Endometriose: Conceitos e Diagnóstico

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Endometriose 
Conceitos:
Endometriose é uma doença ginecológica crônica, benigna, estrogênio-dependente e de 
natureza multifatorial que acomete principalmente mulheres em idade reprodutiva;
Pode ser definida pela presença de tecido que se assemelha à glândula e/ou ao estroma 
endometrial fora do útero, com predomínio, mas não exclusivo, na pelve feminina.
3 apresentações: 
- Endometriose peritoneal: presença de implantes superficiais no peritônio;
- Endometriose ovariana: implantes superficiais nos ovários ou cistos (endometriomas);
- Endometriose profunda: lesão que penetra no espaço retroperitoneal ou na parede dos 
órgãos pélvicos, com uma profundidade de 5 mm ou mais. 
Fatores de risco:
- Antecedente familiar com parente de primeiro grau com endometriose
- Menarca precoce e menopausa tardia
- Nuliparidade
- Gestação tardia
- Fluxo menstrual aumentado – em volume e/ou duração
- Estenose cervical e outras obstruções do fluxo de saída menstrual
- Raça branca
- Nível socioeconômico elevado
- Quadros de ansiedade, depressão e outros transtornos psiquiátricos
A endometriose é diagnosticada, em 
média, na terceira década de vida.
Fatores protetores:
- Tabagismo
- Uso de contraceptivos hormonais
- Multiparidade
- Primeira gestação precoce – antes dos 18 anos.
Fisiopatologia:
Teoria de Sampson ou da menstruação retrógrada: foi observado que 90% das mulheres 
apresentam líquido livre na pelve em época menstrual, sugerindo, assim, que certo grau de 
refluxo tubário ocorra. 
Células endometriais, então, implantam-se no peritônio e nos demais órgãos pélvicos, dessa 
forma, iniciando a doença. Os implantes ocorreriam pela influência de um ambiente 
hormonal favorável e de fatores imunológicos que não eliminariam essas células desse local 
impróprio.
Teoria da metaplasia celômica: lesões de endometriose poderiam originar-se diretamente de 
tecidos normais mediante um processo de diferenciação metaplásica.
Teoria genética: predisposição genética ou altera- ções epigenéticas associadas a 
modificações no ambiente peritoneal (fatores inflamatórios, imunológicos, hormonais, 
estresse oxidativo) poderiam iniciar a doença nas suas diversas formas.
A fisiopatologia da endometriose 
ainda é tema de discussão e 
apresenta várias teorias baseadas 
em evidências clínicas e 
experimentais.
Por Juliana Benício ao
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Quadro clínico:
Os principais sintomas associados são: 
- Dismenorreia;
- Dor pélvica crônica (dor acíclica);
- Dispareunia de profundidade; 
- Alterações intestinais cíclicas (distensão abdominal, sangramento nas fezes, constipação, 
disquezia e dor anal no período menstrual);
- Alterações urinárias cíclicas (disúria, hematúria, polaciúria e urgência miccional no período 
menstrual);
- Infertilidade.
Exames físicos:
Exame especular:
- Nódulos ou rugosidades enegrecidas em fundo de saco posterior;
- Lesões azuladas ou parecidas com queimadura por pólvora podem ser observadas no colo 
uterino ou no fórnice posterior da vagina. Essas lesões podem ser sensíveis ou sangrar ao 
contato.
Toque vaginal:
- Útero com pouca mobilidade sugere aderências pélvicas;
- Nódulos geralmente dolorosos também em fundo de saco posterior podem estar associados 
a lesões retrocervicais, nos ligamentos uterossacros, no fundo de saco vaginal posterior ou 
intestinais;
- Anexos fixos e dolorosos, assim como a presença de massas anexiais, podem estar 
relacionados a endometriomas ovarianos.
A dismenorreia progressiva, refratária ao tratamento 
medicamentoso habitual, é o principal sintoma. 
Diagnóstico:
Necessita de exames complementares;
Principais métodos por imagem para detecção e estadiamento da endometriose: 
Ultrassom pélvico e transvaginal com preparo intestinal e a ressonância magnética com 
protocolos especializados;
O radiologista deverá contemplar em sua avaliação:
- Útero, a região retro e a paracervical, os ligamentos redondos;
- Os uterossacros, o fórnice vaginal posterior, o septo retovaginal, o retossigmoide;
- Apêndice, o ceco, o íleo terminal, a bexiga, os ureteres, os ovários, as tubas e as 
paredes pélvicas.
A complementação com a avaliação dos rins e do diafragma direito é desejável;
A tomografia computadorizada de pelve é útil no afastamento de outras hipóteses que 
contemplem o diagnóstico diferencial de dor pélvica crônica, bem como na identificação de 
repercussões intestinais e urinárias – por exemplo, hidronefrose;
A videolaparoscopia é usada apenas em pacientes que apresentam exames normais e 
falha no tratamento clínico;
É o padrão-ouro para o diagnóstico, desde que acompanhada de confirmação 
anatomopatológica;
É ideal, pois permite o estadiamento e pode ser utilizada como arma terapêutica.
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O principal objetivo do tratamento clínico é o alívio dos sintomas álgicos e a melhora da 
qualidade de vida, não se esperando diminuição das lesões ou cura da doença, mas sim o 
controle do quadro clínico;
Progestagênios:
Devem ser usados de forma contínua;
Medicações orais:
- acetato de norentindrona, desogestrel e dienogeste. 
Outras formas de apresentação são:
- acetato de medroxiprogesterona de depósito que deve ser aplicado na dose de 150 mg 
intramuscular a cada 3 meses;
- anticoncepcionais de longa duração como DIU liberador de levonorgestrel e implante de 
etonogestrel.
Os efeitos colaterais dos progestagênios são:
- Ganho de peso;
- Alteração de humor;
- Perda de massa óssea (acetato de medroxiprogesterona de depósito).
COCs (Contraceptivos Orais Combinados)
São considerados tratamento de primeira linha, junto com os progestagênios; 
São ideais para o início do tratamento, pois promovem melhor atrofia dos focos ectópicos;
Ainda não há consenso se a administração deve ser contínua (preferencialmente) ou cíclica, 
ou sobre a forma de apresentação (oral, injetável, adesivo ou anel vaginal)
Medicações adjuvantes: 
Agonistas do GnRh 
- Uso reservado em função de seus efeitos colaterais -> “menopausa artificial” com 
fogachos, atrofia vaginal, insônia, cefaleia, depressão;
TRATAMENTO CLÍNICO DA DOR:
O tratamento clínico é eficaz no controle da dor pélvica e deve ser o tratamento de escolha 
na ausência de indicações absolutas para cirurgia.
Tratamento:
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- Intensa perda de massa óssea, o que limita seu uso ao período máximo de 6 meses. Para 
amenizar esse efeito faz-se a associação de pequenas doses de estrogênios ao tratamento, 
método conhecido como add- back therapy, utilizando estrogênios conjugados 0,625 mg/d.
- Exemplos: gosserrelina, buserelina. 
Inibidores de aromatase
- O tratamento é reservado para pacientes que continuam com sintomas refratários apesar 
do uso de agonista de GnRH;
- Utilização rara; 
- Exemplos: anastrozol e letrozol. 
Androgênios 
- Pouco utilizados devido efeitos colaterais pouco tolerados;
- Exemplos: danazol e gestrinona. 
Terapias complementares:
Amitriptilina e gabapentina;
Acupuntura;
Fisioterapia do assoalho pélvico;
Psicoterapia.
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
O objetivo da cirurgia é a remoção completa de todos os focos de endometriose, restaurando 
a anatomia e preservando a função reprodutiva, preferencialmente, deve ser realizada por 
videolaparoscopia;
Indicações:
- Dor persistente, apesar da tentativa de tratamento por 6 a 12 meses
- Contraindicação ou recusa do tratamento clínico
- Necessidade de material para diagnóstico histopatológico
- Exclusão de malignidade na massa anexial - Obstrução intestinal ou do trato urinário
- Endometriomas ovarianos com diâmetro superior a 4 cm
- Acometimento de apêndice (por ser um diferencial de tumor carcinoide), de íleo (pelo risco 
de oclusão intestinal) e de ureter (pelo risco de exclusão renal).
No tratamento conservador, executam-se a ablação ou excisão dos focos, a lise de aderências 
e a investigação da permeabilidade tubária;
O tratamento definitivo inclui ooforectomia bilateral com ou sem histerectomia, reservada 
para casos de manejo difícil com falha de outras opções terapêuticas e de prole constituída;
3 técnicas para o tratamento da endometriose intestinal:shaving, ressecção em disco e 
ressecção segmentar.
O endometrioma de ovário pode ser abordado retirando-se a cápsula do cisto ou por meio da 
drenagem do conteúdo e da cauterização da cápsula;
O padrão-ouro é a ooforoplastia com cistectomia – ressecção da cápsula do endometrioma;
Como tratamento definitivo, a ooforectomia é reservada para recorrência e preocupação da 
paciente com malignidade.
O tratamento da endometriose do trato urinário depende do estágio da doença no momento 
do diagnóstico, do local das lesões (bexiga, ureter) e da presença ou não de lesões 
associadas;
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Isso pode ser desde a ureterólise até uma ressecção com anastomose ou reimplante de 
ureter;
Se a bexiga estiver envolvida, a ressecção completa das lesões com cistectomia parcial é o 
tratamento de escolha.
TRATAMENTO QUANDO HÁ INFERTILIDADE 
O tratamento medicamentoso hormonal para supressão ovariana em pacientes com 
infertilidade e endometriose não deve ser prescrito, pois não existe evidência científica de 
qualquer benefício no tocante à melhora da fertilidade;
A única medicação que pode auxiliar na melhora das taxas de gestação são os análogos de 
GnRH, quando utilizados por até 3 meses, porém especificamente antes da fertilização in 
vitro;
Uma alternativa para essas pacientes é o tratamento cirúrgico da endometriose para 
melhora da fertilidade;
- Nas pacientes com endometriose estádio I e II é recomendado realizar exérese dos 
focos, e não apenas a laparoscopia diagnóstica; 
- Quanto às pacientes com estádio III e IV não existe consenso se é indicada abordagem 
cirúrgica apenas para tratamento da infertilidade. 
A FIV (fertilização in vitro) é indicada para os 
casos de endometriose moderada ou grave, que 
geralmente provocam danos nas tubas uterinas, 
e de endometriose ovariana cística 
(endometriomas), ou quando não houver 
sucesso nos tratamentos anteriores.
Estágios da classificação:
1. Estágio 1 – doença mínima: implantes 
isolados e sem aderências significativas;
2. Estágio 2 – doença leve: implantes 
superficiais com menos de 5 cm agregados e 
espalhados, sem aderências significativas;
3. Estágio 3 – doença moderada: múltiplos 
implantes superficiais e profundos, aderências 
peritubárias e periovarianas evidentes;
4. Estágio 4 – doença grave: múltiplos 
implantes superficiais e profundos, incluindo 
endometriomas e aderências densas e firmes.
Em pacientes com endometrioma ovariano, o procedimento cirúrgico deve ser indicado nos 
endometriomas volumosos ou com dúvida para comprovação histológica, controle da dor ou 
para facilitar o acesso aos folículos no momento da captação oocitária. Nos casos em que a 
cirurgia for indicada é preferível realizar a exérese da cápsula do cisto ao invés de 
drenagem e eletrocoagulação da parede do cisto.
Recidiva:
Ocorre em 40% dos casos;
A gravidez é a forma mais eficaz de prevenir ou retardar a reincidência;
 A histerectomia isolada não impede a recidiva, e a ooforectomia deve ser evitada em 
pacientes jovens, com ou sem desejo reprodutivo, exceto emcasos extremos.
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