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09/10/2021 19:38 Pathophysiology and etiology of edema in adults - UpToDate
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Fisiopatologia e etiologia do edema em adultos
Autor: Richard H Sterns, MD
Editor de Seção: Michael Emmett, MD
Editores adjuntos: John P Forman, MD, MSc, Lisa Kunins, MD
Todos os tópicos são atualizados conforme novas evidências se tornam disponíveis e nosso processo de revisão
por pares é concluído.
Revisão da literatura atual até:  setembro de 2021. | Última atualização deste tópico:  29 de janeiro de
2020.
INTRODUÇÃO
O edema é definido como um edema palpável produzido pela expansão do volume do
líquido intersticial. Uma variedade de condições clínicas está associada ao desenvolvimento
de edema, incluindo insuficiência cardíaca, cirrose e síndrome nefrótica ( tabela 1)
Alguns pacientes apresentam edema localizado. Isso pode ser causado por uma variedade
de condições, incluindo obstrução venosa, como ocorre na trombose venosa profunda ou
estase venosa, e reações alérgicas (como edema laríngeo).
Este tópico revisará a fisiopatologia e a etiologia dos estados edematosos generalizados. As
manifestações clínicas, o diagnóstico e a terapia do edema são discutidos separadamente:
(Consulte "Manifestações clínicas e avaliação de edema em adultos" .)
(Consulte "Princípios gerais do tratamento de edema em adultos" .)
(Consulte "Causas e tratamento de edema refratário em adultos" .)
PATOFISIOLOGIA DA FORMAÇÃO DE EDEMA
Existem duas etapas básicas envolvidas na formação de edema:
® 
Uma alteração na hemodinâmica capilar que favorece o movimento de fluido do espaço
vascular para o interstício.
●
A retenção de sódio e água na dieta ou por via intravenosa pelos rins●
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A importância dos rins no desenvolvimento do edema não deve ser subestimada. O edema
(exceto edema localizado como ocorre com uma reação alérgica) não se torna clinicamente
aparente até que o volume intersticial tenha aumentado em pelo menos 2,5 a 3 litros. Uma
vez que o volume plasmático normal é de apenas aproximadamente 3 litros, está claro que
os pacientes desenvolveriam hemoconcentração acentuada e choque se o fluido do edema
fosse derivado apenas do plasma.
Hemoconcentração e choque não ocorrem, devido à seguinte sequência:
O efeito líquido é uma expansão acentuada do volume extracelular total (como edema) com
manutenção do volume plasmático em níveis próximos do normal. Essa sequência
fisiopatológica também ilustra um ponto importante que deve ser considerado no
tratamento de um paciente com edema. A retenção renal de sódio e água na maioria dos
estados edematosos é uma compensação apropriada, pois restaura a perfusão do tecido,
embora também aumente o grau de edema. A remoção do fluido do edema com terapia
diurética melhora os sintomas devido ao edema, mas pode diminuir a perfusão do tecido,
ocasionalmente para níveis clinicamente significativos. (Consulte "Princípios gerais do
tratamento de edema em adultos" .)
Os efeitos hemodinâmicos são diferentes quando a anormalidade primária é a retenção
inadequada de fluidos renais. Nesse cenário, os volumes plasmáticos e intersticiais são
expandidos, e os efeitos hemodinâmicos deletérios da remoção do excesso de fluido são
muito menos prováveis. Este é um exemplo de enchimento excessivo da árvore vascular que
ocorre com mais frequência na doença renal primária.
Hemodinâmica capilar  -  A troca de fluido entre o plasma e o interstício é determinada
pelas pressões hidráulica e oncótica em cada compartimento. A relação entre esses
parâmetros tem sido tradicionalmente descrita pela lei de Starling [ 1,2 ]:
 Filtração líquida = LpS x (pressão hidráulica delta - pressão oncótica delta)
 = LpS x [(Pcap - Pif) - s (ecap - eif)]
O movimento inicial de fluido do espaço vascular para o interstício reduz o volume do
plasma e, consequentemente, reduz a perfusão do tecido.
●
Em resposta a essas mudanças, o rim retém sódio e água.●
Parte desse líquido permanece no espaço vascular, retornando o volume plasmático ao
normal. No entanto, a alteração na hemodinâmica capilar resulta na maior parte do
líquido retido entrando no interstício e eventualmente se tornando aparente como
edema.
●
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https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-etiology-of-edema-in-adults/abstract/1,2
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onde Lp é a unidade de permeabilidade (ou porosidade) da parede capilar, S é a área de
superfície disponível para o movimento do fluido, Pcap e Pif são as pressões hidráulicas do
fluido capilar e intersticial, ecap e eif são as pressões oncótica do fluido capilar e intersticial,
e s representa o coeficiente de reflexão de proteínas através da parede capilar (com valores
variando de 0 se completamente permeável a 1 se completamente impermeável).
Classicamente, havia sido assumido e ensinado que a filtração externa predomina na
extremidade arterial do capilar, enquanto, na vênula, conforme a pressão hidrostática cai, o
fluido retorna ao capilar do interstício, impulsionado pelo gradiente de pressão oncótica. No
entanto, observações subsequentes mostraram que, na maioria dos leitos capilares, a
filtração líquida continua por todo o comprimento do capilar e que muitas das suposições da
relação de Starling são inválidas [ 3-6 ].
No modelo tradicional, o coeficiente de reflexão das proteínas através da parede capilar foi
considerado próximo a 1. No entanto, devido à difusão da albumina através de grandes
poros capilares, aproximadamente metade do conteúdo de albumina do corpo é
extravascular e, quando medido diretamente, intersticial a pressão oncótica é de 30 a 60 por
cento da pressão oncótica plasmática [ 6 ].
A hemodinâmica capilar real difere da equação clássica de Starling porque a estrutura do
espaço intersticial e a barreira de filtração capilar são muito mais complexas do que se
acreditava [ 3-6 ]. O espaço intersticial não é simplesmente um ultrafiltrado do plasma sem
proteínas. Em vez disso, o interstício é um sistema trifásico que consiste em fluido de fluxo
livre, uma fase de gel que consiste em grandes moléculas de glicosaminoglicano
polianiônico (GAG) e uma matriz de colágeno. Os íons de sódio ligados ao GAG exercem
pressão osmótica que promove a filtração capilar, enquanto a matriz de colágeno exerce
pressão hidrostática quese opõe a ela [ 6] A albumina intersticial está confinada à fase de
fluido de fluxo livre e sua concentração é determinada pelas taxas relativas de fluxo de água
e albumina através do capilar.
Os lúmens capilares são revestidos por um glicocálice que consiste em uma rede complexa
de moléculas GAG e outras glicoproteínas, formando uma barreira de filtração que é
interrompida por fendas através das quais ocorre a filtração capilar [ 3-5 ]. Como a albumina
é excluída da superfície luminal dessas fissuras de filtração, a albumina intravascular exerce
muito mais pressão oncótica do que seria previsto a partir de medições diretas das
concentrações intersticiais de albumina; isto é, a verdadeira força de filtração líquida através
da membrana capilar depende não tanto da pressão oncótica intersticial como da pressão
oncótica colóide de fluido logo abaixo do glicocálice endotelial.
O líquido que se acumula no espaço intersticial é devolvido à circulação pelos vasos
linfáticos [ 3-6 ]. A capacidade de fluxo linfático varia entre os tecidos, e há evidências
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emergentes de que a linfangiogênese pode ser regulada pelo sódio intersticial ligado às
moléculas GAG [ 7 ].
A dinâmica capilar difere substancialmente entre os leitos vasculares de diferentes órgãos [
8 ]. Como exemplo, os sinusóides hepáticos são altamente permeáveis às proteínas; como
resultado, as pressões oncótica capilar e intersticial são aproximadamente iguais e há pouco
gradiente de pressão oncótica transcapilar [ 2 ]. O efeito líquido é que o gradiente de
pressão hidráulica que favorece a filtragem é essencialmente sem oposição. Até certo ponto,
a filtração é minimizada por uma pressão hidráulica capilar mais baixa do que no músculo
esquelético, uma vez que aproximadamente dois terços do fluxo sanguíneo hepático são
derivados da veia porta, um sistema de baixa pressão. Além disso, a ascite normalmente
não se desenvolve, porque o líquido filtrado é removido pelos vasos linfáticos.
Os capilares alveolares também têm uma pressão hidráulica capilar relativamente baixa
(devido à perfusão do sistema de baixa pressão no ventrículo direito) e são mais permeáveis 
às proteínas do que o músculo esquelético. Isso resulta em menores gradientes de pressão
hidráulica e oncótica transcapilares [ 9 ]. O significado clínico desta diferença será discutido
abaixo.
Formação de edema  -  O desenvolvimento de edema requer uma alteração na dinâmica
capilar em uma direção que favoreça um aumento na filtração líquida e também a remoção
inadequada do fluido filtrado adicional pela drenagem linfática. O edema pode se formar em
resposta a uma elevação na pressão hidráulica capilar (que aumenta a "pressão hidráulica
delta") ou aumento da permeabilidade capilar (Lp), ou pode ser devido à ruptura do
glicocálice endotelial, diminuição da complacência intersticial, um plasma oncótico inferior
pressão (que reduz a "pressão oncótica delta"), ou uma combinação dessas mudanças (
tabela 1) O edema também pode ser induzido por obstrução linfática, uma vez que o
fluido normalmente filtrado não retorna à circulação sistêmica.
Pressão hidráulica capilar aumentada  -  A pressão hidráulica capilar, embora gerada
pela contração cardíaca, é relativamente insensível a alterações na pressão arterial. Essa
estabilidade se deve às mudanças autoregulatórias da resistência no esfíncter pré-capilar,
que determinam a extensão em que a pressão arterial é transmitida ao capilar. Se a pressão
arterial aumenta, por exemplo, o esfíncter se contrai, minimizando a elevação da pressão
hidráulica capilar e evitando o desenvolvimento de edema.
Em contraste, a resistência na extremidade venosa do capilar não é bem regulada.
Consequentemente, mudanças na pressão venosa resultam em alterações paralelas na
pressão hidráulica capilar. A pressão venosa é aumentada em duas situações: (1) quando o
volume sanguíneo é expandido, aumentando o volume no sistema venoso; e (2) quando há
obstrução venosa. Exemplos de edema devido à expansão de volume incluem insuficiência
cardíaca e doença renal; o edema devido à obstrução venosa efetiva é comumente visto na
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cirrose do fígado, na qual há um aumento acentuado da pressão sinusoidal hepática e com
trombose venosa profunda nas extremidades inferiores.
Hipoalbuminemia  - A  hipoalbuminemia devido à perda de albumina na urina na
síndrome nefrótica ou à diminuição da síntese de albumina hepática também contribui para
a formação de edema. No entanto, a hipoalbuminemia crônica isolada pode ser insuficiente
para induzir edema. (Veja 'Fatores compensatórios' abaixo.)
Permeabilidade capilar aumentada  -  Um aumento na permeabilidade capilar devido a
lesão vascular promove o desenvolvimento de edema por várias razões. Com a lesão
vascular, a permeabilidade da unidade (porosidade, ou "Lp" na equação acima) da parede
capilar aumenta, o que tende a aumentar a filtração líquida. Além disso, o coeficiente de
reflexão das proteínas através da parede capilar ("s" na equação acima) diminui e a
interrupção do glicocálice estreita a diferença entre a pressão oncótica do capilar e a
pressão oncótica do fluido logo abaixo do glicocálice endotelial, reduzindo assim o gradiente
de pressão oncótica.
O aumento da permeabilidade capilar contribui para o edema nas seguintes configurações
clínicas:
Queimaduras, nas quais tanto a histamina quanto os radicais livres de oxigênio podem
induzir lesão microvascular além da ação física direta da lesão [ 10 ].
●
Terapia com interleucina-2 humana recombinante ou fator de crescimento endotelial
vascular, que parecem aumentar diretamente a permeabilidade capilar [ 11,12 ].
●
Síndromes de vazamento capilar idiopática episódica , que podem ser mediadas por
aumento da expressão de receptores de interleucina-2 nas células mononucleares
circulantes ou por aumento da geração de quininas [ 13-15 ]. Os pacientes afetados
freqüentemente têm uma gamopatia monoclonal associada e, durante os episódios,
têm um vazamento maciço de proteínas e fluidos do espaço vascular com o hematócrito
subindo agudamente para até 70 a 80 por cento [ 15 ]. A taxa de mortalidade é alta
neste transtorno. Evidências preliminares sugerem que a combinação de aminofilina
(um inibidor da fosfodiesterase) e terbutalina (um agonista beta-2-adrenérgico
relativamente seletivo) pode prevenir episódios [ 15,16] e, portanto, melhoram a
sobrevida [ 13,16 ]. Não está claro, entretanto, por que esses medicamentos são
eficazes. A gamopatia monoclonal associada pode progredir para mieloma múltiplo
evidente entre ospacientes com síndrome de vazamento capilar que sobrevivem por
tempo suficiente. Em uma série de 11 pacientes acompanhados por uma média de 6,4
anos, três morreram, um durante um ataque e dois de mieloma múltiplo [ 13 ].
(Consulte "Síndrome de vazamento capilar sistêmico idiopático" .)
●
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-etiology-of-edema-in-adults/abstract/10
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https://www.uptodate.com/contents/terbutaline-drug-information?search=edema&topicRef=2309&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-etiology-of-edema-in-adults/abstract/15,16
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-etiology-of-edema-in-adults/abstract/13,16
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https://www.uptodate.com/contents/idiopathic-systemic-capillary-leak-syndrome?search=edema&topicRef=2309&source=see_link
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Obstrução linfática (linfedema)  -  A obstrução linfática é uma causa incomum de
edema (chamado linfedema). É mais frequentemente devido à dissecção radical de
linfonodos para malignidade (por exemplo, câncer de mama). A obstrução linfática também
pode desempenhar um papel fundamental no desenvolvimento de "ascite nefrogênica" [
23,24 ]. (Consulte "Características clínicas e diagnóstico de linfedema periférico" e "Aspectos
únicos da doença gastrointestinal em pacientes em diálise", seção sobre 'Ascite associada à
hemodiálise' .)
Mixedema  - O  hipotireoidismo leva a um acúmulo acentuado de albumina intersticial e
outras proteínas [ 25 ]. Embora isso possa ser devido em parte a uma elevação na
permeabilidade da proteína capilar, o excesso de proteína e fluido intersticial normalmente
retornaria à circulação sistêmica pelos linfáticos. No entanto, o fluxo linfático é baixo ou
normal em pacientes com mixedema [ 25 ] e não aumenta como em outros estados
edematosos [ 26 ]. Isso pode ser devido à ligação das proteínas filtradas ao excesso de
mucopolissacarídeos intersticiais, evitando assim sua remoção pelos linfáticos [ 25 ].
Fatores compensatórios  -  Como normalmente há um pequeno gradiente que favorece a
filtração, pode-se esperar que apenas uma pequena alteração nessas forças hemodinâmicas
leve ao edema. No entanto, observações experimentais e clínicas indicam que deve haver
um aumento de pelo menos 15 mmHg no gradiente que favorece a filtração antes que o
edema possa ser detectado [ 1,2 ]. Dois fatores contribuem para esta resposta protetora:
Qualquer uma das condições associadas à síndrome da dificuldade respiratória do
adulto. Nesse distúrbio, a liberação de citocinas induzida por isquemia ou sepse, como a
interleucina-1 ou fator de necrose tumoral, pode desempenhar um papel importante no
aumento da permeabilidade capilar pulmonar, pelo menos em parte por meio do
recrutamento de neutrófilos [ 17,18 ]
●
A permeabilidade capilar está moderadamente aumentada em pacientes com diabetes
mellitus [ 19,20 ]. Esta anormalidade pode ser mediada em parte pelo acúmulo induzido
por hiperglicemia de produtos finais de glicosilação avançada derivados da combinação
de glicose com proteínas circulantes [ 21 ]. O efeito líquido é aumentar a gravidade do
edema que, nesses pacientes, é geralmente devido à insuficiência cardíaca ou à
síndrome nefrótica.
●
A síndrome de desnutrição, kwashiorkor, pode ser outro exemplo de edema devido em
parte ao aumento da permeabilidade capilar. Embora o edema tenha sido
frequentemente atribuído à hipoalbuminemia, o aumento da geração de leucotrienos
cisteínicos que aumentam a permeabilidade capilar pode ser de importância primária
no edema de kwashiorkor [ 22 ]. (Veja 'Fatores compensatórios' abaixo.)
●
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-etiology-of-edema-in-adults/abstract/23,24
https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-peripheral-lymphedema?search=edema&topicRef=2309&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/unique-aspects-of-gastrointestinal-disease-in-dialysis-patients?sectionName=Hemodialysis-associated+ascites&search=edema&topicRef=2309&anchor=H30&source=see_link#H30
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-etiology-of-edema-in-adults/abstract/25
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-etiology-of-edema-in-adults/abstract/25
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-etiology-of-edema-in-adults/abstract/26
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-etiology-of-edema-in-adults/abstract/25
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-etiology-of-edema-in-adults/abstract/1,2
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-etiology-of-edema-in-adults/abstract/17,18
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-etiology-of-edema-in-adults/abstract/19,20
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-etiology-of-edema-in-adults/abstract/21
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-etiology-of-edema-in-adults/abstract/22
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Em contraste com a vasculatura sistêmica, os GAGs do glicocálice dos vasos pulmonares não
parecem contribuir para a barreira endotelial pulmonar a fluidos e proteínas [ 30 ]. Em vez
disso, os capilares alveolares parecem ter uma maior permeabilidade basal à albumina [ 2,9
], o que leva a uma maior proteção contra o edema devido à hipoalbuminemia do que o
observado no músculo esquelético. Assim, na ausência de um aumento simultâneo nas
pressões atrial esquerda e capilar pulmonar, o edema pulmonar geralmente não é visto com
hipoalbuminemia, mesmo em uma concentração de albumina plasmática agudamente baixa
o suficiente para induzir edema periférico [ 31 ].
A resposta é apreciavelmente diferente após a administração rápida de grandes volumes de
solução salina a pacientes com hipovolemia acentuada, uma condição na qual uma baixa
concentração de albumina plasmática pode causar edema de forma previsível. Nesse
cenário, há hipoalbuminemia dilucional aguda sem tempo para que a concentração de
albumina intersticial caia. Como resultado, o gradiente de pressão oncótica transcapilar é
reduzido e pode ocorrer edema pulmonar antes da restauração das pressões de enchimento
intracardíacas normais.
Retenção renal de sódio  -  como observado acima, a retenção de líquido pelo rim em
estados edematosos pode representar uma resposta compensatória apropriada ao volume
de sangue arterial efetivo reduzido (também chamado de depleção do volume circulante
efetivo) ou uma manifestação inadequada de doença renal [ 31,32 ] . Na maioria dos casos, o
volume efetivo de sangue arterial é diretamente proporcional ao débito cardíaco. Assim,
quando o débito cardíaco é reduzido por causa de uma doença cardíaca subjacente, o rim
serve para restaurar o volume efetivo de sangue arterial retendo sódio e água.
O fluxo linfático e a contratilidade aumentam na presença de edema tecidual e
removem parte do filtrado em excesso [ 27,28 ]. Com o edema pulmonar devido à
insuficiência cardíaca, por exemplo, o acúmulo de líquido pulmonar a qualquer elevação
da pressão capilar pulmonar está relacionado à capacidade funcional dos vasos
linfáticos que,por sua vez, é influenciada por fatores individuais e pela intensidade da
alteração hemodinâmica [ 29] Com aumentos agudos nas pressões capilares
pulmonares, o sistema linfático pulmonar não tem uma capacidade aumentada de
remover líquido; como resultado, ocorre edema pulmonar em pressões capilares da
artéria pulmonar tão baixas quanto 18 mmHg. Por outro lado, os pacientes com
insuficiência cardíaca crônica têm uma capacidade linfática aumentada e não
desenvolvem edema pulmonar até que pressões capilares pulmonares muito mais altas
(por exemplo,> 25 mmHg) sejam atingidas.
●
A entrada de fluido no interstício acabará por elevar a pressão hidráulica intersticial,
reduzindo o gradiente de pressão favorecendo a filtração [ 1 ].
●
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-etiology-of-edema-in-adults/abstract/30
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-etiology-of-edema-in-adults/abstract/2,9
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-etiology-of-edema-in-adults/abstract/31
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-etiology-of-edema-in-adults/abstract/31,32
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-etiology-of-edema-in-adults/abstract/27,28
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-etiology-of-edema-in-adults/abstract/29
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-etiology-of-edema-in-adults/abstract/1
09/10/2021 19:38 Pathophysiology and etiology of edema in adults - UpToDate
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No entanto, a perfusão tecidual efetiva e o débito cardíaco nem sempre estão relacionados,
pois o primeiro também pode ser reduzido por uma diminuição da resistência vascular
periférica [ 33 ]. Como exemplo, a criação experimental de uma fístula arteriovenosa está
associada a nenhuma mudança inicial no débito cardíaco, embora a perfusão do tecido seja
reduzida, uma vez que o sangue que flui através da fístula está desviando da circulação
capilar. Em resposta a essa alteração hemodinâmica, o rim retém sódio e água, aumentando
assim o volume sanguíneo e o débito cardíaco [ 34 ]. O novo estado estacionário é
caracterizado por um débito cardíaco que excede o nível basal em um valor igual à taxa de
fluxo através da fístula.
Um correlato clínico comum desse experimento ocorre em pacientes com cirrose e ascite,
que freqüentemente apresentam débito cardíaco elevado [ 35 ]. Apesar disso, eles se
comportam como se estivessem com depleção de volume, como evidenciado pela retenção
renal ávida de sódio e um aumento progressivo na secreção dos três hormônios
hipovolêmicos (renina, norepinefrina e hormônio antidiurético [ADH]) [ 33,36,37 ]. (Consulte
"Hiponatremia em pacientes com cirrose" .)
A disparidade entre o alto débito cardíaco e as respostas renais e neuro-humorais na cirrose
se deve tanto à vasodilatação esplâncnica quanto à presença de múltiplas fístulas
arteriovenosas em todo o corpo, como angiomas aranha na pele. O efeito líquido é uma
queda acentuada na resistência vascular sistêmica e uma redução na pressão arterial
sistêmica [ 33,38 ]. Grande parte do débito cardíaco está circulando de forma ineficaz, pois
há uma redução progressiva da perfusão renal e, eventualmente, musculocutânea [ 39 ].
A retenção renal de sódio e água observada na insuficiência cardíaca ou cirrose resulta de
uma queda induzida por hipovolemia na taxa de filtração glomerular (TFG) e, mais
importante, de um aumento na reabsorção tubular. Este último é mediado por aumentos na
atividade da renina-angiotensina-aldosterona e do sistema nervoso simpático [ 33,40,41 ].
O estado compensado  -  Embora o sistema renina-angiotensina-aldosterona
indubitavelmente contribua para a retenção de sódio em distúrbios como insuficiência
cardíaca e cirrose, a atividade da renina plasmática é normal em alguns pacientes com esses
distúrbios [ 41,42 ]. Uma explicação parcial para esse achado aparentemente paradoxal é
que o paciente entrou em um estado compensado no qual a retenção de líquidos inicial
aumentou o retorno venoso ao coração, permitindo assim que a hemodinâmica sistêmica
seja estabilizada (pelo menos no estado de repouso) e removendo o estímulo para liberação
contínua de renina [ 40,41] Essa sequência é retratada na figura, que mostra as mudanças
que ocorrem com a constrição crônica da veia cava torácica inferior, um modelo
experimental que simula as mudanças observadas na insuficiência cardíaca em humanos (
figura 1) [ 40 ]. O novo estado estacionário observado após seis a sete dias é
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-etiology-of-edema-in-adults/abstract/33
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-etiology-of-edema-in-adults/abstract/34
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-etiology-of-edema-in-adults/abstract/35
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-etiology-of-edema-in-adults/abstract/33,36,37
https://www.uptodate.com/contents/hyponatremia-in-patients-with-cirrhosis?search=edema&topicRef=2309&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-etiology-of-edema-in-adults/abstract/33,38
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-etiology-of-edema-in-adults/abstract/39
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-etiology-of-edema-in-adults/abstract/33,40,41
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-etiology-of-edema-in-adults/abstract/41,42
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-etiology-of-edema-in-adults/abstract/40,41
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-etiology-of-edema-in-adults/abstract/40
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEPH%2F52302&topicKey=NEPH%2F2309&search=edema&rank=4%7E150&source=see_link
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caracterizado pela expansão do volume plasmático, mas normalização da pressão arterial
sistêmica, excreção urinária de sódio e liberação de renina e aldosterona.
Em muitos pacientes, entretanto, a insuficiência cardíaca estável está associada a uma
redução persistente do débito cardíaco, e não está claro por que os níveis de renina devem
ser normais [ 40 ]. Uma possível explicação é que os níveis circulantes podem não refletir o
grau de ativação dos sistemas renina-angiotensina tecidual. (Consulte "Fisiopatologia da
insuficiência cardíaca: adaptações neuro-humorais", seção sobre 'Sistema renina-
angiotensina' .)
ETIOLOGIA
As causas mais comuns de edema generalizado vistas pelo médico são:
A patogênese do edema na insuficiência cardíaca será revisada aqui porque ilustra muitos
dos mecanismos descritos acima [ 43 ]; as causas incomuns de edema induzido por drogas e
edema de realimentação também serão brevemente revisadas. No entanto, a patogênese do
edema na cirrose, doença renal e mulheres pré-menstruais ou grávidas é discutida
separadamente. A patogênese do edema idiopático incomum, que geralmente é visto em
mulheres jovens, também é apresentada separadamente:
Insuficiência cardíaca  - a  insuficiência cardíaca pode ser produzida por uma variedade de
distúrbios, incluindo doença arterial coronariana, hipertensão, cardiomiopatias, doença
valvar e cor pulmonale. O edema nas diferentes causas de insuficiência cardíaca se deve ao
aumento da pressão venosa que produz aumento paralelo da pressão hidráulica capilar e à
retenção renal de sódio pela redução da perfusão dos rins. Apesar da semelhança na
patogênese, o local do acúmulo de edema é variável e depende da natureza da doença
cardíaca [ 44 ]:
Insuficiência cardíaca●
Cirrose●
Síndrome nefrótica e outras formas de doença renal●
Edema pré-menstrual e gravidez●
(Consulte "Patogênese da ascite em pacientes com cirrose" .)●
(Consulte "Fisiopatologia e tratamento do edema em adultos com a síndrome nefrótica".)
●
(Consulte "Pré-eclâmpsia: características clínicas e diagnóstico" .)●
(Consulte "Edema idiopático" .)●
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-etiology-of-edema-in-adults/abstract/40
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https://www.uptodate.com/contents/idiopathic-edema?search=edema&topicRef=2309&source=see_link
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No edema agudo de pulmão devido a um infarto do miocárdio ou isquemia, a doença do
ventrículo esquerdo resulta em elevações nas pressões diastólica final e atrial esquerda do
ventrículo esquerdo, que são transmitidas de volta pelas veias pulmonares aos capilares
pulmonares. Em geral, a pressão capilar pulmonar deve exceder 18 a 20 mmHg (normal é
igual a 5 a 12 mmHg) antes que ocorra edema pulmonar agudo [ 45 ].
A patogênese da formação de edema é um pouco diferente na insuficiência cardíaca crônica.
Nesse cenário, o aumento da pressão capilar é resultado da expansão do volume
plasmático, não apenas o efeito obstrutivo de um coração doente. Isso é chamado de
hipótese direta de insuficiência cardíaca, em que o evento primário é uma redução do
débito cardíaco [ 33,46 ]. Essa diminuição da perfusão tecidual leva à ativação dos sistemas
simpático e renina-angiotensina, que tendem a promover a retenção de sódio e água;
também tendem a aumentar a resistência vascular e a inotropia cardíaca, que mantêm a
pressão arterial sistêmica [ 47,48 ]. (Consulte "Fisiopatologia da insuficiência cardíaca:
adaptações neuro-humorais", seção sobre 'Adaptações neuro-humorais' .)
O efeito líquido em pacientes com função cardíaca relativamente bem preservada é um
comprometimento inicialmente leve na capacidade excretora de sódio. O edema geralmente
está ausente neste momento, a menos que haja um alto nível de ingestão de sódio [ 49 ].
Com a doença mais avançada, entretanto, o débito direto pode ser restaurado apenas pela
expansão do volume plasmático e pressões de enchimento intracardíaco que são altas o
suficiente para promover a formação de edema.
Considerações semelhantes se aplicam à insuficiência cardíaca de alto débito devido, por
exemplo, ao hipertireoidismo (onde o estado hipermetabólico leva a um aumento nas
necessidades de energia) ou às fístulas arteriovenosas (onde o sangue que flui através das
fístulas está desviando da circulação capilar). Nessas condições, os pacientes ainda se
comportam como se estivessem efetivamente com depleção de volume, uma vez que o
débito cardíaco é inadequadamente baixo em relação às necessidades do tecido [ 34,50 ].
A doença cardíaca coronariana, a doença cardíaca hipertensiva e a doença valvular
esquerda tendem a prejudicar preferencialmente a função ventricular esquerda. Como
resultado, os pacientes com um desses distúrbios geralmente apresentam edema
pulmonar, mas não periférico.
●
Cor pulmonale, ao contrário, está inicialmente associado à insuficiência ventricular
direita pura, resultando em edema proeminente nas extremidades inferiores e, talvez,
ascite.
●
As cardiomiopatias tendem a produzir envolvimento equivalente dos ventrículos direito
e esquerdo, geralmente levando ao aparecimento simultâneo de edema pulmonar e
periférico.
●
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-etiology-of-edema-in-adults/abstract/45
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-etiology-of-edema-in-adults/abstract/33,46
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https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-of-heart-failure-neurohumoral-adaptations?sectionName=NEUROHUMORAL+ADAPTATIONS&search=edema&topicRef=2309&anchor=H1968621940&source=see_link#H1968621940
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O efeito da retenção de líquidos na função cardíaca é ilustrado na figura a seguir ( Figura 2
) [ 43 ]. A pressão diastólica final do ventrículo esquerdo (PDFVE) é uma função dos volumes
plasmáticos e de fluido extracelular e é aumentada ou diminuída pela expansão ou redução
desses espaços de fluido. A curva superior representa a relação normal de Frank-Starling
entre o volume sistólico e a PDFVE e mostra como o aumento do estiramento cardíaco
aumenta a contratilidade cardíaca [ 39 ] (consulte "Fisiopatologia da insuficiência cardíaca
com fração de ejeção reduzida: alterações hemodinâmicas e remodelação") O
desenvolvimento de insuficiência cardíaca leve (curva média) irá, se a estimulação simpática
da função cardíaca for insuficiente, diminuir o volume sistólico e o débito cardíaco (linha AB).
A retenção renal de sódio e água resultante pode reverter essas anormalidades, uma vez
que os aumentos no volume plasmático aumentam a PDFVE, e isso aumenta a contratilidade
cardíaca (linha BC).
Neste ponto, o paciente está em um novo estado estacionário de insuficiência cardíaca
compensada em que o volume sistólico e o débito cardíaco são normais, a excreção de sódio
corresponde à ingestão de sódio e a atividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona
voltou ao normal ( figura 1) [ 40,41 ]. A restauração da perfusão tecidual neste cenário
ocorreu somente após haver uma elevação na PDFVE, talvez a um nível suficiente para
produzir edema pulmonar.
Existem vários pontos que merecem ênfase neste exemplo simples de insuficiência cardíaca
leve a moderada:
Ele demonstra novamente os efeitos duplos da retenção de líquidos em estados
edematosos: um incremento benéfico no débito cardíaco e uma elevação
potencialmente prejudicial na pressão venosa.
●
Ele ilustra que a congestão vascular (ou seja, um LVEDP elevado) e um baixo débito
cardíaco não precisam ocorrer juntos em pacientes com doença cardíaca. No ponto B, o
paciente está em um estado de baixo débito, mas não há congestão; no ponto C, o
paciente está congestionado, mas apresenta débito cardíaco normal.
●
A relação Frank-Starling varia com o exercício. Pacientes com doença cardíaca moderada
podem ter um débito cardíaco normal em repouso, mas podem ser incapazes de
aumentá-lo adequadamente mesmo com esforços leves [ 51 ]. Esta diminuição relativa
na perfusão do tecido pode levar sequencialmente a uma maior ativação neuro-
humoral, vasoconstrição renal e isquemia, retenção de sódio e, por fim, edema [ 52,53 ].
●
Pacientes com doença cardíaca leve a moderada podem não ter edema com restrição de
sódio na dieta, mas podem reter sódio e possivelmente ficar edematosos se receberem
uma carga de sódio [ 49 ]. Suponha que os pontos A e C na figura reflitam o estado
hemodinâmico em uma dieta com baixo teor de sódio ( figura 1) Um aumento na
●
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-etiology-of-edema-in-adults/abstract/43
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-etiology-of-edema-in-adults/abstract/39https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-of-heart-failure-with-reduced-ejection-fraction-hemodynamic-alterations-and-remodeling?search=edema&topicRef=2309&source=see_link
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https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-etiology-of-edema-in-adults/abstract/51
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-etiology-of-edema-in-adults/abstract/52,53
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-etiology-of-edema-in-adults/abstract/49
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A situação é um pouco diferente com insuficiência cardíaca grave ( Figura 2) Neste
momento, o platô no volume sistólico ocorre mais cedo e em um nível mais baixo do que na
insuficiência cardíaca leve, e o aumento da PDFVE não pode normalizar o volume sistólico.
Dois fatores parecem ser responsáveis por este platô:
Edema induzido por medicamentos  -  Certos medicamentos podem induzir edema,
aumentando a reabsorção renal de sódio ( tabela 1) No passado, isso era mais provável de
ocorrer com potentes vasodilatadores diretos, como minoxidil e diazóxido , que agora são
raramente usados [ 57-59 ]. Pacientes tratados com minoxidil, por exemplo, geralmente
requerem terapia com altas doses de um diurético de alça (como 160 a 240 mg de
furosemida ) para prevenir a formação de edema.
O mecanismo pelo qual esses agentes estimulam a retenção de sódio é incerto. A própria
queda da pressão arterial provavelmente desempenha um papel importante tanto
diretamente quanto pela ativação da renina-angiotensina-aldosterona e do sistema nervoso
simpático, os quais estimulam a retenção de sódio [ 57,60 ]. A capacidade dos agentes
simpatolíticos de diminuir diretamente a liberação de renina e dos inibidores da enzima
conversora da angiotensina (ECA) para diminuir a produção de angiotensina II pode explicar
ingestão de sódio inicialmente expandirá o volume intravascular e aumentará a PDFVE.
No sujeito normal (ponto A) que ainda está no ramo ascendente da curva de Frank-
Starling, o aumento na pressão de enchimento aumentará o volume sistólico e o débito
cardíaco, o que promoverá a excreção do excesso de sódio. Em contraste, uma elevação
semelhante na PDFVE no paciente com insuficiência cardíaca (ponto C), que está em
uma parte mais plana da curva, produzirá menos incremento no débito cardíaco e,
conseqüentemente, na excreção de sódio. Limitar a ingestão de sódio na dieta neste
cenário pode ser suficiente para aliviar o edema.
O coração pode simplesmente ter atingido sua capacidade máxima de aumentar a
contratilidade em resposta ao aumento do alongamento. Estudos in vitro sugerem que
esta anormalidade pode resultar da diminuição da afinidade do cálcio e, portanto, da
ligação à troponina C e da diminuição da disponibilidade de cálcio nas células do
miocárdio [ 54 ]. (Consulte "Acoplamento excitação-contração no miocárdio" .)
●
A relação de Frank-Starling na verdade se aplica ao volume diastólico final do ventrículo
esquerdo, uma vez que é o alongamento do músculo cardíaco o responsável pelo
aumento da contratilidade. A PDFVE mais facilmente medida é usada clinicamente, uma
vez que, em corações relativamente normais, a pressão e o volume variam em paralelo.
No entanto, a complacência cardíaca pode ser bastante reduzida com doenças cardíacas
graves [ 55 ]. Como resultado, um pequeno aumento no volume produz uma grande
elevação na PDFVE, mas nenhum alongamento substancial do músculo cardíaco e,
portanto, pouca alteração no débito cardíaco [ 56 ].
●
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PC%2F58693&topicKey=NEPH%2F2309&search=edema&rank=4%7E150&source=see_link
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por que essas drogas não produzem edema, embora levem a uma redução equivalente da
pressão arterial.
O edema periférico ocorre em 4 a 6 por cento dos pacientes diabéticos tratados com uma
tiazolidinediona como a pioglitazona ou rosiglitazona (em comparação com 1 a 2 por cento
com placebo) e em uma porcentagem maior de pacientes com histórico de insuficiência
cardíaca ou aqueles também tratados com insulina. O mecanismo é a estimulação da
reabsorção de sódio pelos canais de sódio na membrana luminal das células dos túbulos
coletores, mesmo local estimulado pela aldosterona. (Consulte "Tiazolidinedionas no
tratamento do diabetes mellitus tipo 2", seção sobre 'Retenção de fluidos / insuficiência
cardíaca' .)
Outras causas de edema induzido por drogas incluem:
Os bloqueadores dos canais de cálcio, particularmente as dihidropiridinas, podem
resultar em vazamento de fluido para fora do capilar devido principalmente à dilatação
do esfíncter pré-capilar [ 61 ]. (Consulte "Principais efeitos colaterais e segurança dos
bloqueadores dos canais de cálcio" .)
●
Os antiinflamatórios não esteróides inibem a síntese renal de prostaglandinas e podem
exacerbar o edema em pacientes com insuficiência cardíaca ou cirrose subjacente [ 62 ].
(Consulte "AINEs: complicações eletrolíticas" .)
●
A fludrocortisona , um mineralocorticóide sintético usado no tratamento de
hipoaldosteronismo e hipotensão ortostática, causa inicialmente retenção de líquidos,
mas o edema é incomum devido ao fenômeno de escape de mineralocorticóide.
(Consulte "Fisiopatologia e características clínicas do aldosteronismo primário" .)
●
Os estrogênios (isoladamente ou em contraceptivos orais) podem promover a retenção
de sódio, principalmente em pacientes com metabolismo estrogênico prejudicado
devido à doença hepática [ 63,64 ].
●
O pramipexol , um agonista da dopamina usado no tratamento da doença de Parkinson
e da síndrome das pernas inquietas, causa edema periférico em aproximadamente 5%
dos pacientes; este efeito parece estar relacionado à dose, mas o mecanismo é incerto [
65 ].
●
O docetaxel , usado no tratamento do câncer de mama metastático, produz retenção de
líquidos que é cumulativa e muitas vezes limitadora da dose [ 66-68 ]. No entanto, com
pré-medicação apropriada (três a cinco dias de corticosteroides orais, começando 24
horas antes da dosagem), doses cumulativas mais altas podem ser administradas antes
que ocorra a retenção de líquidos [ 68 ].
●
https://www.uptodate.com/contents/pioglitazone-drug-information?search=edema&topicRef=2309&source=see_linkhttps://www.uptodate.com/contents/rosiglitazone-drug-information?search=edema&topicRef=2309&source=see_link
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Edema na realimentação  -  Pacientes que jejuaram por apenas três dias retêm sódio e
podem ficar edematosos após a realimentação com carboidratos [ 69-74 ]. Os níveis de
insulina, que aumentam em resposta à ingestão renovada de carboidratos, resultam em
reabsorção aumentada de sódio, causando edema [ 72 ].
INFORMAÇÕES PARA PACIENTES
O UpToDate oferece dois tipos de materiais de educação para o paciente, "O Básico" e "Além
do Básico". As peças educação do paciente Basics são escritos em linguagem simples, na 5 
a 6 série leitura nível, e eles responder às quatro ou cinco perguntas-chave um paciente
pode ter sobre uma determinada condição. Esses artigos são melhores para pacientes que
desejam uma visão geral e que preferem materiais curtos e fáceis de ler. Além do básico, as
peças de educação do paciente são mais longas, mais sofisticadas e mais detalhadas. Estes
artigos são escritos na 10 a 12 leitura nível e são os melhores para os pacientes que
querem informações detalhadas e são confortáveis com algum jargão médico.
Aqui estão os artigos de educação do paciente que são relevantes para este tópico.
Recomendamos que você imprima ou envie esses tópicos por e-mail para seus pacientes.
(Você também pode localizar artigos de educação ao paciente sobre uma variedade de
assuntos pesquisando "informações do paciente" e as palavras-chave de interesse.)
RESUMO
ª
ª
ª ª
Além do tópico Básico (consulte "Educação do paciente: Edema (inchaço) (Além do
básico)" ).
●
Existem duas etapas básicas envolvidas na formação de edema (consulte 'Fisiopatologia
da formação de edema' acima):
●
Uma alteração na hemodinâmica capilar que favorece o movimento de fluido do
espaço vascular para o interstício.
•
A retenção de sódio e água na dieta ou por via intravenosa pelos rins•
A seguinte sequência ocorre (ver 'Fisiopatologia da formação de edema' acima):●
O movimento inicial de fluido do espaço vascular para o interstício reduz o volume
do plasma e, consequentemente, reduz a perfusão do tecido.
•
Em resposta a essas mudanças, o rim retém sódio e água.•
Parte desse líquido permanece no espaço vascular, retornando o volume plasmático
ao normal. No entanto, a alteração na hemodinâmica capilar resulta na maior parte
•
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-etiology-of-edema-in-adults/abstract/69-74
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-etiology-of-edema-in-adults/abstract/72
https://www.uptodate.com/contents/edema-swelling-beyond-the-basics?search=edema&topicRef=2309&source=see_link
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do líquido retido entrando no interstício e eventualmente se tornando aparente
como edema.
A retenção renal de sódio e água na maioria dos estados edematosos é uma
compensação apropriada, pois restaura a perfusão do tecido, embora também
aumente o grau de edema. Os efeitos hemodinâmicos são diferentes quando a
anormalidade primária é a retenção inadequada de fluidos renais. Nesse cenário, os
volumes plasmáticos e intersticiais são expandidos. (Consulte 'Fisiopatologia da
formação de edema' acima.)
●
A troca de fluido entre o plasma e o interstício é determinada pelas pressões hidráulicas
e oncóticas em cada compartimento. (Consulte 'Hemodinâmica capilar' acima.)
●
O desenvolvimento de edema requer uma alteração em uma ou mais das forças de
Starling em uma direção que favoreça um aumento na filtração líquida e também a
remoção inadequada do fluido filtrado adicional pela drenagem linfática. Isso pode ser
produzido por ( tabela 1) (consulte 'Formação de edema' acima):
●
Uma elevação na pressão hidráulica capilar•
Permeabilidade capilar aumentada•
Pressão oncótica intersticial mais alta•
Uma pressão oncótica plasmática mais baixa•
Obstrução linfática•
Uma combinação dessas mudanças•
Três fatores protegem contra a formação de edema; estes incluem (ver 'Fatores
compensatórios' acima):
●
O fluxo linfático e a contratilidade aumentam na presença de edema tecidual e
removem parte do excesso de filtrado
•
A entrada de fluido no interstício acabará por aumentar a pressão hidráulica
intersticial, reduzindo o gradiente de pressão favorecendo a filtração
•
A entrada de fluido no interstício também diminui a pressão oncótica intersticial,
tanto por diluição quanto por remoção mediada por linfático de proteínas
intersticiais
•
As causas mais comuns de edema generalizado vistas pelo médico são (ver 'Etiologia'
acima):
●
Insuficiência cardíaca (consulte 'Insuficiência cardíaca' acima)•
Cirrose (consulte "Patogênese da ascite em pacientes com cirrose" )•
Síndrome nefrótica e outras formas de doença renal (ver "Fisiopatologia e
tratamento de edema em adultos com síndrome nefrótica" )
•
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https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-ascites-in-patients-with-cirrhosis?search=edema&topicRef=2309&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-treatment-of-edema-in-adults-with-the-nephrotic-syndrome?search=edema&topicRef=2309&source=see_link
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GRAPHICS
Major causes of edema by primary mechanism
Increased capillary hydraulic pressure
Increased plasma volume due to renal sodium retention
Heart failure, including cor pulmonale
Primary renal sodium retention
Renal disease, including the nephrotic syndrome
Drugs:* Nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs), glucocorticoids, fludrocortisone,
thiazolidinediones (glitazones), insulins, estrogens, progestins, androgens, testosterone,
aromatase inhibitors, tamoxifen; and by multiple mechanisms: vasodilators (hydralazine,
minoxidil, diazoxide) and calcium channel blockers (particularly dihydropyridines [ie,
amlodipine, nifedipine]); also refer to "Arteriolar vasodilation" below
Refeeding edema
Early hepatic cirrhosis
Pregnancy and premenstrual edema
Idiopathic edema, when diuretic induced
Sodium or fluid overload: Parenteral antibiotics or other drugs with large amounts of sodium,
sodium bicarbonate, or excessive or overly rapid fluid replacement
Venous obstruction or insufficiency
Cirrhosis or hepatic venous obstruction
Acute pulmonary edema
Local venous obstruction
Venous thrombosis
Venous stenosis
Chronic venous insufficiency – Post-thrombotic syndrome
Arteriolar vasodilation
Drugs:* Frequent – Vasodilators (hydralazine, minoxidil, diazoxide), dihydropyridine calcium
channel blockers; less frequent – alpha1 blockers, sympatholytics (ie, methyldopa),
nondihydropyridine calcium channel blockers
Idiopathic edema
Hypoalbuminemia
Protein loss
Nephrotic syndrome
Protein-losing enteropathy
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Reduced albumin synthesis
Liver disease
Malnutrition
Increased capillary permeability
Idiopathic edema
Burns
Trauma
Inflammation or sepsis
Allergic reactions, including certain forms of angioedema
Acute respiratory distress syndrome
Diabetes mellitus
Interleukin 2 therapy
Malignant ascites
Lymphatic obstruction or increased interstitial oncotic pressure
Lymph node dissection
Nodal enlargement due to malignancy
Hypothyroidism
Malignant ascites
Other drugs* (uncertain mechanism)
Anticonvulsant: Gabapentin, pregabalin
Antineoplastic: Docetaxel, cisplatin
Antiparkinson: Pramipexole, ropinirole
* Patients with decreased cardiac output, preexisting renal insufficiency, and/or receiving higher
doses are more likely to experience edema and edema-associated adverse events. This is not a
complete list of drugs associated with edema. For additional information, refer to the Lexicomp
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Humoral adaptation to experimental heart failure
Sequential changes in mean aortic pressure, plasma renin activity,
plasma aldosterone concentration, urinary sodium excretion, and
plasma volume in a dog with moderate thoracic inferior vena cava
constriction. There is initial hypotension, activation of the renin-
angiotensin-aldosterone system, and a marked reduction in urinary
Na+ excretion. By day 7, however, a new steady state is achieved in
which renin and aldosterone levels and Na+ excretion have returned
to baseline levels. The associated plasma volume expansion is
responsible for restoring venous return to the heart, thereby
allowing systemic hemodynamics to be normalized.
Watkins L Jr, Burton JA, Haber E, et al. J Clin Invest 1976; 57:1606. Copyright
permission of the American Society for Clinical Investigation.
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Graphic 52302 Version 3.0
09/10/2021 19:38 Pathophysiology and etiology of edema in adults - UpToDate
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-etiology-of-edema-in-adults/print?search=edema&source=search_result&selectedTitl… 25/26
Frank-Starling curves in heart failure
Idealized family of Frank-Starling curves produced by worsening
ventricular function in heart failure. In ventricles with normal cardiac
performance, there is a steep and positive relationship between
increased cardiac filling pressures (as estimated from the LVEDP or
pulmonary capillary wedge pressure) and increased stroke volume
or cardiac output (top curve). By comparison, during progression
from mild to severe myocardial dysfunction, this relationship is right
shifted (ie, a higher filling pressure is required to achieve the same
cardiac output) and flattened so that continued increases in left
heart filling pressures lead to minimal increases in cardiac output at
the possible expense of pulmonary edema. The onset of mild heart
failure results in an initial reduction in cardiac function (from point A
to point B),a change that can be normalized, at least at rest, by
raising the LVEDP via fluid retention (point C). Diuretic therapy
reduces left ventricular filling pressure at the expense of mildly
decreased cardiac output (moving from point C to point B). By
comparison, normalization of stroke volume is not attainable in
severe heart failure (bottom curve).
PDFVE: pressão diastólica final do ventrículo esquerdo.
Gráfico 58693 Versão 8.0
09/10/2021 19:38 Pathophysiology and etiology of edema in adults - UpToDate
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Divulgações de contribuidores
Richard H Sterns, MD Nada a divulgar Michael Emmett, MD Nada a divulgar John P Forman, MD,
MSc Nada a divulgar Lisa Kunins, MD Nada a divulgar
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