Câncer de Bexiga e Câncer de Rim | Neoplasia de Bexiga e Neoplasia renal

Prévia do material em texto

Nina Lena Souza 
Medicina UFSM 106 
Câncer de Bexiga 
O trato urinário é formado por um tipo celular de epitélio de células transicionais, como esse tipo de epitélio só existe no 
trato urinário, foi apelidado de Urotélio – eventualmente pode sofrer metaplasia escamosa e se transformar em epitélio 
escamoso, eventualmente pode sofrer metaplasia glandular (mais raro). 
Cerca 92% dos tumores que se desenvolvem no epitélio transicional, são chamados de CARCINOMA DE 
CELÚLAS TRANSICIONAIS ou CARCINOMA UROTELIAL. Eventualmente o epitélio que sofreu metaplasia 
escamosa pode originar Carcinoma Escamoso (Epidermoide) e o que sofreu metaplasia grandular pode surgir 
Adenocarcinoma. Mas são mais raros. 
Os carcinomas uroteliais predominam na bexiga, em menor porcentagem nas outras estruturas (pelve renal e ureter); está 
associado aos carcinógenos presentes na urina, como a bexiga está em maior contato com a urina, ali que ocorre mais. Para 
cada 50 tumores uroteliais na bexiga existem 3 tumores na pelve renal e 1 no ureter. 
Os carcinógenos presentes na urina são constituídos a base de aminas aromáticas, relacionadas com tabagismo em 60% 
dos casos, e outras substâncias metabólicas como a ciclofosfamina relacionadas a liberação na urina de substâncias 
carcinogêneas. 
Fatores de risco: 
g Tabagismo 
g Idade avançada 
g Homens 
g Raça branca 
g Ciclofosfamida 
g Analgésicos – fenacetina 
g Ocupacional – indústrias com vapores, tinta, borracha, diesel 
Tipo histológico mais prevalente: Carcinoma de células transicionais. 
A agressividade do tumor é dada pela graduação histológica, dada pelo patologista. Antigamente era graduado em bem 
diferenciado, moderadamente diferenciado ou anaplásico. Hoje só se usam 2 graduações: tumores de alto risco e de baixo 
risco. 
Dentro da patologia também se dá a extensão da patologia – estágio da doença: 
- Carcinoma in situ: é plano, não é vegetante, ou seja, não faz protrusão da luz do endotélio. Anaplásico 
- TO: Confinado ao urotélio, sem invasão da lâmina própria. Também chamado de papiloma (é 
vegetantecomportamento benigno) 
 A diferença dos dois é que: o vegetante é benigno com graduação baixa, o in situ é anaplásico, apesar de ser plano, 
podendo estar associado a algum tumor vegetante também. 
- T1: Invasão da lâmina própria 
- T2: Invasão da musculatura da bexiga 
- T3: Ultrapassa os limites da bexiga (peritônio, gordura perivesical) 
- T4: Invade órgãos adjacentes (próstata, intestino, parede) 
Na prática quero saber: me auxiliará no tratamento 
f Tumor não músculo invasivo (antigamente denominado superficiais) – CIS, T0 e T1 
f Tumor músculo invasivo (antigamente denominado infiltrativos) – T2, T3 
f Metastático – T4 
A maioria dos tumores que tratamos são tumores não músculo invasivos (recidiva em 40-60%, especialmente se o 
carcinógeno se mantém; 10-12% de chance de progressão para uma doença mais infiltrativa, mas não é a regra, geralmente 
esses já eram músculo invasivo desde o início). Pequena porcentagem são tumores invasivos, que se acredita ser originado 
90% carcinoma de células transicionais 
(urotelial) 
5-10% carcinoma de células escamosas 
<2% adenocarcinoma (cisto de úraco) 
<2% carcinoma indiferenciado 
Nina Lena Souza 
Medicina UFSM 106 
diretamente do CIS que é plano agressivo/anaplásico, não passando pelas outras fases; mata 50% dos pacientes mesmo 
com tratamento. 
Os tumores podem sofrer dois processos na vida do paciente: recidiva (pode ser no mesmo local ou em diferente local do 
urotélio) ou progressão (a cada recidiva há maior chance de se tornar mais avançado o estágio, era sempre T1 e agora veio 
T2). Na maioria, tumores superficiais são de bom prognóstico e os infiltrativos já são infiltrativos, na maioria dos casos, 
desde o início do diagnóstico (músculo-invasivo). 
 Isso sugere que possam ser duas doenças, já que o tumor não músculo invasivo geralmente recidiva muito, mas não 
progride, enquanto o tumor músculo invasivo já é assim desde o início. 
 Carcinoma não músculo invasivo de alto grau (denominado antigamente de T1G3). Merece maior atenção, pois 
apresenta uma conduta especial; não infiltra músculo, mas é agressivo. 
Primeira manifestação é hematúria. 
Hematúria macroscópica após 50 anos a primeira hipótese precisa ser tumor de bexiga (25% de chance de ser tumor), 
sobretudo se o paciente é fumante. A grande maioria da hematúria é decorrente de causa benigna como litíase, infecção. 
Hematúria microscópica oferece risco de 2 a 3% de ser câncer. 
Alguns pacientes têm sintomas de irritação vesical (ardência, polaciúria, urgência para urinar), principalmente 
carcinoma in situ difuso ou infecção associada. 
Dor óssea ou lombar (avançado). 
Investigar hematúria – sempre! 
EQU, urocultura e citológico. 
J Cistoscopia/RTU-b – Padrão ouro. 
Exame invasivo que requer um especialista. 
Visualiza-se o tumor sólido ou vegetativo. Vegetação que lembra coral 
é mais papilar deve ser superficial. Se há aspecto de sólido deve ser 
infiltrativo. Aspecto endoscópico ajuda a diferenciar. 
 
Exame de imagem – US, TC 
A escolha depende da circunstância e do que se tem disponível. 
Na vigência da hematúria no momento da consulta, prefere-se conseguir fazer cistoscopia para estabelecer diagnóstico, e 
se não houver tumor é possível estabelecer a localização do sangramento. 
História de hematúria, mas no momento da consulta já tem urina clara, sugere-se exame de imagem - geralmente US para 
iniciar, e depois realizar a cistoscopia. 
Estadiamento: 
TNM 
Cis – carcinoma in situ, infiltra a mucosa – difícil de tratar pois é grande horizontalmente – RTU completa + BCG. 
Ta – papilíferos, crescem para a luz do órgão menor risco de metastatizar 
T1 - 
T2 – invasão muscular própria – invade a camada muscular da bexiga 
N+ ou M+ 
Até T1 ressecção por cistoscopia com margens livres 
A partir de T2 tem que fazer a retirada completa da bexiga – cistectomia + quimio. 
Nina Lena Souza 
Medicina UFSM 106 
1º passo é sempre a Ressecção por via endoscópica ou transuretral fracionada – resseca todo o tumor e coloca-se no vidro 
1, depois resseca-se a base do tumor e coloca no vidro 2 para ver se há infiltração da muscular. 
2º passo manda tecido para o patologista: 
Se vier sem invasão da musculatura de baixo grau: paciente está tratado; mas não curado (chance de recidivar 40-60%). O 
melhor método para tentar prevenir recidiva é a aplicação de BCG na bexiga do paciente 15 a 20 dias após 
ressecção (reduz a chance de recidivar para 30%, funciona como imunoterapia). A aplicação oferece risco de o paciente 
desenvolver tuberculose sistêmica, diante disso estabeleceram-se critérios para avaliar qual paciente apresenta maior 
chance de recidiva. 
Critérios: 
 Tumor sempre superficial 
 Maior que 3cm 
 Já é a recidiva do tumor 
 Anaplásico 
 Tumor múltiplo com mais de 1cm 
Se vier infiltrativo/ músculo invasivo quer dizer que a cirurgia não fez o tratamento completo do tumor do paciente; 
devemos complementar com cistectomia radical com ou sem quimioterapia adjuvante (em homem: retira toda a bexiga, 
próstata e linfonodos regionais / na mulher retira bexiga, útero, ovário e cúpula da vagina) podendo ou não fazer quimio 
adjuvante. Se for invasivo, mas bem localizado, poderia fazer cistectomia parcial. Mesmo assim, 50% desses pacientes 
acabam morrendo. 
T No homem sempre se retira junto a próstata. 
T Na mulher tenta manter o útero. 
T Retira-se também a uretra em algumas situações. 
Tumor especial T1G3 – não invasivo mas de alto grau: tem um risco de estar fazendo subestagiamento; Merece uma nova 
ressecção transuretral (re-RTU) mais ampla para averiguar se realmente não há invasão da muscular. 
Após a cistectomia normalmente se faz uma derivação urinária – Bricker – retira-se um segmento do íleo ou Wallace faz 
anastomese dos ureteres e liga-os na pele nesse caso não há retenção, a urina só sai por uma bolsa de urina no abdome. 
 
 
Câncernos Rins 
Carcinoma de células renais é o carcinoma do parênquima renal (diferente do carcinoma urotelial que invade parênquima). 
Também denominado adenocarcinoma que se origina das células dos túbulos renais. 
Pode ser familiar (doença de Von Hippel Lindau ou VHL é uma facomatose -síndrome neurocutânea- é doença familiar 
mais associada com câncer renal, relacionada a mutação do gene VHL – acaba inativando esse gene supressor) ou 
esporádico, relacionado à exposição de alguns fatores tóxicos do rim. Alteração genética na célula somática. 
Câncer familiar ocorre mais precoce, costumam ser múltiplos e bilaterais. Alteração genética germinativa. 
Fatores de risco: 
- Tabagismo 
- Idade avançada 
- Homem 
- Negros 
- Obesidade 
Nina Lena Souza 
Medicina UFSM 106 
- Diálise crônica, transplantados renais 
- Von Hippel Lindau, esclerose tuberosa 
- Ocupacional – asbasto, gasolina... 
Inicia no córtex renal e progride (pode produzir um trombo tumoral dentro da veia renal que pode alcançar a cava e chegar 
no átrio direito). 
Presença de trombo tumoral em qualquer extensão não contraindica a cirurgia. 
CCR: 
T Carcinoma convencional de células claras (80 – 90%) 
T Carcinoma papilífero 
T Carcinoma cromófobo – bem raro 
T Carcinoma de células de túbulos coletores 
Podem progredir e causar hematúria e podem metastatizar por via hematogênica e linfática. 
Carcinoma de pelve renal é visto separadamente. 
50-60% dos tumores de células renais são assintomáticos. São incidentais, descobertos por acaso, através de exames de 
imagem como US de abdome, outros. “Tumor do radiologista”. 
Manifestações urológicas: 
Tríade de Gravitz 
1. Hematúria 
2. Dor 
3. Massa palpável 
Poucos dão a tríade completa, geralmente é só a hematúria. 
Síndrome paraneoplásica – manifestações por substâncias tóxicas produzidas pelo rim que vão para a circulação – o CA 
de rim é famoso pela SPN. 
 Anemia 
 Policitemia (eritropoietina ) 
 HAS ( renina ou compressão renovascular) 
 Febre de origem indeterminada (TNF ) 
 Síndrome de Stauffer (disfunção hepática sem metástase) 
 Hipercalcemia (PTH-like ) 
 
Complicações do trombo tumoral: 
 Varicocele esquerda súbita 
 Trombose renal 
 Sopro cardíaco 
 Obstrução veio cava inferior 
 Tromboembolia pulmonar 
 
Manifestações pelas metástases (20% dos tumores quando diagnosticados já são metastáticos): tosse, dispneia por 
metástase no no pulmão; dor óssea por metástase óssea. “Tumor do internista”. 
Túbulo coletor proximal 
Túbulo contorcido distal 
Nina Lena Souza 
Medicina UFSM 106 
J Exame padrão ouro – TC constratada! Confirma o diagnóstico e faz melhor o estadiamento 
RNM – pode ter acurácia semelhante e melhor para avaliar invasão vascular, mas é muito mais caro. Reservado para 
quando não podemos fazer uso da TC por paciente ser alérgico ao contraste, insuficiência renal. 
T1: Se localizado no rim e <7cm (A <4, B entre 4 e 7) 
T2: Se dentro do rim >7cm 
T3: Se invade a gordura ou seio renal ou veia ou trombo venoso 
T4: MTX linfonodais N1, à distância M1 
É cirúrgico!! Só a cirurgia tem chance de cura. 
b Nefrectomia radical (Robson) – para CA >7cm padrão ouro para curar o câncer de rim, mas está mudando isso. 
Retira o rim, suprarrenal, toda a gordura perirenal e os linfonodos, além de pedaço do ureter. O rim que sobra se 
chama vicariante (trabalha por dois, sofre hipertrofia para suprir o trabalho). 
Se tumor muito invasivo, tira toda a doença, tira o que pode. Em tumor com metástase, se for possível retira a metástase, 
melhora a terapia alvo. 
b Nefrectomia parcial – era reservado para paciente com rim único e tumor nesse, paciente com tumor em um rim 
e outro rim é muito ruim. Rim comprometido ou ausente. Hoje em dia tem se preferido a parcial, sendo o mais 
conservador possível para preservar o máximo de parênquima renal, preservando suprarrenal. 
Tumores anatomicamente favoráveis e < 4cm prefere-se a parcial, hoje até para tumores localizados <7cm. Pois os estudos 
mostraram que para esses casos a taxa de cura é a mesma. A tendência atual é seguir fazendo essa técnica. 
Suficientemente grande para retirar todo tumor e suficientemente conservadora para manter o máximo do parênquima 
 Lesões menores de 4 cm em pacientes idosos – acompanhar fazendo exame de imagem a cada 6 meses porque o 
paciente pode vir a morrer antes de outras causas. 
Aberta ou laparoscópica – depende da experiência do médico cirurgião. A videolaparoscópica é melhor.