Patologia gástrica - Patologia Médica I

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Raquel Bueno 73 A 
Patologia Médica I 
Aspectos de normalidade do estômago 
• Órgão em formato de bolsão localizado entre o 
esôfago e o duodeno na porção superior do 
abdome 
• Funções: armazenamento e digestão 
• Dividido em regiões: 
 Cárdia: região de transição entre o 
esôfago e o estômago 
 Fundo 
 Corpo 
 Antro 
• Piloro faz parte do antro 
 
 
• Microscopia: 
 Mucosa: com epitélio (colunar simples e 
mucossecretor), lâmina própria com 
algumas glândulas e muscular da mucosa 
 Submucosa 
 Muscular própria: circular interna e 
longitudinal externa 
 Serosa: tecido conjuntivo revestido por 
mesotélio 
 
• Mucosa oxíntica: 
 Corpo e fundo gástricos 
 Revestida por epitélio colunar simples 
mucossecretor 
 Células parietais (mais rosinha): ricas em 
mitocôndria; produz HCl e FI (fator 
intrínseco; muito importante na absorção 
de vitamina B12) 
 Células principais/zimogênicas (mais 
roxas): produzem pepsinogênio (enzima 
em formato inativo que vai ser ativada 
em pepsina para ajudar na digestão de 
proteínas) 
 Células neuroendócrinas (ECL = 
enterocromafim): produz histamina 
(estimula a célula parietal a produzir HCl 
e FI) 
 
• Mucosa antral: 
 Antro gástrico 
 Células mucossecretoras: produtoras de 
muco e bicarbonato (ajuda na proteção 
do estômago) 
 Revestida por epitélio colunar simples 
mucossecretor 
 Células G: produz gastrina (estimula a 
célula parietal a produzir HCl/ suco 
gástrico) 
 Células D: produzem somatostatina 
(efeito inibitório na célula parietal) 
 
• Obs.: há um mecanismo de feedback entre as 
células parietais e as células G. A gastrina 
produzida pelas células G estimula as células 
parietais a produzirem HCl. Altos níveis de HCl 
provocam inibição da produção de gastrina pelas 
células G. 
• Fatores de proteção da mucosa gástrica: 
 Camada de muco 
 Bicarbonato 
 Barreira epitelial 
 Fluxo sanguíneo 
 Prostaglandinas: produzem muco e 
bicarbonato; inibem a secreção de HCl; 
promovem a vasodilatação aumentando o 
fluxo sanguíneo 
Gastrites 
• Processo inflamatório da mucosa gástrica (antral 
e/ou oxíntica) 
• Condição histopatológica sem quadro clínico 
específico 
• Para ser confirmada é ideal: clínica + histologia 
+ endoscopia 
• Obs.: um possível diagnóstico diferencial é a 
dispepsia funcional (dor epigástrica em 
queimação / desconforto abdominal sem lesão 
morfológica) 
• Obs.: quando células inflamatórias são raras ou 
estão ausentes, o termo gastropatia é aplicado 
Classificação das gastritres: 
• Topografia: 
 Antral 
 Oxíntica 
 Pangastrite (antral + oxíntica) 
• Etiologia: álcool; medicamentosa (AINEs); 
autoimune; infecciosa (bacteriana: Helicobacter 
pylori)... 
• Tempo de duração: 
 Aguda 
 Crônica 
Gastrite aguda 
• Agressão aguda ou de curta duração à mucosa 
gástrica 
• Causas: 
 Álcool: lesa a barreira epitelial e cliva o 
muco 
 Isquemia: reduz o fluxo sanguíneo (obs: 
tabagistas tem o fluxo sanguíneo 
diminuído em vários locais do corpo); 
menor aporte de nutrientes; lesão celular 
 AINEs: inibem a COX-1 e COX-2; a 
COX-1 é a principal produtora de 
prostaglandinas no estômago; os AINEs 
vão provocar uma diminuição da 
produção de prostaglandinas, o que reduz 
a produção de muco e de bicarbonato, 
aumenta a secreção de HCl e promove 
vasoconstrição dificultando o fluxo 
sanguíneo 
 Agentes que 
inibem a síntese 
de DNA ou o 
aparelho 
mitótico (como 
os utilizados na 
quimioterapia) 
podem causar 
danos 
generalizados 
na mucosa, devido à renovação epitelial 
insuficiente 
• Microscopia: infiltrado com neutrófilos, 
hiperemia, edema, erosões. Lâmina própria com 
edema e congestão vascular. Hiperplasia de 
células foveolares 
• Endoscopia: hiperemia, edema, erosões, 
hemorragia 
• Clínica: maioria assintomática ou dor 
epigástrica, náuseas, vômitos, hemorragia 
 
 
Micro: glândulas sendo agredidas, área de erosão; 
muitos neutrófilos intraepiteliais agredindo as glândulas 
gástricas 
Gastrite crônica 
• Agressão crônica ou de longa duração à mucosa 
gástrica 
• Forma mais comum 
• Causas: 
 Bacteriana: Helicobacter pylori (80%) 
 Doença auto-imune (10%) 
 Outras (lesão por radiação, refluxo biliar, 
doença de crohn, AINEs, álcool, 
tabagismo...) 
• Clínica: 
 Maioria assintomático 
 Sintomas dispépticos: dor abdominal 
geralmente em queimação (azia), 
empachamento pós-prandial, saciedade 
precoce, náuseas/vômitos (menos 
comuns) 
Gastrite crônica autoimune 
• Agressão crônica ou de longa duração à mucosa 
gástrica, de natureza autoimune 
• Causa mais comum de gastrite atrófica difusa 
• Forma mais comum de gastrite crônica em 
pacientes sem infecção por H. pylori 
• Mulheres, 50 a 60 anos (lembrar que doenças 
autoimunes geralmente afetam mais as 
mulheres) 
• Auto-anticorpos contra as células parietais 
(mucosa oxíntica); antro é poupado, já que nele 
não há células parietais 
• Redução da massa de células parietais, 
resultando em: 
 Hipocloridria (redução do HCl) 
 Alcalinização do Ph 
 Redução da produção de FI, o que reduz 
a absorção de vitamina B12 levando a 
anemia perniciosa (megaloblástica) e a 
neuropatias 
Fisiopatologia da gastrite crônica autoimune 
• Presença de anticorpos anticélula parietal→ 
inibição da produção de HCl → hipocloridria 
(aumento do pH) → aumento da atividade das 
células G (hipertrofiam e pode ter hiperplasia) 
→ aumento da produção de gastrina 
(hipergastrinemia) → bloqueio do feedback → 
há um constante estímulo para as células 
parietais produzirem HCl, mas essas células 
foram destruídas → também há estímulo para as 
células ECL (que produzem histamina), o que 
pode resultar em um tumor neuroendócrino 
(carcinoide) 
• Resumo: gastrite autoimune é fator de risco para 
o surgimento de neoplasia neuroendócrina 
 
• Endoscopia: atrofia difusa de mucosa oxíntica 
(corpo/fundo) com redução de sua espessura e 
pregueamento habitual 
 
• Microscopia: infiltrado inflamatório 
predominantemente mononuclear (linfócito, 
macrófago e plasmócito); atrofia (destruição de 
glândulas); metaplasia intestinal; hiperplasia de 
células neuroendócrinas 
 
Obs.: na ponta da seta da imagem a direita é possível 
ver as células ECL (em condições normais elas não são 
visíveis) 
 
Gastrite crônica por H. pylori 
• Infecção pelo Helicobacter pylori 
• Bactéria; bacilo espiralado 
• Principal causa de gastrite no mundo 
• Relacionada a baixos índices socioeconômicos, 
uma vez que a transmissão é via fecal-oral e está 
associada a más condições sanitárias e de 
higiene 
• Geralmente é adquirida na infância 
• No Brasil está presente em 60% da população 
• Fatores de virulência do H. pylori: 
 Morfologia espiralada que permite 
movimentos de rotação e 
aprofundamento no muco gástrico 
 Flagelos: motilidade 
 Adesinas: permitem que a bactéria se 
ancore nas células colunares do epitélio 
gástrico (lembrar que a bactéria não 
penetra na mucosa, mas sim, fica 
aderida) 
 Cepas mais virulentas: CagA+ e VacA+ 
 Alta produção da enzima urease (que 
cliva a ureia em amônia e CO2) 
Fisiopatologia da gastrite por H. pylori 
• O H. pylori tem preferência pela mucosa antral 
(dica: pylori de piloro, que está no antro!) 
• Inflamação da mucosa gástrica antral pelo H. 
pylori → alta produção de urease na mucosa 
antral, que vai clivar a ureia em amônia e CO2 
→ a amônia é básica, então haverá uma 
elevação constante do pH da mucosa antral → a 
alcalinização do antro atua como um constante 
estímulo para as células G produzirem 
gastrina→ era pra ocorrer um bloqueio do 
feedback negativo em razão do aumento da 
produção de HCl pelas células parietais 
(estimuladas pelas células G), mas como 
continua ocorrendo a produção de amônia no 
antro há um constante estímulo para a mucosa 
oxíntica produzir HCl, o que leva a uma 
hipercloridria → conteúdo gástrico hiper-ácido 
que posteriormente será liberado para o 
duodeno→ úlcera péptica duodenal• Aspecto endoscópico: achados inespecíficos, 
áreas mais edemaciadas e hiperemiadas 
 
• Microscopia: muitas células inflamatórias 
(muito neutrófilo) na lâmina própria; algumas 
células inflamatórias entram no epitélio e nas 
glândulas. Neutrófilos podem se acumular na luz 
nas criptas gástricas para criar abscessos de 
criptas 
 
 
 
• O H. pylori exibe um tropismo pelo epitélio 
gástrico e geralmente não é encontrado em 
associação com a metaplasia intestinal ou com o 
epitélio duodenal 
• Mais comumente o H. pylori fica restrito ao 
antro: 
 Hipotrofia da mucosa (em decorrência da 
lesão das glândulas) e metaplasia 
intestinal (sempre focais) 
 Associa-se à hipersecreção ácida 
 Muitas vezes associada a úlcera péptica 
duodenal 
• Antro e corpo (pangastrite): 
 Quando o H. pylori afeta tanto o antro 
quanto o corpo 
 Evolução mais rápida para hipotrofia 
mucosa e metaplasia intestinal (focos 
múltiplos; gastrite crônica atrófica 
multifocal) 
 Hipocloridria (em decorrência da 
destruição de células parietais na mucosa 
oxíntica) 
 Associação com úlcera péptica gástrica, 
o que aumento risco para carcinoma 
gástrico 
• Diagnóstico: 
 EDA; biópsia (identificação direta da 
bactéria) 
 Teste rápido da urease 
 Teste respiratório: simples e não 
invasivo; paciente ingere bebida com 
ureia e depois expira 
 Outros: PCR, sorologia, cultura... 
• Tratamento: inibidor de bomba de prótons mais 
associação de 2 antibióticos 
• Complicações: úlcera péptica e carcinoma 
gástrico (existem cepas com maior 
predisposição pra úlceras pépticas e cepas com 
mais predisposição pra carcinoma) 
Úlcera péptica 
• Lesão escavada na mucosa/ parede gástrica ou 
duodenal 
• Digestão ácido-péptica (por HCl e enzimas) 
• Afeta mais homens entre 30-50 anos 
• Causas: H. pylori (principal), AINEs, 
tabagismo... 
• Incidência vem reduzindo 
• Surge por um desbalanço entre os mecanismos 
de defesa e a agressão a mucosa gastroduodenal 
• UPD: geralmente pelo aumento do ataque a 
mucosa 
• UPG: geralmente pela diminuição dos 
mecanismos de defesa 
 
Úlcera péptica duodenal 
• Aumento da agressão por níveis elevados de 
secreção ácida e de pepsinogênio 
• Esvaziamento gástrico rápido: contato mais 
prologado de HCl e pepsinogênio com a mucosa 
• Maior número de células parietais 
• Maior sensibilidade das células parietais à 
gastrina 
• Hipergastrinemia: principalmente por H. pylori 
Úlcera péptica gástrica 
• Queda dos mecanismos de defesa 
• Geralmente na incisura angular 
• H. pylori: gera toxinas que lesam o epitélio e 
clivam o muco 
• AINEs: agressão epitelial direita e inibição de 
COX reduzindo as prostaglandinas 
• Álcool: agressão epitelial direita 
• Tabagismo: vasoconstrição 
• Refluxo duodenal: sais biliares 
• Quebra da barreira de defesa → retrodifusão de 
íons H+ e pepsina para o interior da mucosa 
→digestão ácido-péptica da mucosa 
predispondo a formação de úlcera 
 
• Macro: área de escavação da mucosa com fundo 
limpo e homogêneo recoberto por fibrina; 
redondo ou oval, bordas regulares; 0,5 a 2 cm 
 
 
• Tipos de úlcera péptica: classificada de acordo 
com a profundidade 
 Superficial: chega até a submucosa 
 Profunda: chega até a muscular própria 
 Perfurada: passa por todas as camadas e 
perfura a parede 
 Terebrante: perfura a parede e atinge 
outro órgão (pâncreas); conteúdo 
gástrico vai digerir o pâncreas levando a 
uma pancreatite aguda 
 
• Microscopia: escavação da parede; 4 camadas 
1. Debris celulares e PMNs 
2. Necrose fibrinóide 
3. Tecido de granulação 
4. Fibrose 
 
 
• Clínica: 
 Dor epigástrica, em queimação, que 
surge 2 a 3 horas após refeições 
 Melhora com antiácidos e alimentação 
(alimento tampona região da úlcera) 
 Náusea, vômitos, distensão abdominal e 
perda de peso 
• Complicações: 
 Hemorragia: maciça (hematêmese ou 
melena) ou discreta (anemia crônica) 
 Perfuração levando a peritonite 
 Cicatrização levando a estenose 
(obstrução) 
 Malignização (complicação rara) 
• Tratamento: tratar o H. pylori (principal 
causador) 
 
 
 
 
 
 
Neoplasias gástricas malignas 
 
• Condições pré-cancerosas: situações em que o 
portador tem maior risco de desenvolver câncer 
gástrico; atrofia e MI 
 
• Metaplasia intestinal surge como adaptação à 
agressão provocada pelo H. pylori e pela 
secreção ácida aumentada 
 Células caliciformes, orla em escova e 
células de Paneth (função de defesa) 
 Tipo completa (MI do tipo I) 
 Tipo incompleta (MI dos tipos II e III) 
 
• MI tipo I: menor chance de desenvolver câncer 
• MI tipo III: maior risco de desenvolvimento de 
carcinoma gástrico 
• Lesões pré-câncerosas: lesões morfológicas 
específicas nas quais o risco de transformação 
para câncer gástrico é maior 
 Displasia: aumento da proliferação 
célular; figuras de mitose típicas e 
atípicas 
 Atipias celulares e arquiteturais: 
pleomorfismo/hipercromasia e 
estratificação 
 
 
Carcinoma gástrico 
• Representa 90 a 95% das neoplasias malignas 
gástricas 
• Países com baixo nível socioeconômico 
• Padrão de dieta e infecção por H. pylori 
• Importante causa de óbito 
• Fase inicial assintomática ou sintomas 
inespecíficos (semelhantes ao das gastrites): 
apenas 10 a 20% dos casos são diagnosticados 
• Fase avançada: diagnóstico da maioria dos casos 
• Prognóstico geralmente ruim 
• Doença multifatorial: fatores ambientais + 
fatores do indivíduo 
 
 
Tipos de carcinomas gástricos: 
• Carcinoma tipo intestinal 
 Relacionado ao H. pylori, dieta... 
 Proliferação de glândulas atípicas 
justapostas (back to back) 
• Carcinoma tipo difuso 
 Proliferação de células isoladas contendo 
muco (anel de sinete) que infiltram 
difusamente a parede gástrica; núcleo 
desloca pra periferia da célula 
 
 
 
2 imagens acima: carcinoma gástrico do tipo intestinal; 
observar que no macro ele se manifesta ou como uma 
lesão vegetante/polipoide ou como uma lesão que ulcera 
 
2 imagens acima: carcinoma gástrico do tipo difuso; 
macro: célula cresce no interior da parede e a 
envolvendo toda; não cresce formando uma massa mas 
cresce espessando difusamente a parede 
 
 
• O tipo IV é típico do carcinoma difuso 
 
 
Observar a linite plástica; espessamento da parede no 
tipo difuso 
• Observar as metástases nas imagens abaixo: 
 
• Padrões de disseminação: 
 
 
 
• Consequências e complicações: 
 Diagnóstico tardio: perda de peso, 
anorexia, intolerância alimentar, dor, 
anemia, vômitos 
 Obstrução gástrica: lesões volumosas de 
crescimento pra luz gástrica 
 Hemorragia: levando a hematêmese 
(HDA) ou melena (HDB); ulceração e 
necrose tumoral podendo levar a choque 
hipovolêmico 
 Perfuração da parede gástrica pode gerar: 
disseminação da neoplasia na cavidade 
peritoneal (carcinomatose peritoneal); 
infiltração por contiguidade para órgãos 
abdominais; peritonite gerando SIRS, 
sepse e choque séptico 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Referências: Robbins & Cotran Patologia - Bases 
Patológicas das Doenças - 9ª edição – Elsevier; Site 
Anatpat – Unicamp 
(http://anatpat.unicamp.br/pecasdc.html); Aulas de 
patologia médica I da FCMMG