Endometriose- 2020 1 (Final pela 84 ª vez)

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ENDOMETRIOSE
EQUIPE
HÉRRILA VELOSO LUCAS SEBADELHE NELSON NETO RAFAEL SOBRAL RAÍSSA VILELA
PERÍODO: 6º SEMESTRE: 2020.1 TURMA: A
PROFESSORA: ETIENE GALVÃO
CLÍNICA
Paciente, 29 a, feminino, parda, casada, professora, 
natural e procedente de Pedras de fogo-PB.
IDENTIFICAÇÃO
HISTÓRIA
Dor e falta de ar há 02 meses. 
QUEIXA PRINCIPAL
Paciente comparece ao serviço de Urgência e
Emergência queixando-se de dor pélvica de forte
intensidade e dor contínua no hemitórax direito.
Concomitante ao quadro refere dispneia sem
esforço. A paciente relata que os sintomas são de
caráter cíclico com gravidade aumentada durante
o período menstrual e que os mesmos se iniciaram
a cerca de três anos, porém aumentaram de
intensidade nos últimos dois meses.
HDA
CLÍNICA
Hipertensa, em uso de losartana 50 mg 1x ao dia. Nega
outras comorbidades e nega alergia medicamentosa.
ANTECEDENTES PESSOAIS
HISTÓRIA
Mãe hipertensa e diabética. Demais familiares de
primeiro grau, hígidos.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Tabagista (5,5 maços/ano) e faz uso de bebidas
alcoólicas socialmente.
HBPS
HGO 
Menarca aos 14 anos. Sexarca aos 16 anos. Ciclos
menstruais regulares, 27/27 dias. G0P0A0, relata
dificuldades para engravidar. Não faz uso de método
contraceptivo no momento.
FÍSICO
EXAME
• BEG, LOTE, fácies álgica, mucosas
normocoradas e escleras anictéricas.
GERAL
• FC = 104bpm
• FR = 14ipm
• Tax = 36,3°C
• PA = 135x70mmHg.
SSVV
PELE E FÂNEROS
APARELHO RESPIRATÓRIO
• Tórax assimétrico, com leve expansão do hemitórax
direito. Murmúrio vesicular e frêmito –toracovocal
diminuídos. Som com timpanismo predominante à
percussão. Expansibilidade diminuída com
predominância em hemitórax direito.
• Pelos e fâneros bem implantados e panículo 
adiposo bem distribuído.
FÍSICO
EXAME
• Ictus não visível e não palpável. À ausculta,
BNRNF-2T, ausência de sopros.
APARELHO CV
HIPÓTESES
DIAGNÓSTICAS
Copyrights apply
Copyrights apply
EXAMES 
COMPLEMENTARES
HEMOGRAMA
EXAMES DE IMAGEM
HEMOGRAMA
Eritrograma Valores encontrados Valores de referência
Hemácias 5,69 milhões/mm³ 4,5 a 5,9 milhões/mm³
Hemoglobina 13,90 g/dL 12,0 a 17,5 g/dL
Hematócrito 41,20% 38% a 57%
VCM 79,41fl 78 a 100fl
HCM 29,43pg 25 a 37pg
CHCM 33,74g/dL 31 a 37g/dL
RDW 14,8% 10 a 15%
RADIOGRAFIA
GOOGLE IMAGENS (2020)
• A ressonância magnética (RM) dos nódulos pode revelar achados semelhantes aos da TC.
• A resolução espacial aprimorada da RM pode permitir a imagem de pequenos endometriomas
pleurais ou diafragmáticos caracterizados pela presença de pequenas lesões hiperintensas císticas
nas imagens ponderadas em T1 da pleura visceral ou parietal
(UPTODATE, 2020)
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
RM, T1 e T2, com e sem supressão de gordura, 
evidenciaram lesões nodulares hiperintensas na 
pleura com difusão restrita, sugestiva de 
endometrioma.
US TRANSVAGINAL
Revelou massa cística, multiloculada, nos anexos à 
direita, que sugeria endometrioma e 
hematossalpinge ipselateral.
CONDUTA
DIAGNÓSTICA
• DEFINIDA COMO O DESENVOLVIMENTO DE TECIDO
ENDOMETRIAL - GLÂNDULAS E ESTROMA - FORA
DA CAVIDADE UTERINA, O QUE RESULTA EM UM
PROCESSO INFLAMATÓRIO CRÔNICO.
• ENFERMIDADE
• CRÔNICA
• BENIGNA
• INFLAMATÓRIA
• ESTROGÊNIO-DEPENDENTE
CONCEITO
LOCAIS DE IMPLANTAÇÃO MAIS 
FREQUENTES SÃO AS VÍSCERAS 
PÉLVICAS E O PERITÔNIO.
10%
PREDOMINANTE 
NAS MULHERES EM 
IDADE 
REPRODUTIVA
25%
MULHERES 
INFÉRTEIS 
+20%
PACIENTE AFETADA 
MAIS CHANCE DE 
APRESENTAR 
INFERTILIDADE
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
A INFLUÊNCIA DA IDADE, RAÇA E STATUS
SOCIOECONÔMICO NA PREVALÊNCIA DA
ENDOMETRIOSE É CONTROVERSA.
A idade média de diagnóstico de
endometriose varia entre 25 a 30 anos.
Em mulheres jovens com idade inferior
aos 17 anos, a maioria dos casos está
associada a malformações mullerianas,
obstrução cervical ou vaginal.
• Principal causa ginecológica de dor pélvica crônica em
mulheres
• Predomina em mulheres em idade reprodutiva
• Encontrado também em adolescentes e mulheres pós
menopausa com terapia hormonal
?
FATORES DE RISCO
FATORES
DE 
RISCO
INFERTILIDADE
NULIPARIDADECICLOS MAIS CURTOS
MENARCA PRECOCE
HIPERMENORREIA
ACO ?
MAL FORMAÇÕES 
CONGÊNITAS
ALIMENTAÇÃO RICA EM 
GORDURA E CARNE 
VERMELHA
FATORES DE RISCO
FATORES
DE 
RISCO
FATORES
GENÉTICOS
TRATAMENTO PRÉVIO 
DA ENDOMETRIOSE 
(REICIDIVA)
BAIXOS ÍNDICES DE 
MASSA CORPORAL
GESTAÇÃO 
TARDIA
RAÇA BRANCA E 
ASIÁTICA
CONSUMO EXAGERADO 
DE CAFÉ E ÁLCOOL
FATORES DE PROTEÇÃO
EXERCÍCIOS E 
ALIMENTAÇÃO 
SAUDÁVEL
AUMENTO DO IMC
AUMENTO DA RAZÃO 
CINTURA QUADRIL
LACTAÇÃO
MULTIPARIDADE
MENSTRUAÇÃO 
RETROGRÁDA
O sangue menstrual ocasiona 
um refluxo de fragmentos do 
endométrio para as tubas 
uterinas
01
Células endometriais viáveis 
são enviadas a sítios 
distantes da pelve
Células tronco teriam um 
possível papel na origem dos 
focos de
tecido endometrial ectópico
Células indiferenciadas 
sofreriam transformações e 
desenvolveriam tecido 
endometriótico
Remanescentes dos ductos 
de Müller se transformariam 
em focos de tecido 
endometrial
METÁSTASE
LINFOVASCULAR
CÉLULAS
TRONCO
METAPLASIA
CELÔMICA
02
RESTOS 
EMBRIONÁRIOS
04
03 05
TEORIAS
ETIOPATOLÓGICAS
PATOGENIA
Mais estudos são necessários para elucidar o
papel desses genes e alterações gênicas nas
lesões de endometriose profunda.
Essas mutações foram encontradas
apenas nas células epiteliais, mas não
estromais, o que sugere uma pressão
seletiva única.
• Multifatorial
• A metanálise de oito estudos de associação em todo o
genoma identificou pelo menos seis regiões genômicas que
são estatisticamente associadas à endometriose.
• Além disso, um estudo que analisou o sequenciamento do
exoma de lesões não endigniais de endometriose profunda
relatou mutações somáticas em 79% das lesões e mutações
nos genes controladores de câncer conhecidos ARID1A,
PIK3CA, KRAS e PPP2R1A em 26% das lesões.
Atualmente acredita-se que não
apenas um, mas sim um conjunto
de fatores possa interagir para
gerar a endometriose.
ORGANOGRAMA- ENDOMETRIOSE
Distúrbios no ciclo celular
Maior capacidade de 
Angiogênese
Secreção Anômala 
de citocinas
FATOR 
AMBIENTAL + 
GENÉTICO
ALTERAÇÕES 
ENDOMETRIAIS 
ALTERAÇÕES
IMUNOLÓGICAS
Aumento da expressão 
de colagenases
Expressão aberrante de 
proteínas de adesão
Comprometimento
De Imunidade Celular
Menstruação 
Retrógrada
QUADRO CLÍNICO
“É uma dor horrível”
“É como se um desentupidor de
pia estivesse acoplado na vagina
e a puxasse com toda pressão o
útero e os ovários em sua
direção”
“É uma dor tão profunda que
caminha pelo corpo, deixando
um sentimento de incapacidade,
chegando a doer na alma” “A barriga fica em carne viva, uma ferida
aberta, uma dor da morte, de desespero, você
não sabe se grita, chora, rola pelo chão, algo
que não se deseja para pior inimiga.”
“Uma dor que não se tem
dimensão do tamanho”
Depoimentos de Mulheres portadoras da
endometriose- SBE
QUADRO CLÍNICO
Pode estar associada a sintomas gastrointestinais:
Dor, Náuseas, Vômito, Distensão abdominal, 
Alteração do hábito intestinal
A maioria das mulheres com a doença apresenta 
uma alteração característica da motilidade
Suspeita de endometriose
DOR PÉLVICA CRÔNICA
INFERTILIDADE
DISPANEURIA
DISMENORREIA
* Pode ser assintomática até em 
mulheres com doença mais 
avançada
DIFÍCIL DIAGNÓSTICO
A média estimada do tempo entre o início dos 
sintomas referidos pelas pacientes até o diagnóstico 
definitivo é de aproximadamente 7 anos
QUADRO CLÍNICO
DOR
MULHERES ADULTAS
A dismenorreia pode ser 
particularmente sugestiva de 
endometriose se começar após 
anos de menstruação sem dor
ADOLESCÊNCIA
A dor pode surgir logo 
após a menarca sem que 
haja um período de 
menstruação sem dor
Em geral, a dismenorreia 
surge antes do início do 
sangramento menstrual e 
continua durante todo o 
período menstrual
Todos os tipos de 
endometriose estão 
associados à dor pélvica, 
inclusive a endometriose 
mínima a leve
A intensidade da dor 
relacionadaà profundidade da 
lesão: pacientes com 
acometimento mais profundo 
que 6mm têm dor mais intensa
QUADRO CLÍNICO
INFERTILIDADE
Relação de causalidade: endometriose x infertilidade
• A prevalência de endometriose na população
infértil varia de 5-50%
• Tem sido relatado que mulheres inférteis
possuem 6-8x maior probabilidade de
desenvolver endometriose
• A fecundidade que varia de 15-20% em casais
normais, tem média de 2-10% em casais nos
quais há mulher com endometriose não
tratada.
Contribuem para alterações na ovulação e,
portanto, têm papel na infertilidade:
• A insuficiência da fase lútea
• Alteração da secreção de prolactina e da fase
folicular
• Alteração da anatomia pélvica pelo processo
inflamatório
QUADRO CLÍNICO
Endometriose extrapélvica
Suspeita quando há sintomas de dor ou massa palpável fora da pelve com padrão cíclico, embora 
algumas vezes seja assintomática
A endometriose com acometimento do sistema intestinal é o local mais comum de doença 
extrapélvica
Outros tipos: Endometriose pulmonar, vesical, umbilical, do apêndice
O tratamento da endometriose extragenital depende do local
QUADRO CLÍNICO
FORMAS CLÍNICAS
• Suas várias formas de apresentação incluem
implantes peritoneais superficiais e profundos,
aderências e cistos ovarianos.
• As aderências podem ser mínimas ou extensas e,
neste último caso, envolvem frequentemente o
intestino, a bexiga e o ureter.
• Os cistos endometrióticos maciços comumente
distorcem a anatomia tubo-ovariana.
FORMAS CLÍNICAS
ASPECTO MACROSCÓPICO DAS LESÕES 
• As lesões atípicas se apresentam através de
vesículas, lesões vermelhas em chama de vela,
defeitos peritoneais (janela peritoneal) e finas
aderências (em véu de noiva) no hilo ovariano ou no
fundo de saco posterior.
FORMAS CLÍNICAS
ASPECTO MACROSCÓPICO DAS LESÕES 
• As lesões típicas são consideradas de acordo
com sua evolução e idade, a saber:
• Vermelhas: São muito ativas. Podem se
apresentar como petéquias;
• Pretas: são menos ativas. Descritas
como “queimadura por pólvora”. Podem
se apresentar como nódulos pretos,
castanho-escuros (café com leite) ou
azulados, ou como pequenos cistos
contendo hemorragia antiga circundada
por um grau variável de fibrose;
• Brancas: são consideradas resquícios
cicatriciais.
VERMELHAS
(MAIS 
ATIVAS)
PRETAS
(MENOS 
ATIVAS)
BRANCAS
(CICATRICI
AIS)
PROGRESSÃO DAS LESÕES 
ENDOMETRIAIS
FORMAS CLÍNICAS
MEDCURSO (2018) MEDCURSO (2018)
FORMAS CLÍNICAS
FORMAS CLÍNICAS- ASPECTO MICROSCÓPICO DAS 
LESÕES 
• Na microscopia, são observadas glândulas e
estroma endometriais com ou sem macrófagos
repletos de hemossiderina.
SÍTIOS DE ACOMETIMENTO
MEDCURSO (2018)
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
• Devido à dificuldade e demora do diagnóstico
definitivo, vemos que a sintomatologia, exames
físico e de imagem são suficientes para um
diagnóstico presuntivo.
• Este diagnóstico presuntivo e clínico é suficiente
para início de terapia de baixo-risco e alta tolerância
(ex: ACO), porém, caso esta terapia seja refratária,
não há exclusão do diagnóstico.
GOOGLE IMAGENS (2020)
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO CLÍNICO E LABORATORIAL
• Inspeção de vulva, vagina, colo uterino.
• Toque bimanual, buscando nodulações nos ligamentos
uterossacros e em fundo de saco.
• Este exame é limitado, e caso negativo não exclui o
diagnóstico
• O marcador CA 125 é utilizado, com suspeita
diagnóstica se níveis séricos maiores que 35 UI/ml
• Também de uso limitado, melhor utilizado para
acompanhamento clínico.
• Outras condições são relacionadas com seu aumento
sérico, como neoplasias ovarianas, sendo um exame de
baixa especificidade
GOOGLE IMAGENS (2020)
MEDCURSO (2018)
DIAGNÓSTICO
ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL
• Exame com alta sensibilidade e
especificidade para o diagnóstico de
endometrioma ovariano, porém incapaz de
identificar endometriose peritoneal
• Útil para diagnóstico diferencial de neoplasias
ovarianas
• Achados com ecogenicidade em “vidro fosco
do líquido cístico, um a quatro lóculos e
ausência de partes sólidas”
• A USG apresenta uma sensibilidade de 92% e
especificidade de 99% no diagnóstico do
endometrioma.
• Visando a diferenciação com cistos
hemorrágicos ou do corpo lúteo, idealmente a
USG deve ser realizada na primeira fase do
ciclo menstrual.
UPTODATE (2020)
DIAGNÓSTICO
LAPAROSCOPIA-ACHADOS
• Endometrioma Ovariano
• Inspeção das duas faces dos ovários, podendo ser
dificultada pela existência de aderências
• Os endometriomas apresentam um “líquido
chocolate”
• Endometriomas precisam ser biopsiados e passar
por exame anatomopatológico
• Endometriose Peritoneal
• Lesões em “queimadura por pólvora” e “lesão por
projétil”
• Podem apresentar “lesões em chama de vela”
• Endometriose Profunda Infiltrativa
• Localizada no fundo de saco
• As lesões não representam a real dimensão da
doença, causando uma subestimação dela.
UPTODATE (2020)
DIAGNÓSTICO
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE ABDOME E PELVE
• Não pode substituir a videolaparoscopia por
apresentar algumas limitações, como a detecção
de pequenos implantes peritoneais.
IMPORTANTE
Tanto a ultrassonografia (transretal
e/ou transvaginal) quanto a
ressonância magnética podem ser
usadas para mapear a extensão da
doença. A escolha do método depende
das circunstâncias individuais do caso,
bem como da experiência do
radiologista.
MEDCURSO (2018)
DIAGNÓSTICO
CISTOSCOPIA, UROGRAFIA EXCRETORA E 
URORRESSONÂNCIA
• Exames para avaliação do aparelho urinário são 
muito importantes nas pacientes com EIP.
RETOSSIGMOIDOSCOPIA E COLONOSCOPIA
• Exames oferecem pouco ganho na avaliação da 
endometriose intestinal, visto que raramente a 
doença compromete a mucosa.
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
• O diagnóstico definitivo é feito a partir do exame
anatomopatológico de lesão biopsiada durante
cirurgia, tipicamente a laparoscopia, sendo este o
padrão-ouro segundo organizações internacionais
(NICE e ESHRE).
• Alguns especialistas consideram a confirmação visual
por cirurgião experiente como suficiente para
diagnóstico definitivo, porém é altamente dependente
da experiência do cirurgião.
• Segundo a portaria nº 879 de 2016 do MS: “a
laparoscopia com inspeção direta da cavidade e
visualização dos implantes, não necessitando de
biópsia para confirmação histopatológica”.
• Em geral, o diagnóstico final pode demorar de 7 a 12
anos, devido aos sintomas comuns com outras
afecções ginecológicas e com gastrointestinais, além
dos riscos do diagnóstico por vias cirúrgicas
A seta aponta epitélio glandular endometrial
e estroma circundante. Microfotografia de
implante endometrial peritoneal.
Importante notar que anatomopatológico 
negativo não exclui diagnóstico de 
endometriose
UPTODATE (2020)
LET’S SEE A VIDEO
CLASSIFICAÇÃO DA ENDOMETRIOSE
• Atualmente, a classificação é cirúrgica e
tem por base os critérios revisados da
American Society of Reproductive Medicine.
• O estadiamento não está correlacionado
com o prognóstico ou nível de dor, sendo a
dor correlacionada à profundidade do
implante e inervação do local.
• Contudo, há relação inversa entre o estágio
da doença e o prognóstico de tratamentos
para fertilidade.
UPTODATE (2020)
CLASSIFICAÇÃO DA ENDOMETRIOSE
• Estágio I – Doença mínima, com implantes
isolados e sem aderências de significância
• Estágio II – Endometriose leve, que consiste
em implantes superficiais que são menores
que 5cm de agregado, espalhados pelo
peritônio e ovários. Sem aderências
significantes.
• Estágio III – Endometriose moderada, de
implantes superficiais e profundos
múltiplos. Adesões peritubárias e
periovarianas possivelmente evidentes.
• Estágio IV – Endometriose severa, de
implantes superficiais e profundos
múltiplos, incluindo grandes endometriomas
ovarianos. Adesões membranosas e densas
geralmente presentes.
CLASSIFICAÇÃO DA ENDOMETRIOSE
UPTODATE (2020)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DIAGNÓSTICOS
DIFERENCIAIS
DIP ADENOMIOSE
DOENÇA 
DIVERTICULAR
CISTITE
INTERSTICIAL
SÍNDROME DO CÓLON 
IRRITÁVEL
TUMORES OVARIANOS
CÂNCERDE 
CÓLON
• Expectante ?
• Sintomático/
medicamentoso?
• Cirúrgico
• Restaurar a fertilidade
TRATAMENTO- GENERALIDADES
Não existe receita de bolo para
tratamento da endometriose!!
Temos que tratar cada caso
INDIVIDUALMENTE!!!!
MAS E AÍ... TODA MULHER QUE
TEM ENDOMETRIOSE NÃO
PODE ENGRAVIDAR, CERTO?
TRATAMENTO- GENERALIDADES
DIRECIONAMENTO DAS CONSULTAS
• O tratamento é necessário.
• Apesar de considerada progressiva, a endometriose pode permanecer
estável e, em alguns casos, regredir sem tratamento.
• Mulheres com doença mínima*;
• Mulheres na perimenopausa.
• AINH apenas para controlar a dor.
• Pacientes cuja queixa principal é a dor devem ser manejadas com
medicamentos ou cirurgia.
• E aquelas pacientes que cuja queixa é a infertilidade?
• Ressecção ou ablação laparoscópica das lesões de endometriose
mínima/leve
• Os tratamentos clínico e cirúrgico são recomendados para pacientes que
apresentam sintomas mais graves.
TRATAMENTO- GENERALIDADES
TRATAMENTO- ECO SYSTEM
• Sistema para avaliação da conduta 
em pacientes com endometriose.
• Este sistema leva em consideração a 
queixa clínica da paciente, os achados 
do exame físico e/ou de imagem e o 
desejo da paciente, qualificando e 
quantificando mediante escore cada 
um desses três parâmetros. 
• A conduta é sugerida pelo ECO a 
partir do escore total obtido, de 0 a 3 
sugere acompanhamento clínico, 
escore 4 permite acompanhamento 
clínico ou intervenção cirúrgica e o 
escore de 5 a 6 sugere cirurgia
(LASMAR, 2017)
TRATAMENTO- GENERALIDADES
TRATAMENTO CLÍNICO
ACO CONTÍNUO
• A amenorreia deve ser induzida
por cerca de 6 a 12 meses.
• Cerca de 60 a 95% das pacientes
referem melhora da dor pélvica.
• No entanto, algumas mulheres
podem experimentar piora
transitória dos episódios álgicos
no início do tratamento.
• Este fato é atribuído ao
componente estrogênico da pílula
que promove estímulo ao
crescimento endometrial.
TRATAMENTO CLÍNICO
PROGESTOGÊNIOS
• Agem produzindo decidualização
e atrofia do tecido endometrioide.
• Acetato de medroxiprogesterona
• Seus efeitos colaterais incluem
retenção hídrica, hemorragia de
privação, náuseas e ganho
ponderal.
• Dienogeste
TRATAMENTO CLÍNICO
PROGESTOGÊNIOS
• O SIU liberador de levonorgestrel (Mirena®) parece ser uma boa opção para o
tratamento da dor pélvica e dismenorreia, sem o inconveniente da perda óssea
associado ao tratamento com progestogênio de depósito.
GOOGLE IMAGENS (2020)
TRATAMENTO CLÍNICO
DANAZOL
• O danazol é efetivo em regredir
implantes nos casos de dor
considerados leves a moderados.
• Mais de 80% das pacientes
experimentam alívio dos sintomas
álgicos com a terapia.
• Cistos endometrióticos grandes e
aderências respondem mal à terapia.
GESTRINONA
• É um agente antiprogestacional
de longa ação com efeitos
androgênicos, antiestrogênicos e
antiprogestogênicos.
• Seu mecanismo de ação e efeitos
colaterais são semelhantes aos
do danazol.
• Comodidade posológica: 2,5 a 10
mg por via oral, duas vezes por
semana.
PSEUDOMENOPAUSA
AÇÃO ANDROGÊNICA
TRATAMENTO CLÍNICO
Agonistas do Hormônio Liberador de
Gonadotrofinas – GnRH
• Foi o padrão-ouro durante muito tempo →
apresentam um bom resultado sintomático.
• Qual seria o grande problema desse análogo?
• Hipogonadismo-Hipogonadotrófico
• Despertam como efeitos colaterais: fogachos,
ressecamento vaginal, redução da libido e
dispareunia.
• A perda da matriz óssea pode ser importante.
Add – back
therapy
Efeito 
Flare Up
TRATAMENTO CLÍNICO
INIBIDORES DA AROMATASE
• Regulação da formação local de estrogênio 
nos tecidos endometrióticos, além de inibir 
a produção ovariana e periférica (tecido 
adiposo) de estrógenos. 
• Grande promessa no manejo terapêutico 
da endometriose
TRATAMENTO 
E PARA AQUELAS PACIENTES QUE 
TÊM O DESEJO DE ENGRAVIDAR?
• ↑↑ taxas de fertilidade após a 
laparoscopia. 
• E depois?
• Refazer os focos
• Tratamento
Clínico não
resolveu, e
agora?
TRATAMENTO CIRÚRGICO
ABORDAGEM CIRÚRGICA
• A cirurgia está indicada quando os
sintomas da endometriose são
graves, incapacitantes ou agudos;
• A cirurgia é preferida ao tratamento
clínico
• Quando existe distorção da
anatomia pélvica;
• Cistos endometrióticos, ou
obstrução intestinal ou do trato
urinário.
• No controle da dor, a cirurgia
citorredutora melhora este sintoma
em até 86% das pacientes.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
AVALIAÇÃO DO 
PROGNÓSTICO E RISCO 
CIRÚRGICO
AUXILIA NA 
PROGRAMAÇÃO 
CIRÚRGICA → GARANTE 
QUE NÃO SE PERCA 
NENHUMA LESÃO
(LASMAR, 2017)
TRATAMENTO CIRÚRGICO
ABORDAGEM CIRÚRGICA CONCERVADORA
• Preserva o útero e o tecido ovariano
• Vantagens da abordagem videolaparoscópico
• Sucesso terapêutico é cirurgião dependente
UPTODATE (2020)
PRINCIPAL 
MÉTODO 
TERAPÊUTICO
TRATAMENTO CIRÚRGICO
ABORDAGEM CIRÚRGICA DEFINITIVA
• HTA
• Ooforectomia bilateral
CIRURGIA 
CITORREDUTORA
TRATAMENTO CIRÚRGICO
INFERTILIDADE
• Cirúrgico – retirada dos focos e aderências
(correção da distorção da anatomia pelvica)
ENDOMETRIOSE 
PROFUNDA
=
FIV
E a nossa paciente do caso clínico, como deveremos proceder no 
caso dela? 
• Endometriose Torácica
• Mulheres jovens na menacne com pneumotórax catamenial ou 
hemotórax
• Os achados do exame podem revelar sons respiratórios reduzidos e / 
ou desvio traqueal.
• Sintomas e sinais geralmente são do lado direito.
• O pneumotórax devido à endometriose torácica é tratado 
principalmente pelo gerenciamento definitivo do recurso de 
apresentação (por exemplo, drenagem do pneumotórax no tubo 
torácico), seguido pela prevenção secundária de recorrência (por 
exemplo, blebectomia e pleurodese e supressão hormonal).
• Após o diagnóstico, sugerimos terapia supressora hormonal pós-
operatória por 6 a 12 meses, em vez de nenhuma terapia, para reduzir 
o risco de recorrência. 
• O agente de escolha para a supressão hormonal inclui Dienogest , 
contraceptivos orais e análogos do hormônio liberador de 
gonadotrofina (GnRH).
TRATAMENTO 
UPTODATE (2020)
https://www.uptodate.com/contents/dienogest-united-states-not-available-drug-information?search=Endometriose+tor%C3%A1cica&topicRef=6687&source=see_link
TRATAMENTO 
DOR
Inicialmente clínico:
• Pílula combinada
• Progesterona
• Análogo GnRH
• Inibidores da aromatase
ENDOMETRIOMA Cistectomia
INFERTILIDADE
Tratamento clínico não resolve
• Endometriose mínima / leve: laparoscopia
• Endometriose severa: FIV (fertilização in vitro)
Copyrights apply
FLUXOGRAMA
YELLOWBOOK: FLUXOS E
CONDUTAS- GINECOLOGIA E
OBSTETRÍCIA
TRATAMENTO 
DOR
Inicialmente clínico:
• Pílula combinada
• Progesterona
• Análogo GnRH
• Inibidores da aromatase
ENDOMETRIOMA Cistectomia
INFERTILIDADE
Tratamento clínico não resolve
• Endometriose mínima / leve: laparoscopia
• Endometriose severa: FIV (fertilização in vitro)
TRATAMENTO 
E para 
sintomática 
psicológica da 
endometriose?
Inferioridade
Depressão
Raiva
MedoFrustrações
Culpas
Tristezas 
profundas
Baixa 
autoestima
TRATAMENTO 
SAINDO DA 
PSICOTERAPIA
...
TRATAMENTO 
REFERENCIAS
• BEREK, Jonathan (ed.). Berek & Novak | Tratado de
Ginecologia, 15ª edição. Guanabara Koogan, 03/2014.
• ENDOMETRIOSIS: diagnosis and management. NICE
Guideline. Reino Unido, p. 1-24. 6 set. 2017.
• LASMAR, Ricardo Bassil. Tratado de Ginecologia. In:
LASMAR, Ricardo Bassil; LASMAR, Bernardo Portugal.
Endometriose. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017.
Cap. 22.
• URBANETZ, Almir (coord.). Ginecologia e Obstetrícia
Febrasgo para o Médico Residente. Manole, 01/2016.
ENDOMETRIOSE