Infecções do trato urinário

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Cistite 
Introdução 
 Cistite é a inflamação aguda ou 
crônica da bexiga urinária 
 É a infecção do trato urinário baixo 
 É mais comum na mulher, pelo fato de 
a uretra ser mais curta (4cm), tornando 
mais fácil a “subida” das bactérias 
para a bexiga, além da sua 
proximidade com o ânus 
 Fatores como atividade sexual podem 
contribuir para o aparecimento da 
cistite 
Sintomas 
 Dor ao urinar (disúria) 
 Urgência para urinar 
 Aumenta da frequência do desejo de 
urinar 
 Dor supra púbica 
 Hematúria 
 Febre geralmente não está presente 
 Gotejamento pós-miccional 
 Enurese noturna 
 Urina turba com odor desagradável 
Etiologia 
 Bactérias: Escherichia coli, 
estafilococos, estreptococos, 
hemófilos, Klebsiella, Pseudomonas, Pr
oteus, Salmonella, Shigella 
 Vírus: adenovírus (mais frequente em 
crianças) 
 Fungos: Candida albicans 
 Dentre as causas da cistite, a higiene 
após as evacuações, é apontada com 
a vilã dentre essa infecção 
Diagnóstico 
 Dados clínicos + exame de urina + 
cultura de urina para demonstração do 
agente infeccioso nos casos de cistite 
infecciosa 
 Exames de imagem na cistite 
recidivante 
Tratamento 
 Trimetoprima + sulfametoxazol (pode 
ter resistência em algumas áreas) 
 OU cefalosporina durante 10 a 14 dias 
 OU Norfloxacino, ou ciprofloxacino de 
12/12h, durante 3 dias (não esperar 
resultado da cultura) 
 No caso das sulfas, prosseguir o 
tratamento por 10 dias 
 
 
Pielonefrite 
Definição 
 Infecção compreendendo o 
parênquima renal e o sistema coletor 
 Pode ser aguda ou crônica 
Pielonefrite aguda: infecção da via 
urinária alta. É considerada complicada 
quando ocorre progressão para pielonefrite 
enfisematosa, abscesso renal, abscesso 
perinefrético ou necrose de papila 
Pielonefrite crônica: Doença 
tubulointersticial crônica secundária a 
infecções recorrentes, especialmente em 
pacientes com nefropatia obstrutiva, 
podendo levar à insuficiência renal crônica 
Etiologia 
 Escherichia coli (75% dos casos) 
 Klebsiella 
 Enterococcus 
 Proteus mirabilis 
 Enterobacter 
 Staphylococcus saprophyticus (2ª 
causa de infecção aguda em 
mulheres jovens, mais comum em 
mulheres sexualmente ativas) 
 Serratia 
 Mycoplasma 
Fisiopatologia 
 A patogênese da ITU inicia-se com a 
colonização do introito vaginal ou 
meato uretral por patógenos, 
principalmente, da flora fecal 
 O transporte desses patógenos até a 
bexiga pela uretra é facilitado pela 
aderência das bactérias ao epitélio 
uretral ➔ A E. coli, por exemplo, possui 
fímbrias que auxiliam nesse processo 
 Essa adesão é importante pois estimula 
as células da mucosa a produzirem 
citocinas que serão responsáveis pela 
febre e aumento da proteína C reativa 
no sangue, além de mobilização dos 
leucócitos para o sítio da infecção, 
resultando na piúria, característica 
desse processo infeccioso 
 
 A pielonefrite resulta da ascensão 
bacteriana da bexiga, via ureteres, 
para a pelve e parênquima renais➔ 
pode ter disseminação hematogênica 
também 
 Os fatores de risco para ITU com 
organismos resistentes incluem: 
o o uso recente de 
antimicrobianos de amplo 
espectro 
o exposições a cuidados de 
saúde e viagens para partes do 
mundo onde organismos 
multirresistentes são prevalentes 
 As mulheres sexualmente ativas têm 
incidência alta de ITU 
 Fatores de risco 
o intercurso sexual recente 
o uso recente de espermicida 
o história de ITU prévia 
quadro clínico 
 Sintomas de cistite (disúria, polaciúria, 
urgência miccional, dor supra púbica 
e hematúria, mas não é obrigatória) 
 Sintomas sistêmicos: febre, calafrio, 
náuseas/vômitos 
 Dor nos flancos ou em região lombar 
 Dor a percussão 
 Febre associada a disúria, polaciúria e 
urgência 
Bacteriúria assintomática: bacteriúria 
significativa num paciente sem sintomas de 
infecção urinária 
 Pode ser oligossintomática 
Giordano 
 
Diagnóstico 
 Quadro clínico + urocultura (100.000 
unidades formadoras de colônia por 
mL – UFC/mL) do patógeno 
 Fazer urocultura antes do ATB 
 A piúria é uma condição quase que 
universal nas infecções urinárias, logo, 
sua ausência é motivo para realizar 
investigação de diagnósticos 
alternativos 
 Pode ser identificado leucocitose, 
bacteremia, aumento da proteina C 
reativa 
 Também pode-se lançar mão do uso 
das dipstick, que são as fitas reagentes. 
o Estas fitas detectam esterase 
leucocitária, indicativa de 
leucocitúria significativa e nitrito, 
em caso de infecção por 
enterobactérias 
o Apesar do baixo custo, não é 
feita rotineiramente 
 Exames de imagens não são realizados 
rotineiramente, e só devem ser 
solicitados em caso de ausência de 
melhora em 72h, casos de ITU 
recorrentes ou suspeita de 
complicações, como abscesso 
 A USG é o exame de escolha para 
início da investigação 
 
 O sumário de urina pode ser útil para 
amparar o diagnóstico se a 
apresentação clínica é atípica 
 A urocultura é indicada quando há 
suspeita de resistência antimicrobiana 
Obs: No caso da pielonefrite aguda, deve ser 
suspeitada em pacientes que apresentam 
principalmente febre e dor em região de 
localização renal, mesmo na ausência de 
sintomas típicos de cistite 
Exame de imagem serve para ver se há foco 
removível 
 Indicações de exame de imagem 
o Pacientes com persistência dos 
sintomas após 48 a 72h de 
terapia antimicrobiana 
apropriada 
o Pacientes com pielonefrite 
severamente doentes 
o Sintomas de cólica renal ou 
histórico de litíase 
o DM 
o Imunossupressão 
o Pielonefrite de repetição ou 
sepse urinária 
Tratamento 
 Avaliar estado geral ➔ internação em 
caso de pielonefrite complicada, 
devido ao risco de sepse 
 Iniciar tratamento antes do resultado 
da urocultura 
 Recomenda-se que os pacientes que 
não ficarão internados recebam a 
primeira dose do antibiótico ainda no 
serviço, por via endovenosa e 
proceda o seguimento do tratamento 
ambulatorialmente 
o Para tto hospitalar, pode usar 
ciprofloxacina ou levofloxacina 
por 7 dias, ou aminoglicosídeo 
(amicacina, gentamicina), por 7 
a 10 dias 
 Para via ambulatorial, o esquema de 
escolha é o ciprofloxacino via oral por 
7 dias, ou Levofloxacina. Pode fazer 
também Sulfamethoxazol-Trimetoprim 
 
 
 
Na faixa de 0 à 3 anos, a incidência de 
meninos com ITU é muito maior que de 
meninas, considerando os não circuncidados 
que são maioria na nossa cultura 
 
 
Infecção do trato urinário 
complicada (alta ou baixa) 
Apresenta condição subjacente que 
aumenta o risco de falha terapêutica 
 DM não controlado 
 Gravidez 
 Infecção adquirida no hospital 
 Injúria renal aguda ou crônica 
 Obstrução do trato urinário 
 Presença de cateteres urinários, 
nefrostomia ou derivação 
 Anormalidade anatômica ou funcional 
do trato urinário 
 Transplante renal 
 Imunossupressão 
 
Diagnóstico diferencial 
 Uretrites 
 Nefrolitíase 
 Homens: prostatites 
 Mulheres: colpites ou DIP 
Padrão ouro no diagnostico de ITU: urocultura 
por punção supra púbica 
Coleta de amostra: jato médio da primeira 
micção matinal 
 Antissepsia do local do meato uretral e 
mucosa adjacente com solução 
antisséptica (hipoclorito de sódio a 
0,5%, compostos de iodo ou 
clorexidina), secagem com swab 
estéril 
 Evitar contato do jato urinário com 
mucosas afastando os lábios nas 
mulheres ou retraindo o prepúcio nos 
homens não circuncidados 
 Desprezar o jato inicial e colher o 
médio em recipiente esterilizado 
Risco de contaminação da 
amostra 
 Punção supra púbica: 1% 
 Cateterização urinária: 6 a 12% 
 Jato médio: 16 a 63% 
Indicações de urocultura 
 Quadro clínico atípico 
 Sintomas persistentes ou recorrentes 
(dentro de 1 a 3 meses do tratamento) 
 Suspeita de infecção complicada 
 Suspeita de resistênciaantimicrobiana 
Quando considerar uma cultura 
de jato médio significativa 
(positiva)? 
 Pacientes assintomática: ≥ 105 UFC/ml 
 Mulheres sintomáticos com piúria: ≥ 102 
UFC/ml 
 Contagem mais baixas que 105 UFC/ml 
podem indicar infecção ainda em: 
o Homens 
o Uso corrente de antimicrobianos 
o Outras bactérias que não E.coli 
e espécies de Proteus 
Técnicas para coleta de amostra 
em crianças 
 Jato médio (crianças com controle 
miccional) 
 Coleta em bolsa plástica (>6 meses) 
 Técnica de estimulação vesical (>6 
meses) 
 Cateterização transuretral 
 Punção supra púbica 
 
Análise da urina 
Piúria na microscopia: >10/µl ou 10.0000/ml 
 Hemocitometria é superior a 
microscopia do sedimento 
 Cilindros leucocitários indicam 
pielonefrite 
 A presença de bactérias 
(principalmente se várias espécies) 
sem piúria é sugestiva de 
contaminação durante a coleta 
Piúria estéril 
 Uso corrente de antimicrobianos 
 Contaminação da urina com solução 
utilizada para antissepsia do meato 
uretral 
 Contaminação da urina com 
leucócitos de origem vaginal 
 Nefrite intersticial crônica 
 Nefrolitíase 
 Tumor uroepitelial 
 Cistite intescticial/síndrome de bexiga 
dolorosa 
 Processo inflamatório intestinal 
adjacente à bexiga 
 Infecções por clamídia, ureaplasma 
urealyticum ou tuberculose 
Fitas reagentes 
Indicações: como método de triagem para 
infecção urinária 
 Teste positivo para amparar o 
diagnóstico se houver quadro clínico 
sugestivo 
 Teste negativo pode refutar o 
diagnóstico se a suspeita clínica é 
baixa 
Acurácia: 
 Estearase leucocitária: corresponde a 
piúria 
 Detectam mais de 10piócitos por 
campo (sem: 75 a 96%; esp: 94 a 98%) 
 Nitrito: indica presença de 
enterobactérias (convertem nitrato em 
nitrito) 
 Nitrito positivo é um indicativo de 
bacteriúria significativa 
 
Bacteriúria assintomática 
Tratar: 
 Gestantes 
o Nitrofurantoína ou 
batalactâmicos – como 
cefalexina – como 1ª escolha 
para o tratamento de 
bacteriúria assintomática em 
gestantes, devido a segurança 
já estabelecida 
 Procedimentos urológicos 
o Para os pacientes que serão 
submetidos a procedimentos 
urológicos endoscópicos 
associados ao trauma de 
mucosa, o guideline também 
recomenda o rastreio e 
tratamento de bacteriúria 
assintomática 
 
 
 
Tratar cistite, ciprofloxacino, 500mg, VO, 
12/12h, por 5 dias 
 
 
HD: uretrite? 
 
HD: bacteriúria assintomática. Não tratar 
 
Tratar bacteriúria assintomática na gestante, 
procedimentos urológicos 
 
HD: piuria estéril 
 
Erro laboratorial? 
 
Terço distal da uretra é colonizado