Anatomia colo uterino e câncer

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· ANATOMIA DO COLO UTERINO:
ÚTERO órgão ímpar, oco, situado na pelve menor, paredes musculares grossas e contrateis, variação de forma e tamanho, localização e estrutura em função da idade, fases da vida reprodutiva e paridade.
- O órgão apresenta a forma de uma pera invertida e sua extremidade estreita e inferior em geral se dirige para baixo e para trás, formando um ângulo ligeiramente maior que 90 graus com a vagina, quando na posição mais frequente, que é de anteversoflexão.
- As dimensões habituais na mulher adulta não grávida são de 6,5 a 7,5 cm de comprimento e 3 a 4 cm de largura. 
- O útero é formado uma parte em forma de domo, superior as tubas uterinas, o fundo do útero; uma parte central afinalada, o corpo do útero; e uma parte estreita inferior, o colo do útero, que se abre na vagina. Entre o corpo e o colo está o istmo, uma região comprimida de 1cm. 
O interior do corpo do útero é chamado de cavidade do útero, e o interior do colo uterino é chamado de canal do colo do útero, e ele se abre na cavidade do útero no ostio interno, e na vagina no ostio externo. 
COLO 
- É sustentado pelos ligamentos cardinais e uterossacrais que se estendem entre as porções laterais e posteriores do colo uterino e as paredes da pelve óssea.
• Porção vaginal: Metade inferior do colo uterino; projeta-se na parede anterior da vagina e abre-se na vagina através de um orifício (orifício cervical externo). Metade superior permanece acima da vagina.
- O colo uterino varia de tamanho e formato de acordo com a idade da mulher, a paridade e o estado hormonal. Em mulheres que já pariram, é volumoso e o orifício cervical externo apresenta-se como uma fenda larga, entreaberta e transversa. Em mulheres nulíparas, o orifício cervical externo assemelha-se a uma pequena abertura circular no centro do colo uterino.
•A porção supravaginal junta-se ao corpo muscular do útero ao nível do orifício cervical interno.
- O canal cervical, que atravessa o endocérvix, conecta a cavidade uterina à vagina e se estende do orifício cervical interno ao externo e desemboca na vagina. Ele varia de comprimento e largura e dependendo da idade e do estado hormonal da mulher. Em mulheres em idade reprodutiva ele é mais amplo, medindo 6 a 8 mm de largura.
• Fundo de saco vaginal = espaço ao redor do colo uterino na cavidade vaginal. 
•Fundo de saco lateral = parte do fundo de saco entre o colo uterino e as paredes vaginais laterais. 
• Fundo de saco anterior e posterior = porções entre as paredes anterior e posterior da vagina e o colo do útero, respectivamente.
- O colo uterino é a porção fibromuscular inferior do útero; formato cilíndrico ou cônico e mede 3 a 4 cm de comprimento e 2,5 de diâmetro.
- O estroma do colo uterino é composto de tecido fibromuscular denso, pelo qual passam os suprimentos vasculares e linfáticos e as redes nervosas do colo uterino, formando um plexo complexo. irrigado pelas artérias ilíacas e inervado pelo plexo hipogástrico.
- O colo uterino é recoberto por epitélios escamoso e colunar estratificado não-queratinizado. Esses 2 tipos de epitélio se encontram na junção escamocolunar. 
HISTOLOGIA:
• Ectocérvix = porção mais facilmente visível do colo uterino. É recoberta por um epitélio escamoso estratificado róseo, consistindo em várias camadas de células e epitélio colunar avermelhado com uma única camada de células revestindo o endocérvix. As camadas de células intermediárias e de células superficiais do epitélio escamoso contêm glicogênio.
•Endocérvix = grande parte invisível e está próxima do orifício cervical externo; o orifício cervical externo precisa ser distendido ou dilatado p/que se veja esta porção do colo uterino
• Zona de transformação (ZT)= A região do colo onde ocorre metaplasia escamosa . A identificação da ZT é de grande importância na colposcopia, visto que quase todas as manifestações da carcinogênese cervical ocorrem nessa zona.
- A localização da junção escamocolunar com relação ao orifício cervical externo varia de acordo com a idade, o estado menstrual e outros fatores como gravidez e uso de métodos contraceptivos orais.
- Ectrópio = eversão do epitélio colunar sobre a ectocérvix, quando o colo uterino cresce rapidamente e aumenta sob a influência do estrógeno, depois da menarca e durante a gravidez.
- Metaplasia escamosa do colo uterino indica substituição fisiológica do epitélio colunar evertido na ectocérvix por um epitélio escamoso recém-formado de células subcolunares de reserva.
- CARACTERISTICA HISTOLÓGICA TIPICA DO HPV (PAPILOMAVIRUS HUMANO) coilocitose (células abaulada, vacuolizada com núcleos localizados na periferia da célula, marcador de lesão de baixo grau) e discariose (alteração nuclear com núcleo disforme, dividido em 2 ou mais partes).
· CITOLOGIA ONCÓTICA E RASTREAMENTO DE CANCER DE COLO UTERINO:
- RASTREAMENTO DO CÂNCER DE COLO DE ÚTERO 
A história natural do câncer do colo do útero geralmente apresenta um longo período de lesões precursoras, assintomáticas, curáveis na quase totalidade dos casos quando tratadas adequadamente, conhecidas como NIC II/III, ou lesões de alto grau, e AIS. Já a NIC I representa a expressão citomorfológica de uma infecção transitória produzida pelo HPV e têm alta probabilidade de regredir, de tal forma que atualmente não é considerada como lesão precursora do câncer do colo do útero.
· População alvo Mulheres entre 25 e 64 anos
 Mulheres de 25 anos (que já iniciaram a vida sexual) até mulheres de 64 anos (que apresentaram pelo menos 2 exames negativos nos últimos 5 anos)
Mulheres acima de 64 anos que nunca realizaram exame citopatológico, devem realizar 2 exames, com intervalo de 1 a 3 anos caso forem normais, são dispensadas
 O exame citopatológico deve ser realizado 1x por ano e, pós 2 exames anuais consecutivos normais, pode ser realizado a cada 3 anos;
- É consenso que mulheres que nunca tiveram relação sexual não correm risco de câncer do colo do útero por não terem sido expostas ao fator de risco necessário para essa doença: a infecção persistente por tipos oncogênicos do HPV.
- A citologia com diagnóstico de lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL) em mulheres com menos de 25 anos corresponde mais frequentemente à NIC II do que a NIC III (evidência moderada). As NIC II em mulheres muito jovens tendem a ter comportamento evolutivo semelhante à lesão de baixo grau, com significativas taxas de regressão espontânea (evidência moderada).
- Outro fato relevante mais recentemente demonstrado é de que o tratamento de lesões precursoras do câncer de colo em adolescentes e mulheres jovens está associado ao aumento de morbidade obstétrica e neonatal, como parto prematuro (evidência alta). Portanto, reduzir as intervenções no colo do útero em mulheres jovens se justifica, tendo em vista que a grande maioria delas não tem prole definida.
ATENÇÃO PRIMÁRIA 
 3 funções essenciais: 
- Resolver a grande maioria dos problemas de saúde da população; 
- Organizar os fluxos e contrafluxos dos usuários pelos diversos pontos de atenção à saúde;
 - Responsabilizar-se pela saúde dos usuários em qualquer ponto de atenção à saúde em que estejam;
 É papel da atenção primaria desenvolver ações para prevenção do câncer do colo do útero por meio de ações de educação em saúde, vacinação de grupos indicados e detecção precoce do câncer e de suas lesões precursoras por meio de seu rastreamento;
ATENÇÃO SECUNDÁRIA E TERCIÁRIA: 
 Realização de ações especializadas, com maiores e diferentes densidades tecnológicas; 
 Devem disponibilizar atendimento mediante encaminhamento por meio de sistema logísticos; 
 A unidade secundaria deve confirmar o diagnóstico de câncer do colo do útero e tratar ambulatoriamente as lesões precursoras pela realização de colposcopias, biópsias e excisão tipo 1 e algumas excisões tipo 2;
· Rastreamento oportuníssimo
- O padrão predominante do rastreamento no Brasil é oportunístico, ou seja, as mulheres têm realizado o exame de Papanicolaou quando procuram os serviços de saúde por outras razões. Consequentemente, 20% a 25% dosexames têm sido realizados fora do grupo etário recomendado e aproximadamente metade deles com intervalo de 1 ano ou menos, quando o recomendado são 3 anos. Assim, há um contingente de mulheres supercontroladas e outro contingente sem controle algum. 
1. ADEQUABILIDADE DA AMOSTRA (EXAME CITOPATOLÓGICO): SATISFATÓRIA OU INSATISFATÓRIA 
 Amostra insatisfatória para avaliação: 
- Leitura esteja prejudicada por presença de sangue, piócitos, artefatos de dessecamento, contaminantes externos ou intensa superposição celular ou material acelular ou hipocelular; 
- Recomendação: o exame deve ser repetido em 6 a 12 semanas com correção, quando possível, do problema que motivou o resultado insatisfatório.
 Amostra satisfatória para avaliação: 
- Amostra que apresente células em quantidade representativa, bem distribuídas, fixadas e coradas, de tal modo que sua observação permita uma conclusão diagnóstica; 
2. CÉLULAS PRESENTES NA AMOSTRA: 
 Células escamosas 
 Células glandulares (não inclui o ep. endometrial) 
 Células metaplásicas 
 A presença de células metaplásicas ou endocervicais, representativas da junção escamocolunar (JEC) tem sido considerada indicador de qualidade da coleta, pelo fato de essa coleta obter elementos celulares
representativos do local onde se situa a quase totalidade dos canceres do colo do útero.
SITUAÇÕES ESPECIAIS:
 Gestantes: - Possuem o mesmo risco que não gestantes de apresentarem câncer do colo do útero ou suas lesões precursoras; 
- O achado de alterações durante a gravidez reflete a oportunidade do rastreamento durante o pré-natal; 
- A coleta de espécime endocervical não parece aumentar o risco sobre a gestação quando utilizada uma técnica adequada; 
- Recomendação: deve seguir a periodicidade e faixa etária como as demais mulheres, devendo sempre ser considerada uma oportunidade a procura ao serviço de saúde para a realização de pré-natal; 
 Pós-menopausa: - Apresentam baixo risco para desenvolvimento de câncer; 
- O rastreamento citológico pode levar a resultados falso-positivos causados pela atrofia secundaria ao hipoestrogenismo, gerando ansiedade na paciente e procedimentos desnecessários; 
- Recomendação: devem ser rastreadas de acordo com as orientações para as demais mulheres; 
 Histerectomizadas: - O rastreamento em mulheres sem colo do útero devido a histerectomia por condições benignas apresenta baixa taxa de alterações; 
- Recomendação: podem ser excluídas do rastreamento, desde que apresentem exames anteriores normais; em casos de histerectomia por lesão precursora ou câncer do colo do útero a mulher devera ser acompanhada de acordo com a lesão tratada; 
 Imunossuprimidas: - Mulheres infectadas pelo HIV, mulheres imunossuprimidas por uso de imunossupressores após transplante de órgãos sólidos, em tratamentos de câncer e usuárias crônicas de corticosteróides apresentam maior risco para câncer do colo de útero; 
- Recomendação: o rastreamento deve ser iniciado após o início da atividade sexual com intervalos semestrais no 1º ano e, se normais, manter seguimento anual enquanto se mantiver o fator de imunossupressão; Mulheres HIV positivas com contagem de linfócitos CD4+ abaixo de 200 celulas/mm devem ter priorizada a correção dos niveis de CD4+ e, enquanto isso, devem ter o rastreamento a cada 6 meses;
NOMENCLATURA QUE EXPRESSAM SE AS CELULAS OBSERVADAS ERAM NORMAIS OU NÃO:
· Classe I ausência de células atípicas ou anormais.
· Classe II citologia atípica, mas sem evidência de malignidade.
· Classe III citologia sugestiva, mas não inclusiva de malignidade.
· Classe IV Citologia fortemente sugestiva de malignidade. Carcinoma escamoso.
· Classe V citologia conclusiva de malignidade. Carcinoma invasor.
- Além da classificação de displasia leves, moderadas e severas.
- SISTEMA DE BETHESDA diagnostico citológico deve ser diferenciado de células escamosas e glandulares; com a inclusão do diagnostico citomorfologico sugestivo da infecção de HPV, por causa do envolvimento desse vírus com o carcinoma, e é dividido em lesões intraepiteliais de baixo (LSIL) e alto (HSIL) graus, ressaltando a possibilidade de evolução neoplasia invasora. 
 A colpocitologia oncológica é um estudo das células esfoliadas cervicovaginais. É um método diagnostico utilizado para rastreamento do câncer de colo do útero. 
- A diversos fatores envolvidos na etiologia do câncer do colo do útero, mas as infecções persistentes por HPV oncogenico é causa necessária para o aparecimento da doença. O HPV16 e o HPV18 são os mais comumente relacionados com câncer de colo uterino. 
- Outros fatores baixo nível socioeconômico, fatores de nutrição e higiene, início precoce da atividade sexual, multiplicidade de parceiros, aumentando a exposição ao risco de infecções pelo HPV, doenças ou uso de drogas que diminuem a imunidade, multiparidade, tabagismo, uso prolongado de contraceptivos orais. 
- A citologia deve ser repetida em 3 anos em mulheres menores de 25 anos, com lesão intraepitelial de baixo grau (LSIL) ou em células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US). A repetição da citologia deverá ocorrer em 12 meses no caso de ASC-US em idade dos 25 aos 29 anos, e repetida em 6 meses, nas LSIL, nas que completaram 25 anos, e ASC-US, nas que completaram 30 anos. Em todas as demais alterações citológicas, maiores que LSIL, a colposcopia deverá ser a conduta inicial.
- Na rede pública, tem a vacina tetravalente quadrivalente contra os tipos 6, 11, 16 e 18 do HPV para meninas de 9 a 13 anos; e também para meninos de 11 a 13 anos, em 2 doses com intervalo de 6 meses.
- O objetivo do rastreamento do câncer de colo uterino é identificar todas as mulheres de risco com lesões cervicais pré-invasivas, as quais, se não tratadas precocemente, podem levar ao câncer invasor. Entre os métodos de rastreamento disponíveis, podemos citar a citologia cervical, que pode ser convencional ou em base líquida, e os testes de pesquisa do DNA- HPV. Alguns países já adotam a pesquisa do DNA-HPV oncogênico como rastreio primário, por ser mais efetivo na detecção de lesões de alto grau.
- A citologia é mais sensível na detecção de anormalidades escamosas do que na detecção de adenocarcinomas, assim como as alterações colposcópicas do epitélio escamoso são detectadas mais facilmente do que o glandular. A localização do epitélio glandular no canal pode dificultar a detecção de lesões incipientes no rastreamento de rotina pela citologia.
- As orientações de preparo para a coleta ideal incluem a ausência de sangramento, duchas e medicamentos intravaginais, bem como abstinência sexual 72h anteriores à coleta. O melhor período do ciclo é o ovulatório, entretanto, nas mulheres com metrorragia de causa desconhecida, deve-se realizar o exame ginecológico de rotina e a coleta. Na puérpera, quando possível, aguardar 6 a 8 semanas para o exame.
- A coleta dupla (ecto e endocérvice) é preconizada no sistema público de saúde de nosso país para garantir que o colo seja visualizado e priorizado durante o procedimento. O método consiste na exposição do colo uterino pelo espéculo de Collins, descartável, e remoção delicada do conteúdo vaginal e cervical excessivo, com algodão. Procede-se, então, à esfoliação do material ectocervical com a espátula de Ayre em rotação de 360º e a introdução da escova endocervical a 1,5 cm sob movimentos de vai e vem e rotação. O material é colocado em fina camada sobre uma lâmina de vidro identificada e imediatamente fixado com spray ou em frasco com álcool a 70%.
- Dentro dos limites da normalidade, no material examinado:
- Alterações celulares benignas (ativas ou reparativas) 
- Atipias celulares 
Células atípicas de significado indeterminado:
Escamosas (ASC): 
Possivelmente não neoplásicas (ASC-US de Bethesda). Não podendo excluir lesão intraepitelial de alto grau (ASC-H de Bethesda). 
Glandulares (AGC): 
Possivelmente não neoplásicas. Não se pode afastar lesão intraepitelial de alto grau. 
De origem indefinida: 
Possivelmente não neoplásicas. Não se pode afastar lesão intraepitelial de alto grau.Em células escamosas 
Lesão intraepitelial de baixo grau – LSIL (compreendendo efeito citopático pelo HPV e NIC grau I). 
Lesão intraepitelial de alto grau – HSIL (compreendendo NIC graus II e III). 
Lesão intraepitelial de alto grau, não podendo excluir microinvasão. 
Carcinoma epidermoide invasor. 
Em células glandulares 
· Adenocarcinoma in situ (AIS). 
· Adenocarcinoma invasor: cervical; endometrial; sem outras especificações. 
· Outras neoplasias malignas. 
· Presença de células endometriais (na pós-menopausa ou acima de 40 anos, fora do período menstrual).
CONDUTA EM ANORMALIDADES CITOLÓGICAS:
A conduta preconizada a partir de resultados citopatológicos anormais objetiva identificar, localizar e tratar as lesões intraepiteliais de alto grau (HSIL), as atipias escamosas de significado indeterminado que não excluem alto grau (ASC-H), atipias de células glandulares (AGC) e adenocarcinoma in situ (AIS), as quais são as precursoras do câncer escamoso e glandular, bem como diagnosticar as lesões invasoras encaminhando-as para tratamento adequado.
Atipia celular de significado indeterminado (ASC-US) –Células escamosas atípicas de significado indeterminado podem ser definidas como um resultado de caráter indeterminado, na qual os achados citológicos são insuficientes para caracterizar uma lesão intraepitelial escamosa ou carcinoma escamoso, ou mesmo condições inflamatórias ou reativas, sendo considerado um resultado de exclusão.
 (
2
)Luísa De Nadai- T6 
 
ANOTAÇÕES DA AULA – LUISA 
- Hidroxido de potássio teste de noção de diagnostico.
- Clamidia agente endocervical. 
- Critérios de Amsel diagnostico de vaginose. 
Dismenorreia cólica menstrual; é uma dor cíclica.
- Dor abdominal aguda pode ta relacionado com gastrointestinal, urinaria, musculoesquelética, psicogênicas (abuso sexual, físico, psicológico, investigada em uma causa de exclusão). 
- Dor urinaria é do trato genitourinario e não ginecológica; dor ginecológica é útero, trombas, colo, canal vaginal, vulva.
- Mulher com menopausa pode ficar com o orifício externo do colo uterino menor e mais atrófico. 
- Omento de gordura tenta recobrir que uma inflamação se espalhe.
- PAAF – pulsão de agulha fina para tirar cistos. 
Canal vaginal normal rugosidade normal do canal
Tem um fio de DIU porta de entrada para alguma infecção, ele pode ter facilitado a entrada da clamídia. Tratamento com azitromicina. 
Alteração dessa foto é o sangue e esse outro corrimento mucoso é normal. 
Endometriose ovariana. 
 SLIDES
Resultado citológico dentro dos limites da normalidade no material examinado é um diagnostico normal; a inclusão da expressão “no material examinado” visa estabelecer, de forma clara e inequívoca, aspectos do material submetido ao exame.
Recomendações – seguir a rotina de rastreamento citológico. 
Alterações celulares benignas (reativas ou reparativas) a prevalência de NIC II/III subjacente em mulheres com alterações celulares benignas é baixa (cerca de 2%)
INFLAMAÇÃO SEM IDENTIFICAÇÃO DE AGENTE:
- Ação de agentes físicos: radioativos, mecânicos ou térmicos;
- Quimicos: medicamentos abrasivos ou cáusticos. 
- Quimioterápeuticos
- Acidez vaginal sobre o epitélio glandular (evidencia alta)
- Uso de dispositivo intrauterino (DIU)
- Alterações inflamatórias persistentes no exame cito patológico – baixa proporção (6,9%) de NIC II/III e câncer; Alta proporção de NIC I(35,9%) (evidencia moderada).
- Recomendações: corrimento ou conteúdo vaginal anormal, tratra; seguir a rotina de rastreamento citológico como para as mulheres com resultado normal; o exame citopatologico não deve ser utilizado para diagnostico dos processos inflamatórios ou infecciosos vaginais.
Resultado citológico indicando metaplasia escamosa imatura:
- Imatura significa uma apresentação considerada como do tipo reparativa (evidencia alta).
Recomendações: seguir a rotina de rastreamento citológico.
Resultado citológico indicando reparação:
- Decorre de lesões da mucosa com exposição do estroma e pode ser determinado por quaisquer dos agentes que determinam inflamação.
- Fase final do processo inflamatório (evidencia alta).
- Recomendações: seguir a rotina de rastreamento citológico. 
Resultado citológico indicando atrofia com inflamação:
- Na ausência de atipias, é um achado fisiológico após a menopausa, o pos-parto e durante a lactação.
- Dificuldade em se fazer o diagnóstico diferencial entre atrofia vaginal e lesões intraepiteliais escamosas de baixo e alto grau (evidencia alta).
- O uso de terapia estrogênica tópica diminui as alterações celulares degenerativas e proporciona um esfregaço com um fundo limpo (evidencia moderada).
- Recomendações: seguir a rotina de rastreamento citológico; enetualidade do laudo do exame citopatologico mencional dificuldade diagnostico decorrente da atrofia, a estrogenização deve ser feita por via vaginal; nova citologia sera coletada entre 5 a 7 dias após a parada do uso.
ACHADOS MICROBIOLOGICOS:
- Lactobacillus sp
- Cocos
- Outros bacilos
- Achados normais, pois fazem parte da microbiota normal da vagina.
Recomendações: seguir a rotina de rastreamento citológico; a paciente com sintomatologia, como corrimento, prutido ou odor genital anormal, na presença de agentes patogênicos (gardnerella/mobiluncus sp, trichomonas vaginalis, cândida sp) deve ser abordada conforme a diretriz especifica.
Celulas endometriais normais fora do período menstrual ou após menopausa:
- Demanda investigação da cavidade endometrial visto a possibilidade de sinaliza tem uma anormalidade glandular no endométrio. 
- Recomentações: seguir a rotina citológica; avaliar indicação de investigação da cavidade endometrial.
Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau:
- Repetir o exame citopatologico em 6 meses; 
- Processos infecciosos ou atrofia genital identificados devem ser tratados antes da nova coleta.
- Se a citologia de repetição for negativa em 2 exames consecutivos, a paciente deve retornar a rotina de rastreamento citológico trienal.
- Se uma das citologias subsequentes no período de 1 ano for positiva, encaminhar a colposcopia.
Lesão intraepitelial escamosa de alto grau:
- A pratica mais efetiva é a “ver e tratar”
- tratamento é ambulatorial e pode ser feito na 1° consulta.
- Reduz o tempo entre a captação e o tratamento
-Recomendações: realizar a colposcopia; repetir a citologia é inaceitável como conduta inicial. 
ANOTAÇÕES DE AULA- ELISA 
Divide o colo do útero em 3 “curvas de níveis” 
Mais junto a endo -1 
Mais aberto -2 
Ultimo nível -3 
N cauteriza todas as ectopias !
Acima de 30 anos NIC I melhor estudado colposcopia 
Acido acético + iodo aparece a lesão 
Amora tricomonas