#Resumo Exame otorrinolaringológico (1)

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Autor:Bruno do Nascimento Teixeira MED UEPA 
 Exame físico otorrinolaringológico 
A otorrinolaringologia (ORL) é a especialidade cujo estudo se faz essencialmente na 
profundeza de cavidades e condutos naturais do organismo. Assim o exame físico 
otorrinolaringológico compreende a cavidade bucal, faríngea, laríngea, auricular e nasal. Para 
se realizar um exame ideal são necessários fatores como uma boa relação médico-paciente; 
um observador atento; a colaboração do paciente e já que a ORL é uma especialidade que lida 
com cavidades, a iluminação torna-se fundamental, sendo muitas vezes necessária a 
ampliação das imagens pela utilização de endoscópios rígidos e flexíveis, microcâmeras, 
monitores e fontes de iluminação. A realização de boa anamnese consegue definir a 
localização do problema, a forma de apresentação (aguda, insidiosa, recorrente), o tempo de 
duração, os fatores desencadeadores e de alívio e a intensidade com que afeta a vida dos 
pacientes; podendo assim direcionar o exame para a(s) cavidade(s) específica(s). 
Os materiais básicos necessários para a realização do exame físico são: fotóforo para a 
iluminação do campo examinado, otoscópio e otocones para o exame auricular; especulo nasal 
para avaliação do nariz, abaixadores da língua para observação da cavidade bucal e faríngea, 
além de um endoscópio (flexível ou rígido) ou um espelho de Garcia para avaliação da laringe. 
O endoscópio também pode ser utilizado para a avaliação das estruturas presentes no interior 
das narinas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.Semiologia otológica 
A semiologia otológica consiste no exame do meato acústico externo e da membrana 
timpânica, através do aparelho denominado otoscópio. A semiologia inicia-se com a inspeção e 
 
 
 Fotóforo Otoscópio e otocones Especulo nasal 
Abaixadores da língua Nasofaringolaringoscópio Espelho de Garcia 
 
palpação da pavilhão auditivo, a fim de reconhecer processos inflamatórios, neoplásicos, 
pontos dolorosos à pressão, lesões polipoides e ainda reações linfonodais periauriculares. 
 
A técnica para a introdução do otoscópio consiste nas seguintes manobras: primeiramente, 
com a mão não dominante, o examinador deve tracionar a orelha para cima e para trás, 
retificando desse modo as sinuosidades do meato acústico externo para assim introduzir o 
otoscópio. Se o meato acústico apresentar qualquer obstrução (ex: rolha de cerúmen) deve-se 
fazer antes uma limpeza, a fim de se proceder ao exame da membrana timpânica. 
 
 
Antes de reconhecer as diversas patologias que afetam a orelha média com repercussões à 
otoscopia, é importante reconhecer a normalidade da membrana timpânica que é 
semitransparente, de coloração pérola-acinzentada, ligeiramente inclinada, inserida no fundo 
do meato acústico externo e que permite a observação de algumas estruturas mais profundas 
da orelha média. O manúbrio ou cabo do martelo e o processo lateral do martelo são 
estruturas de projeção na membrana timpânica e esta saliência do cabo do martelo determina 
a posição anatômica da membrana timpânica, sendo sua inclinação mais anterior, para onde o 
processo apontar (se estiver mais próximo do plano direito ou esquerdo). 
O cabo do martelo termina na extremidade superior no processo lateral do martelo, de onde 
se originam duas pequenas pregas ou saliências, uma anterior chamada de ligamento malear 
anterior e outra posterior denominada de ligamento malear posterior, e elas constituem as 
pregas timpanomaleares. Essas pregas dividem a membrana em duas regiões, uma menor e 
mais superior às pregas: a parte flácida ou membrana de Shrapnell, e outra maior, localizada 
inferiormente aos ligamentos: a parte tensa. 
Da extremidade inferior do cabo do martelo ou umbigo da membrana, dirigindo-se de modo 
obliquo ântero-inferiormente, verifica-se a presença do triângulo luminoso de Politzer, reflexo 
da luz emitida pelo otoscópio. Como este triângulo sempre se localiza anteriormente voltado 
para a face anterior, este define o lado correspondente da membrana timpânica. Além desta 
divisão, para a melhor localização das lesões da membrana timpânica, devemos dividi-la em 
quatro quadrantes (ântero-superior, ântero-inferior, póstero-superior e póstero inferior) 
 
 
 
Uma das formas de segurar o otoscópio Retificação do pavilhão auricular Inserir otoscópio para realizar otoscopia 
Fernanda Albuquerque
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a partir de duas linhas que se cruzam, uma no eixo do martelo e outra perpendicular ao 
umbigo do martelo. No estado normal, a membrana timpânica é mobilizável, o que se pode 
comprovar por intermédio da manobra de Valsalva. No estado patológico, todos esses 
elementos anatômicos da membrana timpânica podem estar alterados em maior ou menor 
grau de intensidade. 
 
 
 
Assim a membrana timpânica normal possui cinco características básicas e que devem ser 
avaliadas no exame: 
1. Coloração (cor pérola-acizentada) 
2. Transparência (semitransparente) 
3. Superfície e posição (levemente côncava com ponto de depressão máximo no umbigo do 
martelo) 
4. Brilho (triângulo luminoso) 
5. Integridade e Mobilidade (manobra de Valsalva) 
 
 
 
a)curta apófise do martelo; b)cabo do martelo; c)parte 
flácida; d)prega timpanomalear anterior; e)prega 
timpanomalear posterior; f)triangulo luminoso; 
g)trajeto da corda do tímpano (em pontilhado); 
h)ramo longo da bigorna 
 
OS QUADRANTES 
 Tímpano normal 
 
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 Coloração: A cor do tímpano é habitualmente o cinzento pérola, muitas vezes 
apresentando a coloração rosada na parte flácida. A coloração do tímpano é 
influenciada pela transparência desta membrana, tipo de luz utilizada, grau de limpeza 
do conduto e faixa etária. 
 Transparência: Ao analisarmos esta característica do tímpano, temos que referir que a 
membrana timpânica é semitransparente, translúcida, existindo, portanto, raios 
luminosos que a atravessam e são refletidos na membrana. 
 Superfície e posição: O tímpano apresenta inclinações e posições distintas em cada 
área considerada, e isso é devido à posição do martelo e a sua relação com a 
membrana. A apófise do martelo, localização próxima ao bordo anterior, é o ponto 
mais saliente da superfície do tímpano, e que normalmente deve ser visível no exame. 
 Brilho: A membrana do tímpano no seu estado normal apresenta uma porção que se 
destaca pela sua maior luminosidade, chamado de triangulo luminoso, localizado no 
quadrante ântero-inferior. Enquanto o cabo do martelo se dirige obliquamente para 
baixo e para trás, o triângulo luminoso dirige-se para baixo e para frente. Este 
triângulo é uma característica do tímpano normal, constitui o reflexo da luz projetada 
sobre a sua superfície côncava. 
 Integridade e mobilidade: Consiste em verificar a permeabilidade tubária por meio de 
insuflações de ar através da rinofaringe. A permeabilidade da membrana timpânica ao 
ar é importante por proporcionar o equilíbrio de pressão entre o ar contido na caixa 
do tímpano e o ar atmosférico do meato acústico externo. Esse processo de insuflação 
pode ser observado pela manobra de Valsalva, que consiste em mandar o paciente 
efetuar uma expiração forçada, como se fosse assuar o nariz, tapandoa saída do ar 
pelas narinas. Assim o ar contido na rinofaringe, não podendo escapar pelas narinas 
obstruídas, penetra na tuba auditiva atingindo o tímpano e empurrando sua 
membrana para fora, em direção ao meato acústico externo, e neste momento o 
paciente normalmente percebe um som e tem uma sensação de pressão nos ouvidos. 
Nos casos de obstruções tubárias essas sensações são ausentes, pois a influencia da 
pressão atmosférica faz com que o ar dentro da caixa timpânica seja reabsorvido, 
causando uma retração na mesma. 
 
2.Semiologia nasossinusal 
O nariz, ou pirâmide nasal é composto de duas cavidades nasais divididas entre si pelo septo 
nasal e várias cavidades paranasais que se comunicam, direta ou indiretamente através de 
seus óstios de ventilação e drenagem, com as fossas nasais. Os exames mais simples e, 
comumente, utilizados para a inspeção das fossas nasais são as rinoscopias anterior e 
posterior. Antecedendo a rinoscopia anterior, o exame inicia-se pela inspeção e palpação da 
pirâmide nasal, na busca de desvios de linha média, sinais inflamatórios externos, pontos 
dolorosos, tumorações, e das narinas, tentando determinar a permeabilidade e outras 
alterações (desvios, tumores, pólipos, corpos estranhos, etc.). 
A rinoscopia anterior consiste em afastar a asa do nariz por meio de um especulo nasal, cujas 
válvulas são introduzidas no vestíbulo (abertura), para assim tentar visualizar o interior das 
fossas nasais. Esse exame deve ser feito em duas posições, na primeira a cabeça do paciente 
está em posição ortostática, e na segunda a cabeça do paciente está em extensão. Nessas 
posições é possível observar inferiormente o assoalho da fossa nasal; lateralmente a cabeça do 
corneto (concha) inferior e mais lateralmente a entrada do meato nasal inferior; medialmente 
o septo nasal e entre o septo e o corneto inferior está a via aérea que desemboca na parte 
nasal da faringe; superiormente a cabeça do corneto médio e entre este e o corneto inferior 
encontra-se o meato nasal médio. 
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O exame da rinoscopia anterior permite verificar: 
1. Coloração 
2. Tamanho dos cornetos e corpos estranhos 
3. Desvios de septo 
4. Presença de secreções 
 Coloração: Observa-se a cor da mucosa nasal, apresentando-se rósea nos normais, 
vermelha com secreção nas rinites agudas, azulada nos alérgicos. 
 Tamanho dos cornetos e corpos estranhos: Observa-se o tamanho das conchas nasais 
inferiores e superiores, pois a hipertrofia dos mesmos (principalmente do inferior) 
pode constituir um obstáculo à respiração e à visibilidade do exame. Além disso 
observar corpos estranhos e até formações poliposas provenientes das cavidades 
paranasais anteriores. 
 Desvios de septo: Procura-se descrever desvios da parte anterior do septo. 
 Presença de secreções: Outro aspecto importante é verificar a presença de secreções 
(rinorréia) e sua quantidade, como a presença de secreção purulenta (auxilia no 
diagnóstico das rinossinusites), secreção mucosa abundante (rinite mucopurrulenta), 
secreções catárreas (rinite catarral aguda), secreções sanguinolentas. 
 
Concha nasal média 
Meato nasal médio 
Concha nasal inferior 
Septo nasal protuberante 
Meato nasal inferior 
Assoalho da cavidade nasal Via aérea para a parte nasal da faringe 
 
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3.Semiologia da boca e faringe 
Este exame requer avaliação tanto da estrutura bucal quanto da faríngea. A faringe é um 
conduto músculo membranoso que se segue às cavidades nasal e bucal até a entrada da 
laringe e do esôfago. Portanto, conduz tanto o ar da respiração como o bolo alimentar. É 
composta de três porções, a nasofainge ou rinofaringe, que se situa posterior ao nariz e acima 
do nível do palato mole; a orofaringe, que se estende do palato mole até o nível do osso 
hioide; e a hipofaringe ou laringolaringe, que continua a orofaringe com o esôfago e é limitada 
no nível da cartilagem cricóide. A cavidade bucal apresenta, como limites, os lábios 
anteriormente, o istmo orofaríngeo posteriormente, as bochechas lateralmente, o palato 
superiormente e a língua e o soalho bucal inferiormente. A parede anterior da orofaringe 
comunica-se amplamente com a cavidade bucal, com a qual é limitada pelo palato mole. 
 
 
O exame da cavidade bucal e orofaríngea (orofaringoscopia) faz-se através da cavidade bucal 
de forma simples e completa. É necessário o auxílio de uma espátula ou um abaixador de 
língua. Solicita-se que o paciente abra a boca sem por a língua para fora e o avaliador coloca o 
uma das extremidades do abaixador deve ser colocado no terço anterior e médio da língua, a 
qual será forçada para baixo, de maneira suave e contínua, recomendando ao paciente para 
que relaxe a musculatura da língua e respire pela boca no momento do exame. É importante 
não se tocar o terço posterior, a fim de evitar o reflexo nauseoso. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Na boca, devemos avaliar todas as estruturas da cavidade oral propriamente dita e as outras 
estruturas a ela relacionadas: tecido ósseo, língua, linfonodos regionais que possam estar 
aumentados de volume, articulação temporomandibular e as glândulas salivares e seus ductos 
de desembocadura, como o da glândula parótida. Porém a principal finalidade da 
orofaringoscopia é o exame das amigdalas palatinas, e a amígdala palatina é localizada na loja 
amigdaliana, a qual é limitada por dois pilares musculares formados do palato mole: o pilar 
anterior ou arco palatoglosso e o pilar posterior ou arco palatofaríngeo. A inspeção, 
verificamos o grau da amígdala, que refere o seu tamanho e obstrução da orofaringe: 
Grau 0: sem obstrução 
Grau 1: obstrução inferior a 25% 
Grau 2: entre 25% e 50% 
Grau 3: entre 50% e 75% 
Grau 4: amigdalas muito grandes com obstrução completa, tocando ou ultrapassando a linha 
média da boca 
 
 
 
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4.Semiologia laringoscópica 
 A laringe tem funções importantes, como aparelho vocal, proteção contra penetração de 
substâncias, eliminação de secreções da via aérea inferior e como via respiratória. 
Anatomicamente, a laringe é um órgão musculocartilaginoso. Apresenta músculos com função 
adutora e abdutora, que movimentam cartilagens articuladas, desencadeando movimentos 
dinâmicos voluntários e involuntários das pregas vocais. 
Na avaliação da laringe, o examinador deve estar atento à qualidade vocal e aos ruídos 
respiratórios. A visualizaçãoda laringe é denominada laringoscopia indireta, pode ser realizada 
com o espelho de Gárcia, porém estes estão obsoletos. Atualmente faz-se a 
videolaringoscopia, a qual se utiliza dos endoscópios rígidos ou flexíveis, que são introduzidos 
pelo nariz até chegar à região da hipofaringe, próximo à laringe. Inicia-se então o exame da 
imagem laringoscópica e das zonas vizinhas, seguindo uma ordem no exame procurando passo 
a passo visualizar todo o conjunto faringolaríngeo: bordo livre da epiglode e sua face laríngea; 
face faríngea da epiglode, valéculas e ligamento glosso epiglótico; zonas aritenóideas D e E, 
com as eminências de Wrisberg e Santorini; bandas ventriculares D e E; silhueta glótica; cordas 
vocais D e E; comissura anterior; seios piriformes D e E. Solicita-se ao paciente um maior 
relaxamento e uma inspiração profunda para melhor visualizar a silhueta glótica e estudar os 
movimentos das cordas vocais e zonas aritenóideas. Durante o exame, é solicitado ao paciente 
que realize emissões vocais, especialmente com a vogal "i", pois isso propicia a elevação da 
laringe e a parede anterior da traquéia, possibilitando sua melhor visualização. 
A laringe normal apresenta-se com as pregas vocais de cor branca e com a superfície 
lisa. Durante a respiração elas se afastam para permitir a passagem do ar que vai e vem da 
traquéia e durante a fonação se aproximam fechando o espaço entre elas (glote) e vibram 
produzindo o som da voz. Assim a videolaringoscopia objetiva avaliar a laringe quanto a sua 
(1)mobilidade (identifica alterações de movimento das pregas vocais); (2) forma (áreas de 
 Amigdala grau 0 Amigdala grau 3 
 
 
 
 
 
 Grau 1 
Grau 2 
Grau 3 
Grau 4 
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estreitamento, fendas,alterações do relevo das pregas vocais, presença de ulcerações e 
edemas nas pregas vocais, nas pregas vestibulares, epiglote, aritenoides e região 
interaritenóidea); e (3) cor (a laringite consiste em pregas vocais vermelhas decorrentes de 
inflamação aguda, a leucoplasia da laringite crônica consiste em um aumento na tonalidade 
enbranquecida da prega vocal devido o espessamento da camada mucosa superficial) . 
 
 
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Obs:Os sintomas de patologias laríngeas mais frequentemente apresentados pelos pacientes são 
alterações no padrão vocal (disfonia), disfagia, odinofagia, dispneia, pigarro e tosse. 
Laringite crônica Fenda em ampulheta 
 
 
 
Orelhas externa, média e interna com suas respectivas estruturas e o trajeto do VII par 
craniano até a ponte no sistema nervoso central.