Tétano: História, Epidemiologia e Fisiopatologia

Prévia do material em texto

Amanda do Nascimento 
MED XXV 
 
 1 
INFECTOLOGIA: 
TÉTANO 
 
 
HISTÓRIA: 
➔ Primeiros casos foram descritos por médicos gregos e egípcios → relação entre ferimentos e espasmos fatais. 
➔ 1884 → identificação de toxina em bactérias anaeróbias encontradas no solo. 
➔ 1890 → descrição da transmissão. 
 
INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES: 
➔ Doença do sistema nervoso, transmissível e não contagiosa, caracterizada por espasmos musculares e contração 
muscular tônica. 
➔ É provocada, principalmente, pela toxina TETANOSPASMINA → toxina do Clostridium tetani. 
➔ Doença potencialmente fatal e altamente evitável. 
➔ Classificação: 
o Neonatal: relacionado a más condições de cuidado/higiene do coto umbilical. 
o Acidental. 
➔ Incidência esporádica, porém, notória. 
➔ Distribuição global, com predomínio em áreas rurais e climas quentes. 
 
EPIDEMIOLOGIA: 
➔ Incidência global: 
o 1.000.000 casos/ano com 290.000 óbitos. 
o Principais locais afetados: Ásia, África e América do Sul. 
➔ Brasil: 
o 2.000 casos/ano na década de 1980. 
o 578 casos em 2001. 
o 327 casos em 2011. 
o Principais estados afetados: norte e nordeste. 
➔ Mortalidade: 
o Países em desenvolvimento: 28 casos/100 mil habitantes. 
o EUA: 0,1 casos/100 mil habitantes. 
➔ Letalidade: 
o EUA: 10%. 
o São Paulo (2016): 32,6%. 
o Santa Catarina: 
▪ 2013: 41,5%. 
▪ 2019: 27,2%. 
➔ As taxas de letalidade do tétano são altas, visto que, para o tratamento, são necessárias técnicas muito 
aprimoradas e um grande suporte intensivo. 
➔ Em SC, houve um aumento nos casos de tétano entre 2007 e 2019. Isso se deve ao fato principalmente da 
deficiência de cobertura vacinal nos adultos. 
Amanda do Nascimento 
MED XXV 
 
 2 
 
 
 
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA: 
➔ Agente etiológico: Clostridium tetani. 
o Bacilo gram POSITIVO. 
o É ANAERÓBIO ESTRITO. 
o Possui esporo altamente resistente. 
➔ Habitat: 
o TGI de animais e humanos → bacilos. 
o Solo, instrumentos com poeira ou terra → esporos. 
➔ “Foco tetânico”: 
o Queimaduras 
o Mordeduras 
o Fraturas expostas 
o Abortamentos: aborto séptico. 
o Drogas EV 
o Implante de piercings. 
o Infecção dentária 
o Pós-operatório de infecções necróticas pela flora abdominal. 
o DM com extremidades infectadas 
o Ferimento por prego: é o foco mais comum, principalmente quando for pequeno e profundo, visto que o 
ferimento logo se fecha, ficando o bacilo em meio ideal = sem O2. 
➔ Quando o paciente chega na emergência com um ferimento que possivelmente pode ser um foco tetânico, deve-
se realizar a sua correta higiene ANTES de fazer a sutura. Se for necessário, deve-se realizar a anestesia do local, 
para que se consiga esfregar o ferimento e assim garantir que todos os esporos sejam removidos. 
➔ Áreas com BAIXO potencial de oxirredução são favoráveis para a germinação dos esporos. Há a produção da 
toxina TETANOSPASMINA/ TETANOLISINA, a qual se liga a receptores nervosos, invadindo o axônio. No SNC, há 
o bloqueio de neurotransmissores INIBITÓRIOS (GABA e GLICINA), fazendo com que o local afetado entre em 
uma condição excitatória e provoque espasmos e rigidez muscular. 
➔ O estado de bloqueio dura de 4-6 semanas. Nesse período, não tem o que fazer, apenas dar todo o suporte 
intensivo para o paciente e esperar que as terminações nervosas sejam liberadas. 
➔ Toxinas produzidas pelo Clostridium tetani: 
o TETANOSPASMINA → toxina que invade o neurônio e causa os sintomas. 
o TETANOLISINA → a sua importância na patogênese do tétano ainda é incerta. Sabe-se que ela causa 
destruição tecidual, aumentando a condição de pouca oxigenação do tecido e assim, favorecendo a 
germinação de mais esporos. 
 
Amanda do Nascimento 
MED XXV 
 
 3 
FORMAS DE APRESENTAÇÃO DA DOENÇA: 
➔ Forma LOCALIZADA → comprometimento apenas dos axônios que inervam a área afetada. 
o Excelente prognóstico. 
o É raro. 
➔ Forma GENERALIZADA → toxina migra para outras terminações nervosas. 
o Forma MAIS COMUM do tétano. 
o Isto é, é a forma CLÁSSICA de apresentação do tétano. 
➔ Tétano cefálico: 
o Acometimento de nervos cranianos após trauma cefálico ou infecção de orelha média. 
o Elevada mortalidade. 
o É raro. 
 
QUADRO CLÍNICO: 
➔ Período de incubação → 7-10 dias. 
o Se a manifestação da doença ocorrer de forma mais precoce, sugere maior gravidade. 
➔ Disfagia. 
➔ Rigidez do masseter = TRISMO: dificuldade para abrir a boca. 
➔ Risus sardonicus: corresponde a uma expressão facial caracterizada por sobrancelhas levantadas e distorção 
sorridente do rosco, resultante de espasmos dos músculos faciais. Parece que o paciente está sorrindo. 
➔ Rigidez e dor da musculatura cervical. 
➔ Contratura de ombros e dorso. 
➔ Contratura da musculatura abdominal, dorsal e proximal de membros 
➔ Espasmos musculares: 
o São frequentes e intensos. 
o Geralmente, iniciam-se pela região da face e depois vai progredindo. 
o São desencadeados por estímulos dolorosos, sonoros e táteis. 
o Há a contratura da musculatura torácica. 
o Pode desencadear fraturas. 
o Mordedura de língua. 
o Dor intensa. 
o Pode haver acometimento diafragmático e dificuldade respiratória. 
➔ IMPORTANTE → há manutenção plena do nível de consciência. 
➔ DISAUTONOMIA: ocorre um desequilíbrio do sistema simpático/parassimpático, afetando as funções 
involuntárias do organismo. 
o Ocorre apenas após a segunda semana de doença. 
o Há perda do equilíbrio da PA e FC. 
o É a principal causa de óbito: ou seja, é a disautonomia que leva o paciente com tétano ao óbito. 
 
OPISTÓTONO: posição de arco, em que 
o paciente fica apoiado pela parte de 
trás da cabeça e calcanhares. 
Amanda do Nascimento 
MED XXV 
 
 4 
 
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA: 
➔ O diagnóstico do tétano é puramente CLÍNICO. É feito com base no quadro clínico do paciente → presença de 
contratura muscular global com comprometimento de grupamentos faciais, poupando mãos e pés e com nível 
de consciência preservado. 
➔ Lembrar que se a imunização do paciente estiver adequada, a ocorrência de tétano é pouco provável. 
 
EXAMES COMPLEMENTARES: 
➔ Inespecíficos: 
o Leucocitose: pode ser decorrente de uma infecção no foco tetânico (e não necessariamente da doença em 
si). 
o Elevação da CPK. 
➔ É importante excluir intoxicações exógenas: 
o Em intoxicações geralmente o nível de consciência não é preservado. 
➔ Cultura da ferida para Clostridium tetani: 
o A cultura deve ser feita em um meio próprio para a bactéria, uma vez que ela é anaeróbica. 
o Possui baixa sensibilidade. Portanto, é pouco útil. 
o É mais solicitada em paciente sem doença com imunidade adequada. Entretanto, raramente é solicitada. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
➔ Condições locais que causam trismo. 
➔ Intoxicação por Estricnina: alcaloide muito tóxico, usado como pesticida normalmente para matar ratos. É o 
PRINCIPAL diagnóstico diferencial. Nesse caso, há rebaixamento do nível de consciência. 
➔ Reações distônicas a medicamentos → fenotiazinas e metoclopramida. Nesses casos, é possível realizar a rotação 
lateral do pescoço, o que não é possível no tétano. 
➔ Tetania hipocalcêmica 
➔ Transtornos conversivos. 
➔ Abdome agudo. 
➔ Meningites. 
➔ Meningoencefalites 
➔ Hemorragia meníngea. 
 
TRATAMENTO: 
➔ Paciente sempre deve ser internado e deve receber suporte o mais precocemente possível. 
➔ 1. Estabilização clínica com proteção de vias aéreas: 
o Benzodiazepínicos em doses elevadas → DZP até 10 mg/Kg/dia. 
o Avaliação de IOT. 
o Sulfato de magnésio 40mg/Kg EV por 30 min e depois 2g EV/hora se disfunção autonômica. 
o Quarto com redução acústica e luminosidade: os espasmos podem ser desencadeados por estímulos 
luminosos, sonoros ou dolorosos. Por isso também devemos evitar sondar o paciente. 
 
➔ 2. Neutralização da toxina livre: 
o Diminui a mortalidade por diminuir a toxina circulante e livre na lesão. 
o Imunoglobulina antitetânica humana (IgHAT) em dois sítios diferentes. 
o Soro antitetânico (SAT): é mais barato, porém apresenta menor meia vida e maior riscoanafilaxia. 
o Abordagem do foco tetânico após 1 hora da antitoxina. 
o A IgHAT ou o SAT só são realizados quando o paciente possuir esquema vacinal incompleto ou desconhecido. 
 
➔ 3. Eliminação da fonte de toxina: 
o É uma estratégia secundária. 
o Metronidazol 1,5-2 g/dia EV por 7-10 dias 
ou 
o Penicilina G cristalina 100.000-200.000UI /Kg/dia EV por 7-10 dias. 
Amanda do Nascimento 
MED XXV 
 
 5 
o Realiza o tratamento de eventual infecção concomitante. 
 
➔ 4. Prevenção de espasmos musculares: 
o Sedação profunda e paralisia muscular com Succinilcolina ou bloqueadores neuromusculares se espasmos 
irreversíveis. 
o Evitar sondagem gástrica. 
o Admissão em ambiente calmo. 
 
PREVENÇÃO: 
➔ VACINA ANTITETÂNICA: 
o É feita com toxina inativada. 
o Proteção é aproximadamente de 100%. 
o A ocorrência de eventos adversos é RARA. 
o Esquema vacinal: 
▪ Vacina tetravalente aos 2, 4 e 6 meses de vida. 
▪ Reforço aos 15 meses e entre 4-6 anos com DPT. 
▪ Reforço a cada 10 anos com dT. 
o Imunizar pacientes que se recuperaram de tétano. 
o A grande maioria das pessoas que tem tétano NÃO tem histórico vacinal adequado. 
➔ O tétano é uma doença de notificação compulsória dos casos SUSPEITOS. 
➔ Realizar sempre a limpeza de ferimentos contaminados por poeira ou fezes, fraturas expostas, queimadura, 
mordeduras: 
o Água e sabão e debridamento adequado. 
o Ferimentos na face, mãos e pés → maior risco, visto que possuem maior inervação. 
 
 
 
TÉTANO NEONATAL: 
➔ Segundo a OMS, houve 180.000 óbitos em 2002. 
➔ Corresponde por metade dos óbitos por tétano em países em desenvolvimento. 
➔ Mortalidade é maior que 90%. 
➔ Atualmente, o número de casos de tétano neonatal vem diminuindo devido a implementação da vacinação da 
mãe na gestação (DTP). 
➔ “Mal de 7 dias” → período de incubação = 2 – 28 dias. 
➔ Fatores de risco: 
o Baixa cobertura da vacina antitetânica em mulheres em idade fértil – dpTa. Devido a isso, deve ser realizado 
obrigatoriamente um reforço vacinal no terceiro trimestre da gestação. Importante ressaltar que não é para 
proteger a mulher e sim o feto/bebê, devido a passagem de anticorpos maternos para ele. 
Vacina tetravalente: oferece 
proteção contra difteria, tétano, 
coqueluche e Haemophilus 
influenza. 
Amanda do Nascimento 
MED XXV 
 
 6 
o Partos domiciliares assistidos por parteiras tradicionais ou outros sem capacitação e sem instrumentos de 
trabalho adequados. 
o Oferta inadequada de pré-natal em áreas de difícil acesso. 
o Baixa qualificação do pré-natal. 
➔ Quadro clínico: 
o Choro constante 
o Irritabilidade. 
o Dificuldade para mamar 
o Trismo. 
o Rigidez de nuca, tronco e abdome. 
o Hipertonia generalizada 
o Opistótono. 
o Febre, se houver infecção secundária no coto umbilical. 
o Espasmos. 
o Disfunção respiratória. 
o Disautonomia. 
o Óbito por apneia (1ª semana) ou sepse (após 2ª semana).