SNC irrigação

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Universidade Federal Fluminense
Medicina – 4.º período
Transcrição de Neuroanatomia – dia 26/02/03
Transcrito por Daniela Brigido e Amanda Cardoso
Slides da Aula de Meninges
Conforme o combinado na aula passada, o prof. Iniciou a aula com os slides sobre Meninges e Liquor.
1.º Lembrando a aula passada, uma visão de todo o Neuro-eixo com encéfalo e medula espinhal, em torno dela, as principais meninges. Dura mater envolvendo neuro-eixo, reparar que ela forma uma meninge que circunda todo o SNC, as meninges espinhais continuam-se com as meninges cranianas. No crânio a dura mater apresenta um espaçamento que é chamado seio dural para onde é drenado o sangue venoso de todo o SNC. Esse sangue cai no seio dural e vai em direção à veia jugular interna. Reparar o trajeto do liquor que vem dos ventrículos laterais pelo forame interventricular, chega no III ventrículo, vai pelo aqueduto cerebral até o IV ventrículo, e dele sai pelas aberturas laterais e medianas para circundar todo o SNC.
2.º Numa vista de corte sagital do crânio, nós observamos: a pele, tecido subcutâneo, tecido ósseo e a dura mater envolvendo toda a cabeça formando, então, estrutura de revestimento. Com um corte na linha mediana, observamos a Foice do Cérebro (prega de dura mater que separa os dois hemisférios, ocupando a comissura longitudinal do cérebro). Essa dura mater também se projeta na linha mais inferior sobre o cerebelo, formando o andar superior do crânio e o andar inferior do crânio.
3.º Numa vista superior da dura mater, retirando uma parte da tábua óssea, nós podemos observar a dura mater circundando o cérebro. Vemos a tenda do cérebro que o envolve totalmente. Na linha média do plano sagital, observamos o seio sagital superior. Reparar que a dura mater craniana é ricamente vascularizada, artérias e veias amplamente distribuídas por toda essa meninge. 
4.º Fazendo uma janela na dura mater (tenda do cérebro) ou seja, recortando a dura e a rebatendo, observamos logo abaixo a aracnóide com uma série de veias na superfície cerebral. Reparar que essas veias estão drenando boa parte dos seios durais. 
5.º Esses seios desembocam em um ponto comum chamado confluência dos seios; o seio sagital superior e o seio sagital inferior que se transforma em seio reto e chega à confluência do seio. Reparar que o sangue da confluência vai para o seio transverso, depois para o seio sigmóide, que vai direto para o bulbo jugular.
6.º Vista superior rebatendo a tenda do cérebro, observar embaixo dela uma série de seios da base que drenam as estruturas da base do cérebro: seio cavernoso, seio petroso, seio esfenoidal. Há um seio petroso superior e um petroso inferior que vai em direção ao seio transverso e daqui para a jugular interna. Reparar o ponto da confluência do seio onde chegam o seio reto, o seio sagital superior; sangue drenado pelo seio sigmóide que vai em direção à veia jugular interna. 
Atenção ao seio da base: seios cavernoso que está exatamente lateral à sela túrcica. E ele drena as estruturas da órbita e as estruturas da base do crânio, por dentro dele passam todos os nervos para os cranianos que vão para a órbita, ou seja, o oculomotor (III), o troclear (IV), o abducente (VI) e a raiz oftálmica do nervo trigêmio (V) e também a artéria carótida interna. Essas estruturas perfuram o seio cavernoso. Um ponto importante de lesão da carótida é chamado de fistula carótico cavernosa ou local de aneurisma da carótida que comprime os nervos pares cranianos, e a fístula joga sangue que vai em direção à órbita.
7.º Visão da aracnóide repousando sobre a pia mater. Reparar os pontinhos brancos que são as granulações aracnóides (válvulas unidirecionais que drenam o liquor). Granulações ou vilosidades aracnóides, normalmente no adulto, estão calcificadas, calcificação fisiológica (que também ocorre na pineal). Indicativo das radiografias do crânio, aparecem como pontinhos calcificados na região mais alta do cérebro.
	Granulações: válvulas unidirecionais que drenam o liquor do espaço subaracnóide para dentro do seio dural. Liquor mistura com sangue. 
 Ps. Podemos ver as granulações aracnóides nas peças de meninges.
8.º Processo inflamatório infecciosos das meninges: Meningite. Caso típico de meningite bacteriana disseminada. Reparar como fica purulenta a estrutura que envolve a pia-mater e o tecido nervoso. Corte frontal: grande quantidade de pus, exsudato inflamatório entre a pia e o tecido nervoso. 
	Normalmente, há os sinais de irritação meningica: 
Sinal de Kernig: quando a criança está em decúbito dorsal, você faz a extensão do membro inferior e ela tem flexão do pescoço. 
Sinal de Laségue: quando a criança está em decúbito dorsal, você faz a flexão do pescoço e ela tem flexão do membro inferior.
9.º Liquor se distribui amplamente dentro da cavidade craniana. Há uns espaços que são as cisternas encefálicas, quando há maior quantidade de liquor. Por exemplo: cisternas quadrigêmea ou cisterna superior que é dos colículos superiores; cisterna quiasmática, cisterna pontina e a cisterna cerebelum medular ou cisterna magna onde é feita a punção cisternal. 
	Quando você tem alguma suspeita de um processo inflamatório, infeccioso ou de qualquer afecção que necessita fazer uma punção lombar; normalmente você opta por fazer a punção abaixo de L2 porque não tem medula, mas no caso de qualquer impedimento, por exemplo, o indivíduo está com impetigo, portanto, um processo infeccioso da pele dessa região, ao invés de fazer a punção lombar, faz-se a punção cisternal. Introduz a agulha por dentro do forame magno e retira o liquor dessa região, claro que esse exame exige habilidade, pois é muito arriscado. 
10.º Lâmina 96 do Netter: Mostra a seqüência: Pele, subcutânea, tecido ósseo e dura mater. A dura craniana se desenvolve e se desdobra em folheto externo (aderido à tábua óssea e o folheto interno que mergulha para formar a tenda do cérebro). Entre os dois folhetos, o seio sagital superior cortado. Reparar, em cor de rosa a aracnóide e em verde a pia mater recobrindo sulco por sulco do cérebro.
11.º Punção cisternal. Você introduz a agulha atravessando o forame magno para fazer essa punção, utilizada quando não há possibilidade de fazer a punção lombar. 
	Pergunta do Léo: Usa-se algum tipo de exame para te guiar? Não, depende da sensibilidade do indivíduo, assim como na punção lombar. 
	Na punção cisternal, perfura-se o ligamento atlanto-occiptal, a dura mater e vai sentindo resistência progressiva. Na punção lombar você sente primeiro a resistência do ligamento supra espinhoso, ligamento inter espinhoso, ligamento amarelo, dura mater e depois já pode puncionar o líquido. 
	Pergunda da Érica: Quando há impossibilidade de fazer uma punção lombar? Quando o indivíduo sofreu um acidente e está engessado, ou tem uma infecção de pele (impetigo, furúnculo, micose superficial). Nesses casos, é contra-indicado, pois pode infeccionar o tecido nervoso e causar uma meningite.
12.º Hidrocefalia normotensa: o indivíduo adulto com a caixa craniana já soldada, mais com o aumento dos ventrículos laterais, que estão dilatados e visíveis na tomografia computadorizada de crânio. Nesse caso, o individuo tem uma série de queixas, como cefaléia, dificuldade de concentração, confusão mental, postura curvada, incontinência urinaria e fecal e dificuldades motoras e sensitivas. 
13.º Hidrocefalia da criança: aumento do perímetro encefálico, essa criança teve essa hidrocefalia por uma série de má-formações durante seu período de formação embrionária ou fetal. III Ventrículo e ventrículo lateral: crescimento exagerado, normalmente empurra o cérebro em direção à futura caixa craniana que ainda não está toda calcificada, é cartilagem, então ela se dilata e aumenta. Reparar o suposto deslocamento para baixo da retina dessas crianças (“olhar do sol poente”).
14.º Processo de colocação de válvula, a criança com hidrocefalia recebe uma válvula que é colocada na região posterior do cérebro,pois esta não tem uma função determinada, como é o caso da área de Broca e Werneck, opta por penetrar na região temporo occiptal superior, coloca o cateter ligada a um sistema de válvulas e é passado pelo subcutâneo em uma derivação que pode ser atrial ou ventricular, ou então, mais comumente, derivação peritoneal, e aí o liquor é absorvido tranqüilamente no peritônio. 
	O prognóstico é ótimo, pois as válvulas, hoje em dia, são melhores e não entopem, com o crescimento da criança, o corpo cresce e o tamanho do crânio vai se equilibrando (o crescimento corporal recupera a hidrocefalia).
Irrigação do SNC 
Não consta na ementa drenagem do SNC, mas quem quiser pode marcar (um papo) com o professor sobre este assunto.
	Na realidade, a irrigação do tecido nervoso é um dos capítulos que o professor considera mais importante na neuroanatomia, porque a imensa maioria das doenças e comprometimentos do tecido nervoso são traumatismos mecânicos por acidente qualquer ou acidentes vasculares encefálicos (AVE).
	É muito comum o comprometimento neurológico e funcional por alterações vasculares, então, o conhecimento dessa vascularização é muito importante para a medicina. 
	
	O tecido nervoso é um tecido extremamente workaholic, trabalha o tempo inteiro, cérebro, medula e tronco não têm descanso. Para dar conta de suas atividades, o aporte sanguíneo do cérebro é gigantesco. O tecido nervoso só perde para o rim, porque este precisa de sangue para ??? urina, mas a célula renal não consome a décima parte do que consome o tecido nervoso, que é o maior consumidor de energia que temos em nosso corpo. Então, ele tem que ter o tempo inteiro, sangue para ele. A falta de sangue por alguns segundos é suficiente para o indivíduo perder a consciência, e na falta de sangue por alguns minutos, já começa a haver morte neuronal. Isso é tão importante que a natureza dispôs de dois sistemas arteriais para irrigar o cérebro; um Sistema Carotídeo e outro Sistema Vertebro-Basilar.
	O Sistema Carotídeo: recebe sangue da carótida interna que é o principal vaso que irriga o cérebro.
	O Sistema Vértebro-Basilar está ligado às artérias vertebrais e à artéria basilar; é o principal sistema que irriga o tronco, cerebelo, parte da medula e parte do cérebro. 
	Sistema Carotídeo
	Grande sistema de irrigação do cérebro. 
	Carótida interna (derivado da carótida comum) tem trajeto cervical que não dá ramo nenhum, depois tem o trajeto dentro da porção petrosa do osso temporal e depois dentro do seio cavernoso; e por último, ele emerge acima do processo clinóide no processo supra-clinóide.
	Os ramos da parte petrosa e da parte cavernosa são ramos pequenos que vão irrigar as meninges, parte do ouvido interno, parte da hipófise (são ramos menores que o professor disse que não ia citar).
	Os ramos mais importantes são os ramos terminais da carótida, que são os ramos que vão irrigar o olho: artéria oftálmica e quatro ramos principais que irrigam o tecido nervoso:
Artéria Cerebral Anterior - Irriga toda a face medial do cérebro até a região do pré-cúneos. Então, irriga a região do cíngulo, parte do corpo caloso, parte do lobo frontal (parte medial) e área septal.
Artéria Cerebral Média – Artéria mais calibrosa do sistema carotídeo, penetra na fissura lateral e irriga toda a face supero-lateral (temporal, occiptal, parietal e frontal) onde se divide amplamente.
Artéria Comunicante Posterior – descrita posteriormente.
Artéria Coroídea Anterior – coroídea lembra de que? Plexo coróide. A artéria coroídea anterior irriga a região profunda do corno inferior do ventrículo lateral e parte dos núcleos da base. Então, ela tem uma irrigação profunda do lobo temporal, incluindo hipocampo, corpo amigdalóide, plexo coróide do corno inferior, cauda do caudado, tudo que está profundo ao corno inferior ela irriga.
Maior parte do cérebro, seja as estruturas internas ou externas, é suprida por sangue proveniente da carótida interna. 
Obs: Sítios principais de irrigação: 
Parte supero-lateral: figura 10.2 do Machado;
Parte medial (corpo caloso): figural 10.3 do Machado.
Faltou a face inferior e cúneos que vão ser irrigados por uma artéria do sistema vértebro-basilar chamada artéria cerebral posterior. 
Estamos mostrando a irrigação do SNC sob o aspecto topográfico.
Para estudar o sistema carotídeo, tem que pensar na irrigação do cérebro. Artéria cerebral anterior na face-medial, Artéria cerebral média na face supero-lateral e Artéria coroídea anterior na parte interna do cérebro, principalmente estruturas da parede do corno inferior. Terminando a irrigação do cérebro: a artéria cerebral posterior que é ramo do sistema vértebro-basilar.
	Se o sistema carotídeo dá conta da maior parte da irrigação do cérebro. O sistema vértebro-brasilar, dá conta da irrigação do que falta: tronco, cerebelo e medula e daquela parte inferior do cérebro até o cúneos.
Sistema Vértebro Basilar
	Artérias que vão irrigar o cerebelo. São três: (o professor dividiu o território de irrigação do cerebelo em três partes: uma parte superior, uma parte inferior-anterior, uma parte inferior-posterior).
	Existe uma artéria que sozinha irriga toda a parte superior do cerebelo, cujo nome é artéria cerebelar superior. Outra artéria irriga a parte inferior-anterior, cujo nome é artéria cerebelar inferior-anterior, e a última é chamada de artéria cerebelar inferior-posterior. Assim, as três artérias que irrigam o cerebelo são: 
artéria cerebelar superior;
artéria cerebelar inferior-anterior;
artéria cerebelar inferior-posterior;
Na neurologia a artéria cerebelar inferior-anterior e a artéria cerebelar inferior são conhecidas por suas siglas invertidas em inglês. Então, a artéria cerebelar inferior- anterior é conhecida como AICA, e a inferior-posterior é conhecida como PICA.
Os neurologistas falam que encontraram um tumor na AICA ou na PICA. Para os neuroanatomistas e para a prova, esses nomes não servem. 
No tronco encefálico chama atenção para três artérias que irrigam a ponte, parte do mesencéfalo, também pedúnculos cerebelares, mas principalmente, dão ramos para a ponte. 
A artéria basilar localiza-se sobre o sulco basilar, sulco que divide o tronco encefálico no meio. Tem algumas artérias que penetram imediatamente próximas à linha média: artérias pontinas paramedianas, algumas artérias que tem o ciclo mais curto, abraçam a base da ponte; algumas mais curtas e outras bem mais longas, que vão do braço da ponte ao pedúnculo cerebelar médio; essas artérias são chamadas artérias circunferenciais curtas e as outras artérias circunferenciais longas.
Então, as artérias do tronco podem ser de três tipos: 
artérias pontinas paramedianas: saem diretamente da basilar e penetram ao lado dela em linha reta quase que em ângulo reto com ela.
artérias circunferenciais curtas: para a base da ponte e abraçam a base.
artérias circunferenciais longas: vão até quase o pedúnculo cerebelar médio.
Obs: a artéria cerebelar inferior-posterior sai da artéria vertebral. As outras cerebelares e as pontinas saem da basilar.
Irrigação da Medula Espinhal
As artérias vertebrais vão se unir na linha média e vão formar artéria basilar. Das vertebrais saem dois ramos que se fundem na linha média e descem pela medula espinhal, e dois ramos posteriores que continuam como artérias independentes: artéria espinhal anterior e artérias espinhais posteriores, respectivamente.
Obs: Como vcs identificam a porção ventral e dorsal da medula espinhal? De acordo com a posição da artéria que ocupa a fissura mediana anterior: artéria espinhal anterior. As artérias posteriores são menores e mais difíceis de serem identificadas. 
Sistema Vertebro-Brasilar
É formado por dois sistemas: sistema vertebral e sistema basilar, que são apoiados em duas grande artérias; artéria vertebral e artéria basilar. Assim como o sistema carotídeo está apoiado nas duas carótidas internas. 
	As artérias vertebrais (derivadas da subclávia) penetram a partir de C6 nos forames vertebrais,sobem, atravessam os forames vertebrais, vão até o forame magno, ? Membrana atlanto-occiptal e penetram na caixa craniana.
	Essas artérias, quando entram na caixa craniana, mais ou menos ao nível do foram magno, se fundem em uma artéria única, que está localizada mais ou menos na base da ponte. Essa artéria é chamada de artéria basilar.
	Observar a figura 10.1 do Machado: artéria vertebral esquerda + artéria vertebral direita = artéria basilar.
	A artéria basilar termina como uma artéria cerebral posterior que irriga a parte posterior do cérebro. 
	Antes da cerebral posterior, sai da basilar a artéria cerebelar superior tem as artéria pontinas circunferenciais e paramedianas e na região mais baixa sai também da basilar a AICA e, saindo da vertebral, PICA. 
	Da vertebral, temos saindo as espinhais anteriores e as espinhais posteriores.
	O sistema carotídeo vem principalmente pela carótida interna, que vai dar às artérias cerebral média (de um lado e de outro), cerebral anterior (que se comunica com o outro lado pelo ramo comunicante anterior), artéria coroídea anterior, que vai para o plexo coróide e artéria comunicante posterior que se funde com artéria cerebral posterior. A carótida interna dá os seguintes ramos:
artéria cerebral média,
artéria cerebral anterior,
artéria coroídea anterior,
artéria comunicante posterior.
Reparar que as artérias cerebrais anteriores também estão fundidas pelo ramo comunicante anterior.
Isso nos dá a idéia de que há um circuito fechado de artérias comunicando os dois sistemas. Para que serve isso? Inversão de fluxo, sistema compensatório, principalmente durante o desenvolvimento embrionário e os primeiros meses de vida, porque se há uma atresia ou mau desenvolvimento de uma carótida, o sangue inverte seu fluxo normal (que normalmente é carótida interna, cerebral média, coroídea posterior e comunicante posterior). Se houvesse obliteração da carótida, o fluxo seria interrompido, dando comprometimento neural; por esse sistema, quando bloqueia o sangue, essa pressão cai, e o sangue pode vir de outras artérias para compensar o sistema arterial.
Outro exemplo: bloqueio no topo da basilar, se o fluxo sanguíneo parasse, toda a parte inferior dos dois lados ficaria sem sangue, por esse sistema, o sangue pode, de forma compensatória, passar pela comunicante posterior, para a carótida e para a posterior de um lado e de outro.
Assim, esse sistema é muito importante nos primeiros meses de vida ou em processo de interrupção lenta do fluxo desses vasos.
No caso do adulto, em um processo de interrupção abrupta do fluxo, não há tempo de compensação, pois essas artérias, em condições normais, existe um equilíbrio especial arterial, não havendo troca entre os dois sistemas. A artéria cerebral posterior é menor e não tem grande importância clinica, a não ser em um processo de instalação lenta num adulto, que dá tempo da dilatação da parede vascular e compensação do fluxo. 
Esse circuito arterial é conhecido como Circuito Arterial Cerebral. Na realidade, não é um circuito, e sim um polígono de sete lados, ou seja, um heptágono, sendo na clinica chamado de Polígono de Willis. Ex: Fulano de Tal teve uma AVE localizado no Polígono de Willis.
PROVA: Anatomo-Clínica
Se eu leso a artéria cerebral media, que tipo de comprometimento eu vou ter? Que tipo de deficiência? 
Ela irriga a face supero lateral e no córtex supero lateral, temos a área motora e área sensitiva. Se lesar a área motora: paralisia, perda de movimento do lado oposto; perda somente dos movimentos voluntários da face, membro superior e tronco. O membro inferior não é acometido, pois está no lobo para-central. Então, tenho hemiplegia contralateral com predomínio superior: face membro superior, tronco e abdômen. O membro inferior é, então, preservado, pois está no lobo paracentral que é território da artéria cerebral anterior.
Obs: Se eu leso a cerebral anterior, terei paralisia importante dos membros inferiores. Diagnóstico topográfico em neurologia.
O que mais há na lesão da cerebral média? Lesão da área de Werneck e de Broca, se for no hemisfério dominante, vou perder expressão da linguagem e recepção de linguagem. Pessoa terá afasia de expressão e recepção. 
Que tipo de sensibilidade vou perder? Sensibilidade auditiva. Na realidade, não vou perder totalmente, pois a projeção é bilateral, mas tenho uma diminuição no ouvido contra-lateral, mais pronunciada. Não lesa a área visual pq está na face medial que é território da cerebral posterior.
Perda da sensibilidade somatosensorial, área somestésica do lado da área motora: homúnculo motor está ao lado do homúnculo sensitivo. Perda sensorial com predomínio da região superior do corpo também. 
Lesão da cerebral anterior
Áreas de associação secundária. Pessoa pode ter dificuldade de localização espacial; pode ter uma síndrome de hemi-inatenção. 
No caso de lesão maciça do tronco da cerebral média. O tronco da cerebral média está distribuído em ramos. Se lesar um ramo, posso ter uma lesão mais restrita a uma parte, no caso clinico, o professor vai perguntar isso.
Pergunta do Hugo. A depressão pode ser gerada no caso de isquemia? Muito comum. Uma das causas de depressão pode ser uma isquemia dessas artérias; e mesmo na AVE, uma das grandes características é a depressão. AVE extenso é sempre acompanhado de depressão, principalmente no hemisfério cerebral esquerdo. Através de tomografia computadorizada e ressonância magnética, podemos observar a área de comprometimento parenquimatoso e cortical. PET – exame caro de difícil acesso que detecta atividade metabólica cerebral.
Em neurologia o diagnóstico é topográfico, neuroanatômico.
Paciente que após um AVE chegou ao seu consultório com perda de visão contra-lateral e não tinha nenhuma outra queixa clinica. Qual foi o vaso lesado? Artéria cerebral-posterior, pois é ela que irriga a área visual. 
Irrigação Interna do Sistema Nervoso Central
Artéria Coroídea anterior – é uma artéria que irriga a estrutura profunda.
Existem, além da coroídea anterior, quatro sistemas de irrigação do cérebro: 
Grupo postero-medial – penetra pela substancia perfurada posterior, proveniente, principalmente da cerebral posterior e uma parte também da basilar. Irriga estruturas do assoalho do III ventrículo, estruturas do diencéfalo, penetra na substancia perfurada posterior. Irriga Hipotálamo, Tálamo, Subtálamo, Núcleo-Rubro, parte inferior do Tálamo (corpo mamilar), Diencéfalo e região alta do Mesencéfalo.
Grupo postero-lateral – proveniente da cerebral posterior e da comunicante posterior que penetra mais lateralmente. Irriga as estruturas do tecto mesencefálico: Colículos e corpos geniculados.
Grupo antero-medial – proveniente da comunicante anterior e da cerebral anterior. Irriga, principalmente, hipotálamo anterior, região pré-óptica e quiasma óptico.
Grupo Antero-lateral – proveniente, principalmente, da cerebral média e da cerebral anterior. Mais importante. Penetra na substancia perfurada anterior, que está na face superior do cérebro, entre as estrias olfatórias lateral e medial. Irriga, principalmente, as estruturas do núcleo caudado, núcleo lentiforme e cápsula interna. 
Artéria Coroídea Anterior – Irriga as estruturas profundas do corno inferior Hipocampo, cauda do caudado, complexo amigdaloide e parte da cápsula interna.
Na lesão da artéria coroídea anterior, o que é mais evidente? Qual a função do hipocampo? Memória recente e a perda dela é a principal manifestação de quem tem bloqueio ou lesão do fluxo sangüíneo dessa artéria. Ex. Fulano de tal está “esclerosado”, não lembra do que ocorreu hoje e fica todo tempo falando de 20 anos atrás. O que é isso? Coroídea anterior é uma artéria muito fina que é muito suscetível a bloqueio do fluxo sanguíneo por aterosclerose. Então, a demência aterosclerótica é causada por bloqueio da coroídea anterior, vovó perde a capacidade de memória recente, vivendo de memórias passadas.
Lesão das artérias pontinas: acometimentode um dos núcleos motoroes da ponte por exemplo, o núcleo motor do trigêmio, o núcleo facial, abducente etc.
Pergunta importante: como vou diferenciar lesão da área motora da lesão de um núcleo motor de tronco? Por exemplo leso as artérias paramedianas que irriga estruturas do assoalho da ponte, como vou diferenciar paralisia motora da musculatura do trigêmio de uma lesão do córtex cerebral?
É pela clínica. No caso de lesão do núcleo motor do trigêmio vou ter paralisia somente da musculatura mastigadora, mas vai estar preservada a musculatura facial. 
Se tenho uma lesão central extensa vou ter um acometimento mais abrangente de atividade motora. Por exemplo, na paralisia da face inteira, perda total dos movimentos, mastigação, musculatura do globo ocular, facial, ... (lesão central, córtex cerebral)
Lesão de artéria occiptal ant – lesão de porção anterior de medula espinhal.
Slides
1.º) Visão do pescoço de carótida comum dando a carótida externa e interna.
2.º) Porção Cervical de carótida interna, posição petrosa e cavernosa a supra crinóide. Quando a artéria penetra no seio cavernoso faz um S chamado Sifão Carotídeo e é um indicativo de arteriografia cerebral (é vista perfeitamente).
Artérias vertebrais passando pelos forames vertebrais, penetrando no forame magno fundindo-se com a artéria basilar.
Basilar se encontra com a carótida pela comunicante posterior.
3.º) Visão inferior do cérebro. Vertebrais se unem na linha média e formam a basilar que termina na cerebral posterior. 
Dois troncos espinhais anteriores se fundem em uma artéria espinhal anterir única que percorre a fissura mediana anterior de medula.
	Basilar dando cerebelo inferior anterior.
Entre a cerebelar superior e a cerebral posterior temos o oculomotor emergindo. 
	Carótida interna dando cerebral anterior, cerebral média que é o ramo mais calibroso que vai em direção à face supero-lateral.
4.º) Polígono de Willis
	Bloqueio da Carótida e desvio do sangue de forma compensatória para o sistema Vértebro Basilar pela comunicante posterior em direção a cerebral média.
	Atresia Congênita da comunicante posterior que é bem comum de ser vista, pode ser compensada pelas anastomoses.
	Porque no adulto não dá tempo de compensar? Porque nele, isso ocorre geralmente por processo trombo embólico. O trombo descola de uma veia vai para o coração e é jogado para uma artéria e entope de uma hora para outra. Pelo fluxo comum entre uma e outra artéria cerebral posterior (pressão igual), não passa sangue pela artéria comunicante posterior em grande quantidade, assim ela fica normalmente atrofiada, não dando tempo de se dilatar para suprir o fluxo de uma artéria maior.
5.º) Artéria Cerebral Média – penetra no sulco lateral, se divide amplamente em vários ramos na parte supero lateral.
6.º) Cerebral anterior penetra na fissura longitural do cérebro e vai suprir lobo frontal, região dos giros orbitários. 
	Lesão nessa artéria pode dar um estado semelhante a um estado de lobotomia.
	
7.º) Irrigação Profunda – sistema Antero-medial irrigando estruturas do assoalho do diencéfalo e estruturas do tálamo e o sistema anterior lateral irrigando também base do tálamo, principalmente núcleos de base e da cápsula interna arterial que penetram pela sustância perfurada anterior.
8.º) Esquema da irrigação do tronco e do cerebelo.
	Cerebelo inferior posterior saindo da vertebral e irrigando a porção inferior posterior do cerebelo.
	A artéria inferior anterior irriga porção inferior anterior.
	Cerebelar superior irriga parte superior do cerebelo.
	Basilar com as artérias paramedianas que vão irrigar as estruturas profundas da ponte e as circunferenciais curtas e longas.
9.º) Vertebral dando a cerebelar inferior posterior ela antes de se dividir no cerebelo vai irrigar a porção dorso lateral do bulbo.
	Pergunta da última prova. Lesão de uma artéria gerou perda de sensibilidade facial por lesão do trigêmio. Parte dorso lateral do bulbo é irrigado pelo cerebelo inferior-posterior.
	No caso de lesão das cerebelares, como o cerebelo tem uma atividade funcional bem ampla, normalmente você tem um defeito local. Apraxia generalizada e depois, boa parte das funções vão sendo recuperadas pelas partes silenciosas do cerebelo normalmente.
10.º)Como a artéria espinha anterior é muito fina e a medula muito longa, há uma série de anastomoses principalmente com as artéria intercostais ao longo de seu trajeto.
	Uma artéria importante é a artéria de ? Willes que é uma artéria radicular magna baixa.
11.º)Território de irrigação de espinhal anterior – funículo anterior e funículo lateral e artéria espinhais posteriores (funículos posteriores)
PAUSA
Comprometimentos ou acidentes vasculares
O termo correto é Acidente Vascular Encefálico (AVE) e não AVC, pois pode acometer não só cérebro como tronco e cerebelo.
	2 Tipos de acidentes vasculares: Isquêmico e Hemorrágico.
	Isquêmico é formado por um processo de acúmulo de gordura, principalmente colesterol, às vezes exsudato inflamatório e sobreposição de cálcio e fósforo, vai tendo a formação de um aglomerado que vai progressivamente diminuindo a abertura do vaso e impedindo o fluxo sangüíneo. Esse tipo de AVE pode ser progressivo ou súbito como, por exemplo, um vaso normal que tem uma bifurcação vem um trombo e fecha essa artéria e esse território fica comprometido.
	O primeiro é acidente vascular isquêmico é do tipo aterosclerótico e o segundo, trombo embólico (embolia do vaso).
	Outro tipo de AVE é o hemorrágico que ocorre por uma lesão de parede vascular, a lesão mais freqüente é decorrente de um aneurisma que é o enfraquecimento da parede vascular. Como a pressão arterial é muito forte, vai deslocando a parede, vai fazendo uma protusão da parede para fora e com o tempo forma um saco, uma bolsa na parede arterial e essa bolsa é uma área de fragilidade vascular; ela pode ficar a vida inteira, mas se tiver um pico hipertensivo súbito, pode romper a parede vascular e conseqüentemente derramamento de sangue no córtex, dentro do parênquima cerebral ou dentro do espaço meningéio (subaracnóide, extra dural)
	Pergunta do Léo: O aneurisma pode regredir? Não, geralmente fica a vida toda ali, pode haver é uma embolização natural, o sangue vem aqui, forma um processo de coagulação natural, na maioria das vezes, fica e como ninguém faz arteriografia “de graça”, nem sabe que o tem.
SLIDES
12.ª) AV Isquêmico – trombo passa pelo coração e bloqueia o fluxo em um vaso menos calibroso ou então, processo inflamatório de parede, dando área de trombose ou processo de formação de placa de ateroma.
	AV hemorrágico no espaço subaracnóide, AVE subaracnóide e AVE Intraparenquimatoso.
13.º) Formação de placa de ateroma: 
	Depósito de gordura na parede vascular pode se depositar cálcio comprometendo a parede vascular formando aqueles tufos ou forrando a parede arterial impedindo o fluxo sangüíneo ou então formação do trombo que pode crescer e fechar o vaso ou se desprender e prender em um vaso menor.
14.º) No caso de acometimento de uma artéria importante como a carótida (placa de ateroma) foi feita uma endoartereotomia.
	O sangue é colocado por um by pass e é retirada cirurgicamente a placa de ateroma com sutura posterior. Isso é feito apenas quando há comprometimento sério de um vaso muito grande.
15.º) Aneurisma intraparenquimatoso rompendo na área de irrigação dos núcleos de base.
16.º) Aneurismas gigantes congênitos, má formação vascular durante o desenvolvimento embrionário ou fetal. Tratamento cirúrgico. 
	Acesso ao aneurisma.
	Ex. Aneurisma de comunicante anterior e outro de artéria cerebral média. Faz em acesso no sulco lateral com um afastador abre um acesso pelo sulco vai até a cerebral média localiza o aneurisma através de um microscópio cirúrgico e, dependendo do tipo de aneurisma, coloca um grampo que prende o aneurisma, impedindo que o sangue venha até a parede vascular e rompa o vaso. O grampo não é retirado ficando no local, pode ser de metal, os mais carossão de prata, ouro ou titânio.
17.º) Lesão da artéria cerebral posterior dando, principalmente, manifestação de via óptica. Ex de lesão de tronco basilar acometendo ambas as cerebrais posteriores.
18.º) Hemorragias, hematomas subdurais, intraparenquimatosas, intracerebelar, intraventricular várias formas de lesão com coleção sanguínea entre tecido ósseo e tecido nervoso dentro de parênquima encefálico do cérebro ou cerebelo.
	Se for tratado rápido, o melhor prognóstico é do hematoma extradural ou subdural. O hematoma é aspirado.
Capítulos da Prova
9, 10 (A), 13, 20 (A), 23, 28, 29 e 30.