ROUND CLÍNICO- Snapps

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ROUND CLINICO - SNAPPS 
UNIVERSIDADE SALVADOR – UNIFACS
FARMÁCIA – 5º SEMESTRE
DOCENTE: JULIANA RODRIGUES
DISCIPLINA: ANÁLISES TOXICOLÓGICAS E AMBIENTAIS
• Graciane Santos Vitório
• Jaqueline De Souza Carvalho
• Juciara De Freitas Cerqueira Silva
• Luana De Almeida Santos Andrade
• Manuela Anjos Da Conceição
• Marlan Brito Lima
• Renata Maria Dos Santos
• Sara Santana Odwyer Brito
• Vanessa Tigre Almeida Chaves
CASO 1 – SUMARIZAR
• Paciente GBS, sexo feminino, 8 anos de idade, da entrada no serviço de
emergência com dor abdominal, letargia, hipertermia e confusão. Mãe
relata vômito anterior à chegada no hospital e que encontrou cartela de
AAS 500 g/comprimido violada.
Gasometria:
• pH = 7,15
• HCO3 = 20 mEq/L
• pCO2 = 27 mmHg
• Nível sérico de salicilatos: 75 mg/dL
CASO 1 – NUMERAR 
• Intoxicação grave por salicilato – AAS;
• Paciente imunodeprimida;
• Letargia, hipertermia, e confusão mental;
• Vômitos anterior a chegada ao hospital.
CASO 1 – ANALISAR 
• Ao chegar no hospital a mãe relatou que a criança havia apresentado
episódio de vomito antes de chegar no hospital e que havia encontrado
cartela de AAS 500g comprimido violada. Com a realização de
gasometria de emergência o ph=7,15 indicando uma acidose HCO3= 20
mErq/l indicando acidose metabólica, e pCo2 = 27mmHg indicando
alcalose respiratória e os níveis sérios de salicilatos = 75 mg/dl. Após os
resultados das amostras biológicas analisadas, foi possível detectar uma
intoxicação grave causada pela ingestão por uma alta dosagem de
salicilato, causando hipertermia, vômitos dores abdominais, letargia,
confusão mental, acidose metabólica e alcalose respiratória.
Eventualmente, quando os salicilatos desaparecerem do sangue, entram
nas células e intoxicam as mitocôndrias, a acidose metabólica torna-se
uma anormalidade acidobásica primária.
CASO 1 – PERGUNTAR 
• Acidose metabólica e alcalose respiratória?
• O vômito foi decorrente da exposição ao salicilato e consequente
intoxicação?
CASO 1 – PLANEJAR 
• Diante desse diagnóstico é necessário fazer monitoramento dos
parâmetros físicos químicos e sinais vitais, assim como tratar a febre
com o resfriamento externo.
• Não é recomendado o tratamento com Carvão ativado pois a paciente
está apresentando estado mental alterado. Nesse caso, a melhor opção
para a paciente seria a diurese alcalina com cloreto de potássio até que a
paciente retarde os níveis de sacilatos.
CASO 1 – SELECIONAR 
Temas para se aprofundar:
• Cuidados em manter medicamentos fora de alcance das crianças;
• Como proceder com crianças que foram expostas a altas dosagens de
medicamentos por acidentes, causando assim uma intoxicação grave.
CASO 2 – SUMARIZAR
• Paciente JCF, 62 anos, com história de leucemia linfocítica crônica apresentou quadro de três dias de
fadiga, dispnéia, febre e tosse. O último ciclo quimioterápico foi realizado três meses antes. Os achados
clínicos e radiológicos foram compatíveis com pneumonia bilateral limitada aos lobos inferiores. Devido
ao seu estado imunocomprometido foi realizada análise do lavado broncoalveolar, na qual foi verificada
presença de levedura. A terapia com ceftriaxona, claritromicina e voriconazol foi iniciada, e codeína oral
(25 mg três vezes ao dia) foi administrada para aliviar a tosse. No 4º dia de internamento, o nível de
consciência do paciente deteriorou-se rapidamente e ele não respondeu. Sua última dose de codeína foi
administrada 12 horas antes. O paciente apresentou hipotensão, apnéia e pupilas mióticas. A gasometria
arterial revelou depressão respiratória.
Dados laboratoriais no momento do coma e depressão respiratória do paciente:
• Nível plasmático de codeína = 114 μg/L (nível plasmático máximo esperado = 13 – 75 μg/L para a mesma
dose em uma pessoa que metaboliza normalmente o fármaco)
• Nível sanguíneo de morfina = 80 μg/L (intervalo esperado = 1 a 4 μg/L)
CASO 2 – NUMERAR 
• Paciente com estado imunodeprimido;
• Suscetível a problemas respiratórios;
• Intoxicação grave causada por opióides (agente tóxico).
•
CASO 2 – ANALISAR 
• Paciente com estado imunodeprimido devido ao quadro de leucemia linfocítica crônica, câncer
das células brancas do sangue (leucócitos), que começa na medula óssea e se espalha para
outras partes do corpo, possuindo um sistema imunológico debilitado.
• Suscetível a problemas respiratórios devido a pneumonia bilateral limitada aos lobos inferiores
que é afetada por uma infecção e inflamação dos dois pulmões por microrganismos e, por isso,
é considerada mais grave, atingindo de forma direta no sistema respiratório.
• Codeina pertence a uma classe chamada analgésicos opioides, é indicado para o alívio da dor
moderada, age no sistema nervoso central inibindo a sensação de dor e a resposta emocional
relacionada à dor. O uso de opioides como a codeína é contraindicado caso seja apresentado
casos de dificuldades respiratórias.
CASO 2 – PERGUNTAR 
• Qual o melhor medicamento analgésico que poderia ser receitado para
uma paciente que apresenta esses sintomas?
• Porque mesmo apresentando os sintomas descritos foi receitado um
opioide com efeito de depressão respiratória?
CASO 2 – PLANEJAR 
• Assegurar e manter as vias aéreas livres, auxiliar a ventilação com
oxigênio e/ou sistema de ventilação assistida ou controlada;
• Realizar a administração de uma dose específica do antidoto que seria a
naloxona;
• Realizar um plano terapêuticos com condutas especiais para prescrição
de medicamentos para pacientes imunodeprimidos.
CASO 2 – SELECIONAR 
Temas para se aprofundar:
• Condutas com pacientes imunodeprimidos;
• Pacientes metabolizadores rápidos.
CASO 3 – SUMARIZAR
• Paciente NRS, 52 anos, sexo masculino, portador de transtorno bipolar
de humor, fazendo uso de carbonato de lítio há 15 anos. Apresentou
episódios de confusão mental, sonolência, descoordenação motora,
disartria e tremor após quadro de gastroenterite aguda.
Dados laboratoriais:
• Uréia = 80 mg/dL
• Creatinina = 2,1 mg/dL
• Li sérico = 2,1 mEq/L
CASO 3 – NUMERAR
• Intoxicação crônica por Lítio;
• Paciente imunodeprimido com estado mental de bipolaridade;
• Predisposição à doenças renais pelo uso de Litio, após uso contínuo de
15 anos.
CASO 3 – ANALISAR 
• O paciente apresentou quadro de gastroenterite aguda após 15 anos utilizando o medicamento a
base de Li, seus sintomas eram de vômito, confusão mental e sonolência. O mecanismo de ação
proposto para a potencialização do seu efeito antidepressivo refere-se a efeitos na
neurotransmissão serotoninérgica. O lítio pode atuar como agonista parcial ou exercer atividade
moduladora em autorreceptores, em tratamentos a curto prazo, ou no hipocampo, se o uso for
prolongado. Pessoas com transtorno bipolar necessitam de acompanhamento psiquiátrico
sobretudo para que haja o ajuste de dose mediante resultados de exames contínuos de lítio
sérico do paciente. O aumento do nível de lítio sérico é reflexo da intoxicação. Contudo o seu
uso prolongado pode causar alterações no funcionamento dos rins e consequentemente um
aumento de creatinina e ureia no sangue. O aumento da quantidade de creatinina no sangue é
um indicador e está relacionada principalmente com alterações nos rins, visto que a creatinina,
em condições normais, é filtrada pelo glomérulo renal, sendo eliminada na urina.
CASO 3 – PERGUNTAR 
• De que modo o medicamento estava sendo ministrado para gerar um
quadro de gastroenterite aguda?
• Após o acontecido seria recomendado manter a utilização do mesmo
medicamento?
CASO 3 – PLANEJAR 
• O Litío pode ser removido por hemodiálise em pacientes com o caso
grave como é o citado. Os níveis séricos de Litío devem ser
monitorados por até 8h após a hemodiálise. Se os sintomas de
toxicidade se repetirem ou piorarem ou se os níveis aumentarem de
forma significativa, recomenda-se repetir a hemodiálise.
• Profilaxia de quadros infecciosos, medidas de suporte e suporte
ventilatório sãoessenciais, assim como, prevenir o uso fármacos que
afetem negativamente a filtração glomerular e a função renal.
CASO 3 – SELECIONAR 
Temas para se aprofundar:
• Medicamentos naturais para casos crônicos de transtornos que não
cause enfermidade em outros órgãos.
CASO 4 – SUMARIZAR
• STO, 15 anos, dá entrada na emergência devido a um quadro de mal-
estar, sudorese intensa, fortes dores abdominais e vômitos. O paciente
relata que foi desafiado por amigos a ingerir os comprimidos de uma
cartela de Paracetamol e foi para o hospital após início dos sintomas,
aproximadamente 8 horas depois da ingestão.
Nível sérico de paracetamol: 550 µmol/L
CASO 4 – NUMERAR
• Intoxicação por paracetamol;
• Possível lesão hepática;
• Sudorese intensa;
• Fortes dores abdominais e vômitos.
CASO 4 – ANALISAR 
• O paciente relata que foi desafiado por amigos a ingerir os comprimidos de uma cartela de
Paracetamol e foi para o hospital após início dos sintomas, aproximadamente 8 horas depois da
ingestão. Desta forma, constata-se uma Intoxicação aguda por Paracetamol, em doses
terapêuticas, o fígado é capaz de processar o medicamento com segurança, sem efeitos nocivos.
Quando é ingerida uma dose grande ou quando as doses excedem o recomendado durante
algum tempo, pode ser ultrapassada a capacidade de processamento e acumulam-se produtos
intermediários tóxicos que causam lesão das células hepáticas. De modo geral, o paracetamol é
um medicamento considerado seguro. Porém, em casos de dosagens elevadas, pode causar
sérios problemas de saúde. NAPQI é o principal metabólito tóxico produzido pelo paracetamol,
a glutationa que está depositada no fígado desintoxica esse metabólito, porém, quando ocorre
uma super dosagem esgota o depósito hepático de glutationa e como consequência a NAPQI se
acumula e gera a intoxicação ligando-se covalentemente com as macromoléculas de proteínas
nos hepatócitos consequentemente ocorre a alteração da membrana, morte celular e
degeneração do fígado.
CASO 4 – PERGUNTAR 
• Ingeriu algum tipo de bebida alcoólica antes ou após a ingestão do
medicamento?
• Ingeriu alguma medicação antes de procurar a emergência?
• Houve a presença de sangue nas fezes, urina ou vômito?
CASO 4 – PLANEJAR 
• Usar o nomograma de Rumack-Matthew quando não se conhecer o
momento da ingestão para prever o risco de hapatotoxicidade com base
nos níveis séricos de paracetamol. Mas se houver risco de
hepatotoxidade iniciar a administração intravenosa ou oral de N-
acetilcisteína até a toxicidade ser descartada
• Os exames laboratoriais são os níveis séricos de aminotransferases,
bilirrubinas e fosfatase alcalina e avaliar pele devido comprometimento
bilirrubina sérica e comprometimento hepático
• Verificar glicemia capilar, SSVV de 30 em 30 minutos devido à perda
liquida devido ao quadro de vomito, a saturação de oxigênio através de
oxímetro de pulso ativado.
CASO 4 – SELECIONAR 
Temas para se aprofundar:
• Discutir a pratica de intoxicação por uso indiscriminado de medicação
entre adolescentes;
• Demonstrar a prática de bullying incitações de prática que coloca a vida
do outro em risco.
CASO 5 – SUMARIZAR
• Paciente ECL, 42 anos, sexo masculino é levado à Unidade de Pronto
Atendimento com ferimento provocado por queimadura e apresentando
tremores, alucinações, alteração do nível da consciência e
desorientação. Familiares relatam uso frequente de bebidas alcóolicas
desde os 20 anos e, nos últimos dias, sintomas de ansiedade, insônia,
náuseas, inquietação e perda do apetite.
Dados laboratoriais:
• TGO = 80 U/L
• TGP = 50 U/L
• Fosfatase alcalina = 200 U/L
• GGT = 256
• TP = 18 segundos
CASO 5 – NUMERAR 
• Intoxicação Crônica por Depressores do SNC (álcool);
• Paciente vulnerável e ferido;
• Sintomas de alucinação, tremores, alteração do nível da consciência e
desorientação assim como, ansiedade, insônia, náusea, inquietação e
perda de apetite.
CASO 5– ANALISAR 
• Ao chegar ao hospital, familiares relatam uso frequente de bebidas
alcóolicas desde os 20 anos e, nos últimos dias, sintomas de ansiedade,
insônia, náuseas, inquietação e perda do apetite. Os dados laboratoriais
indicaram lesão grave do fígado. O paciente em questão fazia uso
prolongado de álcool de dessa forma mostrou-se uma intoxicação
crônica. Após a realização de exames laboratoriais o TGO está normal,
TGP está alto está relacionada ao abuso do álcool.
• Após absorção pelo trato gastrointestinal, o álcool é metabolizado pela
álcool desidrogenase, enzima que transforma álcool em acetaldeido, um
metabólito tóxico e reativo causando lesão no fígado.
CASO 5 – PERGUNTAR 
• Quanto tempo o paciente, está sem ingerir bebida alcoólica?
• Quanto tempo sem se alimentar?
• Se tem sangue observaram presença de sangue urina ou fezes corres
escuras nas fezes?
• Apresenta vômitos ou diarreias?
CASO 5 – PLANEJAR 
• O tratamento geral inclui hidratação venosa, nutrição adequada, e supervisãodos sinais vitais e
estado neurológico, além de alívio das feridas causadas por queimaduras. Depois visa-se
elaborar um plano terapêutico para tratar da lesão hepática seguindo todo o protocolo, pois o
paciente é descrito como alcoólatra, e para iniciar o tratamento é preciso a compressão da
necessidade de parar de consumir a bebida alcoólica, caso concorde, inicia-se as avaliações
como exames de sangue específicos, biópsia ou até transplante (após 6 meses em abstinência) a
depender do grau da lesão.
• Iniciando com medicamentos antioxidantes, corticosteroides e até dieta nutricional para ajudar
a aliviar a lesão hepática.
• Os benzodiazepínicos podem ser utilizado no controle de crise de abstinência ao álcool
também, o objetivo final é manter o paciente calmo, prevenindo as convulsões, porém evitando
o rebaixamento do nível de consciência.
CASO 5 – SELECIONAR 
Temas para se aprofundar:
• O uso indiscriminado de álcool por jovens e adolescentes que perpetua
a vida toda.
• A ingestão do álcool de forma abusiva.
CASO 6 – SUMARIZAR
• Paciente JCV, 30 anos, sexo masculino, admitido apresentando
convulsão seguida por diminuição do nível de consciência, sendo
necessário seu encaminhamento para a Unidade de Terapia Intensiva.
Acompanhante relata queixa de náuseas e cefaleia há 1 hora, estado de
euforia e comportamento repetitivo, sudorese intensa e taquicardia.
Dados do exame físico:
• PA = 150/90 mmHg
• FC = 130 bpm
• Arritmia
• Midríase
CASO 6 – NUMERAR 
• Intoxicação por substâncias psicoativas estimulantes do SNC.
• Paciente com rebaixamento da consciência;
• Apresentando crise convulsiva, hipertensão, taquicardia, arritmia;
• Acompanhante relata náuseas e cefaleia há 1 hora, pupilas midriáticas e
sudorese intensa;
• Houve a necessidade do encaminhamento do paciente para a Unidade
de Terapia Intensiva.
CASO 6– ANALISAR 
• Quando o sistema nervoso simpático ou parassimpático são alterados
por agentes externos como algumas patologias ou drogas, ocorre a
dilatação da pupila, também chamada de midríase.
• As drogas que estimulam o SNC agem através do bloqueio da
racaptação da dopamina, serotonina e noradrenalina nas sinapses.
Através das vias dopaminérgicas e noradrenérgicas, estimulam o
sistema nervoso simpático. A ação b-adrenérgico resulta em taquicardia,
hipertensão e arritmia. A estimulação do SNC produz ansiedade,
psicoses e convulsões.
CASO 6 – PERGUNTAR 
• Relato de crises convulsivas anteriores?
• Durante a crise houve a monitoração do tempo?
• Faz uso de alguma medicação?
• Paciente tem histórico de trauma, epilepsia, AVC, hemorragia
intracraniana?
• Faz algum acompanhamento psiquiátrico?
CASO 6 – PLANEJAR 
• Monitoramento dos sinais vitais, avaliação das pupilas, o tratamento
para os efeitos tóxicos decorrentes de seu uso baseia-se no tratamento
dos sinais e sintomas da intoxicação;
• Solicitar ECG, exame laboratorial de Mioglobina, CK- Total, CK-MB e
troponina para descartar possível infarto devidoa arritmia e funções
renais e hepáticas, eletrólitos e glicemia;
• Observar a saturação de oxigênio e caso necessário suporte
respiratório.;
• Tomografia de Crânio para avaliar agravos devido à crise convulsiva;
• No caso do transtorno psiquiátrico, realizar sedação com
benzodiazepínicos (Diazepam) droga de escolha para inquietação e
caso ocorra convulsão de curto período.
CASO 6 – SELECIONAR 
Temas para se aprofundar:
• Quais os antídotos específicos para cada tipo de droga ilícita;
• Tratamento para crise de abstinência.
CASO 7 – SUMARIZAR
• JFS, 28 anos, sexo masculino, hospitalizado com hipotensão,
sonolência, pupilas mióticas puntiformes, leve depressão respiratória,
vômitos e náuseas.
CASO 7 – NUMERAR 
• Intoxicação por opióides;
• Hospitalizado com hipotensão;
• Leve depressão respiratória;
• Náuseas e vômitos.
CASO 7 – ANALISAR 
• Em casos de intoxicação por opióides a medida de tratamento é a utilização de um antagonista
opióide intravenoso que pode ser o naloxona 0,4 mg/ml. Ele vai reverter os efeitos causados
por opióides, incluindo depressão respiratória, hipotensão e sedação citadas no caso clínico, se
após um intervalo de 3 minutos não se observar respostas, deve-se administrar outra dose. Em
casos de leve depressão respiratória vamos observar melhora, contando com o metabolismo
renal e hepático.
• Ações terapêuticas e tóxicas estão relacionadas ao tipo de receptor. Os receptores opioides (mu,
delta e kappa) são estimulados por substâncias endógenas como a endorfina, o que propicia a
sensação de bem estar e analgesia; esses receptores são encontrados praticamente por todo o
corpo e possuem ações diferentes, por exemplo, modulando resposta respiratória (receptores no
tronco cerebral, com ação associada de neurônios dopaminérgicos), contração pupilar, redução
da motilidade gastrintestinal, entre outros.
CASO 7 – PERGUNTAR 
• Faz algum tratamento medicamentos constante?
• Qual dosagem mg e frequência de uso ?
• Usa como medida terapêutica?
• Histórico de pressão baixa?
CASO 7 – PLANEJAR 
• Monitoramento dos sinais vitais, avaliação das pupilas; Ausculta pulmonar; Sinais de esforços
respiratórios; Exames laboratoriais de acetaminofeno e seus níveis séricos.
• Em casos de depressão respiratória grave realizar oxigenação e recuperação da ventilação.
Sintomas graves como depressão respiratória, é indicado o uso de naloxona, um antagonista
opiodeo que promove a reversão completa ou parcial dos efeitos opióides.
• Quando esse antagonista é administrado por via intravenosa, sua ação é esperada em dois
minutos e sua meia-vida dura cerca de 1 hora; a dosagem recomendada é de 0,4 a 2mg,
podendo ser repetida por até três vezes.
• Em casos de sintomas leves, podem ser suspensas as doses seguintes e observar a melhora,
contando com o metabolismo renal e hepático suficientes; quando é necessária a reversão
imediata.
CASO 7 – SELECIONAR 
Temas para se aprofundar:
• Discutir o uso racional de medicamentos;
• Acompanhamento farmacêutico;
• Uso continuo pode levar dependência física e sintomas de abstinência .
REFERÊNCIAS
• Brent J, editor. Clinical care toxicology: diagnosis and management of the critically poisoned patient. Philadelphia: Elsevier Health Sciences; 2005.
• Burns MJ, Friedman SL, Larson AN. Acetaminophen poisoning in adults: pathophysiology, presentation, and diagnosis. In: UpToDate. [Database on Internet]. Disponível em: 
http://www.uptodate.com/contents/acetaminophen-paracetamol-poisoning-in-adultspathophysiology-presentation-
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poisoning+in+adults& selectedTitle=2%7E150&provider=noProvider.
• Como tratar meu paciente com síndrome de abstinência alcoólica? Jaleko, 2020. Disponível em: <https://blog.jaleko.com.br/como-tratar-meu-paciente-com-sindrome-de-abstinencia-
alcoolica/>. Acesso em 20 de Abril de 2021.
• DANTAS, R. T. Hepatotoxidade do paracetamol em pacientes com dengue. 2013. 61 p. Monografia (Graduação em Medicina)–Faculdade de Medicina da Bahia, Universidade Federal 
da Bahia, Salvador, 2013.
• Nelson L, Lewin N, Howland, MA, et al. Goldfrank's toxicologic emergencies. 9nd. ed. New York: McGraw-Hill Professional; 2011.
• Muhlbauer M. Paracetamol, um AINE particular. Ciência Atual, 2016; 7 (1): 2-10.
• SANTOS, D. B. A. O paracetamol mata? Hábitos de consumo na população portuguesa. 2014. 114 p. Dissertação (Mestrado em Medicina Legal)–Instituto de Ciências Biomédicas de 
Abel Salazar, Portugal, 2014.
REFERÊNCIAS
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Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Medicina)–Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, 2007.
• Toxicidade e abstinência de álcool. Manual MSD Versão Profissionais de Saúde, 2018. Disponível em: < https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/t%C3%B3picos-
especiais/drogas-recreativas-e-intoxicantes/toxicidade-e-abstin%C3%AAncia-de-%C3%A1lcool>. Acesso em 23 de Abril de 2021
• VILELA, E. M. Controvérsia sobre a toxicidade hepática das doses terapêuticas de paracetamol. 2012. 50 p. Tese (Mestrado em Medicina)–Faculdade de Medicina, 
Universidade do Porto, Portugal, 2012
• ZANARDO, Carla; DURAN, Natalie; LUCAS, Rocha; et al. INTOXICAÇÃO POR PARACETAMOL. [s.l.]: , [s.d.]. Disponível em: 
• Medicinanet Informações de Medicina S/A Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340 Cnpj: 11.012.848/0001-57
• Referência: O’MALLEY, Gerald; O’MALLEY, Rika. Abstinência e intoxicação por opioides. 2018. Disponível em: https://www.msdmanuals.com/pt-
br/profissional/t%C3%B3picos-especiais/drogas-recreativas-e-intoxicantes/abstin%C3%AAncia-e-intoxica%C3%A7%C3%A3o-por-opioides. Acesso em: 21 abr. 2021.
• BRANDÃO NETO, Rodrigo Antonio. Intoxicação por opioides. 2016. Disponível em: 
https://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/6711/intoxicacao_por_opioides.htm. Acesso em: 24 abr. 2021.