Sedação e Anestesia

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Anestesia
Anestesia é o processo pelo qual se interrompe a sensação de dor, como a causada por um trauma cirúrgico (operação). É definida como a perda da função sensitiva. Desse modo, os anestésicos são fármacos capazes de bloquear as capacidades sensitivas do organismo, sendo utilizados no alívio da dor e bloqueio de outras funções sensitivas para realização de procedimentos médicos invasivos, tais como cirurgias e alguns exames
Tipos de Anestesia: pode-se dividir as anestesias em 3 grupos:
Local – aquela feita para atuar em uma pequena área superficial do corpo. Procedimento anestésico mais comum, sendo usado para bloquear a dor em pequenas regiões do corpo, habitualmente na pele. É habitualmente feita com a injeção de lidocaína na pele e nos tecidos subcutâneos. Funciona bloqueando os receptores para dor na pele e os nervos mais superficiais, impedindo que eles consigam enviar sinais doloroso para o cérebro.
Geral – aquela usada para certas cirurgias nas quais outras técnicas não são adequadas como as da coluna, do tórax, entre outras. Na anestesia geral, o paciente fica inconsciente, incapaz de se mover e, habitualmente, intubado e acoplado a um respirador artificial. Um dos motivos do paciente não sentir é pelo fato dele estar profundamente sedado, como se o cérebro estive parcialmente “desligado”. 
Bloqueio – também chamada de anestesia regional, é aquela em que apenas uma parte do corpo fica anestesiada. São mais frequentemente utilizadas em pacientes ortopédicos.
Raquianestesia (raqui) – procedimento indolor e de alta segurança. A anestesia propriamente dita que levará o paciente a ficar sem sensibilidade e movimento da cintura para baixo, o que possibilitará a execução da cirurgia nesta área. Esta sensação irá perdurar por algum tempo após a cirurgia na dependência da dose anestésica e sensibilidade do paciente. 
A presença do anestésico dentro da coluna espinhal bloqueia os nervos que passam pela coluna lombar, fazendo com que estímulos dolorosos vindos dos membros inferiores e do abdômen não consigam chegar ao cérebro.
Utilizadas em cirurgias infraumbilicais e de membros inferiores, como cirurgias ortopédicas, ginecológicas/obstétricas, urológicas e abdome inferior.
Contraindicações: recusa do paciente, infecção em sítio anatômico, coagulopatia, pressão intracraniana elevada, hipovolemia e duração não estimada de procedimento cirúrgico.
Peridural – é um tipo de anestesia neuroaxial. Anestésico local (AE) é injetado no espaço peridural para anestesiar as raízes do nervo espinhal que atravessam o espaço. É usada para procedimentos abdominais, pélvicos e de membros inferiores e, menos comumente, procedimentos torácicos. Pode ser usado para complementar a anestesia geral para procedimentos torácicos, abdominais e pélvicos e para analgesia pós-operatória após esses procedimentos. 
A técnica usual envolve a localização de um cateter no espaço epidural. A solução de AE e os adjuvantes são administrados através do cateter, tanto para iniciar quanto para manter a anestesia durante o procedimento cirúrgico.
A raquianestesia é geralmente administrada como uma única injeção, enquanto a peridural é geralmente administrada por um cateter (técnica contínua).
A anestesia peridural é muito semelhante a anestesia raquidiana, porém há algumas diferenças:
· Na anestesia peridural o anestésico é injetado na região peridural, que fica ao redor do canal espinhal, e não propriamente dentro, como no caso da raquianestesia.
· Na anestesia peridural, o anestésico é injeto por um cateter, que é implantado no espaço peridural. Enquanto na raquianestesia o anestésico é administrado por uma agulha uma única vez, na peridural o anestésico fica sendo administrado constantemente através do cateter.
· A anestesia peridural pode continuar a ser administrada no pós-operatório para controle da dor nas primeiras horas após a cirurgia. Basta manter a infusão de analgésicos pelo cateter.
· A quantidade de anestésicos administrados é bem menor na raquidiana.
Cefaleia pós-raqui (raquianestesia consiste na passagem de uma agulha pela parede do saco dural, chegando ao espaço subaracnóideo, onde se encontra o LCR) – em algumas ocasiões, a perfuração da meninge pode levar a importante crise de cefaleia condicionada ao ortostatismo.
Sedação
Sedação é uma técnica que permite a diminuição dos níveis de consciência do paciente, não afetando a sua habilidade de respirar e responder apropriadamente aos estímulos.
Quatros níveis de sedação:
· Sedação mínima (ansiólise) – estado induzido por meio de medicação no qual os pacientes respondem normalmente aos comandos verbais. Embora a função cognitiva e a coordenação possam estar prejudicadas, as funções ventilatórias e cardiovasculares não são afetadas.
· Sedação moderada – também chamada “sedação consciente”, é um estado de depressão da consciência induzido por medicamentos, no qual o paciente responde de forma proposital aos comandos verbais, isolados ou acompanhados de estímulos táteis leves. Nenhuma intervenção é necessária para manter a patência da via aérea e a ventilação espontânea é adequada e a função cardiovascular é mantida.
· Sedação profunda – é uma depressão da consciência induzida por medicamentos na qual os pacientes não podem ser facilmente acordados, mas respondem aos estímulos repetidos ou dolorosos. A habilidade de manter a função ventilatória de forma independente pode estar prejudicada. Pacientes podem necessitar de assistência para manter a patência das vias aéreas e a ventilação espontânea pode estar inadequada. A função cardiovascular, de forma geral, está mantida.
· Anestesia geral – é um estado de perda da consciência induzido por medicamentos durante o qual os pacientes não são despertados, mesmo com estímulos doloroso. A habilidade de manter a função ventilatória está prejudicada e geralmente os pacientes necessitam de assistência para manter a via aérea pérvia. A função cardiovascular pode estar prejudicada.
Avaliação pré-sedação: a ASA recomenda a classificação dos pacientes em 6 categorias, de acordo com sua saúde basal. Pacientes ASA I e II são candidatos apropriados à sedação mínima, moderada ou profunda, enquanto pacientes ASA III e IV, com necessidades especiais ou com anormalidades anatômicas de vias aéreas, requerem considerações adicionais no que implica sedação moderada ou profunda.
I. Paciente normalmente saudável.
II. Paciente com doença sistêmica leve.
III. Paciente com doença sistêmica grave.
IV. Paciente com doença sistêmica grave que ameaça a vida.
V. Paciente moribundo, não se espera que sobreviva sem a intervenção.
VI. Paciente com morte encefálica que terá os órgãos removidos para fins de doação.
A sedação garante que os pacientes estejam confortáveis durante cirurgias pequenas e pouco complexas - em que a anestesia local não é suficiente, mas também não é necessária anestesia geral, como biópsias - ou em exames de diagnóstico e terapêutica (como, por exemplo, endoscopia digestiva alta e a colonoscopia).
Benzodiazepínicos: são indicados para o tratamento agudo e subagudo de ansiedade, insônia e crises convulsivas, embora, no passado, tenham sido usados como primeira linha de tratamento para vários transtornos, principalmente psiquiátricos.
Os principais efeitos benéficos dos benzo são: ansiolítico, sedativo/hipnótico e anticonvulsivante. 
São indicados nas crises aguda de epilepsia (diazepam). Também são usados na abstinência alcóolica, agitação psicomotora, tensão muscular (também agem como relaxante de músculo esquelético) e para provocar amnésia anterógrada em procedimentos invasivos. São utilizados para insônia, procedimentos médicos que necessitam sedação (cirurgias, endoscopia digestiva alta, colonoscopia).
Os benzo nem sempre são os medicamentos de primeira escolha, mas devem ser indicados quando houver falha terapêutica de outros hipnótico, contraindicação ou mesmo indisponibilidade de uso de outras substâncias.
Mecanismo de ação: são agentes sedativos hipnóticos. Seu mecanismo de ação se dá através de efeito inibitório no SNC. Ligam-sea receptores do GABA pós-sinápticos e aumentam a permeabilidade a íons, ocasionando estabilização da membrana neuronal, potencializando o efeito inibitório do SNC. Sua metabolização é hepática e a eliminação é renal. Seus efeitos farmacológicos são sedação, hipnose, redução de ansiedade, amnésia, relaxamento muscular e anticonvulsivante.
Esse grupo não tem efeito analgésico, podem ser usados junto com opioides para ter tal efeito.
Apresentam variações em sua farmacocinética, desde a absorção até sua excreção, são rapidamente absorvidos, independente da via de administração, por conta da sua alta lipossolubilidade. Essa característica confere ainda extensa distribuição pelos tecidos, em sua maioria assim como seus metabólitos possuem alta ligação à proteínas, e apresentam fácil travessia pela barreira hematoencefálica. Além disso, eles ainda ultrapassam a barreira placentária e são excretados no leite materno.
As 2 principais drogas do grupo usadas para sedação em procedimentos são o Diazepam e o midazolam.
O midazolam é o sedativo intravenoso mais usado no departamento de emergência para adultos e crianças. A justificativa para tal fato é o rápido início de ação, a curta duração e a grande variedade de vias de administração. O midazolam é metabolizado pelo citocromo p450, portanto o efeito de primeira passagem deve ser considerado como dependente da via de administração. Além disso, sua metabolização pode ser comprometida na presença de processos inflamatórios, hipoxemia ou uso de outras drogas metabolizadas pela mesma via. Sua eliminação é 80% por via renal. Devido a essas características farmacológicas, deve ser administrado com cautela em pacientes hepatopatas e nefropatas. Pode ser usado nas vias oral, retal, intranasal, intramuscular e intravenosa. 
O Diazepam é rapidamente absorvido, atingindo o pico máximo em 1h nos adultos e 15 a 30 minutos em crianças, já o clonazepam apresentam absorção bastante lenta após a administração oral, levando várias horas para atingir seu pico de concentração plasmática. 
O alprazolam e o lorazepam possuem velocidades intermediárias de absorção.
Devido ao efeito depressor dos benzodiazepínicos no SNC, uma interação farmacodinâmica perigosa ocorre quando há associação com outros fármacos que aumentam o efeito de sedação e podem levar à depressão respiratória, como os barbitúricos, os antidepressivos tricíclicos, os tetracíclicos, os antagonistas dos receptores da dopamina, os opioides e os anti-histamínicos.
Os benzo, assim como todos os medicamentos, apresentam efeitos colaterais, como por exemplo: sonolência, falta de memória, diminuição da atividade psicomotora, entre outros que são mais comuns em doses normais de uso, sendo necessária uma atenção maior com o uso de benzos em idosos, pois estes estão mais susceptíveis aos efeitos colaterais por conta de suas alterações fisiológicas.
O uso prolongado pode causar efeitos colaterais leves e mais graves como perda da memória e da função cognitiva e desequilíbrio. Devem ser usados durante 2 a 4 meses, não devendo exceder este período, pois o paciente pode ficar no estado de dependência da sua ação e tornando a dosagem ineficiente, tendo, em muitos casos, que dobrar a quantidade do medicamento.
Os principais efeitos colaterais são hipotensão, depressão respiratória e efeito paradoxal. O midazolam reduz a resistência vascular periférica e a ação do sistema nervoso simpático, o que diminui o débito cardíaco, com implicação principalmente em pacientes hipovolêmicos ou naqueles com cardiopatias.
A depressão respiratória é dose-dependente. No uso combinado com opioides, há maior risco de hipotensão e depressão respiratória.
Flumazenil: é um antagonista do receptor GAB que pode rapidamente reverter os efeitos dos benzodiazepínicos e está disponível apenas para administração intravenosa. Seu início de ação é rápido e sua duração é curta. Administrações frequentes podem ser necessárias para manter a reversão dos benzodiazepínicos de longa ação tendo efeitos adversos mais comuns a torturas, a náusea, a êmese e agitação.
Tem tropismo central, mostrando mínima atividade anticonvulsivante, não induz a sonolência nem a relaxamento muscular, apresenta a propriedade de bloquear os efeitos dos benzodiazepínicos, mas não dos demais depressores do SNC. Pode ser empregado como agente diagnóstico diferencial em caso de intoxicação em que não se conhece a natureza do agente intoxicante.
Opióides: modulam a percepção cortical da dor. Agem através da ligação a receptores centrais e periféricos, causam hiperpolarização celular, diminuem a liberação de neurotransmissores. Sua principal indicação é para o alívio da dor moderada a grave. Auxiliam na sedação, pois proporcionam analgesia. Em geral não produzem amnésia.
Morfina e fentanil são os opioides mias usados na prática clínica.
Morfina: é um opioide com início de ação (5 – 10 min) e duração prolongada (120 – 180 min). Uso recorrente na prática clínica no alívio da dor intensa aguda ou crônica. A metabolização da morfina é hepática e extra-hepática os metabólitos são excretados na urina. A variabilidade de duração de morfina é alta, o que torna difícil prever a duração dos efeitos da morfina.
Estimula a liberação de quantidades significativas de histamina e inibe respostas simpáticas compensatórias. Esse efeito pode causar broncoconstrição e ser deletério em asmáticos. A vasodilatação produzida pela histamina pode resultar em hipotensão, especialmente com a administração em infusão rápida.
Efeitos colaterais gastrointestinais importantes também são observados com o uso de morfina, como náuseas e vômitos que podem ocorrer em até 40% dos pacientes. Outro efeito, que é comum a todos os opioides, é o aumento do tônus e a redução da motilidade gastrointestinal. A descontinuação da infusão de morfina está associada a fenômenos de abstinência. Os sinais e sintomas incluem dilatação pupilar, lacrimejamento, sudorese, arrepios na pele, hipertensão, febre, vômitos, dor abdominal, diarreia, dores musculares e articulares e alterações comportamentais.
Fentanil: opioide sintético com maior potência analgésica que a morfina. É altamente lipossolúvel, o que explica seu rápido início de ação. Tem meia-vida de 2-4hrs na administração intermitente e de 21 horas após a infusão contínua prolongada. O metabolismo do fentanil ocorre quase exclusivamente no fígado, não tem metabólitos ativos e pequena fração é excretada inalterada na urina.
Pode causar comprometimento hemodinâmico através da redução do débito cardíaco induzido pela bradicardia. Depressão respiratória é feito colateral presente e está relacionado à dose empregada.
As vantagens potenciais do fentanil em relação à morfina são: início de ação mais rápido, meia vida mais curta e o fato de não causar liberação de histamina, apresenta baixa incidência de náuseas, vômitos e prurido generalizado. Além disso, não há reação cruzada com a alergia a morfina.
Naloxone: é um antagonista do receptor de opioides. As vias de administração mais usadas são intravenosa e intramuscular. A dosagem varia de acordo com o efeito desejado, ou seja, redução parcial do efeito dos opioides (0,01 – 0,03 mg/kg) ou reversão completa (01 – 2 mg/kg). As doses podem ser repetidas a cada 2 minutos, caso o efeito esperado não seja obtido, ou a reversão tenha sido transitória, já que a meia-vida do naloxone é menor do que a dos opioides.
Efeitos colaterais possíveis são náuseas, ansiedade, estimulação simpática, hipertensão, taquicardia, edema pulmonar e retorno da dor.
Cetamina: agente anestésico que atua no receptor do N-metil-D-aspartato-glutamato, fundamentais para a sinalização da dor, desconecta os sistemas límbicos e tálamo-cortical, dissocia o sistema nervoso central de estímulos externos. Permite uma analgesia potente, sedação e amnésia, mantém a patência das vias aéreas, seus estímulos protetores e a estabilidade cardiovascular. É amplamente usada em procedimentos dolorosos de curta duração. Tem metabolismo hepático e excreção predominantemente urinária. É tipicamenteadministrada por via intravenosa ou intramuscular. 
Pode causar laringoespasmo e apneia transitórios, hipersalivação, vômitos e agitação na recuperação. Inibe a recaptação de catecolaminas, que resulta em aumento da pressão arterial, frequência cardíaca e débito cardíaco. 
Seu uso deve ser evitado em cardiopatas, com patologias pulmonares ativas e anomalias do sistema nervoso central.
Propofol: agente sedativo hipnótico com propriedades anestésicas de ação rápida e curta, que exerce sua ação pela ativação do GABA, um neurotransmissor central inibitório. Pode ser usado para procedimentos breves, associado ou não a agentes analgésicos, como fentanil e cetamina. 
O metabolismo do propofol é hepática e a excreção é urinária em sua maioria. A administração é exclusivamente intravenosa.
Tem efeitos cardiovasculares diversos, a hipotensão é o mais significante. Essa se deve à vasodilatação arterial pela diminuição do tônus simpático, mas também por afetar a contratilidade miocárdica e o débito cardíaco. A apneia e a obstrução de vias aéreas é frequente, mesmo com doses habituais, já que deprime o SNC.
É contraindicado para pacientes com alergia a ovo, soja e seus derivados.
Etomidato: é um derivado imidazólico usado como agente sedativo-hipnótico de ação rápida que se liga a receptores GABA no sistema nervoso central. Comumente usado na sequência rápida de intubação, pode ser empregado em procedimentos de curta duração e em procedimentos dolorosos associados a uma droga analgésica. 
Tem pouca repercussão hemodinâmica e os efeitos respiratórios são raros. Trata-se de droga altamente lipofílica, com metabolismo hepático e excreção urinária (75%). Tem administração exclusivamente intravenosa.
A indicação da analgesia e sedação para tais procedimentos deve ocorrer após avaliação criteriosa do paciente, considerar a finalidade, os riscos e os benefícios associados ao procedimento e ao uso de medicações. O emprego de protocolos para esse fim deve orientar o profissional na escolha da medicação, do material adequado e na avaliação dos critérios de alta e garantir, assim, a qualidade na assistência. 
Escala de Ramsay é um método de avaliação do nível de sedação. O escore baseia-se em critérios clínicos para classificar o nível de sedação, seguindo a numeração de 1 a 6 para graduar a ansiedade e/ou agitação.
 
Escala de Richmond – foi validada para pacientes críticos. Apresenta como vantagem sobre a escala de Ramsay a graduação do nível de agitação e ansiedade. 	
Uso Abusivo de Opióides
O uso de substâncias psicotrópicas pode levar a anormalidades do funcionamento cerebral, com desenvolvimento de características básicas da dependência química, tais como a compulsão e a síndrome de abstinência. 
O aumento de dopamina no sistema mesolímbico desencadeado pelo uso de opioides, com consequente aumento da transmissão dopaminérgica é considerado primordial para o desenvolvimento de dependência.
Tolerância - definida como aumento da dose necessária para obter os mesmos efeitos anteriores, ou redução dos efeitos desejados em paciente recebendo a mesma dose.
Abuso - uso de substância psicoativa de maneira imprópria para as convenções psicossociais.
Síndrome de dependência - conjunto de fenômenos fisiológicos, comportamentais e cognitivos, de intensidade variável, em que o uso de psicoativos assume uma prioridade.
Dependência química - dependência física e/ou psicológica para uma ou mais substância psicoativa. É uma adaptação à presença contínua do fármaco no organismo, manifestando a síndrome de abstinência com a sua retirada abrupta, diminuição da dose ou utilização de antagonista.
Dependência psicológica - necessidade de substância psicoativa pelo efeito positivo ou para evitar sintomas de abstinência. 
Vício - síndrome psicológica e comportamental caracterizada pela evidência de dependência com uso aberrante de substância psicoativa, perda de controle e uso compulsivo, apesar dos efeitos adversos. Caracterizada como uma doença neurobiológica, crônica, primária com fatores genéticos, psicossociais, e fatores ambientais influenciando no desenvolvimento e manifestação.
Pseudo dependência - é o que ocorre com tratamento da dor com doses baixas de opioides, levando o paciente a relatar dor mesmo estando sob medicação.
Individualizar escolha da medicação, dose, via, e duração do tratamento.