Diagnóstico Fisioterapêutico AVALIAÇÃO ADULTO

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Diagnóstico Fisioterapêutico 
AVALIAÇÃO DO ADULTO 
 
Anamnese 
Como em toda avaliação fisioterapêutica e 
futura construção de diagnóstico cinético 
funcional, é necessário realizar uma anamnese 
bem-feita para iniciar a construção desse 
diagnóstico de maneira que o mesmo se 
apresente coeso e qualificado para suprir os 
objetivos a serem alcançados com dado 
paciente. 
Dessa maneira, devemos reservar um tempo e 
muita atenção para realizar o procedimento de 
entrevista com nossos pacientes. 
OBS: em pacientes mudos ou que apresente 
IOT/TQT colhe-se a história através de gestos, 
escrita ou através dos familiares. 
Uma anamnese bem feita conta com os 
seguintes itens: 
 Identificação, nome, como o paciente 
gosta de ser chamado; 
 Sua idade; 
 Sexo/etnia; 
 Naturalidade e endereço atual; 
 Ocupação; 
 Religião; 
 Queixa principal (QP) – deve ser 
questionada diariamente, se possível, pois 
essa queixa é algo bem pessoal e deve 
ser o que mais incomoda o paciente 
naquele dado momento; 
 História da doença atual (HDA) – deve 
ser bem detalhada contendo data, 
frequência, gravidade, fatores e piora e 
alivio entre outros sintomas e 
referencias que o paciente queira te 
oferecer naquele momento; 
 História da doença pregressa (HDP) – 
nesse ponto seriam as morbidades 
associadas que este paciente apresenta, 
doenças da infância, doenças genéticas, 
doenças como diabetes e hipertensão, 
alergias entre outras; 
 História familiar (HF) – seria a relação 
familiar, conjugal e as histórias de doença 
que essa família possa vir apresentar; 
 História social – nesse ponto se encontra 
incluso a escolaridade e educação do 
paciente, sua ocupação e modos de vida 
como hábitos por exemplo; 
 Modo de vida – nesse ponto entra em 
mérito diversos costumes e hábitos que 
esse paciente venha a apresentar como 
o tabagismo, etilismo e o consumo de 
drogas ilícitas também. 
Dessa maneira, existe um cálculo para 
quantificarmos o CONSUMO TABÁGICO 
em anos/maço dos pacientes. 
SEGUE: 
N° de cigarros fumados por dia X anos fumo 
20 (quant. de cigarros no maço) 
 
**Esse cálculo nos fornecerá informações 
importantíssimos a respeito das condições 
desse paciente. 
**10 anos/maço = maior comprometimento; 
**consideramos não fumante se deixou de 
fumar a mais de 15 anos; 
Exame Físico 
Iniciamos sempre esse momento de exame 
físico com uma INSPEÇÃO INICIAL: 
 Aspecto geral (uma avaliação subjetiva 
que eu realizo logo no primeiro contato) 
analisando seu estado geral como bom, 
regular ou péssimo. (BEG, REG ou PEG); 
 Doença; 
 Se apresenta risco de vida ou não; 
 Observar os acessos e suportes 
invasivos; 
Em seguida, passamos para outras avaliações: 
 Nível de consciência: 
ORIENTADO 
 De si mesmo (nome); 
 No tempo (ano, mês, dia); 
 No espaço (onde está); 
 CONFUSÃO DESORIENTADO 
 Discreta redução da consciência; 
 Respostas mentais lentas; 
 Percepção reduzida; 
 Pensamentos incoerentes; 
 DELÍRIO 
 O paciente se agita facilmente; 
 Está irritado; 
 Apresenta alucinações; 
 ACORDADO 
 Permanece em alerta, ativo a 
estímulos leves; 
 LETARGIA/SONOLÊNCIA 
 O paciente se apresenta 
sonolento; 
 Acorda facilmente; 
 Responde adequadamente 
quando acordado; 
 OBINUBILAÇÃO 
 Entre sonolento e torporoso; 
 O paciente acorda com 
dificuldade; 
 Responde adequadamente 
quando acordado; 
 ESTUPOR/TORPOR 
 Não acorda completamente; 
 Redução da atividade mental e 
física; 
 Responde à dor; 
 Responde lentamente aos 
estímulos verbais; 
 COMA 
 Perda mais importante do nível 
de consciência; 
 Reage pouco ou nada a estímulos 
externos; 
 
ESCALA DE COMA DE GLASGOW 
Padrão mundial de avaliação do nível de 
consciência! 
 
PONTUAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO: 
 Pontuação máxima: 15 pontos – normal; 
 Pontuação mínima: 3 pontos – coma 
profundo (mais de 2 a 3 meses – 
estado vegetativo); 
 Abaixo de 8 pontos: paciente comatoso 
(IOT para a proteção das vias aéreas e 
VM); 
 Acima de 8 pontos: variação do nível de 
consciência; 
 
CRITÉRIOS AVALIADOS: 
ABERTURA OCULAR (4 pontos) 
4) olhos se abrem espontaneamente; 
3) olhos se abrem ao comando verbal; 
2) olhos se abrem ao estímulo doloroso; 
1) olhos não se abrem; 
MELHOR RESPOSTA VERBAL (MRV) 
5) orientado – paciente responde corretamente 
e apropriadamente as perguntas.. . .) 
4) confuso – paciente responde ás perguntas 
corretamente mas há uma desorientação e 
confusão) 
3) palavras inapropriadas – fala aleatória, sem 
troca conversacional) 
2) sons incompreensíveis – gemidos, não 
articula as palavras 
1) ausente 
OBS: paciente intubado ou traqueostomizado 
recebe apenas 1 ponto. 
MELHOR RESPOSTA MOTORA (MRM) 
6) obedece a ordens verbais – o paciente faz 
coisas simples quando lhe é ordenado; 
5) localiza estímulo doloroso; 
4) resposta inespecífica à dor; 
3) padrão flexor a dor – DECORTICAÇÃO: 
lesões destrutivas dos tratos corticoespinhais no 
interior dos hemisférios cerebrais; 
2) padrão extensor a dor – DESCEREBRAÇÃO: 
lesão no diencéfalo, mesencéfalo ou ponte e 
outros transtornos metabólicos graves; 
1) sem resposta motora; 
 
 
AVALIAÇÃO DO PACIENTE SEDADO 
ESCALA DE SEDAÇÃO DE RAMSAY 
Grau 1) paciente ansioso, agitado; 
Grau 2) cooperativo, orientado, tranquilo; 
Grau 3) sonolento, atento aos comandos; 
Grau 4) dormindo, responde rapidamente ao 
estímulo glabelar ou ao estimulo sonoro 
vigoroso; 
Grau 5) dormindo, responde lentamente ao 
estímulo glabelar ou ao estimulo sonoro 
vigoroso; 
Grau 6) dormindo, sem resposta; 
 
PUPILAS: 
 Fotoreagentes? (normal = 3 a 5 mm); 
 Simétrica 
 Isocórica – simétrica; 
 Anisocórica – não simétrica; 
 Midiátrica (aberta – sistema simpático); 
 Miótica (fechada – sistema 
parassimpático); 
Inspeção 
Avaliar e relatar tudo o que se pode observar 
no paciente: 
 AVALIAÇÃO DA PELE 
 Coloração (cianose, palidez, 
hiperemia, icterícia) 
 Hidratação/desidratação, 
escamação, edema (anasarca = 
edema generalizado) 
OBS: em situação de ANASARCA é 
TOTALMENTE CONTRAINDICADO realizar 
drenagem linfática no paciente! 
 Presença de lesões, cicatrizes, 
feridas, escaras (graduar e 
localizar) 
ESTÁGIOS DAS ÚLCERAS DE PRESSÃO 
(ESCARAS) 
ESTÁGIO 1) aparecimento de vermelhidão 
(eritema) que, mesmo após alivio da pressão 
não desaparece; 
ESTÁGIO 2) formação de bolha, com conteúdo 
aquoso; 
ESTÁGIO 3) aparecimento de necrose do 
tecido subcutâneo; 
ESTÁGIO 4) acometimento de estruturas 
profundas, necrose de músculos e tendões, 
aparecimento de estrutura óssea; 
Avaliação Torácica e Pulmonar 
Observamos o TIPO de tórax e suas possíveis 
deformidades: 
 Cariniforme – também conhecido como 
peito de pombo, é um defeito da 
parede do tórax ao nível do esterno, 
que se caracteriza por uma saliência do 
esterno e costelas. 
 Infundibular – também conhecido como 
tórax escavado; 
 Cifoescoliótico – tórax assimétrico em 
decorrência de desvio lateral do 
segmento torácico; 
 Tonel; 
 Plano; 
Observar também a expansibilidade e simetria 
do tórax. 
RITMOS RESPIRATÓRIOS: 
 Normal; 
 Suspirosa (ansiedade); 
 Bradipineica (lesão central ou alterações 
metabólicas); 
 Dispneica (insuficiência respiratória); 
 Cheyne-Stokes (alterações cardíacas e 
cerebrais) - também conhecida como 
respiração periódica ou cíclica, é o 
padrão respiratório que se caracteriza 
por um movimento respiratório lento 
crescente e decrescente, que ocorre a 
cada 40 a 60 segundos; 
 Ataxia ou Biot (alterações cardíacas e 
cerebrais) – é um padrão anormal 
de respiração caracterizada por grupos 
de rápidas e curtas inspirações seguidas 
por períodos regulares ou irregulares 
de apneia. 
 Kussmaul (acidose principalmente 
diabética) - tipo de respiração em que 
se verifica uma inspiração rápida e 
profunda, seguida de uma pausa, uma 
expiraçãosúbita, em geral seguida de 
nova pausa; 
PADRÃO RESPIRATÓRIO 
 Apical; 
 Abdominal; 
 Misto; 
SINAIS DE DESCONFORTO RESPIRATÓRIO 
 Taquipinéia – quando a respiração se 
caracteriza com mais de 20 incursões 
por minuto; 
 Tiragens – musculatura acessória se 
afundando na hora da respiração, os 
músculos ficam estirados; 
 Batimento da asa do nariz; 
 Sudorese; 
 Uso da musculatura acessória; 
 Respiração paradoxal – quando o 
esforço respiratório é na hora da 
expiração (essa situação não deveria 
acontecer já que a expiração é a fase 
passiva da respiração); 
 Baqueteamento digital ou hipocratismo – 
as falanges distais ficam mais alargadas, 
https://pt.wikipedia.org/wiki/Respira%C3%A7%C3%A3o
https://pt.wikipedia.org/wiki/Apneia
ocorre a perda da curvatura da unha 
devido a um acúmulo de CO2 
(hipercapnia); 
Doenças que causam esse quadro são: 
DPOC, bronquiectasia, insuficiência 
congestiva cardíaca e insuficiência mitral; 
TOSSE 
 Presente ou ausente; 
 Eficaz ou ineficaz 
 Produtiva ou seca 
 Aspecto da secreção: cor, espessura, 
quantidade e odor; 
 Uma secreção ideal seria aquela 
com aspecto de clara de ovo 
também conhecida como 
HIALINA. 
 E as secreções de coloração 
amarelada e esverdeada são 
aquelas que se apresentam 
contaminadas por bactérias. 
FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA (FR) 
 Normal – de 12 a 20 incursões por 
minuto; 
 Taquipinéia – esforço respiratório, febre, 
hipoxemia arterial, acidose metabólica, 
ansiedade e dor; 
 Bradipinéia – uso de narcóticos, 
hipotermia; 
OBSERVAR O TIPO DE VENTILAÇÃO DO 
PACIENTE: 
 Ar ambiente; 
 Cateter – onde oferto até FiO2 de 
4L/minuto; 
 Macronebulização/Venturi – para Fio2 
maior de 4L/minuto; 
QUANTIDADE DE O2 (litros ou porcentagem): 
%O2 = 4 x n° litros + 21% ar ambiente 
 
 
OBS: quanto maior a porcentagem PIOR é o 
quadro do meu paciente, meu intuito no 
tratamento é fazer com que ele desmame e 
chegue cada vez mais perto da porcentagem 
de 21% que é o ar ambiente. 
 
 
VMNI (Ventilação Mecânica não Invasiva) – faço 
uso de PEEP ofertando ar ao meu paciente e 
mantendo a via aérea dele aberta, os alvéolos 
abertos, fazendo com que eles fiquem mais 
perto dos capilares o que irá facilitar a troca 
gasosa. 
TIPOS DE VMNI: 
 CPAP – pressão continua sendo 
ofertada tanto na inspiração quanto na 
expiração; 
 BIPAP – trabalha com os 2 níveis de 
pressão, tanto o: 
 IPAP – pressão inspiratória sendo 
MAIOR. 
 PEEP ou EPAP – que é igual ao 
CPAP com uma pressão 
expiratória MENOR. 
** A variação de pressão entre a inspiração e a 
expiração deve sempre ser maior que 5 cm de 
H2O. 
Durante a avaliação torácica, também devemos 
realizar a PALPAÇÃO, observando: 
 A expansibilidade; 
 A simetria; 
 E o frêmito tóraco-vocal (33); 
 Um AUMENTO do frêmito nos 
indica presença de líquido; 
 E uma DIMINUIÇÃO do mesmo é 
a presença de atelectasias, 
patologias pleurais (afastamento 
do pulmão da parede torácica); 
Também é realizada PERCUSSÃO da região 
torácica, apresentando os seguintes resultados 
para os sons: 
 Som TIMPÂNICO – enfisema, 
pneumotórax, área de estômago; 
 Som MACIÇO – derrame pleural, 
condensações, área de coração e 
fígado; 
 Som SUB-MACIÇO – ar + 
órgãos/massas; 
 Som claro pulmonar ou atimpânico – 
sem patologias pulmonares; 
Avaliação do Abdômen 
Anatomicamente o abdômen é dividido em 
quadrantes, e para que possamos avaliar de 
maneira correta é necessário conhece-los: 
1) Hipocôndrio direito; 
2) Epigástrico; 
3) Hipocôndrio esquerdo; 
4) Flanco lombar direito; 
5) Região umbilical; 
6) Flanco lombar esquerdo; 
7) Fossa ilíaca direita; 
8) Região suprapúbica; 
9) Fossa ilíaca esquerda; 
 
Devemos também identificar se o abdômen: 
 É globoso ou escavado; 
 Possui bolsa de Bogotá (bolsa de 
evacuação); 
 Feridas abertas e fechadas; 
 Presença de drenos; 
 E cicatrizes cirúrgicas; 
Devemos ainda realizar uma PLAPAÇÃO 
abdominal tanto de forma superficial quanto 
profunda. 
A PERCUSSÃO também é realizada na região 
abdominal, apresentando os seguintes 
resultados para os sons: 
 TIMPÂNICO – normal; 
 HIPERTIMPÂNICO – aerofagia, distensão, 
pneumoperitônio; 
 MACIÇO – visceromegalias, retenção 
fecal; 
Avaliação da Diurese 
A avaliação da diurese pode ser feita mediante 
a medição da quantidade de urina feita pelo 
paciente no local onde está sendo armazenada, 
podendo ser por meio de: 
 Uripen – quando o paciente é masculino, 
uma espécie de camisinha que coleta a 
urina da uretra; 
 Cistostomia – é uma sonda em formato 
de cateter dentro da bexiga do 
paciente; 
 Sonda vesical – podendo ser tanto de 
alivio quando de demora, sendo a de 
alivio colocada somente até o esvaziar-
se da bexiga e a de demora permanece 
por mais tempo no paciente; 
Após a medição dessa quantidade de urina dos 
pacientes é possível realizar seu BALANÇO 
HÍDRICO que está relacionado com a relação de 
ingestão/eliminação. Podendo ser um balanço 
tanto positivo quanto negativo. 
Nos homens é normal que o balanço hídrico 
seja de 60% do peso corporal dessa pessoa 
sendo formado por água. 
E nas mulheres 50%. 
Alimentação/dieta 
É necessário observar a forma como o 
paciente está sendo alimentado: 
Uma dieta enteral – feita diretamente no 
intestino delgado a nível de jejuno ou duodeno; 
Ou uma dieta parenteral – administrada direto 
na veia do paciente mediante uma punção 
profunda; 
O TIPO de sonda pode variar: 
 Sonda Naso ou Orogástrica; 
 
 Sonda Naso ou oroentérica; 
 
 
Punções 
As punções observadas nos pacientes podem 
ser do tipo SUPERFICIAIS/PERIFÉRICAS ou 
PROFUNAS. 
É necessário ter o conhecimento do que está 
sendo administrado ou realizado com todas as 
punções presentes no paciente, podendo ser: 
 Hidratação; 
 Drogas (cardiotônicos, antibióticos, 
diuréticos, sedativos entre outros); 
 Dieta parenteral; 
 Coleta/reposição de sangue; 
 Gasometria (altura de pulso radial); 
 Procedimento de hemodiálise (cateter 
de Shayle); 
Palpação 
Palpar a pele observando: 
 Tônus muscular e trofismo; 
 Hidratação; 
 Presença de edema (realizar teste de 
Cacifo); 
 Perfusão capilar periférica 
 O enchimento capilar através da 
palpação da polpa digital avalia a 
velocidade do retorno do fluxo 
sanguíneo. 
 Um enchimento capilar MAIOR 
que 3 segundos indica uma 
diminuição do débito cardíaco e a 
perfusão capilar se encontra 
comprometida. 
 Quadro motor 
 Movimentação ativa. 
 Paresias e plegias. 
 Amplitude de movimento. 
 Contraturas e deformidades. 
 GRAU DE FORÇA MUSCULAR. 
 
Ausculta 
PULMONAR: 
 Murmúrio vesicular (MV) 
 Observar se está presente ou 
ausente e onde; 
 Em seguida se está aumentado, 
diminuído, abolido e aonde; 
 MV diminuído generalizado – 
indica enfisema pulmonar; 
 MV diminuído localizado – indica 
derrame pleural, pneumotórax, 
atelectasias e pneumonias; 
 MV aumentado – pode ser por 
exercício físico, tensão nervosa; 
 MV abolido – é indicativo de 
pneumotórax hipertensivo, 
atelectasias e broncoespasmos 
severos; 
 RUÍDOS ADVENTÍCIOS (RA): 
 Estertores crepitantes – 
alterações em alvéolos e 
bronquíolos (abertura alveolar 
devido presença de infiltrado ou 
colapso) o som se assemelha 
com o de esfregas fios de 
cabelo; 
 Estertores bolhosos – liquido mais 
solto em vias aéreas distais; som 
borbulhante; 
 Roncos – predominam na 
inspiração, indicam secreção de 
via aérea de médio para grande 
calibre; 
 Roncos de transmissão – 
secreção em vias aéreas 
superiores, obstrução de vias 
aéreas superiores, vocalização; 
 Cornagem – traqueomalácia, 
edema de glote; 
 Sibilos inspiratórios – secreção; 
 Sibilos expiratórios – 
broncoespasmo; 
CARDÍACA: 
 B1 – fechamento das valvas tricúspide e 
mitral (fechamento das valvas 
atrioventriculares – início da sístole); 
 B2 – fechamento das valvas pulmonar e 
aórtica(fechamento das valvas 
ventrículo-arteriais – início da diástole); 
 B3 – desaceleração súbita do sangue ao 
entrar no VE após abertura mitral; 
 B4 – sangue impulsionado pela 
contração arterial contra um VE pouco 
complacente; 
Após o procedimento de ausculta cardíaca é 
necessário relatar: 
 O tempo; 
 O ritmo; 
 Bulhas 
 Hipofonéticas – ausculto 1 ou 
nenhum foco cardíaco; 
 Normofonética – 2 ou 3; 
 Hiperfonéticas – ausculto no 
tórax todo; 
 Sopros – descrever se ocorrem na 
sístole ou na diástole e se é mitral ou 
tricúspide; 
ABDOMINAL: 
Nessa ausculta eu avalio o peristaltismo ou 
também chamado de Ruído Hidro Aéreo (RHA). 
 Sons hiperativos – diarreias, obstruções 
intestinais; 
 Sons hipoativos – drogas, pós-cirúrgicos 
abdominais, sepse; 
 Sons ausentes – íleo paralítico; 
Sinais Vitais 
TEMPERATURA 
 Abaixo de 35,5° C – hipotermia; 
 Acima de 37,5°C – febre; 
 37°C no idoso é febre** 
FREQUÊNCIA CARDÍCA (FC) 
 Bradicardia = menor que 60 bpm; 
 Taquicardia = maior que 100 bpm; 
 Frequência de pulso deve ser medida 
durante um minuto em algum pulso do 
corpo: radial, carotídeo, femural, poplíteo, 
temporal. . . ) 
 Deve-se analisar a relação do Débito 
Cardíaco; 
SATURAÇÃO DE O2 
 SatO2 = 90% e PaO2 = 60mmHg; 
PRESSÃO ARTERIAL 
É a força exercida contra a parede das artérias 
quando o sangue se move através das mesas. 
Fatores que influenciam a PA: 
 Tônus muscular; 
 Debito cardíaco; 
 Necessidades metabólicas dos tecidos; 
 Posicionamento do indivíduo; 
 Estado emocional; 
 Nível de atividade física; 
PAS (Pressão Arterial Sistólica) – está 
relacionada com a força de contração do 
ventrículo esquerdo e o volume de sangue que 
este é capaz de ejetar. 
**A pressão sistólica garante sangue para os 
tecidos! 
PAD (Pressão Arterial Diastólica) – está 
relacionada com o relaxamento dos ventrículos 
e a velocidade do fluxo sanguíneo do leito 
vascular. 
 
OBS: não avaliar a PA isoladamente e sim 
durante o dia. Especificando a mínima e a 
máxima atingida pelo paciente. 
 
 
 
PRESSÃO ARTERIAL MÉDIA (PAM) 
É usada preferencialmente para se determinar 
a estabilidade circulatória dos pacientes e 
manipular a infusão de drogas vasoativas. 
Representa o valor médio da pressão 
necessária para conduzir o sangue aos tecidos 
durante um ciclo cardíaco. 
PAM = PAS + (2 X PAD) = 60 a 100 mmHg 
3 
 
** a mensuração indireta da PAM através da 
fórmula, só será confiável se o paciente estiver 
apresentando uma FC de aproximadamente de 
60 bpm. 
PRESSÃO VENOSA CENTRAL (PVC) 
É a pressão que reflete a pressão de 
enchimento do lado direito do coração (pré-
carga). 
A PVC deve se encontrar entre 5 a 12 mmHg. 
Complementação do Exame Físico 
 Altura; 
 Peso; 
 Real 
 Ideal 
 IMC – Índice de Massa Corporal; 
 Estado nutricional; 
 Eutrófico – IMC maior e igual a 21 
e menor que 30 Kg/m2 
 Distrófico – IMC maior que 21 e 
maior ou igual a 30 Kg/m2. 
 
CÁLCULO DE PESO ESPERADO PELA 
ALTURA: 
(Altura em cm – 152,4 cm) x 0,91 
+ 50 p/ homens 
+ 45,5 p/ mulheres 
 
 
 
CÁLCULO DO PESO PREDITO ATRÁVES DA 
MEDIDA DA PERNA: 
 
P/ mulher: 
(1,83 x medida da perna) – (0,24 x idade) + 
84,88 
 
P/ homem 
(2,02 x medida da perna) – (0,04 x idade) + 
64,1