Problema 2 - Gastrite aguda e crônica

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Carla Bertelli – 4° Período 
1 – Relembrar a morfofisiologia do estômago (mecanismos de 
agressão e proteção) 
2 – Compreender a fisiopatologia, epidemiologia, etiologia, 
manifestações clínicas, causas e consequências da gastrite 
aguda e crônica. 
3 – Diferenciar gastrite aguda e gastrite crônica 
4 – Entender as formas de diagnóstico da gastrite 
5 – Integrar a microbiologia, tratamento e consequências 
relacionadas a neoplasias desenvolvidas por infeção por 
Helicobater Pylori. 
 
O estomago é o local de armazenamento 
temporário, no qual o alimento é agitado e 
transformado em quimo. Ele também inicia a 
decomposição das proteínas alimentares secretando 
a pepsina – enzima digestora de proteínas que atua 
apenas em condições ácidas – e ácido clorídrico 
(ácido forte que destrói bactérias nocivas no 
alimento). Algumas substâncias como água, eletrólitos 
e alguns fármacos (como a aspirina) são substâncias 
absorvidas no estômago. O alimento permanece no 
estomago 4h. 
Macroscopicamente, o estômago se localiza na parte 
superior esquerda da cavidade peritoneal, nas 
regiões do hipocôndrio esquerdo, epigástrico e 
umbilical do abdome. As partes do estômago são: 
Cardia, fundo (armazenamento, pouca peristalse), 
corpo, parte pilórica (composta pelo antro pilórico e 
pelo canal pilórico), piloro (contém o músculo 
esfíncter do piloro). É importante lembrar também 
das curvaturas maior e menor do estômago. 
A estrutura do estômago contribui para a sua grande 
capacidade de distensão – abriga facilmente 1,5l de 
alimento, com capacidade máxima de 4l. 
 
A superfície interna do estômago contém pregas de 
mucosa longitudinais, as pregas gástricas, que se 
achatam à medida que o estômago enche 
Vasos e Nervos – Inervado por fibras simpáticas que 
derivam dos nervos esplâncnicos torácicos por meio 
do plexo celíaco e por fibras parassimpáticas que 
derivam do vago. As artérias incluem a artéria 
gástrica direita e esquerda, gástrica curta e as 
gastromentais direita e esquerda. 
Na anatomia microscópica, podemos citar que as 
paredes do estômago possuem camadas típicas do 
tubo digestório – Túnica mucosa, submucosa, 
muscular externa e adventícia (todas elas com certas 
modificações): 
Túnica Mucosa: camada de células epiteliais 
colunares simples, chamadas de células epiteliais. 
Contém lâmina própria (tecido conjuntivo areolar) 
As células epiteliais estendem-se para baixo até a 
lâmina própria, na qual formam colunas de células 
secretoras chamadas de Glândulas Gástricas. Elas se 
abrem na parte inferior de canais estreitos chamados 
de fovéolas gástricas, e suas secreções fluem para 
cada fovéola e em seguida vai para o lúmen do 
estômago. 
As Glândulas Gástricas contêm 3 tipos de células 
glandulares exócrinas: Células mucosas do colo, 
Células superficiais e Células parietais. 
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▪ Células mucosas – Secretam Muco 
▪ Células Parietais/Oxínticas – Produzem fator 
intrínseco (absorção de vitamina B12) e ácido 
clorídrico 
▪ Células Principais/Zimogênicas – Secretam 
pepsinogênio (que é ativada em pepsina em 
contato com o ácido) e lipase gástrica 
As secreções das células mucosas, parietais e 
principais formam o Suco Gástrico 
▪ Célula G – Tipo de célula enteroendócrina que 
secreta gastrina (hormônio) 
Tela Submucosa – Comporta de tecido conjuntivo 
areolar 
Túnica Muscular – Possui 3 camadas de músculo liso 
(longitudinal externa, circular média e fibra obliqua 
interna) 
Túnica Serosa – Composta de epitélio pavimentoso 
simples (mesotélio) e de tecido conjuntivo areolar. 
 
Digestão Química e Mecânica do Estômago – 
Minutos após o alimento estar no estômago, iniciam-
se movimentos peristálticos, chamados de ondas de 
mistura, que maceram o alimento, misturando com 
as secreções das glândulas gástricas e formando o 
Quimo. Quando o alimento chega ao piloro, as ondas 
de mistura ficam cada vez mais forte, e cada onda 
faz com que 3ml de quimo passe pelo músculo 
esfíncter do duodeno e chegue ao piloro, num 
processo chamado de esvaziamento gástrico. 
Lembrar que o fundo do estômago pode armazenar 
alimento por horas. 
Quimicamente, a digestão ocorre devido 
principalmente a secreção do ácido clorídrico (Hcl) 
pela bomba de prótons, impulsionada pelas H+/K+ 
ATPase, que transportam ativamente H+ para o 
lúmen estomacal e íons K+ para dentro da célula. 
A secreção de HCl por células parietais é estimulada 
por secretagogos: Acetilcolina (ACh, liberada por 
neurônios parassimpáticos), Gastrina (secretada pela 
Célula G) e Histamina (substância parácrina liberada 
por mastócitos). A acetilcolina e a gastrina estimulam 
as células parietais a secretarem mais HCl na 
presença de histamina, ou seja, a histamina atua 
sinergicamente intensificando os efeitos da 
acetilcolina e da gastrina. Os receptores de Histamina 
são chamados de H2 
O líquido ácido do estômago mata muitos 
microrganismos presentes no alimento. O HCl 
desnatura parcialmente as proteínas no alimento e 
estimula a secreção de hormônios que promovem 
o fluxo da bile e do suco pancreático. 
A única enzima proteolítica do estômago é a 
pepsina, secretada pelas células principais – ela é 
eficiente exclusivamente em ambiente ácido. 
Outra enzima do estômago é a lipase gástrica, que 
divide a cadeia curta de triglicerídeos nas moléculas 
de gordura em ácidos graxos e monoglicerídeos. 
Apenas uma pequena quantidade de nutrientes é 
absorvida no estômago, porque suas células epiteliais 
são impermeáveis à maioria das substâncias. No 
entanto, as células mucosas do estômago absorvem 
um pouco de água, íons e ácidos graxos de cadeia 
curta, assim como determinados medicamentos 
(especialmente aspirina) e álcool. 
 
 Por mais que o ácido clorídrico tenha potencial de 
causar injuria à mucosa gástrica, é importante 
lembrar do seu papel de proteção contra 
microrganismos ingeridos. No entanto, existem 
mecanismos citoprotetores, que aumentam a 
resistência das células e limitam o acesso dos 
agentes agressores a ela, e essa defesa é constituída 
de muco e bicarbonato, cuja função principal é evitar 
o contato do ácido clorídrico com as células do 
epitélio. 
As células epiteliais do estômago são protegidas dos 
sucos gástricos por uma lâmina de 1 a 3 mm de 
espessura de muco alcalino produzido pelas células 
mucosas superficiais e células mucosas do colo. O 
bicarbonato é secretado pelas células superficiais do 
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estômago e pelo duodeno, em resposta a vários 
estímulos. O bicarbonato neutraliza os íons H+, 
estabelecendo um gradiente de pH entre a luz e as 
células epiteliais superficiais. 
A camada de muco aderida a mucosa gástrica 
protege o epitélio contra o HCl, pepsina e outros 
agentes (álcool e AINES). Esse muco é constituído 
por uma camada de glicoproteínas formando um gel 
(mucina) insolúvel em água e protege as células 
superficiais da mucosa protegendo-as das forças 
mecânicas da digestão, fornecendo lubrificação, 
retendo água. 
Somatostatina – promove efeitos inibitórios para a 
gastrina para manter o pH do ácido gástrico. 
(produzida pelas células D no pâncreas) 
Prostaglandinas – possuem uma função associada a 
controle a secreção gástrica e também participa na 
produção de muco e bicarbonato (lembrar da vida 
da COX) 
A produção de muco e HCO3 pela mucosa cria um 
gradiente de pH do lúmen gástrico (baixo pH) para 
a mucosa (pH neutro). O muco funciona como uma 
barreira contra a difusão de ácido e pepsina. 
Células epiteliais removem o excesso de íons de 
hidrogênio (H+) via sistemas de transporte de 
membrana e têm junções apertadas, que impedem 
a difusão reversa dos íons de H+. 
O fluxo sanguíneo na mucosa remove o excesso de 
ácido que se difundiu pela camada epitelial. 
Fatores que interferem na defesa (em particular, 
AINEs e infecção por Helicobacter pylori) 
predispõem agastrite e doença ulcerosa péptica. 
 
A gastrite denota de uma inflamação associada à 
lesão da mucosa gástrica. Ela é geralmente causada 
por agentes infecciosos (como H. pylori), ou 
imunomediada, embora em muitos casos sua causa 
senha desconhecida. É caracterizada pela presença 
de lesão celular e processo regenerativo, associado 
ao infiltrado de células inflamatórias na mucosa 
gástrica, como neutrófilos, plasmócitos, linfócitos e 
eosinófilos. 
As doenças gástricas podem ser categorizadas em 
gastrite e gastropatia, com base na presença ou 
ausência de inflamação na mucosa devido à lesão 
gástrica. Por outro lado, o termo gastropatia denota 
um distúrbio na mucosa gástrica com mínima ou 
nenhuma inflamação. 
Gastropatia – O dano e a regeneração das células 
epiteliais com mínima ou nenhuma inflamação 
associada são chamados de “gastropatia”. Sem 
infiltração leucocitária. 
Gastrite – O termo "gastrite" é usado para denotar 
inflamação associada à lesão da mucosa gástrica. 
Gastrite Aguda – Dura pouco tempo, representada 
por infiltração neutrofílica 
Gastrite Crônica – Dura meses ou anos. 
caracterizada por uma mistura de células 
mononucleares, principalmente linfócitos, plasmócitos 
e macrófagos. Implica em um certo grau de atrofia 
(perda da função da mucosa) ou metaplasia. 
 
A gastrite é um processo decorrente da quebra da 
barreira mucosa, alterações macro e microscópicas 
da mucosa, associadas a uma resposta inflamatória. 
Quando a mucosa gástrica está inflamada ela produz 
menos ácido, enzimas e muco. Em resumo, ela 
ocorre devido a uma quebra dos mecanismos 
protetores (que formam a mucina) que podem ser 
decorrentes de maus hábitos alimentares, abuso de 
alimentos irritantes como café e chocolates, 
estresse, álcool, infecção por H. pylori e uso de 
AINES (por conta da inibição da COX). 
Além da sua classificação em aguda ou crônica, 
podemos classificar quanto a gravidade da lesão na 
mucosa em Gastrite Erosiva ou Gastrite Não Erosiva 
e pelo seu local de desenvolvimento (ex. cárdia, 
corpo, antro). No geral, as manifestações clínicas 
incluem queimação, dor epigástrica, desconforto 
abdominal, náuseas e vômitos e má digestão. 
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Sinais de alarme incluem Sangramento GI, perda de 
peso involuntariamente e progressiva, vômitos 
persistentes, anemia por deficiência de ferro, 
histórico familiar de câncer epigástrico. 
 
A gastrite aguda caracteriza-se por um processo 
inflamatório agudo da mucosa, geralmente de 
natureza transitória. A inflamação pode causar 
vômitos, dor e hemorragia, assim como ulceração 
nos casos graves. A forma erosiva é uma causa 
importante de sangramento gastrintestinal agudo. A 
gastrite aguda está associada mais comumente aos 
compostos irritativos locais, inclusive AAS ou outros 
AINE, álcool ou toxinas bacterianas. A administração 
oral de corticoides também pode ser complicada por 
gastrite hemorrágica aguda. Qualquer doença ou 
traumatismo grave associado a estresse fisiológico 
grave, que requeira tratamento clínico ou cirúrgico 
substancial, torna a mucosa gástrica mais suscetível 
à gastrite hemorrágica aguda causada por lesões da 
mucosa. Uremia, tratamento com quimioterápicos 
para câncer e radioterapia do estômago também 
causam gastrite aguda. 
As queixas dos pacientes com gastrite aguda são 
variadas. Alguns pacientes com gastrite causada por 
AAS podem ser totalmente assintomáticos, ou se 
queixar apenas de pirose ou acidez gástrica. A 
gastrite associada à ingestão excessiva de álcool 
geralmente é uma situação atípica; em muitos casos, 
essa condição causa um desconforto gástrico 
transitório que pode provocar vômitos e, nos casos 
mais graves, sangramento e hematêmese. A gastrite 
causada por toxinas de microrganismos infecciosos, 
inclusive enterotoxinas estafilocócicas, geralmente 
tem início súbito e violento, com desconforto 
gástrico e vômitos que começam cerca de 5h 
depois da ingestão de um alimento contaminado. Em 
geral, a gastrite aguda é um distúrbio autolimitado, 
com recuperação e cicatrização completas dentro 
de alguns dias depois da eliminação da condição ou 
do agente desencadeante. 
 
Gastrite crônica é uma condição diferente da gastrite 
aguda e caracteriza-se pela inexistência de erosões 
visíveis macroscopicamente e pela existência de 
alterações inflamatórias crônicas que, por fim, 
acarretam atrofia do epitélio glandular do estômago. 
Existem três tipos de gastrite crônica: infecção por 
H. pylori, gastrite atrófica metaplásica e gastropatia 
química. 
 
Infecção por Helicobacter pylori é a causa mais 
comum de gastrite crônica. H. pylori é encontrado 
em dois terços da população mundial. 
A gastrite causada por Helicobacter pylori é uma 
doença inflamatória crônica do antro e do corpo do 
estômago. A infecção crônica por esse 
microrganismo pode causar atrofia e úlcera péptica 
do estômago e está associada ao risco elevado de 
adenocarcinoma gástrico e proliferação de tecidos 
linfoides associados à mucosa que, em alguns casos, 
transforma-se em linfoma. 
 
A gastrite atrófica autoimune representa menos de 
10% dos casos de gastrite crônica e consiste em uma 
forma difusa de inflamação gástrica limitada ao corpo 
e ao fundo do estômago, com pouco ou nenhum 
acometimento do antro. Esse tipo de gastrite é 
causado por autoanticorpos dirigidos contra os 
componentes das células parietais das glândulas 
gástricas e o fator intrínseco. A atrofia das glândulas 
e da mucosa do estômago resulta na supressão da 
produção de ácido. Nos casos mais graves, a 
produção de fator intrínseco é bloqueada, resultando 
em deficiência de vitamina B12 e anemia perniciosa. 
Em muitos casos, esse tipo de gastrite crônica está 
associado a outros distúrbios autoimunes. 
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Gastrite atrófica multifocal é um distúrbio de etiologia 
desconhecida que acomete o antro e as áreas 
adjacentes do estômago. Essa doença é mais 
comum que a gastrite autoimune e é encontrada 
com mais frequência na raça caucasoide que nas 
demais raças. Como também ocorre com a gastrite 
autoimune, a gastrite atrófica multifocal está 
associada à redução da secreção de HCl, porém 
acloridria e anemia perniciosa não são incomuns. 
 
O diagnóstico da gastrite é realizado por histórico 
clínico e endoscopia – exame que é realizado com 
uma câmera que vai até o estômago e registra se 
há ou não infecção na mucosa. Em alguns casos, a 
biópsia é necessária. 
O diagnóstico da gastrite geralmente é estabelecido 
em amostras de biópsia de pacientes submetidos à 
endoscopia digestiva alta para avaliação de sintomas 
abdominais superiores. 
▪ Endoscopia e Biópsia da Mucosa Gástrica – As 
informações endoscópicas devem incluir uma 
breve narrativa/imagens endoscópicas de lesões 
focais (dobras espessadas, pólipos, massas, 
erosões ou úlceras) e áreas de aparência 
anormal. 
Características Endoscópicas – Incluem eritema, 
erosões da mucosa, ausência de pregas rugosas e 
presença de vasos visíveis. 
 
Endoscopia Normal 
 
 
Gastrite Aguda 
 
 
Gastrite Crônica 
 
 
Protocolo de Biópsia Gástrica e Histologia – Os 
achados histológicos da gastrite podem variar em um 
amplo espectro, desde hiperplasia epitelial com 
inflamação mínima até danos extensos com 
infiltração de células inflamatórias. O patologista deve 
incluir uma classificação morfológica da gastrite ou 
gastropatia no laudo da biópsia, incluindo locais de 
envolvimento, grau de inflamação (leve, moderada, 
grave) e presença/ausência de metaplasia intestinal. 
Teste para H. pylori - Em pacientes com gastrite 
atrófica crônica sem uma etiologia subjacente clara, 
hematoxilina e eosina (H&E) mais uma segunda 
coloração deve ser usada para visualização de H. 
pylori 
Marcadores Imunológicos – Em pacientes com 
características histológicas precoce/evolutivas de 
gastriteatrófica crônica autoimune, a presença de 
anticorpos para fator intrínseco ou células parietais, 
em conjunto com um nível elevado de gastrina 
sérica em jejum, pode apoiar o diagnóstico. 
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O Helicobacter pylori (HP) é uma bactéria gram-
negativa espiralada que coloniza naturalmente a 
mucosa protetora do revestimento gástrico. 
Infecções por Helicobcter pylori – produção de 
mediadores inflamatórios acabam afetando a 
produção de somatostatina pela célula D, fazendo 
com que ocorra o aumento na produção de gastrina, 
estimulando um processo de proliferação celular que 
aumenta a secreção gástrica e pode desencadear 
as úlceras. 
O outro mecanismo lesivo dessa bactéria é a 
presença de uma enzima chamada de urease, que 
serve para fornecer um ambiente propicio para o 
Helicobacter sobreviver dentro da acidez gástrica. 
Essa enzima faz com que ocorra a liberação de 
Hidróxido de Amônia (básico), aumentando o pH, 
fazendo com que a célula G libere cada vez mais 
gastrina para neutralizar esse pH básico devido a 
Amônia liberada pela Urease. 
H. pylori tem vários flagelos que lhe possibilitam 
movimentar-se na camada mucosa do estômago; 
também secreta urease, que contribui para que 
produza amônia suficiente para tamponar a acidez 
do seu ambiente imediato. Essas peculiaridades 
ajudam a explicar por que esse microrganismo 
consegue sobreviver no ambiente ácido do 
estômago. H. pylori produz enzimas e toxinas que 
têm a capacidade de interferir na proteção local da 
mucosa gástrica contra a ação do ácido, causar 
inflamação intensa e desencadear uma reação 
imune. Desse modo, há aumento da produção de 
citocinas pró-inflamatórias (IL-6, IL-8), que ajudam a 
recrutar e ativar neutrófilos. Várias proteínas do H. 
pylori são imunogênicas e desencadeiam uma 
reação imune intensa na mucosa. Linfócitos B e T 
podem ser encontrados na gastrite crônica causada 
por esse microrganismo. Os linfócitos T podem ser 
responsáveis pela atenuação da resposta inflamatória 
contínua causada pelas citocinas, possibilitando que o 
H. pylori mantenha sua colonização do estômago por 
períodos longos. 
Seu tratamento é feito com antibacterianos que 
inclui uma terapia combinada (tripla ou quadrupla). 
Consiste na combinação da Amoxicilina + 
Claritromicina, associada a um Inibidor da Bomba de 
Prótons (para controlar o excesso de secreção de 
ácido por causa da bactéria). O objetivo desse 
tratamento é matar a causa (H. pylori) e corrigir o 
distúrbio causado. Tratamento de 14 dias. 
Existem outras alternativas que incluem o uso de 
terapia quádrupla com bismuto, tetraciclina, 
metronidazol e IBP para pacientes expostos ou 
alérgicos a macrolídeos ou a substituição de 
amoxicilina por metronidazol em pacientes alérgicos 
à penicilina. 
 
Tetraciclina - Inibidores da Síntese de Proteínas. 
Atuam nos ribossomos das bactérias (ribossomos 
30s e 50s). 
Amoxicilina - Age através da inibição da biossíntese 
do mucopeptídeo das paredes das células. 
Claritromicina - Exerce sua ação antibacteriana 
através de sua ligação às subunidades ribossômicas 
50S dos agentes patogênicos suscetíveis, 
suprimindo-lhes a síntese proteica 
Metronidazol - Tem propriedades citotóxicas (de 
vida curta), interage com o DNA, inibindo asíntese do 
ácido nucléico, causando a morte da célula. 
 
O Helicobacter pylori estimula um processo de 
múltiplas etapas, que pode começar com uma 
gastrite até chegar ao estágio de neoplasia maligna 
Várias hipóteses foram propostas para explicar o 
papel do H. Pylori na carcinogênese, embora o 
mecanismo exato não seja totalmente 
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compreendido. Acredita-se que as propriedades 
bacterianas, a resposta do hospedeiro e os fatores 
ambientais desempenham um papel. 
A genética do hospedeiro que regula a resposta 
imune e os eventos da mucosa que resultam da 
infecção, desempenham papéis importantes no 
desenvolvimento do câncer em pacientes 
cronicamente infectados. 
Polimorfismos de citocinas — Certos polimorfismos 
em IL-1 beta e outras citocinas podem conferir uma 
maior suscetibilidade ao adenocarcinoma gástrico 
não cárdico causado por H. pylori , induzindo uma 
resposta hipoclorídrica e atrófica à infecção por H. 
pylori 
Respostas epiteliais – H. pylori e a resposta imune 
induzem taxas alteradas de crescimento e morte de 
células epiteliais gástricas, que envolvem várias vias 
de sinalização que levam à apoptose, proliferação, 
diferenciação e autofagia. 
A infecção por Helicobacter pylori (H. pylori) constitui 
hoje o maior fator de risco para o desenvolvimento 
do adenocarcinoma distai de estômago, e, desde 
1994, este microrganismo é considerado um carcni 
ógeno tipo 1 (definido) para o desenvolvimento de 
câncer gástrico no homem. prevalência exata da 
infecção por H. pylori em pacientes com câncer 
gástrico não é facilmente estimada, já que ela pode 
ter desaparecido espontaneamente com o progredir 
das lesões pré-neoplásicas, dificultando o seu 
diagnóstico. A associação entre a presença da 
bactéria e o câncer gástrico é semelhante àquela 
observada entre o hábito de fumar e o câncer de 
pulmão. 
Os mecanismos de carcinogênese gástrica induzidos 
pela infecção por H. pylori vêm sendo 
progressivamente aclarados e parecem relacionados 
com a capacidade de promover desequilíbrio entre 
proliferação celular e apoptose, liberação de 
citocinas pró-inflamatórias, formação de radicais 
livres, desregulação da Cox-2, subversão da 
imunidade e estimulação da angiogênese. Além disso, 
é sabido o papel da inflamação crônica do trato 
gastrintestinal na proliferação, adesão e 
transformação celulares. No ambiente intragástrico, a 
proteína CagA produzida por algumas cepas de H. 
pylori é hoje considerada como potencial agente 
oncogênico direto 
Lembrar que também há fatores relacionados com 
o hospedeiro, que causa uma propensão a 
desenvolver câncer decorrente dessa infecção.