDiagnósticoDiagnóstico
Exame físico
- De modo geral, os pacientes mais jovens com pneumonia bacteriana ou por
vírus influenza apresentam um quadro clínico agudo.
- A frequência respiratória pode estar.
- Saturação de oxigênio (Sao2) abaixo de 92% provavelmente indica pressão
parcial de oxigênio no sangue arterial muito baixa; saturação baixa associada a
frequência respiratória alta sugere comprometimento respiratório grave com
desconforto respiratório iminente
- Na pneumonia bacteriana, crepitações ou estertores geralmente são auscul-
tados na área afetada.
- Broncofonia e egofonia, quando existentes, sugerem fortemente pneumonia
* O aumento do frêmito tátil é um achado frequente e é especialmente útil
para distinguir um infiltrado pulmonar de um derrame pleural, no qual o frêmi-
to está diminuído ou ausente.
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Achados radiográficos
- O diagnóstico de pneumonia exige confirmação radiográfica
- A pneumonia é diagnosticada pelo achado de um infiltrado nos exames de
imagem do tórax ou excluída por sua ausência
- A radiografia de tórax pode não ser capaz de detectar pequenas áreas de
consolidação alveolar, contudo, podem ser detectadas na tomografia compu-
tadorizada (TC), muito mais sensível.
OBS: pequenas áreas de consolidação aparente são frequentemente encon-
tradas na TC de pacientes que não têm pneumonia
- A TC também consegue mostrar que anormalidades encontradas na radio-
grafia simples de tórax são falso-positivas.
- Quando é pneumonia tipicapneumonia tipicapneumonia tipica pode-se ter infiltrados radiopacos irregulares,
pode ser unilateral (broncogênica) e bilateral (hematogênica), quando for pneu-
monia em que tenha o lobo interiro consolidado, é chamada de pneumonia lo-
bar
- Já quando é pneumonia atipica,pneumonia atipica,pneumonia atipica, tem infiltrados intersticiais bilaterais que fi-
cam mais proximos da região do hilo
Consolidação lobar densa com aerobroncogramas em um paciente com pneu-Consolidação lobar densa com aerobroncogramas em um paciente com pneu-Consolidação lobar densa com aerobroncogramas em um paciente com pneu-
monia por Legionella comprovadamonia por Legionella comprovadamonia por Legionella comprovada
Achados laboratoriais
- A maioria dos pacientes com pneumonia bacteriana tem uma contagem de
leucócitos superior a 11.500/μℓ no momento da internação e cerca de um
terço tem uma contagem de leucócitos superior a 15.000 leucócitos/μℓ.
* LEUCOCITOSE NÃO É UM ACHADO ESPECÍFICO PARA PNEUMONIA. No en-
tanto, contagens de leucócitos superiores a 20.000/μℓ são incomuns em
condições pulmonares agudas que não a pneumonia bacteriana.
* Uma contagem normal de leucócitos não deve ser interpretada como tran-
quilizadora, porque contagens de leucócitos de 6.000/μℓ ou menos podem
ser observadas na infecção bacteriana devastadora. Quando uma infecção
bacteriana devastadora suprime a contagem de leucócitos, a contagem de
formas imaturas (bastões) quase sempre se mantém elevada.
- Um nível elevado de procalcitonina sérica aumenta a probabilidade de infec-
ção bacteriana, mas um nível baixo não é suficientemente sensível para ex-
cluir tal diagnóstico.
Diagnóstico microbiológico
- O sistema respiratório remove o exsudato inflamatório pela ação ciliar das
células que revestem os brônquios e a traqueia, bem como pelo reflexo de
tosse.
- A expectoração é composta por esse exsudato – plasma, leucócitos e bac-
térias – com uma mistura maior ou menor de saliva. O achado de um grande
número de um único tipo de bactéria (p. ex., cocos gram-positivos semelhan-
tes a pneumococos) em uma amostra inflamatória que esteja relativamente li-
vre de células epiteliais contaminantes sugere fortemente esse organismo co-
mo o agente etiológico da pneumonia
- O ensaio imunossorvente ligado a enzima (ELISA) consegue detectar a pare-
de celular pneumocócica ou o polissacarídio capsular na urina de 60 a 80%
dos pacientes com pneumonia pneumocócica bacteriêmica e uma proporção
menor daqueles com doença não bacteriêmica
- A testagem com PCR de uma amostra nasofaríngea é uma técnica altamen-
Enízia Simões
3°período
te sensível para detectar microrganismos potencialmente infectantes,
 
mas
uma PCR positiva pode indicar colonização em vez de infecção
-TratamentoTratamentoTratamento
- Consiste em administrar antibióticos apropriados. O tratamento antibiótico
empírico com base no conhecimento do espectro de ação dos antibióticos e
de sua capacidade de penetrar nas secreções broncopulmonares – é usado
frequentemente nos pacientes com pneumonias adquiridas nas comunidades,
que não necessitam de internação hospitalar
- Sempre que possível, o tratamento da pneumonia deve ser realizado com o
uso de antibióticos com o espectro mais estreito possível, selecionados com
base no patógeno causador da doença
- Na seleção inicial da terapia antimicrobiana empírica, os clínicos devem consi-
derar o cenário clínico em que a pneumonia é desenvolvida (p. ex., comunidade,
hospital, casa de repouso), a gravidade da doença, idade do paciente, presen-
ça de comorbidades e de imunossupressão, terapia antimicrobiana recente e
manifestações clínicas específicas da doença. Fatores específicos geográfi-
cos e institucionais, tais como prevalência local de microrganismos específico
- A terapia-padrão da PAC baseada na cobertura com antibióticos empíricos
em regime de internação é um dos dois regimes:
 a combinação de uma cefalosporina de segunda ou terceira geração
combinada a um macrolídeo;
uma das fluoroquinolonas com eficácia contra patógenos respiratórios
(levofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina).
OBS.: Ambas as terapias devem ser eficazes contra S. Pneumoniae resisten-
te à penicilina
- As cefalosporinas são antimicrobianos ß-lactâmicos muito relacionados es-
trutural e funcionalmente com as penicilinas
MECANISMO DE AÇÃO:MECANISMO DE AÇÃO:MECANISMO DE AÇÃO: interferem na última etapa da síntese da parede
bacteriana (transpeptidação ou ligações cruzadas), resultando em exposição
da membrana osmoticamente menos estável. Então pode ocorrer lise celular,
seja pela pressão osmótica, seja pela ativação de autolisinas
MECANISMO DE AÇÃO: Os macrolídeos se ligam irreversivelmente a um local
na subunidade 50S do ribossoma bacteriano, inibindo, assim, etapas de trans-
locação na síntese de proteínas. Eles também podem interferir em outras
etapas, como a transpeptização. Geralmente considerados bacteriostáticos,
os macrolídeos podem ser bactericidas em dosagens mais elevadas
MECANISMO DE AÇÃO: As fluoroquinolonas entram na bactéria através de
canais de porina e exibem efeitos antimicrobianos na DNA- girase (topoisome-
rase bacteriana II) e topoisomerase bacteriana IV. A inibição da DNA-girase
resulta em relaxamento do DNA superespiralado, promovendo quebra da fita
de DNA. A inibição da topoisomerase IV impacta a estabilização cromossomal
durante a divisão celular, interferindo com a separação do DNA recém-repli-
cado. Em microrganismos gram- negativos (p. ex., Pseudomonas aeruginosa), a
inibição da DNA- girase é mais significativa do que a da topoisomerase IV, ao
passo que, nos gram-positivos (p. ex., Streptococcus pneumoniae), é o contrá-
rio. Fármacos com maior atividade na topoisomerase IV (p. ex., ciprofloxacino)
não devem ser usados contra infecções por S. pneumoniae, e aqueles com
maior atividade na topoisomerase II (p. ex., moxifloxacino) não devem ser usa-
dos contra infecções por P. aeruginosa
- A terapia empírica da Pneumonia Associada a Ventilação (PAV) é necessaria-
mente ampla, pois avariedade de patógenos potenciais é grande e a mortali-
dade é aumentada quando o patógeno responsável é resistente ao regime
empírico inicial com antibióticos.
- Os regimes empíricos recomendados incluem agentes β-lactâmicos de amplo
espectro, geralmente em combinação com aminoglicosídeos e com cobertura
para MRSA
Referências
- NORRIS, Tommie L. Porth - Fisiopatologia. Grupo GEN,2021
- GOLDMAN, Lee et al. Cecil Medicina, 26 edição - Rio de Janeiro, 2022: El-
sevier
- KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul; ASTER, Jon. Robbins & Cotran Patologia - Ba-
ses Patológicas das Doenças, 9ª edição. Grupo GEN, 2016.
Escore CURB - 65
Escore, criado pela British Thoracic Society, de fácil memorização e aplicabilidade,
já que aborda dados quase que exclusivamente do exame físico. Assim como PSI,
também é útil para predizer mortalidade em pneumonias adquiridas na comunida-
de. A ênfase principal é na identificação de pacientes graves, embora sua maior li-
mitação seja a não inclusão de dados que possam acrescentar mais risco, como a
avaliação da saturação de oxigênio e da presença
eventual de comorbidades que o paciente apresente. Abaixo segue o
significado da sigla CURB-65:
- C - Confusion - Confusão Mental
- U - Uremia - Uréia plasmática acima de 50mg/dl
- R - Respiratory Rate - Frequência Respiratória maior ou igual
- 30mrpm
- B - Blood Pressure - Pressão Arterial Sistólica < 90mmHg ou Pressão Arterial
Diastólica menor ou igual a 60mmHg 65 - Idade maior ou igual a 65 anos
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