planejamento cirurgico

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS-UFMG
Faculdade de odontologia
GABRIELA PAULINO VICENTINO
CIRURGIA Ambulatorial I – Planejamento Cirúrgico 03/11/2021
 Exodontia do dente 33 (raiz residual)
Professor (a): Fernanda Boos Lima
Belo Horizonte
2018
Motivo da consulta e história da moléstia atual:
A paciente compareceu à FAO UMFG e relatou a fratura do dente 33 há uma semana, a qual veio associada a dor intermitente de intensidade moderada à alta. Para cessar a dor, a paciente faz uso analgésicos. 
Exames:
Durante o exame clínico intraoral foi possível observar a raiz residual do dente 33 cariada. Dessa forma, foi realizada a radiografia periapical do dente 33, confirmando a lesão e a necessidade da extração. 
Avaliação Sistêmica da paciente 
Paciente R.C.P.G., sexo feminino, 65 anos. 
A paciente, durante avaliação sistêmica, relatou já ter sofrido um AVC hemorrágico há 10 anos além de ter hipertensão arterial sistêmica controlada por medicamentos. Citou o uso de anti-hipertensivos: Losartana (um comprimido de 25mg de manhã), Hidroclorotiazida (um comprimido de manhã) e AAS (suspendeu o uso há um mês), além do uso de Sinvastatina (um comprimido à noite) para diminuir a quantidade de colesterol (LDL) e dos triglicerídeos no sangue. A paciente declarou apresentar alergia somente ao Iodo. Também realizou uma cirurgia para tratamento de varizes, há 4 anos, sem intercorrências.
Seu histórico familiar consiste em pais com hipertensão arterial sistêmica, a mãe veio a óbito em decorrência de infarto agudo do miocárdio, o tio tem diabetes e a irmã, câncer de mama. Ademais, informou que já realizou procedimentos restauradores, endodônticos e de extração dentária, sendo submetida a anestesia local e não apresentou nenhuma intercorrência durante os procedimentos. 
Ao exame objetivo, a paciente não apresentou alterações significativas na pele, simetria facial, lábios, mucosa, rebordo alveolar, língua e ATM, tendo apenas alteração na oclusão devido à vários dentes extraídos. Paciente apresentou P.A. de 130/100 mmHg (característica de hipertensão de estágio 2 devido à Pressão Arterial Diastólica) e pulso de 106 batimentos por minuto (normal). Nenhum medicamento foi prescrito à paciente.
Materiais e instrumentais a serem utilizados para esse procedimento:
• Pinça Backhaus
• Pinça Allis
• Pinça anatômica sem dente
• Pinça Adson sem dente
• Cuba
• Carpule
• Cabo de bisturi nº 3
• Afastador Minessota
• Sindesmótomo
• Descolador de Molt nº 9
• Espátula 7
• Instrumento de Ward 2
• Fórceps 69
• Alavancas Reta 301 e 304, Seldin 2, 1L e 1R
• Brocas esféricas PM 2, 4, 6 e 8; 701 e 702 (tronco-cônica) - para osteotomia
• Broca carbide de alta rotação - zecrya
• Caneta de alta rotação, peça de mão e micromotor estéreis
• Pinça hemostática reta e curva
• Pinça Goiva
• Cinzel cirúrgico
• Lima para osso
• Cureta alveolar de Lucas nº 85 e 86
• Tesouras (cirúrgicas reta e curva, e de Metzenbaum)
• Porta agulha de Mayo-Hegar
• Kit clínico (espelho, pinça clínica, sonda exploradora, tesoura reta, sonda milimetrada e hollemback 3)
• Descartáveis (luva estéril, campo fenestrado/avental cirúrgico, sugador cirúrgico, agulha gengival curta e longa, gaze, lâmina de bisturi nº 15, agulha hipodérmica, seringa hipodérmica 20ml, fio de sutura seda 4-0)
• Material de consumo (anestésico tópico - Benzocaína 200mg/g, anestésico local - Lindocaína 2% + adrenalina 1:100 000, soro estéril - NaCl 0,9%, Clorexidina 0,12%, Clorexidina 2%)
Técnica Cirúrgica
Pré-operatório: 
Ao chegar na clínica, o operador deverá:
· Realizar a checagem do equipo 
· Fazer a desinfecção do campo e da bancada por meio do uso de álcool 70% na forma líquida ou gel
· Chamar o paciente para aferir sua pressão arterial com este em posição de decúbito dorsal. Para isso, é importante que o paciente tenha descansado de 2 a 5 minutos em ambiente calmo e de temperatura agradável. A PA máxima que viabiliza uma cirurgia odontológica é de 140/90 mmHg e a mínima é de 90/60 mmHg. 
· Afixar a radiografia em um local visível para consulta durante o procedimento.
· Providenciar os materiais de consumo e abrir o capote cirúrgico. 
· Colocar a máscara, o gorro e o óculos, e checagem se estes estão estáveis. 
· Deixar o capote e as luvas estéreis abertos e em lugar estratégico para facilitar sua paramentação. 
· Fazer a antissepsia das mãos com o uso de Clorexidina 2. 
· Vestir o capote com a ajuda do auxiliar e calça-se a luva estéril. 
· Fazer a montagem do campo operatório com a fixação do pano de campo na bandeja do equipo e outro na bancada em que será a mesa cirúrgica.
· Preparar a anestesia: o auxiliar deve abrir um pacote de gaze estéril que o operador utilizará para pegar o anestésico tópico e os tubetes de anestésico local, o qual deve ser deixado no álcool 70% durante 5 minutos. 
· Abrir caixa cirúrgica e selecionar os materiais que serão utilizados e devem ficar na mesa cirúrgica, os quais são posicionados em ordem cronológica (afastador Minessota, seringa Carpule, cabo de bisturi, instrumento de Ward 2, espátula 7, descolar de Molt nº 9, alavancas retas 301 e 304, alavancas seldin 2, 1L e 1R, fórceps 69, curetas de Lucas nº 85, , lima para osso, cinzel cirúrgico, pinça hemostática curva, porta agulha Mayo-Hegar, tesoura cirúrgica reta; em cima deve ficar as pinças anatômicas sem dente, as pinças Adson sem dente, a pinça Backhaus, a pinça Allis, a pinça hemostática reta, as brocas e a cuba). 
· Coletar um pouco de anestésico tópico próximo a mesa cirúrgica, com o auxílio de uma pinça e o depositar sobre uma gaze estéril, descartando posteriormente o material utilizado. 
· Retirar os tubetes de anestésico local do álcool 70%, depositando-os sobre uma gaze estéril. Em seguida, com o auxílio de uma pinça, coloca-se os tubetes na seringa Carpule e o auxiliar abre a agulha e a encaixa nesta. 
· O auxiliar deverá abrir todos os demais descartáveis. 
· Colocar a lâmina de bisturi com o auxílio de uma pinça hemostática reta. 
· Remover o cinzel da agulha hipodérmica com o auxílio da pinça hemostática reta e realizar uma pequena curvatura da mesma, de maneira a facilitar a irrigação. 
· O auxiliar, utilizando luva de procedimento cirúrgico, deve realizar a desinfecção do soro fisiológico com auxílio de uma gaze umedecida com álcool 70%. O operador corta o recipiente com a tesoura de Metzenbaum e em seguida a descarta. Posteriormente, o auxiliar despeja o soro fisiológico na cuba com cuidado. 
· Realizar a antissepsia extrabucal com o uso da Clorexidina 2%, com o auxílio de pinça Allis e gaze estéril. Após o procedimento, a pinça Allis deve ser descartada. 
· Colocar o campo sobre o paciente e realizar a montagem do sugador cirúrgico. Com o auxílio da pinça Backhaus, a mangueira do aspirador é fixada no campo fenestrado, evitando a contaminação do sugador. 
· Realizar a antissepsia intrabucal: o auxiliar despeja, a clorexidina 0,12% na cavidade bucal do paciente, o qual deve bochechar a solução por aproximadamente um minuto, com posterior aspiração pelo sugador cirúrgico. 
· Realizar a montagem da caneta de alta rotação, da peça reta e do micromotor, em que o auxiliar toca nas regiões não estéreis, que ficará sob proteção de mangueiras estéreis.
· O auxiliar deverá se paramentar da mesma forma que o operador, após a montagem do campo, aspiração, canetas e aberturas dos descartáveis. 
Técnicas anestésicas 
· Verificar o fluxo da solução anestésica, com o desprezo de algumas gotas do anestésico local. 
· Verificar se o anestésico está na temperatura ambiente para não causar desconforto ao paciente e posicioná-lo de maneira correta. 
· Secar o tecido no local de penetração da agulha, com uma gaze estéril.
· Aplicar o anestésico tópico somente no lugar de penetração da agulha em quantidades compatíveis. O anestésico tópico deve permanecer em contato com o tecido por 2 minutos para assegurar sua eficácia. 
· realizar a injeção do anestésico local. 
· Posicionar o bisel da agulha voltado para o osso, afastar os tecidos molese tensionar os tecidos no local da injeção.
· Apoiar a mão de aplicação em uma estrutura estática do paciente e introduzir de forma lenta a agulha no local indicado até a profundidade desejada, com a aplicação de pequena quantidade de anestésico durante o processo. 
· Aspirar para verificar se esta encontra-se ou não dentro de um vaso sanguíneo, caso a aspiração seja negativa, a solução anestésica é introduzida de forma lenta durante 30 a 60 segundos. 
· Retirar a agulha lentamente e protegê-la para evitar acidentes perfurocortantes e aguardar entre 3 e 5 minutos para iniciar o procedimento odontológico. 
No caso, os nervos a serem bloqueados são o nervo alveolar inferior e o nervo lingual.
1. Técnica Indireta ou das Três Posições
Técnica – 1ª posição: anestesia do nervo bucal:
· Identificar as linhas formadas pelo ramo ascendente e pelo ligamento pterigomandibular;
· Traçar a bissetriz do ângulo dessas linhas;
· Punção na bissetriz, 1cm acima do plano oclusal, com o bisel da agulha voltado para a face interna do ramo;
· Manter a seringa paralela ao plano oclusal, alinhada com a superfície oclusal dos molares inferiores;
· Induzir a agulha +/- 5mm;
· Aspirar;
· Injetar um pouco de anestésico
Técnica – 2ª posição: anestesia do nervo lingual:
· Após a anestesia bucal, introduzir a agulha por mais 5mm, mantendo a seringa na mesma orientação da primeira posição;
· Aspirar;
· Injetar anestésico até atingir ¼ do tubete;
· Mantendo a carpule paralela ao plano oclusal, retirar quase toda a agulha (manter pouco mais que toco o bisel dentro da mucosa);
· Esta etapa é a preparação para a 3ª posição.
Técnica – 3ª posição: anestesia do alveolar inferior:
· A agulha deve estar quase toda fora da mucosa;
· Deslocar a seringa para o lado oposto, de modo que o canhão da carpule fique acima dos pré-molares do lado oposto ao lado anestesiado;
· Reintroduzir a agulha até que ela toque o osso (pode-se injetar um pouco de anestésico durante a introdução);
· Recuar a agulha 1mm;
· Aspirar;
· Injetar o restante do anestésico (3/4 do anestube)
2. Técnica Direta: técnica- anestesia dos nervos lingual e alveolar inferior:
· Identificar as linhas formadas pelo ramo ascendente e pelo ligamento pterigomandibular;
· Traçar a bissetriz do ângulo dessas linhas;
· Posicionar o canhão da carpule entre os pré-molares inferiores do lado oposto;
· Punção da bissetriz, 1cm acima do plano oclusal com o bisel da agulha voltado para a face interna do ramo;
· Introduzir a agulha até que ela toque o osso, injetando um pouco de anestésico no trajeto;
· Recuar 1mm;
· Aspirar;
· Injetar o restante do anestube.
Observação: O nervo lingual é anestesiado durante a pulsão (introduzir e injetar ao mesmo tempo)
1- Via alveolar
Incisão: 
· Incluir a superfície mucosa, submucosa e periósteo, sendo este último o principal tecido responsável pela cicatrização óssea. 
· Realizar uma incisão intrasulcular com lâmina de bisturi nº15 e cabo de bisturi nº3, contornando o elemento a ser extraído (33 ). A incisão vestibular deve ser realizada desde a distal até a mesial do dente a ser extraído. No lado lingual, deve-se realizar apenas um descolamento eficiente, não sendo necessária a incisão. 
· Iniciar perpendicular ao tecido, em seguida, assume-se uma posição de 45º para realizar o corte de forma contínua e termina o mesmo com o bisturi perpendicular ao tecido. 
Sindesmotomia: 
· Iniciar o processo pelo instrumento mais delicado, com a sua ponta ativa voltada para o osso, de maneira a proporcionar menor risco de laceração do tecido. Utiliza-se o descolador de Molt nº9. 
Luxação: 
· Utilizar as alavancas retas 301 e 304 para conquistar um espaço para melhor posiciona amento dos demais instrumentais. Posteriormente, pode-se usar a alavanca Seldin 2 e as alavancas 1R e 1L, as quais são responsáveis por maior expansão e dilatação do osso alveolar, além do rompimento do ligamento periodontal. 
· Utilizar os seguintes movimentos mecânicos: alavanca: usa-se um ponto de apoio, normalmente na crista óssea alveolar, e o movimento é feito no sentido apical. Utilizado em elevadores retos. E cunha: mecanismo utilizado para expandir o osso e forçar o dente para fora do alvéolo. A alavanca é inserida no espaço do ligamento periodontal, paralelo ao longo eixo do dente, sendo realizado movimento de rotação. 
· Alojar a ponta ativa da alavanca o máximo possível entre a raiz e a parede do alvélo, com sua parte mais arredondada e lisa em contato com o osso e a outra face em contato com a raiz. Deve-se explorar com o instrumento para procurar o melhor ponto de apoio, que deve estar localizado no osso, pois caso o apoio esteja no dente, o dente adjacente estará sujeito à luxação e até mesmo à avulsão. 
· Apreender o instrumento de forma bem firme e o dedo indicador deverá estar o mais próximo da parte ativa do instrumento para maior controle e posicionamento durante o procedimento. Forças excessivas durante a luxação podem danificar os dentes vizinhos. 
· No caso, como se trata de um resto radicular, os elevadores são os mais indicados. Se um dente vizinho for luxado ou parcialmente avulsionado, o principal tratamento é seu reposicionamento até o lugar apropriado e sua estabilização até a cicatrização adequada.
Aplicação do fórceps: Para o resto radicular do elemento 33, o fórceps indicado é o 69. 
· Apreender o instrumento de forma firme e de preferência com o polegar avançando para a região onde os cabos se juntam para seu melhor controle. A ponta ativa deve apreender a raiz abaixo do tecido mole descolado.
· Posicionar primeiro a ponta ativa do fórceps por lingual e posteriormente por vestibular. O cabo do fórceps deve ser segurado na extremidade para maximizar as vantagens mecânicas e o controle. As pontas ativas devem ser mantidas paralelas ao longo eixo do dente para que as forças possam ser distribuídas na região, proporcionando maior efetividade na dilatação e expansão do osso alveolar.
· Fazer movimentos de luxação (vestibular ou lingual, para expansão das tábuas ósseas do alvéolo; deve-se deslocar mais para o lado da tábua óssea mais fina – vestibular em dentes superiores e lingual em dentes inferiores), rotação (para dentes unirradiculares, devido ao risco de fratura) e tração (devem ser minimizadas), sempre de forma lenta e gradual. 
Avulsão: Representa a remoção do dente do alvéolo após a expansão suficiente do osso alveolar pelo processo de luxação. 
Curetagem: Deve ser realizada com cureta de Lucas nº 85 ou 86. É
· Realizar apenas nos casos de lesão periapical, para a pesquisa de cálculos, exploração de tecido de granulação e de fragmento de material restaurador, ósseo ou dente. 
Acerto ósseo e tecidual: 
· Realizar com lima para osso ou pinça goiva e a remoção do tecido mole em excesso é feita através da pinça hemostática. 
Irrigação:
· Irrigar o alvéolo com soro fisiológico estéril NaCl 0,9% visando a limpeza e remoção de corpos estranhos. 
Sutura: 
· Realizar uma aproximação bordo a bordo para obter uma cicatrização por primeira intenção, mas caso não seja possível, é importante aproximar os bordos o máximo possível sem os tensionar para uma cicatrização de segunda intenção. 
· Utilizar uma pinça porta-agulha e um fio agulhado de seda 4.0, o qual não é reabsorvível. A agulha deve penetrar o mais perpendicular possível o tecido, no sentido vestibular para lingual. No caso, será realizada uma sutura em x interno. 
· Pedir ao paciente para morder uma gaze estéril umedecida com soro fisiológico no local da sutura para promover hemostasia. A gaze deve ser posicionada no espaço previamente ocupado pela coroa do dente. 
Limpeza e análise da hemostasia: 
· Pedir para o paciente morder uma gaze estéril umedecida com soro fisiológico no local da sutura para promover a homeostasia. Assim que o sangramento cessar, colocar uma nova gaze dobrada ao meio e pedir que o paciente só remova em casa. Ao final do procedimento, é importante aferir novamente a pressão arterial do paciente.
Avaliação de osteotomia: 
· Descolar um pequeno retalho envelope para expor uma raiz fraturada.Sob visão direta, o fórceps pode ser colocado mais apicalmente dentro do ligamento periodontal, eliminando a necessidade de eliminação óssea. 
· Se a fratura ocorreu a nível ósseo, a ponta ativa do fórceps pode ser usada para remover pequena porção do osso ao mesmo tempo em que apreende a raiz.
· Utilizar a alavanca reta como calçadeira para puxar uma raiz fraturada. 
· Remover o osso da superfície bucal ou raiz dentária para facilitar sua remoção, a largura mesiodistal da remoção óssea deve ter, aproximadamente, a mesma dimensão mesiodistal da própria raiz a ser removida. Isso permite um caminho desimpedido para se remover a raiz na direção bucal. O osso é removido com uma broca para osso após descolamento do retalho tipo envelope-padrão. A remoção óssea deve ser de aproximadamente ½ a 2/3 do comprimento da raiz. 
· Utilizar uma alavanca apical reta no lado lingual do dente para deslocar a raiz no sentido vestibular. Para isso, a mão do operador deve estar apoiada nos dentes adjacentes para evitar deslizes inadvertidos do instrumento e traumatismo nos dentes adjacentes. Depois de removido o osso e luxada a raiz dentária com uma alavanca reta, pode-se usar o fórceps para remover a raiz. 
· Pode-se remover a cortical óssea vestibular, se a raiz estiver firmemente ao osso, e fazer um ponto de apoio para a inserção de uma alavanca. Uma alavanca triangular é inserida no ponto criado e o dente é elevado do alvéolo. 
Osteotomia: Deve-se remover o osso em quantidade suficiente para se obter apoio para alavancas. O desgaste deve ser feito com a broca zecrya sob irrigação e aspiração constante. 
· Remover o osso cortical na face vestibular abaixo da linha cervical. A seguir, a broca é usada para remover o osso entre o dente e a cortical óssea na área medular do osso, por meio de uma manobra chamada canaleta. Isso promove acesso para as alavancas com objetivo de obter pontos de apoio e trajeto para a saída do dente. Nenhum osso é removido na região lingual. 
· Realizar irrigação e curetagem do alvéolo, acerto ósseo (uma nova curetagem deve ser feita para a remoção de qualquer elemento que tenha caído no alvéolo durante o acerto, bem como deve-se fazer mais irrigação com soro fisiológico), sutura, análise da hemostasia e aferição da PA.
Medicamentos utilizados pela paciente:
Losartana 25 mg
· Indicações: tratamento da hipertensão, da insuficiência cardíaca, quando o tratamento com inibidor da ECA não é mais considerado adequado. Não é recomendada a troca do tratamento para losartana potássica em pacientes com insuficiência cardíaca que estejam estabilizados com inibidores da ECA. Redução do Risco de Morbidade e Mortalidade Cardiovascular em Pacientes Hipertensos com Hipertrofia Ventricular Esquerda A losartana potássica é indicado para reduzir o risco de morbidade e mortalidade cardiovascular avaliado pela incidência combinada de morte cardiovascular, acidente vascular cerebral e infarto do miocárdio em pacientes hipertensos com hipertrofia ventricular esquerda (veja Raça). Proteção Renal em Pacientes com Diabetes Tipo 2 e Proteinúria: a losartana potássica é indicado para retardar a progressão da doença renal avaliada pela redução da incidência combinada de duplicação da creatinina sérica, insuficiência renal terminal (necessidade de diálise ou transplante renal) ou morte; e para reduzir a proteinúria. 
· Contra-indicações: a losartana potássica é contra-indicado para pacientes com hipersensibilidade a qualquer componente do produto.
· Interações medicamentosas: nos estudos clínicos de farmacocinética realizados com hidroclorotiazida, digoxina, varfarina, cimetidina, fenobarbital, cetoconazol e eritromicina, não foram identificadas interações medicamentosas de importância clínica. Houve relatos de redução dos níveis do metabólito ativo pela rifampicina e pelo fluconazol. Não foram avaliadas as conseqüências clínicas dessas interações. A exemplo do que ocorre com outros fármacos que bloqueiam a angiotensina II ou os seus efeitos, o uso concomitante de diuréticos poupadores de potássio (p. ex., espironolactona, triantereno, amilorida), suplementos de potássio ou substitutos do sal que contêm potássio pode resultar em aumento do potássio sérico. O efeito anti-hipertensivo do losartan, a exemplo do que ocorre com outros anti-hipertensivos, pode ser atenuado pelo antiinflamatório não esteróide indometacina.
Hidroclorotiazida:
· Indicações: este medicamento é destinado ao tratamento da pressão alta, quer isoladamente ou em associação com outros fármacos anti-hipertensivos (medicamentos que tratam a pressão alta). Pode ser ainda utilizado no tratamento dos inchaços associados com insuficiência cardíaca congestiva (condição em que o coração é incapaz de bombear sangue suficiente para satisfazer as necessidades do corpo), cirrose hepática (condição ocasionada por certas doenças crônicas do fígado que destroem suas células) e com a terapia por corticosteroides ou estrógenos (hormônios). Também é eficaz no inchaço relacionado a várias formas de disfunção renal, como síndrome nefrótica (condição caracterizada por presença de proteína na urina), glomerulonefrite aguda (inflamação dos glomérulos dos rins) e insuficiência renal crônica (condição nas quais os rins apresentam atividade abaixo dos níveis normais).
· Contraindicações: A hidroclorotiazida é contraindicada para os pacientes com anúria (ausência de formação de urina) e aqueles que apresentem alergia à hidroclorotiazida ou outros fármacos derivados da sulfonamida.
· Interações medicamentosas: a hidroclorotiazida, assim como outras tiazidas, pode aumentar ou potencializar a ação de outros fármacos anti- hipertensivos. Pode, também, interferir sobre as necessidades de insulina (hormônio usado para controlar o diabetes) nos pacientes diabéticos e reduzir o efeito de hipoglicemiantes orais (medicamentos antidiabéticos, que reduzem os níveis de glicose no sangue). Se houver diabetes latente (episódio de diabetes por ocasião de alguma outra manifestação), ela pode se manifestar durante o tratamento com os tiazídicos. As tiazidas podem aumentar a resposta à d-tubocurarina (substância utilizada como relaxante muscular). Em alguns pacientes a administração de agentes anti-inflamatórios não esteroidais pode reduzir os efeitos diuréticos, natriuréticos (substâncias químicas que regulam o equilíbrio de líquidos no corpo) e anti-hipertensivos das tiazidas. Portanto, quando a hidroclorotiazida e agentes anti-inflamatórios não esteroidais são utilizados juntos, o médico deverá observar atentamente se o efeito desejável do diurético foi obtido. Medicamento-exame laboratorial. As tiazidas podem diminuir os níveis séricos de iodo conjugado à proteína, sem sinais de distúrbios da tireoide. Deve-se suspender a administração de hidroclorotiazida antes de se realizarem testes de função da paratireoide, o médico irá lhe orientar como proceder nessa situação. Informe ao seu médico se você está fazendo uso de algum outro medicamento. Não use medicamento sem o conhecimento do seu médico. Pode ser perigoso para a sua saúde.
Sinvastatina:
· Indicações: Em pacientes sob alto risco de doença coronariana (com ou sem hiperlipidemia), isto é, pacientes com diabetes, histórico de acidente vascular cerebral (AVC) ou de outra doença cerebrovascular, de doença vascular periférica ou com doença coronariana, sinvastatina é indicada para: Reduzir o risco de mortalidade total (por todas as causas) por meio da redução de mortes por doença coronariana; Reduzir o risco dos eventos vasculares relevantes (um composto de infarto do miocárdio não fatal, morte por doença coronariana, AVC ou procedimentos de revascularização); Reduzir o risco de eventos coronarianos relevantes (um composto de infarto do miocárdio não fatal ou mortes por doença coronariana); Reduzir o risco de acidente vascular cerebral (AVC); Reduzir a necessidade de procedimentos de revascularização do miocárdio (incluindo bypass ou angioplastia coronariana transluminal percutânea); Reduzir a necessidade de procedimentosde revascularização periférica e outros, não coronarianos; Reduzir o risco de hospitalização por angina. Em pacientes com diabetes, a sinvastatina reduz o risco de desenvolvimento de complicação periférica macrovasculares (um composto de procedimento de revascularização periférica de amputações dos membros inferiores ou de úlceras das pernas). Em pacientes hipercolesterolêmicos com doença coronariana, a sinvastatina retarda a progressão da aterosclerose coronariana, reduzindo inclusive o desenvolvimento de novas lesões e de novas oclusões totais.
· Contraindicações: Hipersensibilidade a qualquer componente da fórmula; Doença hepática ativa ou elevações persistentes e inexplicadas das transaminases séricas; Gravidez e lactação.
· Interações medicamentosas: a administração concomitante de sinvastatina e alguns medicamentos podem aumentar o risco de problemas musculares, é particularmente importante informar ao médico se você está tomando ciclosporinas, agente antifúngicos (tais como itraconazol ou cetoconazol), derivados do ácido fíbrico (tais como genfibrozila e bezafibrato), os antibióticos ritromicina e claritromicina, inibidores da protease do HIV (tais como o indinavir, o nelfinavir, o ritonavir e o saquinavir), o antidepressivo nefazodona, amiodarona (medicamento usado para tratamento de alterações dos batimentos cardíacos), verapamil ou diltiazem (medicamento utilizado para o tratamento de pressão alta, angina ou outras afecções cardíacas) ou doses altas (>1 g / dia) de niacina ou de ácido nicotínico). Também é importante informar ao seu médico se você estiver tomando anticoagulantes (medicamentos que evitam a formação de coágulos sanguíneos) como a varfarina e a femprocumona ou fenofibrato, outro derivado do ácido fíbrico.
AAS (ácido acetilsalicílico)
Indicações: AAS Protect é indicado para diminuir o agrupamento das plaquetas, principalmente: na angina de peito instável (dor no peito causada pela má circulação do sangue nas artérias coronárias); no infarto agudo do miocárdio; para redução do risco de novo infarto em doentes que já sofreram infarto (prevenção de reinfarto); após cirurgias ou outras intervenções nas artérias (por exemplo, cirurgia de ponte de safena); para evitar a ocorrência de distúrbios transitórios da circulação cerebral (ataque de isquemia cerebral transitória) e de infarto cerebral após as primeiras manifestações (paralisia transitória da face ou dos músculos dos braços ou perda transitória da visão). 
Contraindicações: se alérgico a ao ácido acetilsalicílico ou a outros salicilatos ou a qualquer dos ingredientes do medicamento (se não tiver certeza se é alérgico ao ácido acetilsalicílico, consulte o seu médico); tiver tendência para sangramentos (diátese hemorrágica); tiver úlceras do estômago ou do intestino (úlceras gastrintestinais agudas); já teve crise de asma induzida pelo uso de salicilatos ou outras substâncias semelhantes, especialmente anti-inflamatórios não-esteroidais; estiver em tratamento com metotrexato em doses iguais ou superiores a 15 mg por semana; tiver uma insuficiência grave do fígado; tiver uma insuficiência grave dos rins; tiver uma insuficiência grave do coração; estiver no último trimestre de gravidez.
Interações medicamentosas: O ibuprofeno pode interferir nos efeitos benéficos de AAS. Os pacientes que estiverem sob tratamento com ácido acetilsalicílico e tomarem ibuprofeno para o alívio de dor devem informar seus médicos. Portanto, AAS Protect não deverá ser usado sem orientação médica junto com uma das substâncias descritas anteriormente. Deve-se evitar tomar bebidas alcoólicas durante o uso de AAS Protect. Os glicocorticoides sistêmicos, exceto a hidrocortisona usada na terapia de reposição na doença de Addison (insuficiência da suprarrenal), diminuem a quantidade de salicilato no sangue durante o tratamento com corticosteroides e podem levar a uma superdose de salicilato após a interrupção do tratamento, por aumento da eliminação de salicilatos pelos corticosteroides.
Terapêutica pós-operatória: 
Dipirona sódica 500mg 
· Indicações: analgésico e antipirético. 
· Contra-indicações: não deve ser administrada a pacientes com: Hipersensibilidade a Dipirona monoidratada ou a qualquer um dos componentes da formulação ou a outras pirazolonas (ex.: fenazona, propifenazona) ou a pirazolidinas (ex.: fenilbutazona, oxifembutazona) incluindo, por exemplo, caso anterior de agranulocitose em reação a um destes medicamentos. Em certas doenças metabólicas tais como: porfiria hepática aguda intermitente (risco de indução de crises de porfiria) e deficiência congênita da glicose-6-fosfatodesidrogenase (risco de hemólise). Função da medula óssea insuficiente (ex.: após tratamento citostático) ou doenças do sistema hematopoiético. Asma analgésica ou intolerância analgésica do tipo urticária-angioedema, ou seja, em pacientes com desenvolvimento anterior de broncoespasmo ou outras reações anafilactoides (ex.: urticária, rinite, angioedema) provocadas por salicilatos, paracetamol ou outros analgésicos não-narcóticos (ex.: diclofenaco, ibuprofeno, indometacina, naproxeno).
Considerações sobre as alterações sistêmicas:
Acidente Vascular Cerebral (AVC): Pacientes que sofreram um acidente vascular cerebral são sempre suscetíveis a novos acidentes neurovasculares. Esses pacientes geralmente fazem uso de anticoagulantes e, se forem hipertensos, tomam agentes anti hipertensivos. Se tais pacientes necessitarem de uma cirurgia, o encaminhamento para o médico do paciente é desejável, assim como adiar a cirurgia até que a tendência hipertensiva tenha sido controlada. O estado neurológico desses pacientes deve ser avaliado e documentado no pré-operatório. O paciente deve ser tratado com um protocolo de redução de ansiedade não-farmacológico e seus sinais vitais devem ser cuidadosamente monitorados durante a cirurgia. Se a sedação farmacológica for necessária, devem-se utilizar baixas concentrações de óxido nitroso. 
Hipertensão: A pressão sanguínea cronicamente elevada de causa desconhecida é denominada hipertensão essencial. A hipertensão leve ou moderada (i.e., pressão sistólica menor que 200 mmHg ou pressão diastólica menor que 110 mmHg) geralmente não é um problema para a realização da cirurgia oral ambulatorial. O cuidado do paciente hipertenso pouco controlado inclui o uso de um protocolo de redução de ansiedade e o monitoramento dos sinais vitais. Anestésicos locais que contêm epinefrina devem ser utilizados com cautela; após a cirurgia, os pacientes devem ser orientados a procurar um médico para o tratamento da hipertensão.
Hipertensão leve à moderada:
1. Recomendar que o paciente procure um médico clínico geral para realizar o tratamento da hipertensão
2. Monitorar a pressão sanguínea do paciente em cada visita, e quando administrar anestésico local com epinefrina, não ultrapassar a dose de 0,04 mg em uma única visita
3. Usar um protocolo de redução de ansiedade
4. Evitar alterações posturais rápidas em pacientes que ingerem fármacos vasodilatadores
5. Evitar a administração intravenosa de soluções que contenham sódio
Hipertensão grave: 
1. Adiar o tratamento odontológico eletivo até que a hipertensão esteja controlada
2. Considerar o encaminhamento para um cirurgião bucomaxilofacial para problemas emergenciais
Terapêutica Anticoagulante: Os pacientes podem estar ingerindo fármacos com propriedades anticoagulantes, como a aspirina, para efeitos secundários. Quando uma cirurgia oral eletiva é indispensável, a necessidade de anticoagulação contínua deve ser avaliada em relação à necessidade da coagulação sanguínea após a cirurgia. Essa decisão deve ser tomada em conjunto com o médico do paciente. Fármacos como a aspirina, geralmente, não necessitam ser interrompidos para uma cirurgia de rotina. 
Obs: Protocolo Geral para Redução de Ansiedade:
· Antes da consulta: Agente hipnótico para promover sono na noite anterior à cirurgia (opcional). Agente sedativo para diminuir a ansiedade na manhã da cirurgia (opcional). Marcação de consulta pela manhã e de forma queo tempo de espera na recepção seja mínimo.
· Durante a consulta: Métodos Não-farmacológicos de Controle da Ansiedade: restabelecer a confiança verbalmente. Conversar para distrair. Evitar surpresas (comunicar o paciente antes de fazer qualquer coisa que possa causar ansiedade). Evitar barulhos desnecessários. Instrumentos cirúrgicos fora do campo de visão do paciente e música ambiente para relaxar. Métodos Farmacológicos de Controle de Ansiedade: Anestésicos locais de intensidade e duração suficientes. Óxido nitroso. Ansiolíticos intravenosos.
· Após a cirurgia: Instruções sucintas para os cuidados pós-operatórios. Informar o paciente sobre as seqüelas pós-cirúrgicas esperadas (p. ex., edema ou pequenos sangramentos). Reafirmar a segurança. Analgésicos eficientes. O paciente deve informar quem deve ser contatado se algum problema acontecer. Telefonar para o paciente em casa na tarde posterior à cirurgia para conferir se existe algum problema.
Nervo alveolar inferior: pontos de referência: rafe pterigomandibular, borda anterior do ramo da mandíbula, plano oclusal dos dentes posteriores inferiores. Colocar o polegar entre a borda anterior da mandíbula e a rafe pterigomandibular, utilizar o polegar para retrair a mucosa lateralmente. Realizar a punção próximo a parte mais profunda da rafe pterigomandibular. Utilizar o plano oclusal dos dentes posteriores do lado oposto como referência para altura da agulha, penetrar em torno de ¾ da agulha longa. Injetar em torno de 1,6ml de anestésico. Reservar 0,2 ml para o bloqueio do nervo lingual. Precauções: não depositar o anestésico local se não houver o contato com o osso. (Sinais e sintomas: formigamento ou dormência do lábio inferior indica anestesia do nervo mentual, dormência na língua, nervo lingual).
Nervo bucal: pontos de referência: distal do último molar. Ponto de punção: distal do último molar. Injetar lentamente 0,3 ml de anestésico. 
Nervo lingual: a anestesia do Nervo Lingual é feita na sequência do Nervo Alveolar Inferior. Então, a partir da posição final da técnica do Alveolar Inferior, devemos recuar a agulha cerca de 1 centímetro e deslocar a seringa da comissura labial do lado oposto para a linha média mandibular. Confirmamos se a agulha segue em um ponto equidistante dos dois planos oclusais e, então, injetamos o ⅓ de tubete que restou da técnica anestésica do Alveolar Inferior.
Após a realização da anestesia, deve-se explicar ao paciente que o procedimento tira a dor, mas não a pressão. Para verificar se a região foi corretamente anestesiada, são feitos testes utilizando pressão com auxílio o descolador de Molt nº9 do lado anestesiado assim como no lado oposto para que o paciente possa perceber a diferença dos dois locais, diferenciando pressão de dor.
Bloqueio nervoso mandibular de Gow-Gates: é recomendada uma agulha longa, a área de inserção é a membrana mucosa na parte mesial do ramo da incisura da mandíbula, numa linha da incisura intertrágica até o canto da boca, imediatamente distal ao segundo molar maxilar. Área alvo: aspecto lateral do colo condilar, logo abaixo da inserção do músculo pterigóide lateral.