PEPSUS_10 AtençãoàSaúdedoIdoso_28 02 20

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Ana Cristina 
de Azevedo Issa
Atenção à 
saúde do idoso 
na Atenção 
Primária à 
Saúde
Governo Federal
Presidente
Jair Messias Bolsonaro
Ministro da Saúde
Luiz Henrique Mandetta
Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN)
Reitora
Ângela Maria Paiva Cruz
Vice-Reitor
José Daniel Diniz Melo
Secretaria de Educação a Distância (SEDIS)
Secretária
Maria Carmem Freire Diógenes Rêgo
Secretária Adjunta
Ione Rodrigues Diniz Morais
Laboratório de Inovação Tecnológica em Saúde (LAIS)
Coordenador
Ricardo Alexsandro de Medeiros Valentim
Editora da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (EDUFRN)
Diretor
Luis Álvaro Sgadari Passeggi
Diretor Adjunto
Wilson Fernandes de Araújo Filho
Secretária 
Judithe da Costa Leite Albuquerque
Conselho Editorial (EDUFRN)
Luis Álvaro Sgadari Passeggi (Presidente)
Alexandre Reche e Silva
Amanda Duarte Gondim
Ana Karla Pessoa Peixoto Bezerra
Anna Cecília Queiroz de Medeiros
Anna Emanuella Nelson dos Santos Cavalcanti da Rocha
Arrailton Araujo de Souza
Carolina Todesco
Christianne Medeiros Cavalcante
Daniel Nelson Maciel
Eduardo Jose Sande e Oliveira dos Santos Souza
Euzébia Maria de Pontes Targino Muniz
Francisco Dutra de Macedo Filho
Francisco Welson Lima da Silva
Francisco Wildson Confessor
Gilberto Corso 
Glória Regina de Góis Monteiro
Heather Dea Jennings
Jacqueline de Araujo Cunha
Jorge Tarcísio da Rocha Falcão
Juciano de Sousa Lacerda
Julliane Tamara Araújo de Melo
Kamyla Alvares Pinto
Luciene da Silva Santos
Márcia Maria de Cruz Castro
Márcio Zikan Cardoso
Marcos Aurélio Felipe
Maria de Jesus Gonçalves
Maria Jalila Vieira de Figueiredo Leite
Marta Maria de Araújo
Mauricio Roberto Campelo de Macedo
Paulo Ricardo Porfírio do Nascimento 
Paulo Roberto Medeiros de Azevedo
Regina Simon da Silva
Richardson Naves Leão
Roberval Edson Pinheiro de Lima
Samuel Anderson de Oliveira Lima
Sebastião Faustino Pereira Filho
Sérgio Ricardo Fernandes de Araújo
Sibele Berenice Castella Pergher
Tarciso André Ferreira Velho
Teodora de Araújo Alves
Tercia Maria Souza de Moura Marques
Tiago Rocha Pinto
Veridiano Maia dos Santos
Wilson Fernandes de Araújo Filho
Conselho Técnico-Científico (SEDIS)
Maria Carmem Freire Diógenes Rêgo – SEDIS (Presidente)
Aline de Pinho Dias – SEDIS
André Morais Gurgel – CCSA
Antônio de Pádua dos Santos – CS
Célia Maria de Araújo – SEDIS
Eugênia Maria Dantas – CCHLA
Marcos Aurélio Felipe – SEDIS
Ione Rodrigues Diniz Morais – SEDIS
Isabel Dillmann Nunes – IMD
Ivan Max Freire de Lacerda – EAJ
Jefferson Fernandes Alves – SEDIS
José Querginaldo Bezerra – CCET
Lilian Giotto Zaros – CB
Maria Cristina Leandro de Paiva – CE
Maria da Penha Casado Alves – SEDIS
Nedja Suely Fernandes – CCET
Ricardo Alexsandro de Medeiros Valentim – SEDIS
Sulemi Fabiano Campos – CCHLA
Wicliffe de Andrade Costa – CCHLA
Equipe Técnica
Conteúdo
Ana Cristina de Azevedo Issa
Colaboradores
Eva Emanuela Lopes Cavalcante Feitosa
Cecília Nogueira Valença
Revisão Técnica
Eva Emanuela Lopes Cavalcante Feitosa
Juliana Ferreira Lemos
José Adailton da Silva
Lyane Ramalho
Revisão de Estrutura e Linguagem
Deyse Moura
Cintia da Hora
Revisão de Língua Portuguesa
Cristinara Ferreira dos Santos
Revisão de Normas ABNT
Cristiane Severo da Silva
Projeto gráfico
Mauricio Oliveira Jr.
Diagramação
Amanda Marques
Ilustração
Roberto Lima
Rommel Figueiredo
Tarsila Araújo
Editoria
José Correia Torres Neto
Gestão do fluxo de Revisão
Rosilene Paiva
Coordenação editorial
Kaline Sampaio de Araújo
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Catalogação da publicação na fonte. UFRN. Secretaria de Educação a Distância. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Elaborada por Edineide da Silva Marques CRB 15/488. 
 
 
Sousa, Leonardo Aarestrup de Aquino e. 
 Controle das doenças crônicas não transmissíveis na atenção primária à 
saúde [recurso eletrônico] / Leonardo Aarestrup de Aquino e Sousa e 
Frederico Fernando Esteche; José Adailton da Silva, Lyane Ramalho Cortez 
e Kaline Sampaio de Araújo (coordenadores); Eva Emanuela Lopes 
Cavalcante Feitosa e Cecília Nogueira Valença (colaboradores); Ricardo 
Alexsandro de Medeiros Valentim e Karilany Dantas Coutinho 
(pesquisadores). – Natal: SEDIS-UFRN, 2018. 
 
 134 p.: 1 PDF. 
 
 ISBN 978-85-7064-076-5 
 
 1. Atenção primária à saúde. 2. Doença crônica. 3. Doenças não 
transmissíveis. 4. Assistência integral à saúde. 5. Saúde da família. I. 
Esteche, Frederico Fernando. II. Silva, José Adailton da. III. Cortez, Lyane 
Ramalho. IV. Araújo, Kaline Sampaio de. V. Feitosa, Eva Emanuela Lopes 
Cavalcante. VI. Valença, Cecília Nogueira. VII. Valentim, Ricardo Alexsandro 
de Medeiros. VIII. Coutinho, Karilany Dantas. IX. Título. 
 
 CDU 616-036 
S725c 
PROGRAMA 
DE EDUCAÇÃO 
PERMANENTE 
EM SAÚDE 
DA FAMÍLIA
UNIDADE 1
A chave do 
atendimento ao idoso: 
entendendo o Modelo 
Multidimensional 
de Saúde do Idoso
Atenção à 
saúde do idoso 
na Atenção 
Primária à 
Saúde
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Atenção à saúde do idoso na Atenção Primária à Saúde
A chave do atendimento ao idoso: entendendo o Modelo Multidimensional de Saúde do Idoso
A chave do atendimento ao idoso: 
entendendo o Modelo Multidimensional 
de Saúde do Idoso
Nesta unidade, vamos compreender a abordagem centrada na pessoa idosa, entendendo 
algumas fragilidades que envolvem essa fase. Versaremos também sobre a Classificação 
Clínico-Funcional do Idoso e sobre as reflexões para a elaboração de um plano de cuida-
dos individualizado.
Vamos mergulhar nesses conhecimentos?
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Atenção à saúde do idoso na Atenção Primária à Saúde
A chave do atendimento ao idoso: entendendo o Modelo Multidimensional de Saúde do Idoso
Aula 1: Saúde e envelhecimento: 
abordagem centrada na pessoa idosa
Você já observou que a nossa população está envelhecendo?
O envelhecimento populacional é uma resposta à mudança de alguns indicadores de saúde, 
especialmente a queda da fecundidade e da mortalidade e o aumento da esperança de vida 
(BRASIL, 2006, p.8).
A OPAS (2003) define envelhecimento como um processo sequencial, 
individual, acumulativo, irreversível, universal, não patológico, de 
deterioração de um organismo maduro, próprio a todos os membros 
de uma espécie, de maneira que o tempo o torne menos capaz de 
fazer frente ao estresse do meio-ambiente e, portanto, aumente sua 
possibilidade de morte. 
Senescência x Senilidade
Senescência é um processo natural de envelhecimento, de diminuição 
progressiva da reserva funcional dos indivíduos. Em condições de 
sobrecarga como doenças, acidentes e estresse emocional, pode 
ocasionar uma condição patológica que requeira assistência – 
senilidade. (BRASIL, 2006)
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Atenção à saúde do idoso na Atenção Primária à Saúde
A chave do atendimento ao idoso: entendendo o Modelo Multidimensional de Saúde do Idoso
Estima-se que, para o ano de 2050, existam no mundo cerca de dois bilhões de pessoas com 
sessenta anos ou mais, a maioria delas vivendo em países em desenvolvimento, conforme 
apresentam a seguir dados do Caderno de Atenção Básica nº 19 do Ministério da Saúde 
(2006). Veja figura a seguir. 
Figura 1 - Projeção da população com 80 anos ou mais de idade por sexo.
Fonte: IBGE (2004).
Assim, o Brasil caminha rapidamente para um perfil demográfico mais envelhecido, o que 
traz profundas consequências na estruturação das Redes de Atenção à Saúde (RAS), com 
maior carga de doenças crônicas e incapacidades funcionais.
Isso faz com que seja de grande importância nossa capacitação para um melhor atendi-
mento ao idoso. Nós, profissionais da atenção primária, precisamos aperfeiçoar nosso 
olhar e nossas ações para um melhor acompanhamento dessa parcela da população, 
evitando iatrogenias e garantindo um cuidado adequado que promova a manutenção 
e/ou recuperação da funcionalidade do idoso.
Para isso, o conceito de saúde deve estar muito claro.
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Atenção à saúde do idoso na Atenção Primária à Saúde
A chave do atendimento ao idoso: entendendo o Modelo Multidimensional de Saúde do Idoso
Vamos falarde saúde do idoso? O que para você seria um idoso saudável?
Você poderia responder que um idoso saudável seria um idoso sem 
comorbidades clínicas. Mas será mesmo que a ausência de doenças 
faz desse idoso uma pessoa saudável?
Por exemplo, chega em seu consultório a paciente Maria Verônica, uma 
idosa de 87 anos, diabética, hipertensa, dislipidêmica, com hipotireoidismo. 
Imagine que você tem outra paciente, a Dona Carmem, que também 
tem 87 anos, mas não apresenta nenhuma doença. Apenas com essas 
informações poderíamos dizer que a Dona Carmem é mais saudável 
que a Maria Verônica?
Ora, se pensarmos em ausência de doenças, a Dona Carmem seria 
mais saudável, certo? Agora imagine que a Maria Verônica é uma idosa 
independente, que faz compras sozinha, viaja com grupo da terceira 
idade e cuida das suas finanças.
Já a Dona Carmem é restrita ao lar, não consegue sair de casa sozi-
nha, vem apresentando quedas frequentes e necessita de ajuda para 
tomar banho.
E então, com essas informações, em sua opinião, quem seria mais 
saudável?
O que você considerou para responder a essa pergunta?
Muitas vezes, norteamos nossas ações ao idoso pelas doenças. E isso deve ser repensado. 
O grande problema é que a maioria dos idosos que chegará a nosso consultório terá algu-
ma comorbidade. Lembra de Dona Leopoldina, da nossa situação-problema? As doenças 
crônicas são mais frequentes nessa faixa etária, mas nem sempre estarão associadas à 
dependência funcional.
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Atenção à saúde do idoso na Atenção Primária à Saúde
A chave do atendimento ao idoso: entendendo o Modelo Multidimensional de Saúde do Idoso
O gráfico a seguir ilustra essa informação:
Figura 2 - Número de desordens crônicas por grupo etário.
Fonte: Barnett, Karen et al. (2012).
Assim, a informação de ter ou não doenças não agrega nenhuma mudança, visto que 90% 
dos idosos as terão (RAMOS, 2003). Envelhecer sem nenhuma doença crônica é mais uma 
exceção que uma regra. Se nortearmos nossas ações pensando na doença, ficaremos perdi-
dos sem saber por onde começar, assim como o médico da situação-problema.
Da mesma maneira, o conceito de saúde não está relacionado à idade. O fato de um indiví-
duo ser mais jovem que outro não o faz mais saudável em comparação ao outro. 
Você pode ter um paciente de 80 anos completamente independente, capaz de fazer 
compras, pagar as contas e viajar sozinho, enquanto tem outro paciente, de 65 anos, com 
demência moderada e restrição ao lar. Qual deles seria mais saudável?
Tendo em vista que avançamos no conceito de saúde do idoso, para você, então, o que seria 
um idoso saudável? Que tal levar essa discussão para a próxima reunião da sua equipe e 
escutar o que todos acham?
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Atenção à saúde do idoso na Atenção Primária à Saúde
A chave do atendimento ao idoso: entendendo o Modelo Multidimensional de Saúde do Idoso
Saúde do idoso pode ser definida como a capacidade individual de 
realização das aspirações e da satisfação das necessidades, indepen-
dentemente da idade e da presença ou não de doenças (MORAES; 
LANNA, 2016). 
Dessa maneira, o idoso é considerado saudável quando é capaz de realizar atividades sozi-
nho, de maneira independente e autônoma, mesmo que tenha doenças (MORAES, 2012). 
Ou seja, saudável é o idoso cuja funcionalidade está preservada.
Assim, concluímos algo muito importante, que norteará todo o nosso raciocínio clínico em 
relação ao idoso daqui por diante: a saúde do idoso está diretamente relacionada à sua 
FUNCIONALIDADE. Dessa forma, antes de pensarmos em qualquer intervenção, tratamen-
to ou exame, temos que levar em conta a funcionalidade do idoso. 
E o que seria funcionalidade?
Avaliação da funcionalidade
Figura 3 - Atividades da vida diária.
Fonte: página 13 do livro Atenção à Saúde do Idoso: Aspectos conceituais-OPAS.
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Atenção à saúde do idoso na Atenção Primária à Saúde
A chave do atendimento ao idoso: entendendo o Modelo Multidimensional de Saúde do Idoso
Funcionalidade é a capacidade de realizar as atividades de vida diária, ou seja, as tarefas do 
cotidiano que todos nós precisamos desempenhar para gerir a própria vida. Assim, ao avaliar-
mos a funcionalidade do idoso, precisamos avaliar se ele desempenha sozinho tais atividades.
São elas as Atividades Avançadas de Vida Diária (AAVDs) – trabalhar, dirigir, participar da 
comissão local de saúde, do coral, etc –; as Atividades Instrumentais de Vida Diária (AIVDs), 
avaliadas pelas escalas de Lawton Brody; e as Atividades Básicas de Vida Diária (ABVDs), 
avaliadas pelo índice de Katz. 
Capacidade funcional avalia o potencial que a pessoa idosa tem para realizar a atividade, 
ou seja, sua capacidade remanescente, que pode ou não ser utilizada. Por exemplo, o idoso 
que não faz mais compras sozinho porque a família não deixa, mas conseguiria fazer caso 
fosse necessário. O questionário de Pfeffer é mais específico nessa avaliação (BRASIL, 2006).
Leia sobre o Questionário de Pfeffer na página 141:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/envelhecimento_saude_
pessoa_idosa_n19.pdf>
Veja sobre os anexos 6 e 7 do CAB 19:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/envelhecimento_saude_
pessoa_idosa_n19.pdf> 
BRASIL. Ministério da Saúde. Envelhecimento e saúde da pessoa 
idosa. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. (Cadernos de Atenção Básica, 
n. 19). (Série A. Normas e Manuais Técnicos).
O declínio funcional nos idosos segue uma hierarquia, iniciando pelas AVDs mais complexas 
(avançadas, instrumentais), até comprometer o autocuidado (AVDs básicas). 
Há algumas tarefas que consideramos ao avaliar a funcionalidade do idoso, e existem esca-
las que facilitam essa avaliação, como a escala de Lawton/Broady e escala de Katz. 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/envelhecimento_saude_pessoa_idosa_n19.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/envelhecimento_saude_pessoa_idosa_n19.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/envelhecimento_saude_pessoa_idosa_n19.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/envelhecimento_saude_pessoa_idosa_n19.pdf
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Atenção à saúde do idoso na Atenção Primária à Saúde
A chave do atendimento ao idoso: entendendo o Modelo Multidimensional de Saúde do Idoso 10
Atenção à saúde do idoso na Atenção Primária à Saúde
A chave do atendimento ao idoso: entendendo o Modelo Multidimensional de Saúde do Idoso
Conheça a Escala de Lawton (na página 147) e o Índice de Katz 
(na página 145):
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/envelhecimento_saude_
pessoa_idosa_n19.pdf>
Quando o idoso não consegue desempenhar uma ou três das primeiras funções (mais 
elaboradas), consideramos que é semidependente para ABVDs.
Quando perde as três primeiras e também a continência e/ou transferência, será dependen-
te incompleto. Se perde todas as funções, até comer sozinho, dependente completo para 
AVDs Básicas.
Se desempenha sozinho todas as AVDs Básicas, então é independente para ABVDs.
Observe agora o Quadrinho 1 no AVASUS.
Quadrinho 1
O que concluímos com o quadrinho? Teste seus conhecimentos na atividade a seguir:
Para ter saúde, o idoso precisa ter sua _______________ preservada, ou seja, desempenhar 
as ____________________________ de maneira independente. Para isso, utiliza 4 domínios: 
____________, ____________, ___________ e _____________.
RESPOSTAS: 
1 – Funcionalidade.
2 – Atividades de vida diária.
3 - Cognição, humor, mobilidade e comunicação.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/envelhecimento_saude_pessoa_idosa_n19.pdf 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/envelhecimento_saude_pessoa_idosa_n19.pdf 
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Atenção à saúde do idoso na Atenção Primária à Saúde
A chave do atendimento ao idoso: entendendo o Modelo Multidimensional de Saúde do Idoso 11A chave do atendimento ao idoso: entendendo o Modelo Multidimensional de Saúde do Idoso
A figura a seguir traz o conceito de saúde e todos os domínios envolvidos. Observe que 
o comprometimento destes domínios leva às grandes Síndromes Geriátricas.
Figura 4 - Grandes Síndromes Geriátricas
Fonte: Moraes (2012).Às cinco grandes síndromes geriátricas, acrescentaremos mais duas: incapacidade comuni-
cativa e insuficiência familiar. Posteriormente, na aula de fragilidade, você verá tal assunto 
mais detalhado.
Vamos exercitar?
TESTE: MITO OU VERDADE
Marque verdadeiro ou falso em relação às afirmativas:
1. Ter doenças crônicas bem controladas é sinal de saúde.
( ) Verdadeiro ( ) Falso
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Atenção Primária à Saúde, Estratégia de Saúde da Família e Territorialização
A Atenção Primária em Saúde e a Estratégia de Saúde da Família 
2. É normal ficar mais dependente em estágios mais avançados da idade.
( ) Verdadeiro ( ) Falso
3. O esquecimento é normal da idade.
( ) Verdadeiro ( ) Falso
4. A depressão pode causar incapacidade cognitiva.
( ) Verdadeiro ( ) Falso
5. Com o tempo, o idoso vai perdendo a capacidade de fazer as coisas sozinho.
( ) Verdadeiro ( ) Falso
6. Pequenos esquecimentos que sejam percebidos de maneira igual pelo familiar 
e pelo idoso e que não piorem com o tempo podem ser benignos.
( ) Verdadeiro ( ) Falso
7. Um idoso pode ser autônomo e não ser independente, mas o contrário não é 
verdadeiro.
( ) Verdadeiro ( ) Falso
8. Ajuda no banho apenas para lavar as costas ou os pés não configura depen-
dência em AVDs básicas.
( ) Verdadeiro ( ) Falso
9. Todo idoso é igual. 
( ) Verdadeiro ( ) Falso
10. A perda funcional não pode ser considerada normal da idade.
( ) Verdadeiro ( ) Falso
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Atenção Primária à Saúde, Estratégia de Saúde da Família e Territorialização
A Atenção Primária em Saúde e a Estratégia de Saúde da Família 
RESPOSTAS
Questão 1 - Falso. A saúde do idoso depende da sua funcionalidade e não da 
presença ou não de comorbidades. Lembra-se do exemplo no início do capítulo? 
O idoso pode ter doenças crônicas e ser muito funcional: participar do coral, ir à 
igreja, dirigir carro, entre outras atividades. Ao mesmo tempo, você pode ter um 
idoso sem nenhuma doença crônica que necessite de ajuda para sair de casa, 
por exemplo.
Questão 2 - Falso. A dependência não tem uma relação direta com a idade. Não é, 
portanto, normal da idade ficar dependente. No caso de dependência para algu-
ma AVD, é importante investigar por qual ou quais motivos essa dependência se 
deu e se é possível melhorar a funcionalidade do idoso com uma atuação correta 
nesses domínios.
Questão 3 - Falso. Isso é um mito do envelhecimento. O idoso pode apresentar 
uma maior lentidão da memória pela idade, mas o esquecimento nunca será 
normal da idade e deverá ser investigado.
Questão 4 - Verdadeiro. Em caso de incapacidade cognitiva, a depressão deve ser 
investigada. Podem também causar incapacidade cognitiva a demência, as doen-
ças mentais e delirium.
Questão 5 - Falso. A perda da funcionalidade não é normal da idade e deve ser 
investigada.
Questão 6 - Verdadeiro. O comprometimento cognitivo leve geralmente é percebi-
do de maneira igual pelo familiar e paciente e não compromete a funcionalidade 
do idoso, não causando, portanto, incapacidade cognitiva. Porém, ainda necessita 
haver acompanhamento do idoso.
Questão 7 - Verdadeiro. O idoso pode ser capaz de tomar decisões, mas não 
possuir independência, por exemplo, por estar acamado. Já um idoso com com-
prometimento da cognição e do humor (autonomia), mesmo com mobilidade e 
comunicação preservadas, não consegue ser independente.
Questão 8 - Verdadeiro. Ajuda para lavar os pés ou as costas durante o banho 
não configura dependência.
Questão 9 - Falso. Você pode ter idosos com mesma idade, mas com funcionali-
dade e grau de dependência muito diferentes.
Questão 10 - Verdade. A perda funcional nunca será normal e deverá ser investigada.
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Atenção à saúde do idoso na Atenção Primária à Saúde
A chave do atendimento ao idoso: entendendo o Modelo Multidimensional de Saúde do Idoso
Aula 2: O idoso frágil
Como vimos no teste da última aula, a perda funcional nunca será “normal da idade”. Se o 
idoso deixou de fazer algo que ele fazia antes, é preciso investigar qual ou quais domínios 
(cognição, humor, mobilidade e comunicação) foram responsáveis por essa perda funcional, 
a fim de intervir na tentativa de melhorar sua funcionalidade ou, pelo menos, evitar sua piora.
Sendo assim, é importante que nós, profissionais de saúde, saibamos reconhecer e/ou evi-
tar o declínio funcional, pois ele gera incapacidades.
Fique atento!
A funcionalidade será sempre nosso foco de ação.
Assim, na situação-problema anterior, vimos que o médico que aten-
deu a paciente ficou muito preocupado com as doenças crônicas e 
não deu atenção ao fato de a paciente ter deixado de fazer compras 
sozinha. Isso deveria ter sido um sinal de alerta!
Quem seria o idoso frágil?
O termo fragilidade é usado para representar o grau de vulnerabilidade do idoso a desfe-
chos adversos.
O idoso frágil apresenta menor reserva homeostática e é mais vulnerável a reações adversas 
a drogas, procedimentos médicos invasivos e internação hospitalar (MORAES; LANNA, 2016).
A fragilidade não possui uma definição consensual. Constitui-se em uma síndrome mul-
tidimensional envolvendo uma interação complexa dos fatores biológicos, psicológicos e 
sociais no curso de vida individual, que culmina com um estado de maior vulnerabilidade, 
associado ao maior risco de ocorrência de desfechos clínicos adversos (BRASIL, 2006).
A seguir, você pode observar que fragilidade e vitalidade são processos complementa-
res e inversamente proporcionais. Quanto maior a fragilidade de um idoso, menor será 
sua vitalidade.
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Atenção à saúde do idoso na Atenção Primária à Saúde
A chave do atendimento ao idoso: entendendo o Modelo Multidimensional de Saúde do Idoso
Figura 5 - Triângulo vitalidade/fragilidade.
Fonte: Moraes (2014).
Em 2001, nos EUA, a Dra. Linda Fried e sua equipe trabalharam 
com a proposição de critérios objetivos mensuráveis para definir 
fragilidade em idosos sob a hipótese de que esta representa uma 
síndrome que pode ser identificada a partir de um fenótipo. Surge, 
então, o fenótipo de fragilidade, caracterizado pela presença de 
três ou mais dos seguintes critérios: perda de peso, fatigabilidade 
(exaustão), fraqueza (redução da força muscular), baixo nível de 
atividade física e lentificação da marcha.
Fontes:
Caderno de Atenção Básica 19 do Ministério da Saúde. Envelhecimento 
e saúde da pessoa da idosa. <http://dab.saude.gov.br/portaldab/
biblioteca.php?conteudo=publicacoes/cab19>
MORAES, E. N.; LANNA, F. M. Avaliação Multimensional do idoso. 
5. ed. Belo Horizonte: Editora Follium, 2016.
O conceito de fragilidade de Fried, porém, traz um modelo de avaliação que valoriza exces-
sivamente a fragilidade física (capacidade aeróbica/muscular), subestimando a importância 
dos outros sistemas funcionais.
http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/cab19
http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/cab19
http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/cab19
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Atenção à saúde do idoso na Atenção Primária à Saúde
A chave do atendimento ao idoso: entendendo o Modelo Multidimensional de Saúde do Idoso
Logo, observa-se que esse conjunto de pesquisadores compreende a fragilidade como uma 
síndrome fortemente biológica, cujos sinais e sintomas poderiam ser precocemente identi-
ficados, levando a uma possível alteração em seu desfecho. Por outro lado, outros pesqui-
sadores reforçam a importância da multidimensionalidade dessa síndrome, considerando 
que, por exemplo, fatores sociais como renda insuficiente, baixo nível de escolaridade e 
ausência de apoio social podem agravar a fisiopatologia da síndrome (BRASIL, 2006).
Moraes e Lanna (2016) propõem o Modelo de Fragilidade Multidimensional que englobaria 
todos os aspectos de fragilidade: o componente clínico-funcional e o componente familiar.
A seguir, a ilustração do modelo proposto:
Figura 6 – Dependência, comorbidades e fragilidade de Fried (2001), modificada por Edgar Moraes.Fonte: Moraes e Lanna (2016).
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Atenção à saúde do idoso na Atenção Primária à Saúde
A chave do atendimento ao idoso: entendendo o Modelo Multidimensional de Saúde do Idoso
Fragilidade Multidimensional é definida como a redução das reser-
vas homeostáticas e/ou da capacidade de adaptação às agressões 
biopsicossociais, gerando, consequentemente, maior vulnerabilidade 
ao declínio funcional, institucionalização e óbito. Assim, as condições 
de saúde associadas a desfechos negativos podem ser agrupadas 
em dois componentes: clínico-funcional e sociofamiliar (MORAES; 
LANNA, 2016). 
Fragilidade sociofamiliar
A família constitui a principal instituição cuidadora de idosos dependentes, assumindo todo 
o cuidado de longa duração. Porém, vemos, atualmente, uma redução cada vez maior da 
capacidade das famílias em prestar esse apoio aos idosos (MORAES, 2012).
O número de filhos por família está cada vez menor e as demandas familiares cada vez maio-
res. Vemos o aumento da participação da mulher no mercado de trabalho, a valorização do 
individualismo e os conflitos intergeracionais. Tudo isso contribui para as modificações nos 
arranjos domiciliares, com repercussões importantes na sua capacidade de acolhimento das 
pessoas com incapacidades, as quais historicamente dependem de apoio e cuidado familiar.
A insuficiência familiar representa a perda da capacidade da família de prover os cuidados, 
bem como de dar suporte e apoio ao idoso, seja por ausência de família próxima, seja por 
falta de condições. Essa situação, frequentemente observada no nosso dia a dia na Unidade 
Básica de Saúde, pode desencadear perda funcional ou perpetuar esta condição.
Importante! A função das equipes de saúde da família é auxiliar os 
membros familiares a renegociarem seus papéis e funções de maneira 
a constituírem um sistema familiar mais harmônico e funcional. 
Lembrando que, como um sistema, ele sempre tenderá a um novo 
equilíbrio (BRASIL, 2006). 
Muitas vezes nos deparamos com um idoso cuidador do outro ou com um idoso que vive 
sozinho, com pouco ou nenhum apoio dos outros membros da família. Um idoso que não 
tem assistência da família, por si só, já está em risco.
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Atenção à saúde do idoso na Atenção Primária à Saúde
A chave do atendimento ao idoso: entendendo o Modelo Multidimensional de Saúde do Idoso
Para aprender mais sobre o assunto, leia o Capítulo 7 - Suporte Familiar 
e Social do Caderno de Atenção Básica nº 19 - Envelhecimento e 
Saúde da Pessoa Idosa. <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
envelhecimento_saude_pessoa_idosa_n19.pdf>.
Fragilidade clínico-funcional
Relembre nossa situação-problema!
Dona Leopoldina é uma idosa que já apresenta alterações decorrentes 
da idade (senescência), porém, somadas a essas alterações “espera-
das”, apresenta várias comorbidades, iatrogenia e histórico prévio de 
quedas. Além disso tudo, apresenta insuficiência familiar (afirma ter 
pouco suporte da filha, que trabalha o dia todo).
Acesse no AVASUS a Figura 1 - Domínios funcionais, subdomínios e incapacidades (MORAES, 
2016). Nela, você poderá ver os domínios funcionais, os subdomínios e as incapacidades 
decorrentes da alteração desses sistemas funcionais.
Figura 1 - Domínios funcionais, subdomínios e incapacidades
Assim, caros alunos, encerramos a nossa Aula 2 entendendo que as alterações decorrentes 
da senescência e da senilidade fazem com que o idoso tenha maior risco de desenvolver as 
grandes síndromes geriátricas. Desse modo, a equipe de saúde precisa estar atenta a todo 
o processo de envelhecimento para minimizar esse risco, não é mesmo?
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/envelhecimento_saude_pessoa_idosa_n19.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/envelhecimento_saude_pessoa_idosa_n19.pdf
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Atenção à saúde do idoso na Atenção Primária à Saúde
A chave do atendimento ao idoso: entendendo o Modelo Multidimensional de Saúde do Idoso
Aula 3: Classificação clínico-funcional 
do idoso e elaboração de um Plano 
de Cuidados
Vamos relembrar! Na Aula 1, falamos sobre saúde e funcionalidade e sobre as escalas utili-
zadas para avaliar a funcionalidade (Lawton e Brody e escala de Katz), lembram?
Nesta aula, aprenderemos a estratificar o idoso de acordo com essas escalas, ou seja, de 
acordo com sua funcionalidade. Isso é muito importante e norteará todo o nosso raciocínio 
clínico e nossas ações. É também a chave para uma avaliação bem-feita, diferente da reali-
zada pelo médico da situação-problema do início deste módulo.
No Modelo de Fragilidade Multidimensional proposto por Moraes e Lanna (2016), a estratifi-
cação clínico-funcional do idoso depende diretamente da classificação proposta por Lawton 
e Katz. Nesse modelo, o termo fragilidade é utilizado para representar as seguintes situações:
1- Presença de condições crônicas preditoras de declínio funcional, 
institucionalização e/ou óbito.
2- Dependência funcional estabelecida.
Moraes e Lanna (2016).
IMPORTANTE! O declínio funcional sempre será o foco da avaliação 
do paciente idoso, independentemente da sua idade.
Assim, dentro dessa proposta, podemos estratificar esse idoso em:
• Idoso robusto, que são idosos capazes de gerenciar sua vida de forma independente e autônoma. 
O foco das intervenções é a manutenção da autonomia e independência do indivíduo, através 
de medidas de promoção da saúde, prevenção primária, prevenção secundária e manejo clínico 
adequado das doenças.
• Idoso em risco de fragilização, que são idosos ainda capazes de gerenciar sua vida de forma inde-
pendente e autônoma, mas que apresentam condições crônicas de saúde que podem gerar even-
tos adversos e, se não abordadas adequadamente, leva-lo à dependência funcional. Sarcopenia e 
comorbidades múltiplas (polifarmácia, polipatologia e histórico de internação recente) são fatores 
que colocam o idoso em risco de fragilização (de se tornar dependente).
20
Atenção à saúde do idoso na Atenção Primária à Saúde
A chave do atendimento ao idoso: entendendo o Modelo Multidimensional de Saúde do Idoso
• Idosos frágeis, que são idosos que já apresentam declínio funcional estabelecido, necessitando de 
auxílio para atividades de vida diária. (Instrumentais e ou básicas). O foco das intervenções é a 
recuperação da autonomia independência do indivíduo. 
Os Idosos Frágeis são divididos em 3 subgrupos:
• Idoso Frágil de Baixa Complexidade: apresenta declínio funcional estabelecido, com baixo 
potencial de melhora da funcionalidade. Nestes idosos, o foco das intervenções é a prevenção 
da piora funcional.
• Idoso Frágil de Alta Complexidade: apresenta dependência funcional nas atividades de vida diá-
ria associada a condições de saúde de difícil manejo, devido à dúvida diagnóstica ou terapêutica. 
O termo “alta complexidade” sugere elevado potencial de reversibilidade clínico-funcional.
• Idoso Frágil em Fase Final de Vida: apresenta alto grau de dependência funcional e sobrevida 
estimada menor que seis meses. O foco das intervenções é o baseado no conforto do paciente 
e seus familiares (cuidados paliativos).
O idoso frágil, por sua vez, tem sua condição classificada em: alta complexidade, baixa com-
plexidade e fase final de vida.
Classificação clínico-funcional dos idosos
Caros alunos, agora iremos conhecer a classificação clínico- funcional dos idosos. Vejamos 
no AVASUS a Figura 2 - Classificação clínico-funcional do idoso (MORAES; LANNA, 2016). 
Figura 2 - Classificação clínico-funcional do idoso
Essa classificação é muito importante na tomada de decisões, seja de tratamento ou prope-
dêutica. Esse idoso (robusto, em risco de fragilização ou com fragilidade estabelecida), pode 
ser estratificado através de uma pontuação de acordo com sua funcionalidade.
Dessa maneira, teremos o idoso robusto (pontuado no estrato 1, 2, 3); em risco de fragiliza-
ção (estrato 4 e 5); e o idoso frágil (estratos 6, 7, 8, 9 e 10). Ele pode ser representado em uma 
escala, chamada Escala Visual de Fragilidade (EVF), que é um instrumento de grandeutilida-
de na Atenção Primária, por ser de fácil aplicação e permitir a avaliação e acompanhamento 
longitudinal desses idosos, com definição de metas terapêuticas e priorização do cuidado 
(MORAES, 2012). 
Além disso, ela permite a representação multidimensional do idoso em uma única figura, o 
que facilita o entendimento e o planejamento de ações na unidade de saúde. 
21
Atenção à saúde do idoso na Atenção Primária à Saúde
A chave do atendimento ao idoso: entendendo o Modelo Multidimensional de Saúde do Idoso
Acesse a Figura Interativa 1 sobre representação da Escala Visual de Fragilidade no AVASUS. 
Clique em cada número e veja a explicação de cada estrato.
Figura interativa 1
Veja que existe uma hierarquia na perda funcional. Assim, o idoso estrato 10 é aquele que já 
não consegue mais nem comer sozinho, sendo classificado como idoso em cuidados paliati-
vos prolongados ou em fase final de vida.
Vamos exercitar?
Em que estrato você colocaria nossa idosa da situação-problema? 
Lembre-se que a classificação é dada pela funcionalidade, considerando 
sempre o melhor desempenho atual nas atividades de vida diária.
Assim, nossa idosa não está fazendo compras, mas faz algumas 
tarefas de casa. Ainda cozinha e faz a limpeza da casa, embora com 
dificuldades, além de tomar as medicações sozinha.
Agora vamos lembrar novamente da Aula 1 e avaliar os domínios que podem estar compro-
metendo essa funcionalidade: Você lembra quais eram eles? 
• Cognição;
• Humor - responsável pela autonomia/mobilidade; 
• Comunicação - responsável pela independência.
Veja que a Escala Visual de Fragilidade apresentada contempla todos esses domínios.
Nos vídeos da situação-problema, não notamos em Dona Leopoldina comprometimento da 
cognição e o humor não foi avaliado. No que se refere à mobilidade, está claramente com-
prometida, não é? Dona Leopoldina caminha de bengala e está caindo com frequência, além 
de ter se queixado de urge-incontinência. Cabe lembrar que a idosa refere dificuldade de 
enxergar a seringa ao aplicar insulina. Logo, temos um caso de comprometimento da visão. 
Na escala visual, você vê representada a Dona Leopoldina com fragilidade estabelecida, 
dependente parcial para AIVDs, estrato 6 na EVF, principalmente pela mobilidade e pelo 
comprometimento da visão, a qual diretamente prejudica a mobilidade.
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Atenção à saúde do idoso na Atenção Primária à Saúde
A chave do atendimento ao idoso: entendendo o Modelo Multidimensional de Saúde do Idoso
Então, nossas ações deverão visar esses domínios, na tentativa de corrigir as alterações 
possíveis, para que a Dona Leopoldina volte a ganhar funcionalidade. Por exemplo: será 
que as quedas são decorrentes da hipoglicemia que apresenta? Ou poderiam também ser 
resultantes de uma hipotensão postural?
O Dr. Fábio, da situação-problema, avaliou a hipotensão postural. Lembrando que em ido-
sos essa avaliação é mandatória sempre, principalmente se há relato de quedas. Porém, 
como não focou na funcionalidade, ficou com medo de suspender as medicações.
Veja também que a incontinência urinária pode estar piorando a funcionalidade. A idosa pode 
ter dificuldades em sair de casa por conta desse problema. Dessa forma, é necessário avaliar 
se existe alguma medicação em uso que esteja agravando essa condição, bem como observar 
a existência de queixa urinária (ITU). Então, após corrigir esses fatores, se necessário, pode-se 
avaliar encaminhamento para fisioterapia uroginecológica ou avaliar medicação adequada.
A avaliação da visão e necessidade de encaminhamento ao oftalmologista também são 
importantes para não haver mais prejuízo funcional. 
Veja que estabelecemos todas as ações voltadas para a funcionalidade da paciente. Assim, 
vimos que a hipoglicemia pode estar contribuindo para a queda. Nesse momento, não hesi-
taremos em deixar a glicoHb mais alta, em torno de 8%. Da mesma forma, a hipotensão 
postural grave observada também aumenta o risco de quedas e compromete a mobilidade. 
Mesmo sendo diabética, hipertensa, coronariopata, manteremos a PA mais alta, em torno 
de 150/90, visto que o foco é a funcionalidade! Foi aí que o Dr. Fábio da situação-problema 
se perdeu, pois focou nas comorbidades e não sabia onde agir.
Observe que antes de pensar em encaminhar a idosa caidora ao Núcleo de Apoio à Saúde 
da Família (NASF) para avaliação, é preciso corrigir suas medicações, para melhorar a hipo-
tensão e hipoglicemia, caso contrário, de nada adiantará. Cabe ressaltar que possivelmente 
nem seja mais necessário haver reabilitação após essa correção. 
E as orientações dietéticas? Será que são mesmo importantes para a Dona Leopoldina neste 
momento?
Por isso, é muito importante organizar esse cuidado, definir os problemas e prioridades de 
intervenções, que devem ser pensadas de maneira multidisciplinar.
Começamos, então, a introduzir o conceito de Plano de Cuidados, que será detalhado mais 
à frente.
O Plano de Cuidados é a estratégia utilizada para a organização do cuidado, em que se define 
de maneira clara quais são os problemas de saúde do paciente, as intervenções mais apro-
priadas para a melhoria de sua saúde, as justificativas para mudanças e quais profissionais 
e equipamentos de saúde serão necessários para essa intervenção (MORAES; LANNA, 2016).
Na Unidade 4, abordaremos isso de maneira mais detalhada e você terá as ferramentas 
para construir um plano de cuidados individualizado para seus idosos.
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Atenção à saúde do idoso na Atenção Primária à Saúde
A chave do atendimento ao idoso: entendendo o Modelo Multidimensional de Saúde do Idoso
Muito importante!
Todas as nossas ações vão se basear no estrato em que esse paciente 
se encontra e não na idade do paciente, pois, como vimos nos exem-
plos da atividade, podemos ter pacientes de mesma idade, mas de 
estratos muito diferentes.
Sabemos, por exemplo, que existe recomendação de pesquisa de sangue oculto nas fezes 
para o paciente entre 50 e 75 anos. Entretanto, suponhamos que seu paciente tenha 69 anos, 
mas esteja acamado, necessitando de ajuda para comer. Será que caberia um exame de ras-
treio nesse paciente? Perceba, assim, que todas as nossas ações têm que ser centradas no 
idoso, não na idade ou nas comorbidades que apresenta, mas em sua funcionalidade.
Dona Leopoldina tem a PA de 110/70. Se pensarmos apenas na doença, poderíamos dizer 
que o controle está ótimo. Mas quando observamos o fato de já ser uma idosa com fragilida-
de estabelecida, estrato 6, principalmente pela mobilidade (quedas), não cabe esse controle 
rigoroso da PA.
Não é raro encontrarmos pacientes acamados, estrato 10, mantendo controle rigoroso da 
PA e da Glicemia, em uso de medicações desnecessárias. Esse já não será o foco das nossas 
ações, que, nesse estrato, visarão o conforto do paciente e de sua família. Mais à frente dis-
cutiremos essas questões.
Veja que com essa escala você consegue acompanhar de maneira longitudinal os idosos e 
avaliar, visualmente, se com a intervenção realizada houve melhora da pontuação na escala 
(se o paciente sobe no sentido da vitalidade).
Lembre-se: nosso objetivo é tentar obter ganho funcional ou, pelo menos, não deixar o ido-
so perder funcionalidade. 
Agora, vamos refletir um pouco sobre o conteúdo destas por meio dos casos clínicos. 
Essa é um exercício reflexivo. Leia atentamente os casos clínicos a seguir e convidamos a 
respondê-los como forma de aplicar um pouco dos conhecimentos adquiridos nesta unidade. 
Vamos lá?
24
Atenção Primária à Saúde, Estratégia de Saúde da Família e Territorialização
A Atenção Primária em Saúde e a Estratégia de Saúde da Família 
Caso 1: MCA, sexo feminino, 83 anos, independente para AVD instrumental e bási-
ca. Mora sozinha e gerencia tudo na sua casa. Cognição, humor/comportamento, 
mobilidade e comunicação preservados. Portadora de hipertensão arterial sistê-
mica e diabetes mellitus tipo 2. Faz uso regular de Hidroclorotiazida 50mg/dia, 
AAS 200mg/dia, Sinvastatina 80mg mid, Metformina 850mg bid e Centrum(A a Z). 
Além disso, apresenta outros diagnósticos, como ICC, hipotireoidismo subclínico, 
doença renal crônica estágio IIIA e deficiência de B12.
Caso 2: MAA, sexo feminino, 83 anos, dependente completa para AVD instrumental 
e independente para as AVD básicas. Tem história de declínio cognitivo progressi-
vo, com 2 anos de evolução, associada à sintomatologia comportamental importan-
te. Alcance/preensão e pinça, marcha/postura/transferência, capacidade aeróbica/
muscular, continência esfincteriana, visão, audição e fala preservados. Portadora de 
hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus tipo 2. Faz uso regular de Hidroclo-
rotiazida 50mg/dia, AAS 200mg/dia, Sinvastatina 80mg mid, Metformina 850mg bid 
e Centrum (A a Z). Além disso, apresenta outros diagnósticos, como ICC diastólica, 
hipotireoidismo subclínico, doença renal crônica estágio IIIA e deficiência de B12.
O que podemos dizer sobre os dois casos? Veja que ambos apresentam mesma 
idade e mesmas comorbidades, mas classificações clínico-funcionais completa-
mente diferentes.
Vamos exercitar?
1- Qual seria a pontuação na EVF do caso clínico 1? E do caso clínico 2?
2- Qual a classificação clínico-funcional nos dois casos?
3- O que faz com que a classificação clínico-funcional nos dois casos seja diferen-
te?
4- Você acha que os pacientes teriam as mesmas metas de controle das doenças 
crônicas? Por quê?
Veja no AVASUS a representação dos dois casos na EVF. Indique qual representa 
o caso 1 e qual representa o caso 2. Observe que você consegue ter a visão do 
idoso como um todo através de sua representação na escala. 
Figura 3
Figura 4
25
Atenção à saúde do idoso na Atenção Primária à Saúde
A chave do atendimento ao idoso: entendendo o Modelo Multidimensional de Saúde do Idoso
O que acharam dos casos clínicos? Responderam as questões?
Agora, para finalizar esse módulo, realize a tarefa avaliativa referente a esta unidade 
de estudos!
PROGRAMA 
DE EDUCAÇÃO 
PERMANENTE 
EM SAÚDE 
DA FAMÍLIA
UNIDADE 2
Gestão de cuidados 
e a avaliação do idoso 
pela Equipe de Saúde 
da Família
Atenção à 
saúde do idoso 
na Atenção 
Primária à 
Saúde
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Atenção à saúde do idoso na Atenção Primária à Saúde
Gestão de cuidados e a avaliação do idoso pela Equipe de Saúde da Família
Gestão de cuidados e a avaliação do 
idoso pela Equipe de Saúde da Família
Será que é preciso fazer uma avaliação detalhada e minuciosa em todos os idosos? A prin-
cípio, um idoso robusto (estrato 1, 2, 3), pode ser avaliado como em uma consulta de adul-
to. Então, não precisaria de uma avaliação multidimensional detalhada, que geralmente é 
longa e demanda tempo.
Isso mudaria, por exemplo, se esse idoso tivesse um histórico de internação recente 
(porque nesse caso estaria em risco de fragilização), ou se tivesse perda de funcionalidade 
(idoso frágil), pois precisaria de uma consulta mais abrangente (avaliação multidimensional 
intermediária/avançada), como no caso de Dona Leopoldina, da nossa situação-problema.
Normalmente, temos uma demanda alta de atendimentos nas unidades. Dentro desse 
contexto, como fazer para selecionar o idoso de risco? Quem poderia fazer essa seleção? 
Como dividir tarefas entre os profissionais da UBS a fim de otimizar esse cuidado? Essas e 
outras perguntas serão respondidas nas aulas a seguir.
28
Atenção à saúde do idoso na Atenção Primária à Saúde
Gestão de cuidados e a avaliação do idoso pela Equipe de Saúde da Família
Aula 1: Como identificar o idoso de risco?
Ferramentas que podem ser usadas 
pela Equipe de Saúde da Família
Dezenas de instrumentos de triagem rápida já foram desenvolvidos para a identificação do 
idoso frágil pela Atenção Primária, mas não há estudos comparando a eficácia entre eles.
O instrumento de triagem clínico-funcional utilizado na Caderneta de Saúde da Pessoa 
Idosa (2014) é o Vulnerable Elders Survey (VES-13), que é simples e eficaz, capaz de identificar 
o idoso vulnerável residente na comunidade, com ênfase nos componentes biofisiológicos 
como idade, autopercepção da saúde, presença de limitações físicas e incapacidades 
(SALIBA, 2001). Segundo esse instrumento, o idoso vulnerável é definido como aquele indi-
víduo com 65 anos ou mais que tem risco de declínio funcional ou morte em dois anos. 
Sua aplicação não exige o uso de sistemas operacionais complexos ou informações médicas 
específicas, como as doenças, medicamentos ou exames laboratoriais. Baseia-se na avalia-
ção das habilidades necessárias para a realização das tarefas do cotidiano. A duração média 
da aplicação do questionário é de cinco minutos e ele pode ser aplicado por qualquer pro-
fissional da área da saúde, incluindo o Agente Comunitário de Saúde (ACS). O instrumento 
foi traduzido e adaptado à língua portuguesa e mostrou-se confiável no que diz respeito à 
estabilidade e consistência interna de suas medidas (MAIA, 2012; LUZ, 2013). 
Para saber mais sobre o Vulnerable Elders Survey (VES-13) leia: Atenção 
à Saúde do Idoso: Aspectos Conceituais. Brasília: Organização 
Pan-Americana da Saúde, 2012.
<https://ufc.unasus.gov.br/curso/spi/avaliacao_global/unid_01/
material_complementar/Atenção%20à%20saúde%20do%20idoso%20
aspectos%20conceituais.pdf>.
O Capítulo 8 do Caderno de Atenção Básica nº19 - Envelhecimento 
e Saúde da Pessoa Idosa também traz um instrumento de avaliação 
multidimensional rápida da pessoa idosa: <http://bvsms.saude.gov.
br/bvs/publicacoes/evelhecimento_saude_pessoa_idosa.pdf>.
https://ufc.unasus.gov.br/curso/spi/avaliacao_global/unid_01/material_complementar/Atenção%20à%20saúde%20do%20idoso%20aspectos%20conceituais.pdf
https://ufc.unasus.gov.br/curso/spi/avaliacao_global/unid_01/material_complementar/Atenção%20à%20saúde%20do%20idoso%20aspectos%20conceituais.pdf
https://ufc.unasus.gov.br/curso/spi/avaliacao_global/unid_01/material_complementar/Atenção%20à%20saúde%20do%20idoso%20aspectos%20conceituais.pdf
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Atenção à saúde do idoso na Atenção Primária à Saúde
Gestão de cuidados e a avaliação do idoso pela Equipe de Saúde da Família
No Vulnerable Elders Survey (VES-13) cada item recebe uma determinada pontuação e o 
somatório final pode variar de 0 a 10 pontos. Pontuação igual ou superior a três pontos 
significa um risco de 4,2 vezes maior de declínio funcional ou morte em dois anos, quando 
comparado com idosos com pontuação ≤ 2 pontos, independentemente do sexo e do núme-
ro ou tipo de comorbidades presentes.
A presença de três ou mais pontos no VES-13 ocorre em 32% da população idosa, considera-
da vulnerável. A probabilidade de morte e de sobrevivência sem declínio funcional em cinco 
anos é de 5% e 66%, respectivamente, para o idoso com escore de um ponto. Por outro lado, 
o escore de 10 pontos representa uma probabilidade de 64% de morte e somente de 10% 
de sobrevivência sem declínio funcional em cinco anos.
Assim, podemos definir dois subgrupos de idosos vulneráveis: 3 a 6 pontos (risco moderado) 
e ≥ 7 pontos (risco elevado).
Porém, o VES-13 apresenta a limitação de não ter um caráter multidimensional. 
O Núcleo de Geriatria e Gerontologia da Universidade Federal de Minas Gerais, diante das 
inúmeras limitações dos vários instrumentos disponibilizados, desenvolveu um instrumento 
capaz de conciliar simplicidade de aplicação, baixo custo e fidedignidade na identificação 
do idoso frágil, denominado Índice de Vulnerabilidade Clínico-Funcional, composto por 20 
questões (IVCF-20).
O índice de Vulnerabilidade Clínico-Funcional-20 (IVCF-20)
O IVCF-20 foi desenvolvido e validado no Brasil, a partir do VES-13 e de outros instrumentos 
de triagem rápida amplamente citados na literatura.
É um instrumento simples e de rápida aplicação (5 a 10 minutos) e tem a vantagem de ter 
caráter multidimensional, ou seja, ele é capaz de fazer uma avaliação panorâmica do idoso, 
permitindo não só identificar o idoso de risco, mas também focar o atendimento para as 
alterações observadas.
Ele avalia oito dimensões consideradas preditoras de declínio funcional e/óbito em idosos: 
a idade,a autopercepção da saúde, as atividades de vida diária (três AVDs instrumentais e 
uma AVD básica), a cognição, o humor/comportamento, a mobilidade (alcance, preensão e 
pinça; capacidade aeróbica/muscular; marcha e continência esfincteriana), a comunicação 
(visão e audição) e a presença de comorbidades múltiplas, representada por polipatologia, 
polifarmácia e/ou internação recente. 
Cada seção é avaliada através de perguntas simples, que podem ser respondidas pelo idoso 
ou por alguém que conviva com ele (familiar ou cuidador).
Foram também incluídas algumas medidas consideradas fundamentais na avaliação do 
risco de declínio funcional do idoso, como peso, estatura, IMC, circunferência da panturrilha 
e velocidade da marcha em 4 metros. 
30
Atenção à saúde do idoso na Atenção Primária à Saúde
Gestão de cuidados e a avaliação do idoso pela Equipe de Saúde da Família
Pode ser aplicado por toda a equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar de 
enfermagem) e demais profissionais da área de saúde (médico, fisioterapeuta, terapeuta 
ocupacional, fonoaudiólogo, assistente social, dentista, psicólogo e farmacêutico).
Saiba mais sobre o IVCF-20 acessando o link:
<https://www.ivcf-20.com.br/>.
Assim, o VES-13 pode ser aplicado pelo ACS no território e o IVCF-20 seria uma extensão do 
VES-13. O fato de exigir métrica torna necessário o treinamento dos profissionais. Porém, o 
IVCF-20 permite uma Avaliação Multidimensional Inicial.
Figura 1 - Identificação do idoso de risco. 
Fonte: Autoria própria.
https://www.ivcf-20.com.br/
31
Atenção à saúde do idoso na Atenção Primária à Saúde
Gestão de cuidados e a avaliação do idoso pela Equipe de Saúde da Família
Aprenda a aplicar! Entre no site e clique nos vídeos explicativos
<www.ivcf20.com.br>.
Todas as informações referentes à aplicação, interpretação e utili-
zação do IVCF-20 estão disponíveis no site, de domínio público, que 
pode ser acessado por qualquer profissional de saúde ou pelo idoso 
e seus familiares.
Como interpretar o IVCF-20
Acesse o Vídeo 1 no AVASUS agora para aprender a interpretar o IVCF-20. 
Vídeo 1 – Como Interpretar o IVCF-20
Nessa perspectiva, a Avaliação Multidimensional do Idoso pode ser feita de forma sequen-
cial ou passo a passo, conforme a necessidade identificada. 
Para isso, propomos a utilização de instrumentos de complexidade progressiva, a saber: 
Índice de Vulnerabilidade Clínico-Funcional-20 (IVCF20), que seria a Avaliação Multidimen-
sional Inicial; Avaliação Multidimensional do Idoso Intermediária (AMIIntermediária) e Avaliação 
Multidimensional do Idoso para Atenção Secundária (AMIAvançada). Como você já viu, as ques-
tões do IVCF-20 podem ser feitas rotineiramente em toda AMI. Assim, podemos afirmar que 
essas três metodologias de avaliação multidimensional são complementares, de tal forma 
que uma está contida na outra.
http://www.ivcf20.com.br
32
Atenção à saúde do idoso na Atenção Primária à Saúde
Gestão de cuidados e a avaliação do idoso pela Equipe de Saúde da Família
Figura 2 - Avaliação Multidimensional do Idoso (parte 1)
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Atenção à saúde do idoso na Atenção Primária à Saúde
Gestão de cuidados e a avaliação do idoso pela Equipe de Saúde da Família
Figura 2 - Avaliação Multidimensional do Idoso (parte 2)
Fonte: Moraes e Lanna (2016).
Esta metodologia de avaliação hierarquizada resgata a importância de sempre se realizar 
uma Avaliação Multidimensional do Idoso, mesmo quando a duração da consulta é limitada, 
de forma a fortalecer a importância do trabalho interdisciplinar na Atenção Primária, valori-
zando a avaliação feita por todos os profissionais de saúde. 
34
Atenção à saúde do idoso na Atenção Primária à Saúde
Gestão de cuidados e a avaliação do idoso pela Equipe de Saúde da Família
Aula 2: O trabalho de cada membro 
da equipe na gestão do cuidado
Nesta aula, falaremos sobre gestão do cuidado ao idoso e o papel de cada membro da 
equipe na micro e macrogestão desse cuidado, tendo como objetivo manter a independên-
cia ou reduzir a incapacidade do idoso, otimizando sua qualidade de vida, satisfação em 
viver e produtividade.
Conceito de gestão do cuidado:
Monitoramento dos cuidados necessários aos idosos mantendo sua 
segurança por meio do estabelecimento de uma rede de atenção 
interligada, buscando soluções criativas para os problemas e coor-
denando continuamente as respostas (CLARK, 2008; CRESS, 2007; 
DUARTE; LEBRÃO, 2006).
O acompanhamento longitudinal permite identificar o risco de declínio 
funcional e é fundamental para intervir o mais precocemente nesse 
idoso para melhorar sua saúde (sua autonomia e independência). 
Permite, assim, melhorar a qualidade de vida do idoso e sua família.
A redução da incapacidade e da dependência previne a ruptura familiar.
35
Atenção à saúde do idoso na Atenção Primária à Saúde
Gestão de cuidados e a avaliação do idoso pela Equipe de Saúde da Família
Figura 3 - Atenção Primária e gestão do cuidado com o idoso.
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Atenção à saúde do idoso na Atenção Primária à Saúde
Gestão de cuidados e a avaliação do idoso pela Equipe de Saúde da Família
Veja a figura abaixo, que ilustra a macro e microgestão da saúde do idoso:
Figura 4 - Macro e microgestão da saúde do idoso.
Fonte: Moraes (2012).
A microgestão da saúde tem como meta a elaboração do Plano de Cuidados individual. Você 
aprenderá a elaborar um plano de cuidados na Aula 4, Unidade 4, deste módulo do PEPSUS.
Quer saber mais sobre micro e macrogestão de saúde? Acesse o 
link: <http://apsredes.org/pdf/Saude-do-Idoso-WEB1.pdf>, a partir 
da página 63.
http://apsredes.org/pdf/Saude-do-Idoso-WEB1.pdf
37
Atenção à saúde do idoso na Atenção Primária à Saúde
Gestão de cuidados e a avaliação do idoso pela Equipe de Saúde da Família
Feito o planejamento, inicia-se a fase de implementação do Plano de Cuidados (PC), através 
da utilização de todos os recursos disponíveis, tanto do sistema de saúde quanto da comu-
nidade. Veja figura a seguir.
Figura 5 - Implementação do Plano de Cuidados.
A macrogestão da clínica consiste na definição do percurso necessário para implemen-
tação do plano de cuidados, tanto no sentido horizontal, entre as categorias médicas 
(diversas especialidades médicas) e não-médicas (fisioterapia, terapia ocupacional, 
fonoaudiologia, nutrição, serviço social, enfermagem, farmácia, odontologia, etc.), quanto 
no sentido vertical, entre os equipamentos/programas do Sistema Único de Saúde (SUS) e 
do Sistema Único de Assistência Social (SUAS), passando pelos sistemas logísticos (cartão 
de identificação dos usuários, prontuário clínico, sistema de acesso regulado e sistemas 
de transportes em saúde) e pelos sistemas de apoio (sistemas de informação em saúde, 
sistema de assistência farmacêutica e sistema de apoio diagnóstico e terapêutico) da rede 
de atenção à saúde. Veja figura a seguir.
38
Atenção à saúde do idoso na Atenção Primária à Saúde
Gestão de cuidados e a avaliação do idoso pela Equipe de Saúde da Família
Figura 6 - Macrogestão da clínica.
Fonte: Moraes (2012).
É sempre importante manter a integralidade e longitudinalidade do cuidado, com vinculação 
e responsabilização dos profissionais da saúde, do sistema de saúde e do usuário/família. 
39
Atenção à saúde do idoso na Atenção Primária à Saúde
Gestão de cuidados e a avaliação do idoso pela Equipe de Saúde da Família
Figura 7 - Modelo multidimensional de saúde do idoso.
Fonte: Moraes, 2012
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Atenção à saúde do idoso na Atenção Primária à Saúde
Gestão de cuidados e a avaliação do idoso pela Equipe de Saúde da Família
Conceito de trabalho em equipe
Conjunto de pessoas com conhecimentos diversos, mas que se unem 
com objetivos comuns, negociam entre si e elaboram um plano de 
ação bem definido, trabalhando em consonância e comprometimento 
mútuo, de modo a complementar o trabalho com suas habilidades 
variadas e aumentar a chance de êxito no trabalho empreendido.
GUSSO, G.; LOPES, J. M. C. Tratado de Medicina de Família e Comunidade. 
Princípios, Formaçãoe Prática I. Porto Alegre: Artmed, 2012.
São atribuições da equipe de Atenção Básica (AB) na saúde do idoso:
• Conhecimento da realidade das famílias;
• Identificação dos agravos mais comuns à saúde do idoso;
• Execução de procedimentos de vigilância à saúde;
• Realização de visitas domiciliares de acordo com o planejamento;
• Prestação de assistência à pessoa idosa;
• Organização de grupos de educação para a saúde e a promoção de ações intersetoriais para o 
enfrentamento dos problemas identificados.
O trabalho interdisciplinar com áreas técnicas diversas facilita a gestão do cuidado do idoso. 
Veja figura a seguir.
Figura 8 - Tripla parceria.
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Atenção à saúde do idoso na Atenção Primária à Saúde
Gestão de cuidados e a avaliação do idoso pela Equipe de Saúde da Família
De acordo com a nova Política Nacional de Atenção Básica (BRASIL, 2017), são atri-
buições comuns a todos os profissionais das equipes que atuam na atenção básica:
I. Participar do processo de territorialização e mapeamento da área de atua-
ção da equipe, identificando grupos, famílias e indivíduos expostos a riscos e 
vulnerabilidades;
II. Cadastrar e manter atualizado o cadastramento e outros dados de saúde das 
famílias e dos indivíduos no sistema de informação da atenção básica vigente, 
utilizando as informações sistematicamente para a análise da situação de saú-
de, considerando as características sociais, econômicas, culturais, demográficas 
e epidemiológicas do território, priorizando as situações a serem acompanhadas 
no planejamento local; 
III. Realizar o cuidado integral à saúde da população adscrita, prioritariamente no 
âmbito da Unidade Básica de Saúde e, quando necessário, no domicílio e demais 
espaços comunitários (escolas, associações, entre outros), com atenção especial 
às populações que apresentem necessidades específicas (em situação de rua, em 
medida socioeducativa, privada de liberdade, ribeirinha, fluvial, etc.);
IV. Realizar ações de atenção à saúde conforme a necessidade de saúde da popu-
lação local, bem como aquelas previstas nas prioridades, protocolos, diretrizes 
clínicas e terapêuticas, assim como na oferta nacional de ações e serviços essen-
ciais e ampliados da AB; 
V. Garantir a atenção à saúde da população adscrita, buscando a integralidade 
por meio da realização de ações de promoção, proteção e recuperação da saú-
de, prevenção de doenças e agravos e da garantia de atendimento da deman-
da espontânea, da realização das ações programáticas, coletivas e de vigilância 
em saúde, incorporando diversas racionalidades em saúde, inclusive Práticas 
Integrativas e Complementares; 
VI. Participar do acolhimento dos usuários, proporcionando atendimento huma-
nizado e realizando classificação de risco, identificando as necessidades de 
intervenções de cuidado, responsabilizando-se pela continuidade da atenção e 
viabilizando o estabelecimento do vínculo; 
VII. Responsabilizar-se pelo acompanhamento da população adscrita ao longo do 
tempo no que se refere às múltiplas situações de doenças e agravos, e às neces-
sidades de cuidados preventivos, permitindo a longitudinalidade do cuidado; 
VIII. Praticar cuidado individual, familiar e dirigido a pessoas, famílias e grupos 
sociais, visando propor intervenções que possam influenciar os processos saú-
de-doença do indivíduo, das coletividades e da própria comunidade; 
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Atenção à saúde do idoso na Atenção Primária à Saúde
Gestão de cuidados e a avaliação do idoso pela Equipe de Saúde da Família
IX. Responsabilizar-se pela população adscrita mantendo a coordenação do cui-
dado mesmo quando necessita de atenção em outros pontos de atenção do 
sistema de saúde; 
X. Utilizar o Sistema de Informação da Atenção Básica vigente para registro das 
ações de saúde na AB, visando subsidiar a gestão, planejamento, investigação 
clínica e epidemiológica e a avaliação dos serviços de saúde;
XI. Contribuir para o processo de regulação do acesso a partir da Atenção Básica, 
participando da definição de fluxos assistenciais na RAS, bem como da elabo-
ração e implementação de protocolos e diretrizes clínicas e terapêuticas para a 
ordenação desses fluxos; 
XII. Realizar a gestão das filas de espera, evitando a prática do encaminhamento 
desnecessário, com base nos processos de regulação locais (referência e con-
trarreferência), ampliando-a para um processo de compartilhamento de casos e 
acompanhamento longitudinal de responsabilidade das equipes que atuam na 
atenção básica; 
XIII. Prever, nos fluxos da RAS entre os pontos de atenção de diferentes configu-
rações tecnológicas, a integração por meio de serviços de apoio logístico, técnico 
e de gestão, para garantir a integralidade do cuidado; 
XIV. Instituir ações para segurança do paciente e propor medidas para reduzir os 
riscos e diminuir os eventos adversos;
XV. Alimentar e garantir a qualidade do registro das atividades nos sistemas de 
informação da Atenção Básica, conforme normativa vigente; 
XVI. Realizar busca ativa e notificar doenças e agravos de notificação compulsó-
ria, bem como outras doenças, agravos, surtos, acidentes, violências, situações 
sanitárias e ambientais de importância local, considerando essas ocorrências 
para o planejamento de ações de prevenção, proteção e recuperação em saúde 
no território; 
XVII. Realizar busca ativa de internações e atendimentos de urgência/emergên-
cia por causas sensíveis à Atenção Básica, a fim de estabelecer estratégias que 
ampliem a resolutividade e a longitudinalidade pelas equipes que atuam na AB; 
XVIII. Realizar visitas domiciliares e atendimentos em domicílio às famílias e pes-
soas em residências, Instituições de Longa Permanência (ILP), abrigos, entre 
outros tipos de moradia existentes em seu território, de acordo com o planeja-
mento da equipe, necessidades e prioridades estabelecidas; 
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Atenção à saúde do idoso na Atenção Primária à Saúde
Gestão de cuidados e a avaliação do idoso pela Equipe de Saúde da Família
XIX. Realizar atenção domiciliar a pessoas com problemas de saúde controlados/
compensados com algum grau de dependência para as atividades da vida diária 
e que não podem se deslocar até a Unidade Básica de Saúde; 
XX. Realizar trabalhos interdisciplinares e em equipe, integrando áreas técnicas, 
profissionais de diferentes formações e até mesmo outros níveis de atenção, 
buscando incorporar práticas de vigilância, clínica ampliada e matriciamento ao 
processo de trabalho cotidiano para essa integração (adotando realização de 
consulta compartilhada - reservada aos profissionais de nível superior; constru-
ção de Projeto Terapêutico Singular; trabalho com grupos; entre outras estraté-
gias, em consonância com as necessidades e demandas da população); 
XXI. Participar de reuniões de equipes a fim de acompanhar e discutir em con-
junto o planejamento e a avaliação sistemática das ações da equipe, a partir da 
utilização dos dados disponíveis, visando a readequação constante do processo 
de trabalho; 
XXII. Articular e participar das atividades de educação permanente e educação 
continuada; 
XXIII. Realizar ações de educação em saúde à população adstrita, conforme planeja-
mento da equipe e utilizando abordagens adequadas às necessidades desse público; 
XXIV. Participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado 
funcionamento da UBS; 
XIV. Promover a mobilização e a participação da comunidade, estimulando con-
selhos/colegiados, constituídos de gestores locais, profissionais de saúde e usuá-
rios, de modo a viabilizar o controle social na gestão da Unidade Básica de Saúde; 
XXV. Identificar parceiros e recursos na comunidade que possam potencializar 
ações intersetoriais; 
XXVI. Acompanhar e registrar no Sistema de Informação da Atenção Básica e no 
mapa de acompanhamento do Programa Bolsa Família (PBF), e/ou outros progra-
mas sociais equivalentes, as condicionalidades de saúde das famílias beneficiárias; 
XXVII. Realizar outras ações e atividades, de acordo com as prioridadeslocais, 
definidas pelo gestor local.
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Atenção à saúde do idoso na Atenção Primária à Saúde
Gestão de cuidados e a avaliação do idoso pela Equipe de Saúde da Família
Vamos, então, conhecer as particularidades do trabalho de cada profissional da equipe. 
Veja a figura a seguir para conhecer as atribuições específicas de cada profissional no cuida-
do com o idoso:
Figura 9 - Composição de equipe.
Fonte: Autoria própria.
Atribuições do Agente Comunitário de Saúde – ACS:
a) Cadastrar todas as pessoas idosas de sua microárea e manter o cadastro atualizado;
b) Preencher, entregar e atualizar a Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa;
c) Fazer a busca ativa do idoso de risco no território (VES-13);
d) Realizar visitas domiciliares às pessoas idosas conforme planejamento; dando prioridade às frágeis ou 
em processo de fragilização;
e) Buscar a integração entre a equipe de saúde e a população adscrita à UBS, mantendo a equipe infor-
mada, principalmente, a respeito dos idosos frágeis;
f) Avaliar condições de risco de quedas observáveis no domicílio (avaliação ambiental);
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Atenção à saúde do idoso na Atenção Primária à Saúde
Gestão de cuidados e a avaliação do idoso pela Equipe de Saúde da Família
g) Estar em contato permanente com as famílias e a comunidade por meio de:
• Avaliação de adesão terapêutica;
• Avaliação de percepção do idoso e família quanto ao tratamento;
• Identificação e busca de recursos na comunidade.
Atribuições do Médico:
a) Identificar o idoso de risco e saber aplicar o IVCF-20;
b) Realizar Avaliação Multidimensional Intermediária do Idoso (para aqueles que pontuarem 7 pontos ou mais 
no IVCF-20), definindo o estrato do idoso avaliado, os domínios afetados e os diagnósticos necessários;
c) Fazer encaminhamento para Atenção Secundária quando necessário (para idoso que pontua 15 ou 
mais pontos no IVCF-20), porém sempre mantendo sua responsabilidade na coordenação do cuidado;
d) Implementar plano de cuidado do idoso, intervindo de forma integral nas necessidades do idoso vulnerável;
e) Suspender medicações de risco e prescrever tratamento medicamentoso quando necessário;
f) Solicitar exames complementares, quando necessário;
g) Realizar assistência domiciliar, quando necessário;
h) Manter interlocução com os outros profissionais da equipe a respeito dos casos avaliados;
i) Orientar o idoso, os familiares e/ou o cuidador sobre a correta utilização dos medicamentos;
j) Orientar o idoso, os familiares e/ou o cuidador quanto à identificação de sinais e/ou sintomas 
que requeiram atendimento de saúde imediato;
k) Realizar atividades de educação permanente e interdisciplinar referente à atenção à pessoa idosa;
l) Capacitar a equipe para atendimento ao idoso e identificação do idoso de risco (VES-13/IVCF-20).
Atribuições do Enfermeiro:
a) Identificar o idoso de risco nos vários espaços de atuação (acolhimentos, VD, grupos, consultas 
programadas, reuniões de equipe);
b) Realizar consulta de enfermagem, incluindo a Avaliação Multidimensional Inicial (IVCF-20) e 
instrumentos complementares, se necessário; 
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Atenção à saúde do idoso na Atenção Primária à Saúde
Gestão de cuidados e a avaliação do idoso pela Equipe de Saúde da Família
c) Atuar de maneira integral no cuidado da vida e da saúde do idoso (no processo saúde-doença, na pre-
venção de agravos, na reabilitação e nos cuidados ao final da vida);
d) Realizar assistência domiciliar, quando necessário;
e) Treinar equipe para identificar o idoso de risco (VES-13/IVCF-20);
f) Desenvolver atividades de modo pontual com aspectos específicos de sua competência, mas sempre 
atuando cooperativamente com demais membros da equipe em:
• Prevenção de úlceras de pressão no estado de imobilidade;
• Orientação ao familiar e paciente quanto ao tratamento proposto;
• Atuação na instabilidade postural e risco de quedas;
• Cuidados com pés do idoso;
• Abordagem das feridas crônicas.
Atribuições do Auxiliar/Técnico de Enfermagem:
a) Realizar atenção integral às pessoas idosas;
b) Orientar o idoso, os familiares e/ou o cuidador sobre a correta utilização dos medicamentos;
c) Participar das atividades de assistência básica, realizando procedimentos regulamentados no exercício de 
sua profissão na UBS e, quando indicado ou necessário, no domicílio e/ou nos demais espaços comunitários;
d) Auxiliar na identificação do idoso de risco, através da aplicação do IVCF-20.
Atribuições da Equipe de Saúde Bucal:
a) Atuar na recuperação dos danos causados pelas doenças bucais, na aplicação de métodos 
de prevenção e no repasse de informações para o autocuidado e a manutenção da saúde;
b) Identificar alterações fisiológicas e patológicas da cavidade bucal no envelhecimento; 
c) Encaminhar para consultas de manutenção periódica preventiva com a equipe de saúde bucal.
Atribuições do NASF:
a) Ampliar a possibilidade de uma ação integral mais resolutiva na atenção primária à saúde;
b) Atuar de maneira específica nos vários campos: cognição, humor, comunicação e mobilidade.
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Atenção à saúde do idoso na Atenção Primária à Saúde
Gestão de cuidados e a avaliação do idoso pela Equipe de Saúde da Família
A atuação desses profissionais é fundamental para preservar a funcionalidade do idoso 
(busca de autonomia e independência). Por isso, é muito importante que a equipe participe 
das reuniões do NASF para discussão dos planos de cuidados dos idosos avaliados.
Vamos resumir para compreender melhor?
A gestão da saúde do idoso deve levar em conta a Avaliação Multidimensional do Idoso, 
incluindo sua capacidade funcional e situação sociofamiliar, além de diretrizes para defi-
nição do plano de cuidados e das modalidades de seu atendimento, sempre buscando a 
manutenção da capacidade máxima de autonomia e independência do idoso e a preserva-
ção dos laços familiares.
Ainda são muitos os desafios...
É necessário (a):
• Um processo de educação permanente para os aspectos relacio-
nados à saúde do idoso, bem como instrumentalização de toda a 
equipe para utilização das ferramentas de avaliação de risco do 
idoso (Portaria 958/2016);
• Avaliação integral do idoso pela equipe, inclusive nos aspectos espi-
rituais e de participação social, evitando sua reclusão;
• Otimização das reuniões de equipe, utilizando esse espaço tam-
bém para acompanhamento do desenvolvimento dos projetos 
terapêuticos.
Infelizmente, as Equipes de Saúde da Família ainda apresentam grande número de usuários 
por equipe, que poderia ser redimensionado para garantir maior qualidade de atendimento.
Nosso trabalho vai muito além de um consultório, pois permite visualizar a pessoa idosa 
como parte de sua família e de uma sociedade, compreendendo o idoso de forma integral 
e longitudinal. Entendendo o todo, seremos capazes de oferecer melhorias na qualidade de 
vida desse idoso.
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Atenção à saúde do idoso na Atenção Primária à Saúde
Gestão de cuidados e a avaliação do idoso pela Equipe de Saúde da Família
Aula 3: Como programar a duração da 
consulta do idoso de maneira eficaz?
Acesse o Vídeo 2 no AVASUS e conheça um exemplo da nossa realidade. 
Vídeo 2 – Realidade das consultas
Como podemos programar o tempo da consulta do idoso para evitar situações como essa? 
Você aprenderá nesta aula como programar a agenda com consultas em tempo adequado 
para cada idoso.
Nós, profissionais da Atenção Primária, lidamos diariamente com uma grande demanda da 
população, seja programada ou espontânea. Nossa agenda, muitas vezes, não permite um 
atendimento multidimensional adequado, principalmente porque as consultas geralmente 
são marcadas a cada 20 minutos. 
Outro problema é que frequentemente observamos um modelo de organização de aten-
dimentos muito centrado no médico, sobrecarregando-o e subutilizando o potencial dos 
outros membros da equipe.
E, então, como podemos organizar melhor esse atendimento?
Os pacientes geralmente procuram atendimento na Unidade Básica de Saúde por condições 
agudas ou crônicas de saúde.
O rápido envelhecimentoda população brasileira, aliado ao aumento da longevidade, traz 
profundas consequências na estruturação das redes de atenção à saúde, com maior carga 
de doenças crônicas e incapacidades funcionais. 
Veja, a seguir, as particularidades de cada uma.
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Atenção à saúde do idoso na Atenção Primária à Saúde
Gestão de cuidados e a avaliação do idoso pela Equipe de Saúde da Família
Condição Aguda
• Início rápido e curta duração;
• A intervenção tem como objetivo a cura;
• Atendimento centrado no cuidado profissional (médico).
Condição Crônica
• Início gradual e duração indefinida;
• A intervenção objetiva prevenção, controle, reabilitação ou paliação;
• Atendimento pode ser compartilhado entre os médicos, equipe multidisciplinar e o usuário.
Figura 10 - Comorbidades.
Fonte: Moraes (2012).
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Atenção à saúde do idoso na Atenção Primária à Saúde
Gestão de cuidados e a avaliação do idoso pela Equipe de Saúde da Família
Geralmente, as condições agudas de saúde no idoso resultam da descompensação de uma 
condição crônica, cujo manejo clínico ou gestão da clínica não foi satisfatório.
Observe que o manejo das condições crônicas pode ser compartilhado entre os outros pro-
fissionais da equipe multidisciplinar. Essa é a chave para um melhor atendimento ao idoso 
na UBS: dividir tarefas de acordo com as competências de cada um.
Assim, outros profissionais de saúde – e não somente o médico – podem aplicar o IVCF-20, 
que é a Avaliação Multidimensional Inicial, a qual determinará se o idoso necessitará de 
maior tempo de consulta ou não. Essa Avaliação Multidimensional Inicial poderá ser realiza-
da pela enfermeira da equipe, pelos profissionais do NASF, pelos técnicos de enfermagem 
e pelo médico.
Figura 11 - Identificação do idoso frágil: avaliação multidimensional inicial.
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Atenção à saúde do idoso na Atenção Primária à Saúde
Gestão de cuidados e a avaliação do idoso pela Equipe de Saúde da Família
Passos para organizar sua agenda para melhor atendimento ao paciente idoso:
• Capacitar os profissionais da equipe para aplicação do IVCF-20;
• Estratificar os idosos adscritos, o que pode ser feito através da aplicação do IVCF-20. Veja na ilus-
tração acima que os pacientes que pontuam menos de 6 são considerados de baixo risco, os de 7 a 
14, de risco moderado, e acima de 15 de risco elevado; 
• Programar a agenda em consulta de rotina e consulta longa conforme estratificação. Assim, um 
idoso que pontua menos de 6 pontos pode ser atendido no tempo da consulta de rotina de um 
adulto, por exemplo. Mas isso não se aplica ao idoso de risco (≥7), que necessitará de uma avalia-
ção mais detalhada e, portanto, maior tempo de consulta;
• Avaliar os idosos que pontuarem acima de 7 focando na avaliação do domínio pontuado no IVCF-
20. Isso fará você ganhar tempo sem prejuízo da qualidade da consulta;
• Se necessário, dividir a consulta em duas etapas. Alguns idosos exigirão avaliação mais detalhada 
com aplicação de alguns testes. Ademais, a divisão da consulta pode ser interessante tanto para 
não comprometer o tempo de agenda, quanto para não cansar muito o idoso.
Figura 12 - Programação do tempo de consulta de acordo com o IVCF-20.
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Atenção à saúde do idoso na Atenção Primária à Saúde
Gestão de cuidados e a avaliação do idoso pela Equipe de Saúde da Família
Na consulta de um paciente que pontuou 7 pontos ou mais no IVCF-20, será importante uma 
avaliação multidimensional a fim desenvolver um plano de cuidados detalhado e/ou avaliar 
necessidade de encaminhamento para atenção secundária. 
Vamos começar a praticar?
Imprima o IVCF-20 e aplique e/ou oriente os outros profissionais da equipe a aplicarem 
nos idosos adscritos na sua área. Ele está disponível no link <https://www.ivcf-20.com.br/
impressao>. Dessa forma, você conseguirá identificar seus idosos de risco e programar 
melhor sua agenda para garantir uma avaliação adequada.
Após a aplicação do IVCF-20, a Avaliação Multidimensional Intermediária realizada (em ido-
sos que pontuaram 7 pontos ou mais) tem como objetivo:
• Estratificar o idoso (classificação clínico-funcional) e identificar qual ou quais domínios foram 
responsáveis pela perda funcional a fim de intervir de maneira correta e melhorar a autonomia e 
independência do idoso e/ou prevenir o declínio da funcionalidade (retorne às aulas da Unidade 1 
e relembre esses conceitos);
• Elaborar um Plano de Cuidados com prioridades de ações, o qual envolverá toda a equipe 
multidisciplinar;
• Avaliar a necessidade de encaminhar para a atenção secundária (avaliar necessidade de aten-
dimento por geriatra quando disponível na RAS). Geralmente, o idoso que pontua 15 ou mais 
pontos será encaminhado para essa avaliação.
Acesse no AVASUS as duas figuras a seguir. A primeira é um fluxograma do idoso na Rede de 
Atenção à Saúde, retirado da página <www.ivcf20.com.br>. A segunda representa o esque-
ma de Avaliação Multidimensional do Idoso (MORAES; LANNA, 2016). 
Figura 5 - Fluxograma do idoso na Rede de Atenção à Saúde (RAS)
Figura 6 - Avaliação Multidimensional do Idoso
Resumindo…
O IVCF-20 permite planejar a demanda programada através da identificação do idoso de 
risco, que será submetido à avaliação multidimensional. Além disso, possibilita ao médico 
focar ações nos domínios comprometidos com indicação de intervenções interdisciplinares 
adequadas e capazes de melhorar a autonomia e independência do idoso, bem como 
prevenir o declínio funcional, institucionalização e óbito.
https://www.ivcf-20.com.br/impressao
https://www.ivcf-20.com.br/impressao
http://www.ivcf20.com.br
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Atenção à saúde do idoso na Atenção Primária à Saúde
Gestão de cuidados e a avaliação do idoso pela Equipe de Saúde da Família
Aula 4: Critérios para indicação de visita 
domiciliar do idoso e sua periodicidade
A Organização Mundial de Saúde define Visita Domiciliar como a provisão de serviços 
de saúde com o objetivo de promover, restaurar e manter o conforto, a função e a saú-
de no nível máximo, incluindo cuidados para uma morte digna. Os serviços de assistência 
domiciliar podem ser classificados como preventivos, terapêuticos, reabilitadores, de acom-
panhamento por longo tempo ou de cuidados paliativos.
Quer saber mais sobre esse assunto? Veja mais na página 125 do 
Caderno de Atenção Básica nº 19 - Envelhecimento e saúde da 
pessoa idosa <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/evelhe-
cimento_saude_pessoa_idosa.pdf>.
A Equipe Saúde da Família deve estar organizada para acolher, além da demanda espon-
tânea e programada, as necessidades de saúde da pessoa idosa com perdas funcionais e 
dependência para a realização das atividades de vida diária, que necessitem de atendimento 
no domicílio.
Porém, geralmente, temos pouco tempo de agenda destinado a essas ações, cerca de duas 
horas semanais, além de outros obstáculos, como longas distâncias, dificuldades de acesso 
ao domicílio e sobrecarga de trabalho na unidade, que muitas vezes impossibilitam visitas 
com periodicidade adequada.
Como, então, manter a qualidade e a periodicidade adequadas diante 
de tantos desafios?
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/evelhecimento_saude_pessoa_idosa.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/evelhecimento_saude_pessoa_idosa.pdf
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Atenção à saúde do idoso na Atenção Primária à Saúde
Gestão de cuidados e a avaliação do idoso pela Equipe de Saúde da Família
É importante capacitar os profissionais da equipe para desempenhar atividades de assis-
tência e vigilância em saúde em domicílio e criar fluxos que envolvam toda a equipe na 
avaliação das solicitações de visita domiciliar.
É também fundamental sempre incentivar a participação de toda equipe, delegando ativida-
des conforme qualificação e níveis de competência de cada um.
Além disso, discutir o caso clínico e o plano de cuidado proposto na reunião de equipe faz 
com que todos tenham entendimento sobre as ações e propostas e estejam em sintonia 
em relação às condutas estabelecidas. É essencial que todos