Aula 31 - Neoplasia Mamária Maligna

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Processos Fisiopatológicos – II 
Neoplasia Mamária Maligna 
Desmoplasia: formação de tecido conjun6vo fibroso. 
! Caracterís*cas gerais das mamas: 
- Puberdade: crescimento das mamas em função 
do crescimento do tecido glandular e da deposição 
aumentada de tecido adiposo. 
- Ciclo menstrual: aumento do volume mamário 
devido a retenção de líquido e do desenvolvimento 
do tecido glandular. 
- Gravidez: crescimento de glândulas mamárias e 
secreção de leite. 
- Menopausa: o tecido mamário sofre atrofia, 
sendo subs*tuído grada*vamente por tecido 
adiposo. 
- A drenagem linfá*ca da mama ocorre preferencialmente para a axila (97%), e o restante 
drena para a cadeia mamária interna (3%). 
- Pacientes que apresentam mamografia com predomínio de tecido fibroglandular (mamas 
densas) tem maior risco de desenvolver o câncer de mama e, nessa situação, a mamografia 
tem menor sensibilidade 
(mamas densas dificultam a 
avaliação das lesões 
mamárias) ! o predomínio 
glandular ou de tecido fibroso 
é hereditário. 
! Epidemiologia: 
- Câncer mais comum entre 
mulheres. 
! Fatores de risco: 
- 99% mulheres. 
- Idade avançada: incidência aumenta após 30 anos (pico 70 a 80 anos). 
- Idade de menarca: inferior a 11 anos aumenta risco (maior número de ovulações). 
- Mutações hereditárias: 5 a 10% (mulheres com a mutação herdada tem 90% de chance de 
desenvolver o CA). 
- Parentes de primeiro grau: 15 a 20%. 
- Raça/etnia: brancas não hispânicas. 
- Idade de nascimento do primeiro filho antes dos 20 anos diminui risco. 
- Doença mamária benigna. 
- Exposição estrogênica: reposição hormonal aumenta risco. 
- Densidade mamária: aumenta 4 a 6x o risco (devido a dificuldade de iden*ficação). 
- Radiação. 
- Carcinoma contralateral ou de endométrio: aumenta risco 1%. 
- Dieta: álcool. 
- Sedentarismo. 
- Obesidade (síntese estrogênio gordura). 
- Amamentação. 
- Tóxicos ambientais. 
! E*opatogenia - Sub*pos biológicos: 
Receptor de estrogênio (RE). 
Receptor do fator de crescimento epidérmico humano 2 (HER). 
- 50 a 65%: RE posi*vo e HER2 nega*vo. 
- 10 a 20%: RE posi*vo/nega*vo e HER2 posi*vo. 
- 10 a 20%: RE nega*vo e HER2 nega*vo. 
- Câncer de mama é uma proliferação clonal que se origina de células com várias mutações 
gené*cas, que são adquiridas por influência de exposições hormonais ou genes susceeveis 
herdados. 
! Hereditário: 
- Mutações de genes supressores tumorais (10%). 
- Aproximadamente 12% dos casos de câncer de mama ocorrem devido à hereditariedade de 
um gene ou genes susceeveis. 
- A probabilidade de uma e*ologia hereditária aumenta quando existem parentes de primeiro 
grau afetados, idade precoce, múl*plos cânceres ou membros da família com outros cânceres 
específicos. 
- SUPEREXPRESSÃO - HER2 - receptor epidérmico humano 2 (do fator de crescimento) - 
cromossomo 17. 
 
! Esporádico: 
- Exposição a estrogênios. 
- Progressão de lesões prolifera*va 80 a 90% 
- Os principais fatores de risco para o câncer de mama esporádico são aqueles relacionados à 
exposição hormonal: gênero, idade da menarca e menopausa, história reprodu*va, 
amamentação e estrogênios exógenos. 
 
• Adenocarcinoma de mama: 
! E*opatogenia: mecanismos moleculares. 
 
- CDIS = carcinoma ductal in situ. 
! E*opatogenia: 
 
o Carcinoma Ductal In Situ (CDIS): 
-Proliferação clonal de células epiteliais malignas, limitadas aos ductos e lóbulos pela 
membrana basal. 
- A maioria é iden*ficada como um resultado de calcificações associadas a secreções ou 
necrose; menos comumente, fibrose periductal envolvendo alguns casos de CDIS forma uma 
densidade mamográfica ou massa palpável. 
- Dividido em comedocarcinoma e não comedocarcinoma. 
! CDSI do *po comedocarcinoma: pode produzir alguma nodularidade, mas geralmente é 
detectado na mamografia como áreas de calcificações agrupadas, lineares e com ramificações. 
Definido por duas caracterís*cas: células neoplásicas com núcleo pleomórfico de alto grau e 
áreas de necrose central. 
 
A e B. Comedocarcinoma. A. Imagem radiológica revela calcificações lineares e ramificadas 
dentro do sistema ductal. B. Proliferação de alto grau associada a grandes áreas centrais de 
necrose e calcificações preenchendo vários ductos. 
! CDSI do *po não comedocarcinoma: pode apresentar vários padrões, porém sem núcleo de 
alto grau e necrose central. O cribiforme pode ter espaços arredondados em meio a ductos ou 
um padrão sólido. O micropapilífero é reconhecido pelas protrusões bulbares sem eixos 
fibrovasculares, frequentemente arranjadas em complexos padrões intraductais. Em outros 
casos, o CDIS produz verdadeiras papilas, com núcleos fibrovasculares desprovidos de células 
mioepiteliais. As calcificações também podem ser observadas na forma não comedocarcinoma 
do CDIS, associadas à necrose focal ou a secreções intraluminais. 
 
C e D. Não comedocarcinomas. C. CDIS cribriforme. Note os espaços arredondados regulares 
(“cortador de biscoito”) contendo secreções e calcificações. D. CDIS micropapilífero. As 
projeções papilíferas não exibem eixos fibrovasculares. 
! Doença de Paget: manifestação rara do CA de mama (de 1 a 
4% dos casos). Se apresenta como uma erupção eritematosa 
unilateral com crosta escamosa. A presença de prurido é 
comum. Células neoplásicas (células de Paget) se disseminam 
pelo sistema ductal, através dos seios galaceferos, para a pele 
do mamilo, sem infiltrar a membrana basal. As células 
neoplásicas rompem a barreira epitelial normal, permi*ndo 
que o fluido extracelular seja exteriorizado pela superpcie do 
mamilo. As células de Paget são facilmente detectadas pela 
biópsia do mamilo ou em preparados citológicos do exsudato. 
Uma massa palpável está preenta em 50 a 60% dos casos. São 
frequentemente pouco diferenciados, RE nega*vos com 
superexpressão de HER2. O prognós*co depende das caracterís*cas do carcinoma subjacente. 
o Carcinoma Lobular in Situ (CLIS): 
- O CLIS é uma proliferação clonal de células dentro de ductos e lóbulos que crescem em uma 
maneira não coesa, geralmente devido à perda da proteína de adesão tumoral E-caderina. 
- Usa o termo lobular pois a célula se dissemina, porém não altera os espaços envolvidos e 
consequentemente a arquitetura lobular é preservada. 
- Sempre é um achado acidental, já que não está associado a calcificações ou reações 
estromá*cas (alterações da densidade mamária). 
- É bilateral em 20 a 40% dos casos. 
- É representado por uma população uniforme de células com núcleos ovais ou arredondados e 
pequenos nucléolos envolvendo ductos e lóbulos. Células em anel de sinete estão presentes. - 
A falta de E-caderina resulta em uma forma arredondada, sem coesão de células adjacentes. A 
disseminação “pagetoide”, a presença de células neoplásicas entre a membrana basal e as 
células luminais sobrejacentes, é comumente visto na 
mama, mas o CLIS não envolve a pele dos mamilos. 
- O CLIS quase sempre expressa RE e RP. A superexpressão 
do HER2 não é observada. 
- É fator de risco para carcinomas invasivos. 
• Carcinoma invasivo (infiltrante): 
- Carcinomas invasivos que apresentam mamografia com calcificações sem uma densidade 
associada geralmente são menores que 1 cm. 
- Na ausência de rastreamentos mamográficos, os carcinomas invasivos geralmente se 
apresentam como uma massa de pelo menos 2 a 3 cm de tamanho. 
- Quando associados com reação estromá*ca desmoplásica, apresentam-se como massas 
radiodensas irregulares e firmes. 
- Menos comumente, os tumores se apresentam como nódulos aparentemente bem 
circunscritos de células neoplásicas, com escassa reação estromá*ca, ou podem ser quase 
impercepeveis, compostos por glândulas neoplásicas dispersas ou células tumorais isoladas, 
infiltrando o tecido fibrogorduroso adjacente. 
- Carcinomas maiores podem invadir o músculo peitoral e fixar-se a parede torácica ou invadir 
a derme e causar ulcerações na pele, além de levar a retração do mamilo. 
- Grau I – bem diferenciado: 
Crescimento:padrão tubular com 
pequenos núcleos e baixo índice 
prolifera*vo. 
- Grau II – moderadamente 
diferenciado: 
Formações tubulares, grupamentos 
sólidos ou células infiltrantes isoladas. 
Um maior grau de pleomorfismo 
nuclear. Figuras mitó*cas presentes. 
Grau III – pouco diferenciado: 
Invadem na forma de ninhos desorganizados ou lâminas sólidas de células com núcleos 
aumentado e irregular. Aumento índice prolifera*vo e área de necrose. 
 
! Carcinoma Lobular: 
- Perda da expressão de CDH1 (gene da E-caderina). Devido a essa perda, o tumor não é coeso 
e geralmente provoca pouca resposta desmoplásica. 
- Nas metástases geralmente envolvem o peritônio, retroperitônio, leptomeninges, TGI e os 
ovários + útero. 
- Massa irregular (semelhante aos outros carcinomas de mama), também pode ter padrão 
infiltra*vo difuso com desmoplasia mínima. 
- A marca histológica é a presença de células tumorais infiltra*vas não coesas, geralmente na 
forma de anel de sinete contendo goeculas de mucina intracitoplasmá*ca. 
! Carcinoma Medular: 
- Associada a hiperme*lação do promotor do gene BCRA1 (em 67% deles). 
- Infiltrado de linfócitos dentro desses tumores se relaciona a uma alta taxa de sobrevida e 
maior resposta a quimioterapia. 
- Se apresenta como um nódulo bem circunscrito com desmoplasia mínima. É caracterizado 
por: ninho sólido de aspecto sincicial (grandes células com núcleo pleomórfico e com nucléolo 
proeminente), figuras mitó*cas frequentes, infiltrado linfoplasmocitário de moderado a 
intenso (dentro e ao redor do tumor) e borda abaulada (não infiltra*va). 
! Carcinoma Micropapilífero: 
- Forma bolas ocas que flutuam dentro do fluido intracelular, formando estruturas que se 
parecem com uma papila real. 
- Padrão de crescimento independente de ancoragem. 
! Carcinoma mucinoso (coloide): 
- É macio ou elás*co e tem a consistência e o aspecto de uma gela*na pálida azul-acinzentada. 
- Bordas abauladas ou circunscritas. 
- As células tumorais estão dispostas em ninho e em pequenas ilhas de células dentro de 
grandes lagos de mucina. 
! Carcinoma tubular: 
- Apresentam túbulos bem formados e podem ser confundidos com lesões esclerosantes 
benignas. 
- Pode apresentar padrão cribiforme. 
- Focos apócrinos são aepicos e calcificações luminais podem estar presente nas luzes. 
- Estão frequentemente associados com a atpia epitelial plana, hiperplasia lobular aepica, CLIS 
ou CDIS de baixo grau. 
! Carcinoma papilifero: 
- Produz papilas reais. 
- Forma eixos de tecido fibrovascular recobertos por células tumorais. 
! Carcinoma apócrino: 
- Suas células são semelhantes as células que recobrem as glândulas sudoríparas. 
- Possuem um núcleo arredondado maior, com nucléolo proeminente e citoplasma eosinófilo 
abundante ocasionalmente glandular. 
! Carcinoma secretor: 
- Se assemelha a mama durante a lactação ao formas espaços dilatados cheios de material 
eosinofilico. 
! Estadiamento: 
- Depende do *po biológico 
do tumor ( molecular/ 
histológico) e da extensão da 
doença no diagnós*co 
(estágio).