Caso clinico emergencia

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Caso clínico 1
Paciente de 65 anos, hipertenso, tabagista, dislipidêmico, sem história de doença
vascular periférica ou carotídea, sem tratamento adequado, tem início de dor precordial,
tipo opressiva, com irradiação para membro superior esquerdo, face lateral do pescoço e
mandíbula. Estava em repouso quando do início da dor. Chegou à emergência com 30
min após o início da dor.
Exame Físico
# Lúcido, orientado, com fácies de dor, sudorese profusa, afebril, acianótico.
# Pressão arterial – 170/110 mmHg
# FC: 96 bpm
# Sat: 90% em ar ambiente
# Exame respiratório: Murmúrios simétricos, FR: 26 rpm. Presença de estertores
crepitantes que ultrapassam o terço médio de ambos os pulmões. Ultrassonografia
pulmonar point of care com presença de linhas B difusas e não confluentes.
# Exame cardiológico: Bulhas rítmicas, hiperfonéticas, sem B3, sem sopros, sem presença de
atrito. Pulsos simétrico, com pele sudoreica e pegajosa;
# Exame neurológico: sem alterações;
# Exame abdominal: sem alterações.
Eletrocardiograma do paciente
Caso clínico emergência
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Laboratório
- Troponina Ultrassensível (admissão): 4 ng/dl (VR: até 27 ng/dl)
- Troponina Ultrassensível (1h após admissão): 38 ng/dl (VR: até 27 ng/dl)
- Creatinina: 1,2 mg/dl
- Hb: 14 g/d
- Ht: 45%
 Evolução do caso
Após tratamento clínico otimizado, paciente permanece estável, sem recorrência da dor,
sem apresentar instabilidade clínica ou elétrica.
1) Qual sua hipótese diagnóstica?
IAM sem supra com edema agudo de pulmão.
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Inicialmente é importante levar em consideração todas as principais causas associadas a dor
torácica, no caso desse paciente a dor é tipicamente anginosa uma vez que a dor é do tipo
opressiva, irradiando para membro superior esquerdo, face lateral do pescoço e mandíbula, com
início súbito e perdurando por mais de 30 minutos em repouso, associados a sudorese intensa.
A suspeita de edema agudo de pulmão foi levantada pela ausculta pulmonar com presença de
estertores crepitantes, a qual foi confirmada pela ultrassonografia pulmonar point of care que
evidenciou presença de linhas B difusas e não confluentes.
Foi feita o descarte de dissecção de aorta, tromboembolismo pulmonar, pneumotórax
hipertensivo, tamponamento cardíaco e rotura esofágica pela característica da dor a qual não
era caracterizada como lancinante ou pleurítica, o paciente não apresentava assimetria de
pulso, sinais de choque, dispneia, tosse edema periférico e turgência jugular. 
2) Quais os achados no ECG?
Ritmo sinusal com inversão de ondas T em paredes anterior (v1 a v6) e lateral alta (D1 e AVl).
3) Qual a probabilidade de se tratar de uma SCA?
A partir da classificação: ESCORE HEART é possível estratificar o risco do paciente apresentar
eventos cardiovasculares, em 6 semanas após sua apresentação inicial em pacientes atendidos
com dor torácica. O paciente apresenta H: 2 pontos, E: 2 pontos, A: 2 pontos, R: nenhum, T: 1
ponto, totalizando escore de 7 pontos, confirmando risco alto para um evento cardíaco maior.
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4) Como avaliar os riscos isquêmicos desse paciente?
Pode ser avaliada por meio das escalas: 
● GRACE: inclui idade, pressão arterial sistólica, frequência cardíaca, creatinina sérica,
Killip na admissão, parada cardíaca na admissão, biomarcadores cardíacos elevados e
alterações de ST.
○ Visto isso, nosso paciente apresenta 139 pontos, caracterizando-o como alto
risco. Pois, paciente apresenta >65 anos, FC de 96bpm, PA 170/110mmHg,
creatinina de 1,2 mg/dl, sem parada cardíaca na admissão, biomarcadores
cardíacos elevados e edema pulmonar (classificando o Killip III).
● TIMISSST: essa escala utiliza 7 variáveis, sendo cada variável a soma de 1 ponto.
Sendo elas:
○ idade ≥ 65 anos
○ 3 ou mais fatores de risco de doença ateroesclerótica coronariana (DAC)
○ DAC conhecida
○ Uso de AAS nos últimos 7 dias
○ Angina grave (2 ou mais episódios dentro de 24h)
○ Alteração de ST ≥0,5mm
○ Marcador cardíaco positivo
● Com isso, nosso paciente apresenta pontuação de 4 na escala de TIMI, novamente o
classificando como alto risco.
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5) Como avaliar os riscos hemorrágicos decorrentes do tratamento a ser instituído por
esse paciente?
Devemos avaliar os riscos para hemorragia pela aplicação de escores, alternativa recomendada
pelo consenso europeu de SCA sem supra é o escore ARC-HBR
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A confirmação da presença de qualquer critério maior é contraindicação absoluta à trombólise, e
dentro dos critérios menores deve-se avaliar os riscos e benefícios envolvidos.
No caso apresentado o paciente não apresenta nenhum impedimento, sendo portanto indicada
a realização do Trombolítico.
 
6) Como deve ser a condução clínica e medicamentosa inicial deste paciente?
Sintomas: Dor torácica (retroesternal, irradiando para mandíbula, ombro e braço), dispneia,
náusea, sudorese, síncope.
# Exame respiratório: Murmúrios simétricos, FR: 26 rpm. Presença de estertores crepitantes que
ultrapassam o terço médio de ambos os pulmões. Ultrassonografia pulmonar point of care com
presença de linhas B difusas e não confluentes.
# Sat: 90% em ar ambiente
# Pressão arterial – 170/110 mmHg
***Internação preferencial em Unidade de Coronariana, ou em Unidade de Terapia Intensiva
CONDUÇÃO CLÍNICA
Cardiovascular:
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1 - Cateter de 02 2-l/min - Recomendada nas primeiras horas. Se a saturação de 02 é menor que
90% deve ser mantido por no máximo 3 horas em 2 a 4l/minutos por catéter nasal..
3 - Ácido acetilsalicílico 300 mg VO 1x ao dia (Inicial) e 100mg (Manutenção) - A terapia
anti-agregante é obrigatória nestes pacientes, sendo o ácido acetilsalicílico a droga de escolha.
Isoladamente reduz em cerca de 25% a mortalidade destes pacientes.
4 - Clopidogrel 300 (Ataque) 75 mg (Manutenção) VO 1x ao dia - A medicação utilizada por
pelo menos 9 meses após evento coronariano apresentou benefício com diminuição de
mortalidade e eventos cardiovasculares.
**Se disponível preferir o Ticagrelor e Prasugrel.
5 - Enoxaparina 60 mg SC 12/12 horas - A heparinização é obrigatória nestes pacientes em dose
de 1 mg/ Kg a cada 12 horas.
6- Metoprolol 25 mg 12/12 horas (CASO NAO ABAIXE COM FUROSEMIDA) - O beta-
bloqueadores são considerados como medicação com indicação classe I em pacientes de alto risco
independente de estratificação invasiva ou não. O objetivo é manter a FC próxima a 60 b.p.m.
7 - Isordil 5mg sl (max. 15mg) (atenção, contraindicado se Hipotensão e uso de tadalafila ou
sildenafil nas ultimas 48 e 24 horas respectivamente.
Nitroglicerina 50mg em 250 ml de solução fisiológica em bomba de infusão - contínua, iniciar
com 10 ml/ hora - Indicada principalmente em pacientes com dor, não devendo ser usada em
pacientes que usaram recentemente(24 a 48h) sildenafil ou Tadalafila, pacientes hipotensos ou
com infarto de ventrículo direito.
Controvérsia
O uso dos inibidores da GPIIb iiIA pode ser considerado associado ao AAS e clopidogrel, mas
não se justifica de rotina. Em pacientes submetidos à cineangiocoronariografia a medicação deve
ser utilizada.
Respiratório
1 - Diuréticos - Furosemida 0.5-1mg/Kg EV
2 - Cateter de 02 2-l/min - Recomendada nas primeiras horas. Se a saturação de 02 é menor que
90% deve ser mantido.
3 - Ventilação mecânica, se necessário, para controlar o edema pulmonar e melhorar a
oxigenação.
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7) Diante da evolução apresentada pelo nosso paciente, qual a melhor estratégia?
seguir com dupla antiagregação plaquetária durante 12 meses, independentemente da
estratégia inicial. Suspensão da heparina, e seguir com AAS, clopidogrel ou prasugrel (por 1
ano), betabloqueador, IECA eestatina.
Caso clínico 2
Paciente de 75 anos, vendedor, hipertenso, tabagista, dislipidêmico, diabético, obeso com
antecedentes de doença arterial coronariana estável (diagnóstico através de
angiotomografia de coronárias há 3 anos atras), sem história de doença vascular periférica
ou carotídea vinha em uso regular de: Enalapril 10 mg VO 2x ao dia; Carvedilol 6,250 mg VO 2x
ao dia; Metformina 850 mg VO 2x ao dia; AAS 100 mg VO 1x ao dia; Sinvastatina 40 mg VO 1x
ao dia. Procura atendimento com queixa de dor precordial, iniciada aos mínimos esforços,
iniciada a cerca de 6 horas da admissão. O paciente referiu estar bem até há 2 meses
quando começou a apresentar a sensação de peso retroesternal aos grandes esforços e, às
vezes, após refeições. Ele procurou atendimento com um clínico geral que lhe disse que seu
eletrocardiograma era normal, recomendou-lhe perder peso e prescreveu-lhe tranquilizantes
para dormir. Ele perdeu 4 quilos durante os 2 meses seguintes, mas a sensação de peso tornou-
se ainda mais frequente, o que fez com que ele procurasse novo atendimento médico. O
desconforto retroesternal era descrito como uma sensação de pressão ou aperto, que nunca
ocorria em repouso ou durante o sono, mas principalmente enquanto subia escadas ou
caminhava, especialmente, nos dias mais frios. O desconforto precordial durava 10 a 15 minutos
e cedia completamente após um período de repouso de alguns minutos. Com o tempo ele
observou que era capaz de prever o nível de esforço que desencadeia a dor. Relata também
que utilizou um comprimido sublingual que fazia a dor ceder em 2 a 3 minutos. Os
sintomas vêm mantendo as mesmas características durante esse período. No entanto, nas
últimas 48h, notou que o desconforto torácico se tornou mais frequente, cerca de 3 episódios
nas últimas 24h, manifestando-se aos mínimos esforços e recorrente nas últimas 24h. Procurou
o Pronto Socorro em decorrência da persistência da dor por mais de 30 minutos.
Exame físico:
● # Lúcido, orientado, com fácies de dor, sem sudorese profusa, afebril, acianótico.
● # Peso: 100 kg
● # Pressão arterial: 140/85 mmHg / FC: 75 bpm
● # Sat: 96%
● # Exame respiratório: Murmúrios simétricos, sem crepitações. FR: 18 irpm;
● # Exame cardiológico: Bulhas rítmicas, hiperfonéticas, sem B3, sem sopros, sem
presença de atrito. Pulsos simétrico, com pele quente e bem perfundida;
● # Exame neurológico: sem alterações;
● # Exame abdominal: sem alterações.
Eletrocardiograma do paciente:
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Exames laboratoriais:
- Troponina Ultrassensível (admissão): 6 ng/dl (VR: até 27 ng/dl)
 - Troponina Ultrassensível (1h após admissão): 8 ng/dl (VR: até 27 ng/dl)
- Creatinina: 1,8 mg/dl
- Hb: 12 g/d
- Ht: 36%
Evolução do caso
Após tratamento clínico otimizado, paciente permanece estável, sem recorrência da dor, sem
apresentar instabilidade clínica ou elétrica. ECG com as alterações dinâmicas representadas no
traçado acima citado.
Questões para discussão em grupo
1) Qual sua hipótese diagnóstica?
Infarto Agudo do miocárdio sem supra de ST/ Angina Instável com infradesnivelamento de
segmento de ST
2) Quais os achados no ECG?
Ritmo sinusal com infradesnivelamento de segmento ST em paredes anterior (v1 a v6) e parede
inferior (DI, DII e AVF).
3) Qual a probabilidade de se tratar de uma SCA? (Letícia)
Pontuação HEART:
H: Moderadamente suspeito +1
E: Depressão de segmento ST +2
A: mais de 65 anos +2
R: mais de 3 fatores de risco ( hipertenso, tabagista, dislipidêmico, diabético, obeso com
antecedentes de doença arterial coronariana) + 2
T: Dentro do limite de normalidade: +0
Score = 7 pontos (alto risco) probabilidade de 72,7%.
4) Como avaliar os riscos isquêmicos desse paciente?
Pode ser avaliada por meio das escalas: 
GRACE:
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TIMI SSST:
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5) Como avaliar os riscos hemorrágicos decorrentes do tratamento a ser instituído por
esse paciente? (Camille)
Devemos avaliar os riscos para hemorragia pela aplicação de escores, alternativa recomendada
pelo consenso europeu de SCA sem supra é o escore ARC-HBR
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A confirmação da presença de qualquer critério maior é contraindicação absoluta à trombólise, e
dentro dos critérios menores deve-se avaliar os riscos e benefícios envolvidos.
No caso apresentado o paciente apresenta um critério maior (uso prolongado de anticoagulante
oral) é um critério menor sendo sua idade igual a 75 anos, logo não é indicado a realizar
trombectomia. 
6) Como deve ser a condução clínica e medicamentosa inicial deste paciente?
Considerar opioides intravenosos para alivio da dor, de preferência morfina IV, 5-10 mg; Nitrato
sublingual pode aliviar os sintomas isquemicos; Beta-bloqueadores, sendo o metoprolol, IV
classe 2A de evidencia, principalmente para pacientes com pressão arterial sistólica > 120
mmHg; terapia fibrinolítca: com tenecteplase; terapia antitrombótica: anticoagulantes (de
preferencia Enoxaparina 60 mg SC 12/12 horas - A heparinização é obrigatória nestes pacientes
em dose de 1 mg/ Kg a cada 12 horas). + antplaquetários (Clopidogrel 300 (Ataque) 75 mg
(Manutenção) VO 1x ao dia - A medicação utilizada por pelo menos 9 meses após evento
coronariano apresentou benefício com diminuição de mortalidade e eventos cardiovasculares.
**Se disponível preferir o Ticagrelor e Prasugrel.)
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7) Diante da evolução apresentada pelo nosso paciente, qual a melhor estratégia?
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Angiografia imediata e ICP de resgate são indicadas;
 Caso clínico 3
Paciente do sexo masculino, 55 anos, pardo, deu entrada no serviço hospitalar com queixa
de dor precordial com 2h de duração. Paciente, previamente hipertenso e diabético, sem outras
comorbidades conhecidas, refere que a dor foi intensa, irradiou para o membro superior
esquerdo e que chegou a ter um episódio de vômito e sudorese fria. Relata ainda que já vinha
sentindo dor torácica aos esforços, mas que dessa vez tinha acabado de acordar. Nega histórico
familiar de doenças cardiovasculares. Alega que faz uso irregular de losartana (50mg),
anlodipino (5mg) e metformina (850mg).
Exame físico
- Estado geral regular, anictérico, acianótico, afebril, hidratado e pálido. 
- IMC 32 kg/m2 / Peso: 90 kg
- PA 160×90 mmHg; FC: 100 bpm. 
- Ritmo cardíaco regular e taquicárdico em dois tempos, com bulhas cardíacas
normofonéticas, sem sopros. Pulsos palpáveis e sem assimetrias.
- Tórax simétrico, com expansibilidade preservada. Murmúrio vesicular presente em
ambos hemitórax, sem ruídos adventícios. FR: 24 irpm; SatO2 96%.
- Abdome plano, flácido, sem lesões ou herniações. Timpânico, com ruídos hidroaéreos
normais. Indolor à palpação superficial e profunda. Hepatimetria medindo cerca de 10
cm. 
- Pulsos palpáveis e simétricos. Ausência de cianose, ou edema em membros Tempo de
enchimento capilar < 2 segundos. 
- Extremidades quentes e bem perfundidas
Eletrocardiograma do paciente
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Laboratório
- Troponina Ultrassensível (admissão): 6 ng/dl (VR: até 27 ng/dl)
- Troponina Ultrassensível (1h após admissão): 123 ng/dl (VR: até 27 ng/dl)
- Creatinina: 1,6 mg/dl
- Hb: 14 g/d
- Ht: 46%
Evolução
A despeito da terapia medicamentosa otimizada, com uso de vasodilatador parenteral em doses
máximas permitidas, paciente segue com dor recorrente e refratária.
Questões para discussão em grupo
1) Qual sua hipótese diagnóstica?
 IAM sem supra
2) Quais os achados no ECG?
 Infradesnivelamento em D2, D3, AVF, V3, V4, V5 e V6.
3) Qual a probabilidade de se tratar de uma SCA?
 7 pontos no HEART, 72% de MACE nas próximas 6 semanas.
4) Como avaliar os riscos isquêmicos desse paciente?
GRACE:
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TIMI SSST:
5) Como avaliar os riscos hemorrágicos decorrentes do tratamento a ser instituído por
esse paciente?
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Devemos avaliar os riscos para hemorragia pela aplicaçãode escores, alternativa recomendada
pelo consenso europeu de SCA sem supra é o escore ARC-HBR
6) Como deve ser a condução clínica e medicamentosa inicial deste paciente?
- Aferir PA em 4 membros para descartar dissecção de aorta
- Dose de ataque 300mg AAS
- Encaminhá-lo para o cateterismo
- Tratar a dor com nitrato sublingual 5mg a cada 5 min repetindo até 3x.
7) Diante da evolução apresentada pelo nosso paciente, qual a melhor estratégia?
Administrar Morfina para controle da dor refratária.
Encaminhá-lo para o cateterismo em até 24 horas.
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