Esôfago e Estomago

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FISIOPATOLOGIA DAS DOENÇAS DO ESÔFAGO E ESTÔMAGO 
 
DOENÇA DO REFLUXO GASTRESOFÁGICO 
Conjunto de distúrbios que têm em comum o fato de que são causados pelo refluxo gastresofágico, que acarreta sintomas incômodos ou 
diversas manifestações esofágicas e extraesofágicas potenciais 
→ Com relação ao esôfago, o espectro das lesões inclui esofagite, estenose, esôfago de Barrett e adenocarcinoma 
 
ESOFAGITE ocorre quando o ácido gástrico e a pepsina refluídos causam necrose da mucosa esofágica, que acarreta erosões e úlceras. 
→ É normal encontrar algum grau de refluxo gastresofágico, que fisiologicamente está associado ao mecanismo da eructação (relaxamento 
transitório do EEI), mas a esofagite resulta do refluxo excessivo, em geral acompanhado de eliminação reduzida do suco gástrico refluído 
 
Três mecanismos principais responsáveis pela incompetência da junção esofagogástrica: 
1. Relaxamentos transitórios do EEI (reflexo vasovagal, no qual o relaxamento do EEI é estimulado pela distensão do estômago); 
2. Hipotensão do EEI; ou 
3. Distorção anatômica da junção esofagogástrica, inclusive por hérnia de hiato. 
* Pediatria: A maioria dos bebes tem refluxo frequente fisiológico, se deve a musculatura ainda fraca do esfíncter (4 meses já está mais forte) 
Fatores que tendem a agravar o refluxo: Obesidade abdominal, gravidez, estados de hipersecreção gástrica, retardo do esvaziamento gástrico, 
supressão da peristalse esofágica, glutonaria (comer com voracidade). 
 
DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA 
É definida como perda da integridade da mucosa do estômago e/ou do duodeno, que resulta em uma falha ou escavação local em razão de 
inflamação ativa. 
→ Dor epigástrica ardente agravada pelo jejum e atenuada pelas refeições seja um complexo sintomático associado à doença ulcerosa 
péptica (DUP), hoje está claro que > 90% desses não têm úlceras e que a maioria dos indivíduos com úlceras pépticas é assintomática 
As úlceras ocorrem dentro do estômago e/ou do duodeno e, com frequência, são de natureza crônica, mas podem agudizar. 
Bomba de prótons (H+, K+ ATPase) é ativada por mediadores (gastrina, Ach, 
histamina) 
Defesa da mucosa gastroduodenal 
O epitélio gástrico é constantemente agredido por uma série de fatores nocivos 
endógenos, inclusive ácido clorídrico (HCl), pepsinogênio/pepsina e sais biliares. 
Além disso, substâncias exógenas (p. ex., fármacos, álcool e bactérias) alcança a 
mucosa gástrica. 
Um sistema biológico altamente complexo atua para proporcionar a defesa necessária contra lesão da mucosa e reparar qualquer dano que 
possa ocorrer. 
 
Sistema de defesa da mucosa pode ser entendido como uma barreira de três 
níveis, constituída por elementos: pré-epiteliais, epiteliais e subepiteliais 
 
1- A primeira linha de defesa é uma camada de muco e bicarbonato, que 
funciona como uma barreira fisicoquímica para inúmeras moléculas, 
incluindo íons hidrogênio 
→ Secretado de maneira regulada pelas células epiteliais da superfície 
gastroduodenal 
→ Gel mucoso funciona como uma camada hídrica imóvel que dificulta a 
difusão de íons e moléculas, como a pepsina. 
→ O bicarbonato, que é secretado de maneira regulada pelas 
células epiteliais superficiais da mucosa gastroduodenal e 
liberado no gel mucoso, forma um gradiente de pH que 
varia de 1 a 2 na superfície luminal gástrica e alcança 6 a 7 
ao longo da superfície das células epiteliais. 
 
2- As células epiteliais superficiais proporcionam a linha de 
defesa seguinte por intermédio de vários fatores, incluindo: 
→ Produção de muco, transportadores iônicos das células epiteliais que mantêm o pH intracelular e a produção de bicarbonato, bem como 
junções intracelulares estreitas 
→ Células epiteliais superficiais produzem proteínas do choque térmico, que impedem a desnaturação das proteínas e protegem as células 
de certos fatores, como aumento da temperatura, agentes citotóxicos ou estresse oxidativo. 
 
3- Um sistema microvascular elaborado dentro da camada submucosa gástrica constitui o componente-chave do sistema de 
defesa/reparo subepitelial, proporcionando HCO3- para neutralizar o ácido produzido pela célula parietal. 
 Além disso, esse leito microcirculatório fornece um suprimento adequado de nutrientes e oxigênio, enquanto remove os subprodutos 
metabólicos tóxicos 
 
As prostaglandinas desempenham um papel central na defesa/reparo do epitélio 
gástrico. 
→ Regulam a liberação de muco e bicarbonato pela mucosa, inibem a 
secreção das células parietais e são importantes para a manutenção do fluxo 
sanguíneo da mucosa e para a restituição das células epiteliais. 
→ As prostaglandinas derivam do ácido araquidônico esterificado, que é 
formado a partir de fosfolipídeos (membrana celular) pela ação da fosfolipase A2. 
A COX-1 é expressa em inúmeros tecidos, incluindo estômago, plaquetas, rins e 
células endoteliais. Essa isoforma é expressa de maneira constitutiva e 
desempenha um importante papel na manutenção da integridade da função 
renal, na agregação plaquetária e na integridade da mucosa gastrintestinal (GI). 
Em contrapartida, a expressão da COX-2 é induzida por estímulos inflamatórios e ocorre em macrófagos, leucócitos, fibroblastos e células 
sinoviais. (Mecanismo de Ação dos AINES que inibe a COX, ao inibir a formação de prostaglandinas pela mucosa gástrica, eles reduzem 
praticamente todas as defesas contra a secreção ácida). 
 
O NO é importante para a manutenção da integridade da mucosa gástrica. A 
enzima-chave NO-sintetase é expressa constitutivamente na mucosa e contribui para 
a citoproteção, uma vez que: 
→ estimula a produção de muco gástrico, 
→ aumenta o fluxo sanguíneo da mucosa 
→ mantém a função de barreira das células epiteliais. 
 
 
 
HELICOBACTER PYLORI: Impacto nas doenças gástricas, tornou-se evidente que o estômago dispõe de um sistema imunológico ativo 
intrínseco e sofisticado. 
Reação imune do estômago a determinados patógenos, inclusive H. pylori, depende de uma inter-relação ampla entre os componentes inato 
(célula dendrítica, células epiteliais, neutrófilos e macrófagos) e adaptativo (linfócitos B e T). Linfócitos T auxiliares (células TH e TH-Reg) 
ÚLCERAS DUODENAIS 
→ Muitas anormalidades da secreção ácida foram descritas nos pacientes 
→ Taxas de secreção ácida gástrica basal média e noturna parecem estar 
aumentadas, secreção de bicarbonato está significativamente reduzida no bulbo 
duodenal 
ÚLCERAS GÁSTRICAS 
→ Localizam no corpo gástrico 
→ Produção ácida do estômago (basal e estimulada) tende a ser normal ou reduzida 
nos pacientes com UG 
→ Quando as UGs se desenvolvem em presença de níveis mínimos de ácido, pode 
haver uma deficiência nos fatores de defesa da mucosa. 
 
H. PYLORI E DISTÚRBIOS ACIDOPÉPTICOS 
→ A infecção gástrica pela bactéria H. pylori é responsável pela maioria dos casos de DUP. 
→ O H. pylori pode fixar-se ao epitélio gástrico, porém em circunstâncias normais não parece invadir as células, só em circunstâncias que 
deprimem as defesas da mucosa 
A primeira etapa da infecção pelo H. pylori depende da motilidade das bactérias e de sua capacidade de produzir urease. A urease produz 
amônia a partir da ureia, uma etapa essencial à alcalinização do pH circundante. 
→ H. pylori pode inibir diretamente a atividade da H+,K+-ATPase das células 
parietais por meio de um mecanismo dependente de CagA, observada após 
a infecção aguda por esse microrganismo. 
→ A urease, que possibilita a residência das bactérias no estômago ácido, gera 
NH3, que pode danificar as células epiteliais. 
→ As bactérias produzem fatores de superfície que são quimiotáxicos para 
neutrófilos e monócitos, que, por sua vez, contribuem para a lesão das 
células epiteliais. 
→ O H. pylori produz proteases e fosfolipases que desintegram o complexo 
glicoproteína-lipídeo do gel mucoso, reduzindo assim a eficácia dessa 
primeira linha de defesa da mucosa. 
 
 
DOENÇA INDUZIDA PORAINES 
Os AINEs estão entre os fármacos que mais são utilizados no mundo e nos 
Estados Unidos. 
Como já mencionado os AINES bloqueiam as prostaglandinas desempenham 
importante papel na manutenção da integridade e na reparação da mucosa gastroduodenal. 
→ A mucosa também é danificada por exposição tópica aos AINEs, que aumentam a permeabilidade da superfície epitelial. 
→ Os AINEs tópicos também podem alterar a camada mucosa superficial, possibilitando a difusão retrógrada de H+ e de pepsina e 
resultando em danos adicionais às células epiteliais. 
 
Os fatores de risco estabelecidos incluem: 
→ Idade avançada, história de úlcera, uso concomitante de glicocorticoides, doses altas de AINE, vários AINEs usados simultaneamente, 
uso concomitante de anticoagulantes, clopidogrel e doença grave ou de vários sistemas. 
FATORES DE RISCO: Dieta, tabagismo, predisposição genética além de idade avançada, doença pulmonar crônica, insuficiência renal crônica, 
cirrose, nefrolitíase, deficiência de α1-antitripsina, mastocitose sistêmica.