Infecção urinária

Prévia do material em texto

Infecção urinária
º 9 milhões de consultas/ano nos EUA 84%MULHER
º 200 milhões de consultas/ano mundo
º 70% mulheres terão inf.urinária 
(canalicular ascendente perianal, perivulvar e a distância do meio 
exterior e a bexiga é muito pequenas, facilitando para infecção) 
º 35% das mulheres de 20-40 anos
• EPIDEMIOLOGIA 
º 25% das mulheres com recorrência em 6 meses 
º Após a infecção inicial um novo episódio ocorrem em até 4 meses
º As cistites (inf.urinaria baixa) Pode melhorar sozinha com hidratação, 
causam muito incomodo mas causam pouco risco) 
º As pielonefrite cursam com alta morbidade e com mortalidade de 1-3% 
(muito casos requer internação e alimentação parenteral)
º A incidência pre escolar 2% 10 meninas para um menino (pielonefrite)
Mais de 100.000 internações/ano (pielonefrite)
O pico que aumenta nas meninas é quando as fezes ficam espalhadas na 
frauda causando a infecção. 
Homens quando não há variação anatômica ele so vai ter infecção urinaria 
quando estiver mais velho - sintomas obstrutivos do crescimento da 
próstata apertando a uretra no meio da próstata. 
Nas mulheres fica baixinha ate inicio da vida sexual. ELa não é 
sexualmente transmissível, porém a mecânica do ato sexual facilita a 
Infecção porque a uretra é colada na parede da vagina. Então durante 
todo período sexual a mulher pode ter episódios de infecção.
Aumenta na gravidez e na menopausa também por conta da atrofia, 
elasticidade e umidade (estrogênio)
- DIFERENÇA INFECÇÃO URINÁRIA (TRATA) X BACTERIURIA ASSINTOMÁTICA (ESSA 
NEM SEMPRE É TRATADA)
• CLASSIFICAÇÃO:
 º Não complicadas: não tem anormalidade funcional (calculo urinário, 
trauma que atinge bexiga) ou anatômica(rim em ferradura, vasos 
cruzando…)
 º Complicadas: anormalidades anatômicas ou de outros fatores que 
aumentam. A suscetibilidade a infecção (obstrução, anomalias 
renoureterais, bexiga neurogênica, litíase, instrumentação, uso de 
cateter, refluxo (urina volta pra bexiga), câncer, gravidez, diabetes, 
imunossupressão (lúpus), transplantadas, etc…) 
* Muitos pct tem uretra colonizada ou seja qualquer manipulação é risco 
de infecção urinária. Pct com sonda, cateter de folen todos depois de 
48h tem bacteriuria. Mas não quer dizer que vai ter infecção urinária.
• BACTERIURIA ASSINTOMÁTICA: tratar grávidas, imunodeprimidas e antes de 
instrumentação. 
• CISTIE: a mais comum sem sintomas sistêmicos 
* urina fedendo não é sinal e sintoma 
• PIELONEFRITE: sintomas de cistite só em 50%
Sintomas de infecção urinaria baixa e alta. 
• URETRITE: predominantemente IST 
• PROSTATITE: Causa mais comum de infecções recorrentes no homem 
(difícil diagnóstico) - tem que comprimir a próstata até sair a 
secreção e levar pra cultura. Não adianta tratar por 7dias tem que ser 
por 21 dias ou mais porque não há concentração de ATB dentro da 
próstata. Porque próstata, cérebro e testiculos, tem barreira de 
proteção, por isso de dificil tto)
* Bacteriuria tem que tratar quando corre o risco de evoluir para 
infecção urinaria. Tem pct colonizados que nunca melhoram e se forem 
fazer cirurgia tem que ser feito um preparo para aquele momento, pois 
não pode ter bacteriuria na cirurgia. 
* Idosos normalmente tem bacteriuria mas não fazem mal, por isso não 
necessita ser tratada, até porque não cura. Vai no máximo ficar uns 15 
dias sem após tto de ATB e ainda podendo evoluir para bactérias 
resistentes e quando precisar mesmo do ATB não vai responder ao tto. 
• RECAÍDA: Nova infecções pelo mesmo organismo em menos de 2 semanas 
após o fim do tto.
Causas: 
1)suspensão precoce do ATB 
2)resistência bacteriana 
3) presença de anomalias urinarias (litiase, obstrução etc) ou doenças 
sistêmicas (DM, anemia falciforme etc) 
Fazer urocultura para descobrir ATB que está resistente. Prescrever ATB 
é cirurgia limpa é errado. Mas professor prefere selecionar uma cepa de 
bactérias para evitar complicações na cirurgia. 
Pct assintomática de sonda não da ATB.
• CISTITE RECORRENTE 
- mais de 2 episódios em 6 meses 
- mais de 3 em um ano 
Nem sempre precisa pedir urucultura. Se você conhece a pct sabe que ela 
tem. Faz o tto empirico e ela vai te comunicar o tto.
• CAUSAS PERSISTENTES DE INFECÇÕES 
º Cálculos infectados (Corpo estranha)
º Prostatite crônica 
º Rim unilateral atrófico infectado
º Má formações ureterais 
º Corpo estranho (cateter duplo J)
º Diverticulite uretral
º Rim espongiomedular 
º Coito uretral pós nefrectomia 
º Necrose papilar 
º Abcesso perivesical com fístula para bexiga 
 
• FATORES DE RISCO: 
Refluxo vesicoureteral 
Fístulas 
Divertículo 
Obstrução urinaria 
Cistocele (bexiga desce p vagina comum
 em multiparas) e uretrocele 
(ureter embaixo)
Litíase 
Sexo feminino 
Gravidez 
Hipoestrogenismo
Obesidade 
• FOTORES IATROGÊNICOS 
Cateterismo vesical
Endoscopia
Uso recente de ATB 
Espermicidas 
*coletor menstrual reaproveitado > risco
• FATORES DE RISCO COMPORTAMENTAIS 
Disfunções miccional 
Calcinhas oclusivas 
Coitos frequentes e prolongados 
Parceiro sexual recente 
Coito anal
Sexo oral
Uso de espermicida (nonoxinol-9)
Presságios 
Uso de diafragma 
Higiene inadequada 
• FATORES DE RISCO GENÉTICOS 
Família, epitélio da mucosa susceptível IgA, facilidade de adesão bact. 
Na mucosa vaginal, DM, fenótipo não excretor de antígeno ABO
• MEC. DE DEFESA DO HOSPEDEIRO: 1- PH Urina acido, 2- osmolaridade 
elevada 3-fluxo urinário (unidirecional, esvaziamento vesical completo, 
esvaziamento vesical frequente, isolamento da bexiga das fontes de 
infeccao) 4- peristalse ureteral
EAS não é só olhar leucócitos, existe inúmeras infecções que n vão 
gerar piuria em excesso. (Olhar nitrito, ph, e leucócito)
• Mucopolissacarideos do urotelio, peptídeos antimicrobianos AMP 
• MEC. DE DEFESA DO HOSPEDEIRO IMUNIDADE INATA: proteina de Tamm-
Horsfall: impede aderência bacteriana, Lactoferrina: quelação do ferro 
e lesão da memb.celular bacteriana (bactericidas)Lipocalina: captira 
dos siderófaros (bacteriostáticas)
• MEC. DE DEFESA DA MULHER 
1) Flora de Doederlein —> Lactobacilus e Difteróides
2) pH ácido vaginal
3) IgA da mucosa vaginal e do urotélio
VIRULÊNCIA: 1.Adesinas 2.Siderosforos (absorvem ferro)3.Fímbrias Tipo I 
+ manose —> cistite Tipo P + gal gal —> pielonefrite
4.Lipopolissacarídeos anti-peristálticos (antígeno O e anti-
fagocitários) 5. Hemolisinas (facilitam invasão - antígeno capsular K e 
multiplicação) e Colony-necrotizing factor
(NÃO VAI CAIR NA PROVA ISSO) - a capacidade da bactéria aderir é que 
demonstra sua agressividade. Tem que entender que tem que afastar 
alterações anatômicas, esvaziamento inadequado e virulências.
• VISÃO SIMPLIFICADA INICIAL
1) Bactérias que penetram no aparelho urinário não conseguem aderir ao 
urotélio devido a ação da glicoproteína de Tamm-Horsfall
2) Aproximando-se do urotélio encontram a lactoferrina depleção local 
do ferro e lesão da membrana celular bacteriana
3) Ação bactericida da defensina e catelicidina + quimoatração 
leucocitária liberação de citoquinas (IL-1 e TNF ) —> AMP epiteliais 
• MEC.DE RECORRÊNCIA 
1- a mesma bactéria (verde) persiste no intestino 
e reinfecta a bexiga
2- uma nova bactéria (vermelha), entra no 
intestino e depois na bexiga
3- bactérias quiescentes ficam dentro do 
urotélio e periodicamente entram em atividade
4- uma nova cepa bacteriana (azul) do ambiente, 
coloniza o períneo e invade a bexiga
• AGENTE ETIOLÓGICO
* As bactérias mais relacionadas a infecção
 urinária são as entrobactérias
•E. coli : 80 – 90%
• S. saprophyticus : 10 – 15%
• Outras (Proteus , Pseudomonas , Klebsiella 
, Enterobacter , Serratia etc)
• FISIOPATOLOGIA 
1)Via ascendente – predominante 
2) Hematógena- rara
3) Linfática – muito rara
A principal meio para infectar é a canalicular
 ascendente. Entra pela uretra, chega na bexiga 
e pode chegar até o ureter.
• CISTITE
º Disúria
º Estrangúria
º Polaciúria
º Urgeincontinência
º Dores hipogástricas e lombares baixas
º Raramente febre
º Hematúria (tanto micro hematúria, quanto 
macro hematúria)
PIELONEFRITE AGUDA 
Geralmente vai ter
ºfebre, 
º taquicardia
º Hipotensão, 
º queda do estado geral. 
º É uma situação hipoxêmica, grave.
• INVESTIGAÇÃO:
º Historia 
º Ex.físico
º DIPTICK NITRITO/ESTEARASE LEUCOCITÁRIA 
º EAS 
º CULTURA 
• AVALIAÇÃO RADIOLÓGICAS: 
º Pielonefrite 
º Persistência 
PIÚRIA POR SI SÓ NÃO CAUSA INFECÇÃO URINÁRIA
Em uma infecção do trato urinário alto, além de fazer a analgesia, vai 
tratar com antibiótico também. Ex: para que passar ciprofloxacino se o 
paciente não tem febre, não tem leucocitose, tem um cálculo na pelve 
renal
• Cistite intersticial, tem piúria e não tem infecção. Essa é uma doença 
auto imune, tem
urinocultura negativo e EAS com piúria.
• COLETA DA URINA 
º colher antes de iniciar ATB
º transportar ao laboratório em < de 2 H 
º refrigerar 4ºC 
º jato urinário medio 
º bolsas adesivas ou punção suprapúbicas em cca 
Colher pela manhã, desprezar o primeiro jato pois esta lavando a uretra. 
Cultura: 
Punção suprapúbica qualquer nº de colônias 
• CULTURA DE URINA INDICAÇÕES:
º HOMENS
º GRÁVIDAS 
º CCA
º EM FALHA DE TTO EMPÍRICO
º INFECÇÕES COMPLICADAS 
TRATAMENTO ANTIBIÓTICO 
No Rio de Janeiro usa a nitrofurantoína ou cotrimoxazole, 1 comprimido 
ao dia entre 6 meses a 1 ano.
* Quando o paciente chegar tem que classificar se é complicada ou não, 
recorrente, esporádica, persistente, para saber receitar o antibiótico.
FLUROQUINOLONAS
• Agentes ideias e droga de escolha
* Com destaque para ciprofloxacino, porque a maioria dos germes eram 
sensíveis,
respondiam rápido. Atualmente começaram a usar de forma indiscriminada, 
fez com que hoje não seja tão utilizada.
* Hoje é substituída por uma cefalosporina de 2ºou 3ºgeração. Mas ainda 
é importante.
* Pede a urinocultura, se der sensível a quinolona, é a ciprofloxacino 
que vai fazer. Se for resistente, aí pode usar a cefuroxima, 
ceftriaxone.
º NITROFURANTOÍNA
• Antibiótico bacteriostático que induz pouca resistência
• Muito utilizado para terapia de supressão crônica, 50/100 mg por dia 
por muitas
semanas
* O uso constante está relacionado com a fibrose pulmonar. Se o paciente 
já tem algum grau de fibrose pulmonar e daqui 10 ano for trata-los com 
nitrofurantoína, pode prejudicar. Ex: a gentamicina e a amicacina, é 
raro encontrar bact.resistente a esses dois atb e são baratos. Mas tem 
que ter cuidado porque são muito nefrotóxicos.
* Amipicilina, o índice de resistência é mais de 80%. Jamais pode ser 
utilizado para tratar pielonefrite, chance de estar errando é de 80%.
* Para grávida usa ampicilina, amoxilina. Tem menos risco tanto para 
grávidas, quanto para crianças.
º AMINOGLICOSÍDEO
• Usados em unidades fechadas, UTI
• Efetivo contra E. Coli, proteus, pseudomonas
• Toxidade renal
* Contra ele tem a toxidade renal e auditiva, mas tem um espectro de 
sensibilidade muito bom, poucas cepas são resistentes a ele.
* Aminoglicosídeo é a gentamicina e a amicacina. São dois remédios 
eficientes e eficazes.
EAU Guidelines 2014
* Profilaxia para infecção urinária de repetição: sulfametoxazol + 
trimetropim (Bactrim) ou nitrofurantoína, ou seja, macrodantina e 
Bactrim. Mas se não quiser usar porque são remédios antigos e já tem 
muita resistência, pode usar cefalosporina e até mesmo norfloxacino e a 
ciprofloxacino.
* A fosfomicina e o trometamol, remédio de dose única, não serve em 
infecção grave, mas para cistite não complicada; é a primeira opção. 
• EFEITOS ECOLÓGICO ADVERSOS 
º SELEÇÃO DE GERMES RESISTENTE A DROGA 
º Colonização ou infecção por germes multirresistentes 
(associadosaquinolonas
e cefalosporinas)
º Mudança na flora intestinal normal
 * sulfametoxazol + trimeptropim e nitrofurantoína servem para infecções 
alta, sérias.
• EFEITOS ECOLÓGICOS ADVERSOS SÃO IMPORTANTES PARA CISTITE: 
º Risco mínimo de progressão para invasão tissular a sepse 
*Não usar cipro na cistite porque você vai precisar dele em pielonefrite 
º 25 42% das mulheres tratadas placebo ficam curadas 
º Com isso existe pouca diferença entre uma droga 80% eficaz de 95%
º Entretanto O placebo prolonga o tempo dos sintomas e existe um pequeno 
risco de evolução para pielonefrite 
Monoril 1ª escolha para tratamento dose única 
FOSFOMICINA - trata cistite mas não trata pielonefrite 
QUESTÃO ECOLÓGICA É USAR O ATB MAIS SIMPLES PARA EVITAR RESISTÊNCIAS EM 
ATB QUE PRECISAMOS NO FUTURO.
* Amoxacilina antigamente fazia bastante efeito porque não tinha 
resistência bacteriana. Hoje se usa para sífilis, erisipela, profilaxia 
de febre reumática.
* Os efeitos adversos + importantes é a progressão da cistite. 
* Pode usar a nitrofurantoína, sulfametoxazol + trimetropim e poupar o 
meroperem em situações mais graves.
• ATB PARA CISTITE RECORRENTE: 
Dose diária noturna 
Dose noturna 3x sem 
Dose pós-coito após a relação vai tomar 1 comprimido de sulfametoxazol + 
trimetropim ou fazer nitrofurantoína. Pode fazer quilonona, mas 
procuramos economizar quinolona em uma situação grave.
• DROGAS:
º ST (sulfametoxazol + trimetropim) 40/200 mg º ST 80/400 mg
º Nitrofurantoína 100 mg
* Esses três acima são os remédios de escolha. Se não for possível 1 
desses 3, pode usar um dos de baixo: 
ºCefalexina 125-250 mg 
º Ciprofloxacino 125 mg 
º Norfloxacino 200 mg
º Levofloxacino 250 mg
Período de no mínimo 6 meses a 1 ano. TRATAMENTO SUPRESSIVA. NÃO É PARA 
QUALQUER INFECÇÃO URINÁRIA. 
• AUTO MEDICAÇÃO ORIENTADA 
DOSE ÚNICA OU 3 DIAS 
MANTER AS MESMAS DROGAS 
• TTO NA0 ATB 
1)VACINA URO-VAXOM)
* É uma vacina oral, uma cápsula
2) CRANBRY Sucos: 200 a 750ml/dia
Cápsulas: 300mg / 3x /dia ( ajuda a proteger a aderência das bactérias, 
efeito sup a placebo.
3) ESTROGÊNIO TÓPICO - colpotrofine
4) USO DE PROBIÓTICOS 
Lactobacillus rhamnosus
Lactobacillus reuteri
Lactobacillus crispatus – pré-menopausadas
* Ajuda a reestabelecer a flora vaginal.
6) VITAMINA D.Herrting O, PLoS One,5-e 15580,2010 
7) Fitoterápicos: desinfetantes e diuréticos
8) VACINAS
Contra fímbrias, receptores de recaptação do ferro, imunoestimulação .
Uro-Vaxom —> VO StroVac —> IM Solco Urovac —> vaginal
9)Interferência bacteriana: instilação vesical de Escherichia Coli 
10)Instilação vesical com ácido hialurônico.
11) Acidificação urinária com L- metionina 0,5 g , 3x/ d.
• CUIDADOS GERAIS 
Ingesta liquida 2 a 3 litros
Evitar reter urina
Higiene genital de frente pra trás
Micção antes e depois do coito 
Uso de lubrificante no coito
Evitar duchas e sabonetes bactericidas na higiene genital
Evitar o uso de diafragma e espermicidas
Usar calcinhas de algodão 
Manter a acidez da urina 
Evitar a constipação intestinal 
• CONCLUSÕES
1 – os efeitos ecológicos adversos dos antibióticos , bem como sua 
eficácia devem ser considerados da escolha do tratamento
2 – desta maneira , as drogas de primeira linha são nitrofurantoína, 
ST, fosfomicina- trometamol, embora a resistência a ST seja crescente e 
a fosfomicina apresente menor eficácia
3 – a profilaxia antibiótica somente deve ser utilizada em caso de 
falha do tratamento não antimicrobiano
4 – as quinolonas são segunda linha no tratamento das cistites , mas 
são as drogas de escolha no tratamento empírico das pielonefrites
• ATENÇÃO:
º Grávidas
º Menores de 12 anos de idade
º Homens
º Quadros gerais ( febre, mal estar e dores lombares )
º Pacientes cateterizados
º Litíase renal e vesical