Metabolismo - SP4

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OBJETIVO GERAL:
Caracterizar os mecanismos de adaptação, sobrevivência e regulação metabólica em situações de restrição calórica rigorosa, jejum prolongado ou uso do álcool.
 
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Descrever:
• a anatomia e histologia da tireóide;
• as ações metabólicas dos hormônios glucagon e glicocorticóides;
• a gliconeogênese hepática e renal; 
• o aumento da proteólise muscular (ciclo da alanina- glicose);
• o aumento da lipólise;
• a síntese (cetogênese) e utilização dos corpos cetônicos;
• a intensificação do ciclo de Lynen e da cetogênese (cetoacidose);
• a adaptação cerebral ao uso de corpos cetônicos.
• Relacionar as adaptações metabólicas ocorridas no jejum prolongado com as manifestações clínicas.
• Descrever as condições de desnutrição calórico-protéica.
• Descrever a síntese e a regulação da secreção dos hormônios tireoidianos, bem como suas ações metabólicas.
• A anatomia e histologia da tireoide;
• Descrever a síntese e a regulação da secreção dos hormônios tireoidianos, bem como suas ações metabólicas.
HISTOLOGIA
• as ações metabólicas dos hormônios glucagon e glicocorticóides;
• a gliconeogênese hepática e renal; 
GLICONEOGENESE 
É uma via que ocorre principalmente no fígado e pouco no rim, onde temos a síntese de glicose a partir de substancias que não sejam carboidratos, utilizando glicerol, aminoácidos, lactato, etc. 
Para o cérebro humano (requer cerca de 120g de glicose a cada dia) e o sistema nervoso, assim como os eritrócitos, testículos, medula renal e tecidos embriônicos, a glicose sanguínea é a única ou principal fonte de energia. 
Quando a concentração de glicose circulante vinda da alimentação diminui, o glicogênio hepático e muscular é degradado (num processo que se chama glicogenólise fazendo com que a glicemia volte a valores normais. Mas, pode ser que este suprimento de glicose não é sempre suficiente; entre as refeições e durante longos jejuns, ou após exercícios vigorosos, o glicogênio é depletado (consumido), situação que também ocorre quando há deficiência do suprimento de glicose pela dieta ou por dificuldade na absorção pelas células. Nessas situações, os organismos necessitam de um método para sintetizar glicose a partir de precursores não-carboidratos. Isso é realizado pela via chamada gliconeogênese, a qual converte piruvato e compostos relacionados de três e quatro carbonos em glicose. 
As modificações que ocorrem no metabolismo da glicose durante a mudança do estado alimentado para o estado de jejum são reguladas pelos hormônios glucagon e insulina. A insulina está elevada no estado alimentado, e o glucagon se eleva durante o jejum. A insulina estimula o transporte de glicose para certas células, tais como as dos músculos e tecido adiposo, e também altera a atividade de enzimas chave que regulam o metabolismo, estimulando o armazenamento de combustível. O glucagon faz o efeito contrário da insulina, estimulando a liberação dos combustíveis armazenados e a conversão de lactato, aminoácidos e glicerol em glicose. 
Costuma-se dizer que esta via é a inversão da via glicolítica onde não se tem nem um ATP produzido. Entretanto, em três pontos as reações da glicólise são irreversíveis in vivo (por liberarem energia livre em forma de calor): conversão de glicose em glicose 6- fosfato pela hexoquinase, a fosforilação da frutose 6-fosfato em frutose 1,6-bisfosfato pela fosfofrutoquinase-1 e a conversão de fosfoenolpiruvato em piruvato pela piruvato quinase. Para contornar essas barreiras energéticas, reações e enzimas especiais são necessárias. 
Portanto, três etapas diferem da glicólise: 
• 1° etapa: A reação que era catalisada pela piruvato quinase na glicólise passa a ser catalisada pela piruvato carboxilase e pela fosfoenolpiruvato carboxiquinase. O piruvato é transformado em oxaloacetato pela piruvato carboxilase. O oxaloacetato é convertido em fosfoenolpiruvato pela fosfoenolpiruvato carboxiquinase. O fosfoenolpiruvato é transformado em frutose-1,6-bisfosfato por enzimas participantes na glicólise, que catalisam reações reversíveis, podendo operar a via no sentido inverso. 
• 2º etapa: Há a conversão da frutose-1,6-bisfosfato em frutose-6-fosfato. Esta reação é catalisada pela frutose-1,6- bifosfatase. 
• 3º etapa: Nesta etapa faz-se a conversão de glicose-6-fosfato em glicose. O grupo fosfato ligado ao carbono 6 da glicose-6-fosfato sofre hidrólisse catalisada pela glicose-6-fosfatase. O produto dessa reação é a glicose não fosforilada que, assim, pode atravessar a membrana plasmática. A enzima glicose-6-fosfatase só ocorre no fígado e rins. 
Regulação 
O controle da gliconeogênese é realizado pelo glucagon, que estimula esse processo, e pela insulina, que atua de maneira oposta. Glicólise e gliconeogênese não ocorrem ao mesmo tempo. A gliconeogênese ocorre durante o jejum, é também estimulada durante exercício prolongado, por uma dieta altamente protéica, e sob condições de stress.
• o aumento da proteólise muscular (ciclo da alanina- glicose);
• o aumento da lipólise;
Saiba o que é o processo de lipólise e como ele ocorre
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É comum que a pessoa que deseja emagrecer escute que o processo de emagrecimento e a perda de gordura consiste, basicamente, em fazer dieta e realizar exercícios físicos. Embora essa afirmativa seja verdade em parte, é preciso ter em mente que o organismo humano é extremamente complexo.
Afinal, existem vários processos metabólicos que acontecem ao mesmo tempo e determinam quantas calorias serão gastas e quantas gorduras serão queimadas. Além disso, fatores como a noite de sono, estresse, ciclo menstrual e outros afetam diretamente os processos, prejudicando ou propiciando o emagrecimento.
Dessa forma, é fundamental que a pessoa que deseja emagrecer entenda o que acontece no seu corpo para ter ganhos reais. Pensando nisso, apresentamos neste post o que é o processo de lipólise, qual é a sua importância e como estimulá-lo. Confira!
O que é lipólise?
Os lipídios são representados, basicamente, pelas gorduras e pelos óleos. Esses compostos são formados pela união de moléculas menores, como os ácidos graxos e o glicerol. Sob a pele está a camada adiposa (ou de gordura) que protege o corpo contra variações térmicas e choques.
Quando em excesso, as células de gordura podem se acumular e formar tecidos no entorno de órgãos, o que é um risco para a saúde. O acúmulo de gordura também é prejudicial para o contorno corporal, visto que há depósito em locais evidentes como barriga, braços, culote e outros.
A função dos lipídios é fornecer energia, sendo semelhante à dos carboidratos. Isso significa que quando o corpo precisa de combustível há quebra de carboidratos e, se esses acabam, inicia-se a quebra de gordura, processo chamado de lipólise.
Como ocorre o processo de lipólise?
Para entendermos como ocorre a lipólise é preciso saber como as células de gordura são formadas, processo chamado de lipogênese. Quando os carboidratos são ingeridos é feita sua transformação em glicose, visto que essa é a principal fonte de energia do organismo humano. Nessa etapa há a formação de ácidos graxos, moléculas que também são formadas após a digestão das gorduras da dieta.
Três ácidos graxos se ligam a um glicerol a fim de formar os triglicerídeos. A maior parte da gordura corporal é transformada nesse composto e estocada no fígado e no tecido adiposo. Isso acontece porque os carboidratos devem ser convertidos rapidamente em energia ou armazenados como glicogênio após serem ingeridos. No entanto, se há energia em excesso, o corpo entende que deve estocá-la.
Sendo assim, no processo de lipogênese forma-se gordura corporal como um meio de garantir a energia a longo prazo. Porém, se os carboidratos ingeridos não fornecem energia suficiente, inicia-se o processo de lipólise, a fim de resgatar a energia armazenada no tecido adiposo.
A lipólise é despertada quando não há glicose suficiente na corrente sanguínea para suprir as atividades físicas do indivíduo, devido apouca ingestão de carboidratos. Nesse momento, o fígado degrada o glicogênio, liberando pequenas unidades de glicose. No entanto, é preciso repor o estoque de glicogênio, e, para isso, o fígado induz a quebra de células gordurosas, a fim de liberar ácidos graxos.
Qual a importância desse processo para a queima de gordura corporal?
Para os antepassados dos seres humanos a capacidade do organismo de armazenar energia em forma de gordura era o que garantia a sua sobrevivência. Afinal, em tempos remotos a oferta de alimentos era bastante escassa, e as pessoas podiam passar vários dias sem ingerir nada que garantisse energia.
Atualmente, a comida é abundante e alimentos gordurosos e muito calóricos estão disponíveis a qualquer momento. Dessa forma, a capacidade de armazenar gordura não é mais interessante como era antigamente. Na realidade, esse é um fator importante para o desenvolvimento de sobrepeso, obesidade e insatisfações com o corpo.
Nesse contexto, é preciso ter em mente que o tecido adiposo ocupa um espaço muito maior do que o tecido muscular, mesmo que 1 kg de gordura seja equivalente a 1 kg de músculos. Dessa forma, o processo de lipólise é fundamental para o emagrecimento e a melhora do contorno corporal.
Em muitos casos, a pessoa não muda o seu peso na balança após cuidados com a alimentação e atividades físicas, mas nota emagrecimento e melhorias no corpo. Isso acontece porque ocorre substituição de gordura por músculo, e o tecido muscular é mais compacto. Sendo assim, pessoas que desejam emagrecer devem estimular a lipólise.
O que pode ser feito para induzir o processo de lipólise?
Dieta
A dieta é essencial para induzir o processo de lipólise. É importante que ela forneça uma quantidade menor de calorias do que o necessário, gerando um déficit. Dessa forma o organismo buscará energia em seus estoques no tecido adiposo. Ou seja, promoverá a lipólise.
Nesse tópico é importante mencionar que a dieta deve ser equilibrada e contar com todos os nutrientes. Os carboidratos são fundamentais para garantir energia ao corpo, uma vez que fornecem glicose. No entanto, serão consumidos em menor quantidade.
A dica é procurar um nutricionista, profissional que poderá montar um cardápio de acordo com os objetivos de cada pessoa.
Atividade física
Os exercícios físicos demandam um gasto de energia maior, certo? Dessa forma, durante a sua prática o corpo também precisará queimar os estoques de gordura, a fim de fornecer energia adequada para as atividades.
Cada tipo de exercício determina uma demanda energética e, assim, também é preciso buscar orientação sobre qual seria o ideal para os objetivos pessoais. A musculação é uma atividade interessante, visto que além de gastar energia ainda fortalece os músculos.
Suplementos
Os suplementos termogênicos são boas opções para induzir a lipólise. Isso porque a sua função é, basicamente, acelerar o metabolismo, aumentando a quantidade de energia necessária durante as atividades físicas. Consequentemente, há maior queima de gorduras.
Quais os cuidados necessários ao induzir esse processo?
É interessante que a dieta e atividades físicas, assim como o uso de suplementos, sejam orientados por um profissional da área. Afinal, cada pessoa tem uma necessidade, um metabolismo e limites diferentes e é preciso respeitá-los para alcançar um resultado satisfatório no processo de emagrecimento.
E então, entendeu como é o processo de lipólise e como estimulá-lo vai te ajudar a emagrecer? Se você quer ler mais artigos sobre nutrição, atividades físicas e suplementação não deixe de nos seguir nas redes sociais! Estamos no Facebook e Instagram.
ARTIGO
RESUMO
Para que haja uma completa realização do exercício físico, estoques de adenosina de trifosfato (ATP) são requeridos constantemente, sendo aumentados significativamente de acordo com a intensidade e duração do esforço. É este ATP que garante estoque de energia suficiente para todos os processos fisiológicos que ocorrem no organismo vivo. Apesar da utilização de outros substratos energéticos, entre eles o carboidrato, tal preferência da musculatura esquelética por ácidos graxos (AG) é muito importante em exercícios de longa duração, visto que os lipídeos armazenados na forma de triacilgliceróis (TAG) representam o principal combustível disponível em estoque. O catabolismo dos TAG estocados no adipócito é chamado lipólise, e este processo, estimulado por alguns moduladores internos, promove a hidrólise dos TAG nos adipócitos do tecido periférico e induz à liberação no plasma de AG e glicerol, que serão utilizados no metabolismo energético. Durante todo esse processo, ativadores tanto internos quanto externos são responsáveis por induzir a lipólise e a oxidação desses lipídeos em diferentes intensidades do exercício físico, sendo a nutrição também uma aliada importante no desencadeamento dessas etapas.
INTRODUÇÃO
Para que haja uma completa realização do exercício físico, estoques de adenosina trifosfato (ATP) – molécula indispensável à vida celular – são requeridos constantemente, sendo aumentados significativamente de acordo com a intensidade e duração do esforço. É este ATP que garante estoque de energia suficiente para todos os processos fisiológicos que ocorrem no organismo vivo. Sistemas encontrados no músculo esquelético são fundamentais para a ressíntese constante do ATP que está sendo utilizado para a contração muscular, sendo eles: fosfocreatina, glicólise e a fosforilação oxidativa. Destes, a fosforilação oxidativa exige a presença de oxigênio, o que a torna o sistema mais complexo, com uma produção mais lenta, entretanto de capacidade ilimitada, permitindo o fornecimento de energia a partir do ATP principalmente em esforços de longa duração. Nestes casos, visto que os estoques de glicogênio muscular são facilmente exauridos e limitados, este é poupado, sendo os ácidos graxos (AG) armazenados na forma de triacilgliceróis (TAG), mais utilizados como substratos energéticos1,2. Encontrados no tecido adiposo, no músculo esquelético e no plasma, os TAG armazenam em torno de 60 vezes mais energia do que o glicogênio, e tal característica permite a manutenção de exercícios físicos de longa duração, retardando a depleção do glicogênio e hipoglicemia.
O catabolismo dos TAG estocados no adipócito é chamado lipólise, sendo realizado em três etapas, envolvendo as enzimas: triglicerídeo lipase (TGL), que catalisa a etapa inicial da lipólise e converte TAG em diacilglicerol (DAG); a enzima lipase hormônio sensível (LHS), responsável pela segunda etapa, que hidrolisa o DAG em monoacilglicerol (MAG); e a lipase de monoacilglicerol (MAGL), que catalisa a última etapa e hidrolisa o MAG4 . No que se refere aos lipídeos, na literatura5,6 são documentados alguns pontos de regulação do metabolismo, entre os quais: (1) mobilização de AG do tecido adiposo, através do balanço da taxa de lipólise e reesterificação no interior do adipócito; mobilização e transporte do AG do tecido adiposo para a circulação; (2) transporte do AG no plasma; (3) captação do AG pelo músculo esquelético; (4) mobilização de AG do TAG intramuscular; (5) transporte do AG para o interior da mitocôndria, por meio do complexo carnitinapalmitoil transferase (CPT); e (6) beta-oxidação no interior da mitocôndria.
Esses pontos do metabolismo podem ser regulados pela realização da própria atividade física, por meio de alguns hormônios como adrenalina, glucagon, cortisol e hormônio do crescimento. Porém, alguns compostos bioativos e nutrientes parecem exercer influências positivas nessas etapas, intensificando a lipólise e função mitocondrial. Por conta da procura incessante da população pela melhora de desempenho esportivo e benefícios estéticos associados, suplementos alimentares têm sido usados como auxílio para atingir tais objetivos. Neste sentido, o presente artigo teve como finalidade descrever as principais etapas e ativadores envolvidos no processo de lipólise e função mitocondrial. Para isto, foram realizadas buscas nos bancos de dados PubMed, Medline, Scielo e em revistasespecializadas. Utilizouse como critério de busca o formulário básico, com os seguintes descritores: lipólise, função mitocondrial, exercício, nutrição, triacilgliceróis, resveratrol, β-hidroxi-β-metilbutirato, quercetina, chá verde e cafeína. Foi realizada uma análise dos artigos encontrados, e, posteriormente, foram selecionadas revisões e trabalhos experimentais nas línguas portuguesa e inglesa.
MODULAÇÃO DA LIPÓLISE E FUNÇÃO MITOCONDRIAL PELO EXERCÍCIO
elo exercício Alguns estudos mostram que a atividade lipolítica do tecido adiposo pode aumentar com o exercício7,8, principalmente com o treinamento aeróbio, devido ao aumento significativo no número e na atividade das mitocôndrias bem como a um aumento na oxidação de AG9 . O exercício agudo promove ativação do sistema simpático-adrenal, o que acarreta em liberação de catecolaminas no sangue. Estes estímulos lipolíticos durante o exercício (no caso, a adrenalina) atuam em receptores do tipo betaadrenérgicos, promovendo a hidrólise dos TAG nos adipócitos do tecido adiposo periférico, e induzem à liberação no plasma de AG e glicerol, que serão utilizados no metabolismo energético para a produção de energia4,10. Esta cascata inicia-se com a ativação da enzima adenilil-ciclase, que, ao formar o AMP cíclico (AMPc), ativará a proteína quinase A (PKA). Esta proteína central ativará duas importantes enzimas envolvidas na lipólise: a lipase hormônio-sensível7 (LHS) e a perilipina A. Além da adrenalina, a mobilização dos AG pode ser estimulada pela ação da noradrenalina, cortisol e hormônio do crescimento (GH).
Ogasawara et al.13 observaram que a produção intracelular de AMPc aumentou consideravelmente logo após e 3 h depois do exercício físico agudo. Estes mesmos pesquisadores averiguaram que a expressão dos receptores beta-adrenérgicos do tipo 2 na membrana celular está associada aos níveis de AMPc intracelular em adipócitos epididimais, ou seja, o exercício físico agudo pode estimular a atuação desses receptores que promovem a hidrólise dos TAG, modificando respostas metabólicas na cascata lipolítica logo após o exercício físico. Além disto, Talanian et al.14 também observaram outro mecanismo fisiológico relacionado ao exercício agudo, a fosforilação do sítio Ser 660 da enzima LHS, aumentando a lipólise por meio de uma elevação na atividade desta enzima.
Um estudo mostrou que, em humanos, o exercício resistido aumentou mais de 16 vezes a atividade da enzima TGL em homens obesos e magros, o que leva a um aumento do gasto energético, fato este que pode ser justificado por um aumento progressivo dos níveis de catecolaminas plasmáticas, intensificando a lipólise nos primeiros 5 a 10 minutos do exercício15. 
Em exercícios de baixa intensidade (25% do consumo máximo de oxigênio - VO2 max), os ácidos graxos não esterificados suprem a maior parte da necessidade energética; porém, com o aumento da intensidade do esforço, em 65% do VO2 max, a contribuição desses ácidos graxos plasmáticos como substrato para o músculo esquelético diminui, tornando outras fontes de ácidos graxos importantes16. Além disso, acreditase que em indivíduos altamente treinados o TAG intramuscular proporcione uma grande parte do total de AG oxidados, diferentemente dos indivíduos não treinados, cujos AG provêm do tecido adiposo periférico, que requer uma ação mais proeminente das catecolaminas17,18. Um estudo realizado por Romijn, Coyle e Sidossis19 analisou a mobilização e utilização de carboidratos e lipídeos em homens treinados submetidos a diferentes intensidades de exercício (25%, 65% e 85% do VO2 max). No que se refere à lipólise do TAG intramuscular (TGIM), observou-se que a mesma era proporcional ao aumento da intensidade do exercício. Resultados semelhantes foram encontrados por Romijn et al.20 .
O transporte do AG para a mitocôndria é realizado por meio do complexo carnitinapalmitoil transferase, para posterior oxidação. Entretanto, ainda no citosol os AG recebem uma coenzima A (CoA) e tornam-se acil-CoA, atravessando a membrana, processo dependente da carnitina pelo complexo carnitina-palmitoil transferase (CPT), composto pelas enzimas carnitina-acil transferase I (CAT I), localizada na membrana externa, carnitina-acil transferase II (CAT II), localizada na membrana interna, e carnitina-acilcarnitina translocase21,22.
Após a entrada do acil-CoA na mitocôndria, ocorre o processo de beta-oxidação, que consiste na remoção sucessiva de pares de carbonos e formação de um certo número de moléculas de acetil-CoA proporcional ao número de carbonos do ácido graxo original. O resultado é a liberação de íons H+ que posteriormente serão utilizados na cadeia respiratória de elétrons, e o acetilCoA resultante entra no ciclo de Krebs, onde é metabolizado2,3,23,24.
Os receptores ativados por proliferadores de peroxissomos (PPARs) possuem papel central no armazenamento e catabolismo dos AG, podendo estar relacionados a alterações na expressão gênica das enzimas regulatórias. Minnich et al.24 aplicaram um agonista de PPARs, o que fez aumentar a expressão gênica de CPT 1 na musculatura e fígado, na beta-oxidação mitocondrial e uma redução da concentração plasmática de TAG, concluindo que estes efeitos, por sua vez, podem ser mediados pelo PPAR alfa. Em adição a esses resultados, alguns estudos recentes também mostram uma relação do PPAR beta no metabolismo dos AG no músculo esquelético, verificando que mesmo após a ausência de PPAR alfa houve aumento de expressão gênica de algumas enzimas envolvidas em todo este processo25,26.
Ainda neste contexto, outra família de enzimas de importância nesse processo são as sirtuínas (SIR), pertencentes a uma classe de enzimas NAD+ dependentes, sendo que sete tipos são encontrados em humanos (SIR1-SIR7). Algumas evidências mostram que a atividade física pode aumentar estas enzimas, principalmente a SIR1, que se refere ao tipo mais estudado devido a seu importante papel desde a regulação do ciclo celular até a homeostase energética e biogênese mitocondrial27.
Mesmo que as catecolaminas estejam entre as principais responsáveis pela regulação do metabolismo lipídico, alguns estudos associam o aumento da mobilização de ácidos graxos livres do tecido adiposo (lipólise) ao GH28-31. Em indivíduos deficientes na produção de GH nota-se um acúmulo de gordura corporal. A a reposição do GH pode favorecer a lipólise, podendo levar à redução desta gordura, bem como do volume dos adipócitos, porém mais estudos são necessários32. Alguns estudos mostram que esta relação existe não somente para a lipólise, mas também para a concentração de hormônios tireoidianos e para a ativação mitocondrial das proteínas desacopladoras (UCP’s), fatores diretamente envolvidos na oxidação dos ácidos graxos32,33. No que se refere ao exercício aeróbico e resistido, muitas são as variáveis que interferem na liberação de GH, entre eles: estado de treinamento, gênero, idade, intensidade do exercício, duração, exercícios intermitentes, período do dia e concentração de ácido lático30,34-36.
NUTRIENTES E COMPOSTOS BIOATIVOS NA ATIVAÇÃO DA LIPÓLISE E FUNÇÃO MITOCONDRIAL
A fim de intensificar a lipólise e oxidação dos ácidos graxos, estratégias nutricionais podem ser utilizadas para melhorar o desempenho no exercício físico. 
Em 1992, Hangerman propôs que uma inserção de lipídeos na alimentação poderia ser benéfica para indivíduos treinados por causar um aumento no estoque de TAG intramusculares23. Uma alimentação rica em lipídeos poderia levar a um aumento da lipase lipoproteica, que catalisa a degradação do TAG circulante, aumentando a disponibilidade de AG para os músculos ativos37. Na literatura também é relatado um aumento do metabolismo lipídico durante o exercício de intensidade de 60-80% do VO2 max após o consumo de dietas ricas em lipídeos por apenas alguns dias38. Porém Curi et al.3 sugerem que este efeito pode ser obtido pela redução de carboidratos devido à mudança do perfil da alimentação.
Em um estudo realizado na década de 80 por Ivy et al.39, 10 indivíduos submetidos ao exercício de resistênciade uma hora a 70% do VO2 max foram randomizados para receber triacilgliceróis de cadeia média (TCM) + carboidrato (grupo MCT), triacilgliceróis de cadeia longa (TCL) + carboidrato (grupo LCT), somente carboidratos (grupo CHO). Os resultados evidenciaram que a porcentagem de energia obtida por meio do metabolismo de lipídeos foi semelhante entre os 3 grupos (37,2% para 39,1%). Todavia, durante o ensaio no estado de jejum (controle), a porcentagem de lipídeos metabolizados foi de 49,1%, diferindo significantemente em relação aos demais grupos (p<0,05). Estes achados podem supor que a suplementação com TCM e TCL provavelmente não aumentou a proporção da metabolização de lipídeos, pois os carboidratos poderiam ter inibido o metabolismo lipídico2,40.
Outro possível estimulador desse processo é a carnitina, que, como dito anteriormente, possui importante papel no processo de oxidação dos AG ao atuar no seu transporte para o interior da mitocôndria. A produção de carnitina pelo organismo (no fígado, rins e cérebro) perfaz em torno de 10-25% das nossas necessidades, sendo que o restante pode ser obtido através dos alimentos de origem animal, principalmente a carne vermelha. Neste sentido, Decombaz et al.41 avaliaram o efeito da suplementação de L-carnitina durante 7 dias em exercícios com VO2 max de 57% após depleção prévia de glicogênio, verificando que não houve mudanças significativas se comparado ao grupo controle. Em contrapartida, Yan et al.21 verificaram que um aumento da força contrátil dos músculos esqueléticos leva a um aumento da expressão do RNAm da CAT II, o que indiretamente estaria influenciando a função mitocondrial e oxidação lipídica. Alguns estudos observaram que a suplementação de L-carnitina aumentou os níveis da mesma no plasma, porém a captação no músculo esquelético não foi influenciada por tais concentrações, talvez por uma diferença importante nos níveis de carnitina muscular, maiores do que os níveis plasmáticos, fazendo com que a captação seja contra o gradiente de concentração42,43. Morand et al.44 observaram que a suplementação oral de L-carnitina em camundongos apenas aumentou os níveis plasmáticos e urinários de carnitina, sem afetar as concentrações no músculo esquelético. Estudos atuais, entretanto, têm mostrado que a suplementação de L-carnitina com outros fins clínicos pode ter efeitos em algumas desordens, como doenças renais, câncer, reparação hepática, doenças cardiovasculares, entre outras45-47.
O β-hidroxi-β-metilbutirato (HMB) é um metabólito do aminoácido leucina e tem sido alvo de utilização como suplemento nutricional devido a uma possível relação com uma melhora na composição corporal, como aumento da massa magra e diminuição do percentual de gordura. Bruckbauer et al.48 estudaram o efeito da encubação de HMB e resveratrol em células adiposas de ratos e mostraram que o HMB sozinho exerceu um efeito significativo sobre a oxidação dos AG (29%). Além disso, estes mesmos pesquisadores observaram que a combinação do HMB com resveratrol aumentou esse efeito em 91%, o que sugeriu que tais substâncias, juntas, atuam sinergicamente no processo de oxidação de gorduras. No que se refere à atividade física, estudantes submetidos a treinamento aeróbico intervalado com suplementação de 3g de HMB por dia não tiveram alteração da composição corporal, porém houve melhora do condicionamento aeróbico se comparado ao grupo controle49. Diante da divergência entre os resultados obtidos, e ao analisar alguns estudos na literatura sem resultados conclusivos, além da utilização de procedimentos de pesquisa e tipos de população discrepantes, cabe cautela ao interpretar os dados50.
Alguns flavonoides também parecem exercer efeitos favoráveis, como é o caso da quercetina. Esta, por sua vez, é distribuída nos alimentos vegetais (maçã, uva, cebola, tomates, chás), além de algumas plantas medicinais como Hypericum perforatum e Gingko biloba51,52. Askari et al.53 avaliaram estudantes do sexo masculino com histórico de atividade física de, no mínimo, três anos e concluíram que uma suplementação de vitamina C concomitante à de quercetina acabou levando a melhora de alguns marcadores, como massa magra corporal, taxa metabólica basal e metabolismo energético.
Nos últimos anos tem-se estudado a relação da suplementação de quercetina em humanos com uma melhora no desempenho aeróbio. Esta hipótese vem da atuação dos polifenóis (catequinas, resveratrol, quercetina, curcumina) na ativação das sirtuínas (SIRT1), responsáveis pela modulação de fatores biológicos e processos fisiológicos como a função muscular esquelética e biogênese mitocondrial54,55. Davis et al.56 observaram que a suplementação de 1000mg de quercetina durante sete dias em indivíduos não treinados submetidos a um teste de ciclismo aumentou 3,9% do VO2 max e melhorou 13,2% a fadiga. Os autores sugeriram que estes resultados poderiam estar relacionados ao efeito da quercetina sobre a biogênese mitocondrial e que isto poderia levar a um aumento da resistência por meio da mudança em direção à oxidação de gordura durante o exercício, porém não investigaram quaisquer biomarcadores da biogênese mitocondrial.
As catequinas, encontradas no chá verde e no cacau, são flavonoides cujo principal composto bioativo presente é a epigalocatequina galato (EGCG). Efeitos relacionados com um mecanismo de antiobesidade vêm sendo estudados e associados a diversos mecanismos bioquímicos e fisiológicos, entre eles a estimulação do metabolismo lipídico consequente à ingestão de catequinas e à prática regular de exercícios físicos57. Corroborando estes resultados, Murase et al.58 verificaram que o chá verde pode induzir uma utilização mais eficaz dos lipídeos por meio do aumento do consumo de oxigênio, além da ativação da beta-oxidação muscular e lipídica, permitindo, assim, um aumento da capacidade de resistência em ratos submetidos ao teste de natação após 7 semanas de tratamento. Além disso, outro estudo em camundongos mostra que o tratamento com EGCG aumenta a expressão de genes envolvidos na oxidação lipídica a nível mitocondrial. No que se refere a estudos em humanos, Dulloo et al.59 observaram um aumento do gasto energético com a utilização do extrato de chá verde, rico em catequinas e cafeína. Em homens destreinados submetidos a um teste de ciclismo por 30 min a 60% do VO2 max60, o consumo agudo de chá verde mostrou melhorar a oxidação lipídica e a sensibilidade da insulina durante exercício moderado.
Considerado um composto bioativo com importantes funções biológicas, o resveratrol é encontrado principalmente nas cascas, sementes e derivados das uvas, bem como nas demais frutas vermelhas, chamadas berries. Segundo Lagouge et al.61, este polifenol tem importantes propriedades antioxidante, antiapoptótica e anti-inflamatória, estando relacionado também à ativação de um membro da família das sirtuínas (SIRT1). O aumento da atividade da SIRT1 tem relação com redução dos níveis de glicose sanguínea, melhora da sensibilidade à insulina, aumento do número e função mitocondrial, redução da adiposidade e, consequentemente, intensificação da perda de peso62. O tratamento de camundongos por 12 semanas com resveratrol mostrou ser este um indutor potencial da oxidação lipídica por meio da transcrição de RNAm de genes envolvidos com a biogênese mitocondrial e o metabolismo energético. Além disso, o resveratrol parece induzir a biogênese mitocondrial e melhorar a oxidação de AG em alguns tecidos, devido ao seu efeito nas SIRT1 e na proteína quinase ativada por AMP (AMPK)63.
Outra substância em destaque por um efeito interessante na atividade física é a cafeína. Alguns estudos mostram relação com melhor desempenho por meio de uma melhora da fadiga neuromuscular, além de atuar na oxidação lipídica64-66. No que se refere ao possível efeito na oxidação lipídica, acredita-se que esta resposta apareça no exercício de menor intensidade, visto que em intensidades maiores tal efeito parece ser bloqueado. Spriet et al.67 verificaram que o consumo de altas doses de cafeínaantes do exercício físico reduziu a glicogenólise muscular nos primeiros 15 minutos do esforço por um aumento dos níveis de ácidos graxos livres. Ivy et al.68 notaram um aumento de 30% dos ácidos graxos livres, em relação ao placebo, em indivíduos que receberam cafeína antes e durante um treino de bicicleta e sugeriram que este efeito tenha sido devido à inibição da enzima fosfodiesterase, aumentando os níveis de AMPc, importante molécula na lipólise. Porém, nem todos os estudos são conclusivos em relação a esse possível efeito. Um estudo realizado por Mougios et al.69 verificou que o consumo de café isolado, sem atividade física, mostrou-se não ser tão efetivo quanto o exercício físico sozinho no que se refere à ação lipolítica. Entretanto, quando associados, esse efeito foi intensificado, mostrando uma melhora do perfil lipolítico nesses indivíduos.
• a síntese (cetogênese) e utilização dos corpos cetônicos;
A Cetogênese:
Para o processo ocorrer, duas etapas são importantes. Na primeira delas, 2 moléculas de acetil-CoA originam a molécula de acetoacetil-CoA. Essa reação é catalisada pela tiolase. Vale destacar que essa reação no sentido oposto é a mesma encontrada na beta oxidação. Ocorre o acúmulo de acetil-CoA essa reação irá no sentido de síntese. A segunda etapa ocorre entre a molécula de acetoacetil-CoA com uma terceira molécula de acetil-CoA. Forma-se o composto HMG-CoA, reação catalisada pela HMG-CoA Sintase. Posteriormente ocorre a clivagem desse composto pela HMG-CoA Liase formando então acetoacetato e acetil-CoA. O acetoacetato pode ou não ser convertido em beta hidroxibutirato, por ação da enzima beta OH butirato desidrogenase. Pode ainda sofrer descarboxilação espontânea e originar acetona. Esses corpos cetônicos que são hidrossolúveis são liberados para corrente sanguínea e o acetoacetato e beta hidroxibutirato podem ser utilizados como fonte de energia extra-hepático.
Utilização dos Corpos Cetônicos Pelos Tecidos:
Principalmente o tecido muscular utiliza essa fonte de energia. Ele possui a enzima beta acetoacil-CoA transferase que catalisa a reação de transferência da CoA de uma molécula de succinil-CoA para o acetoacetato. Forma-se dessa forma os compostos acetoacetil-CoA e succinato. O acetoacetil-CoA através da tiolase libera acetil-CoA que será utilizado no Ciclo de Krebs. O beta-hidroxibutirato pode ser utilizado quando ocorre a sua conversão prévia para acetoacetato. Essa reação ocorre através da enzima beta-hidroxibutirato desidrogenase.
Em situações onde a produção de corpos cetônicos é alta, como por exemplo o jejum prolongado e o diabetes descompensado, o cérebro também pode utilizar como fonte de energia. A alta concentração desses compostos ativa a enzima monocarboxilato trasnlocase, que permite a entrada desses corpos no tecido nervoso. É importante compreender que a produção de corpos cetônicos é anormalmente alta quando a lipólise não é acompanhada pela degradação de carboidratos.
Em situações drásticas como as já citadas, ocorre a diminuição de oxalacetato. Isto porque não tem mais piruvato oriundo da via glicolítica e no tecido hepático a via da gliconeogênse consome ainda mais esse oxalacetato. A baixa concentração de oxalacetato faz com que a via de oxidação do acetil-CoA diminua drasticamente. Assim, o acetil-CoA se acumula e se condensa formando os corpos cetônicos. Quando a produção é muito alta pode levar ao quadro de cetose com cetonemia e cetonúria presentes. Outra particularidade e a eliminação do excesso da acetona o que leva a um hálito com odor característico. A consequência mais danosa é a formação do quadro de cetoacidose o que pode levar um indivíduo a morte. É o que ocorre muitas vezes no paciente com diabetes descompensado.
Metabolismo dos corpos cetónicos 
1- Durante o jejum a glicemia diminui induzindo diminuição da libertação de insulina nas células dos ilhéus de Langerhans. Nos adipócitos, a descida da insulinemia provoca aumento da actividade da lípase hormono-sensível (hidrólise dos triacilgliceróis) e consequente libertação de ácidos gordos para o sangue. Nestas circunstâncias, a maior parte dos tecidos (nomeadamente os tecidos muscular esquelético e cardíaco) utiliza os ácidos gordos como combustível preferencial poupando glicose. Contudo, no cérebro (por razões desconhecidas [1]) a oxidação dos ácidos gordos tem um papel irrelevante do ponto de vista energético. Embora o combustível preferencial do tecido cerebral seja a glicose, à medida que o tempo de jejum aumenta, o cérebro passa também a usar como combustíveis os ácidos D--hidroxibutírico (CH3CHOHCH2COOH) e acetacético (CH3COCH2COOH) que são formados nas mitocôndrias do fígado por oxidação incompleta dos ácidos gordos. 
2- Por razões de tradição (com mais de um século) os ácidos D--hidroxibutírico e acetacético e a acetona (CH3COCH3) são colectivamente designados de corpos cetónicos. No plasma sanguíneo a concentração dos corpos cetónicos varia de forma marcada com o estado nutricional: de valores da ordem de 0,02 mM (após uma refeição contendo glicídeos), aumenta para valores de 0,2 mM após 12-15 horas de jejum mas pode atingir valores tão altos como 6 mM após um jejum muito prolongado (vários dias). Quando a concentração plasmática é elevada pode dizer-se que o indivíduo está em cetose. A velocidade oxidação dos corpos cetónicos pelo organismo depende da sua concentração plasmática sendo praticamente nula no estado pós-prandial e aumentando à medida que o jejum se prolonga. 
3- No homem, a cetogénese ocorre nas mitocôndrias do fígado sendo o substrato para a formação dos corpos cetónicos a acetil-CoA formada durante a oxidação em dos ácidos gordos. À via metabólica em que se forma o acetoacetato também se chama ciclo do hidroxi-metil-glutaril-CoA (HMG-CoA) ou ciclo de Lynen. Por acção catalítica sucessiva da tiólase (equação 1) e da síntase do HMG-CoA (equação 2) três resíduos de acetato (2C) da acetil-CoA dão origem ao resíduo -hidroxi-metil-glutaril (6C) da HMGCoA. A clivagem deste último composto por acção da líase do -hidroxi-metil-glutaril-CoA (equação 3) leva à formação do acetoacetato (4C) e acetil-CoA. A equação 4 é o somatório das equações 1-3 e mostra que o processo pode ser globalmente entendido como a formação de uma molécula com 4 carbonos (acetoatetato) a partir de dois resídeos acetilo (2C) do acetil-CoA. 2 acetil-CoA acetoacetil-CoA + CoA (1) acetil-CoA + acetoacetil-CoA + H2O HMG-CoA + CoA (2) HMG-CoA acetil-CoA + acetoacetato (3) 2 acetil-CoA + H2O acetoacetato + 2 CoA (4) 
4- Parte do acetoacetato formado pode converter-se nos outros dois corpos cetónicos. O ácido - hidroxibutírico (4C) forma-se por acção catalítica da desidrogénase do D--hidroxibutirato (equação 5) enquanto a descarboxilação do acetoacetato (com formação da acetona) é não enzímica (equação 6). acetoacetato + NADH D--hidroxibutirato + NAD+ (5) acetoacetato acetona + CO2 (6)
 5- A acetona não sofre metabolização no organismo e é eliminada nos pulmões e na urina. Os ácidos D-- hidroxibutírico e acetacético não são utilizados como combustíveis pelo fígado. O seu transporte das mitocôndrias do fígado para o citoplasma e do citoplasma para o espaço extra-celular envolve a actividade de simporters protão-monocarboxilatos [2]. Vertidos pelo fígado na corrente sanguínea entram em todas as células do organismo (via simporte com o protão) constituindo, juntamente com os ácidos gordos, os combustíveis preferenciais dos tecidos extra-hepáticos durante o jejum prolongado. O D--hidroxibutirato é uma espécie de fundo de saco metabólico: a enzima que no fígado permite a formação de D-- hidroxibutirato (ver equação 5) é a mesma que, nos tecidos extra-hepáticos, permite a sua metabolização. No fígado, a desidrogénase do D--hidroxibutirato catalisa a formação de D--hidroxibutirato a partir de acetoacetato mas, nos tecidos extra-hepáticos, catalisa a sua oxidação e a consequente formação de acetoacetato. A metabolização do acetoacetato implica a sua “activação” a acetoacetil-CoA numa reacção Metabolismodos corpos cetónicos; Rui Fontes Página 2 de 3 de transferência de CoA em que o substrato dador é o succinil-CoA. Ao contrário do que acontece no fígado a conversão de succinil-CoA em succinato no ciclo de Krebs (que implica a acção catalítica da sintétase de succinil-CoA: succinil-CoA + GDP + Pi succinato + CoA + GTP) pode, nos tecidos extrahepáticos e quando os corpos cetónicos estão a ser oxidados, envolver uma transférase (a succinil-CoAacetoacetato-CoA-transférase: ver equação 7) que catalisa a transferência do CoA do succinil-CoA para o acetoacetato. O acetoacetil-CoA formado sofre cisão tiolítica (equação 1) e o acetil-CoA formado é oxidado, no ciclo de Krebs, a CO2. O papel biológico da succinil-CoA-acetoacetato-CoA-transférase como uma enzima importante no processo oxidativo dos corpos cetónicos fica evidenciado pelo facto de não existir no fígado (que não consome corpos cetónicos) e existir nos tecidos que (como os músculos e o cérebro) podem consumir corpos cetónicos [3]. Tal como o catabolismo dos ácidos gordos também o catabolismo dos corpos cetónicos depende estritamente de O2 tendo nula ou pouca importância em células onde não há mitocôndrias (como os eritrócitos) ou onde estas escasseiam (como a medula renal e as fibras musculares brancas). succinil-CoA + acetoacetato succinato + acetoacetil-CoA (7) 
6- A cetogénese aumenta durante o jejum e na diabetes tipo I porque, nestas circunstâncias, (i) há diminuição da razão [insulina]/[glicagina] que implica uma (ii) oferta aumentada de ácidos gordos livres ao fígado e uma (iii) diminuição da actividade de síntese de malonil-CoA cuja concentração baixa permitindo (iv) um aumento da velocidade da oxidação em e da síntese de acetil-CoA (v) cuja oxidação só ocorre na exacta medida das necessidades metabólicas neste órgão. Para além disto, a diminuição da razão [insulina]/[glicagina] também (vi) estimula directamente o ciclo de Lynen estimulando a actividade da síntase da HMG-CoA [4]. No caso do homem, a glicagina só exerce efeitos no fígado mas é neste órgão que ocorre a síntese de corpos cetónicos. 
7- A diminuição da insulina durante o jejum (ou a sua ausência na diabetes tipo I) implica um aumento na lipólise no tecido adiposo e aumento da concentração plasmática de ácidos gordos. Os ácidos gordos entram para as células do organismo (incluindo os hepatócitos) onde são activados a acis-CoA. No fígado, a carboxílase de acetil-CoA (acetil-CoA + CO2 + ATP malonil-CoA + ADP + Pi) é (1) inactivada por fosforilação dependente da AMPK e da PKA [5-6], (2) inibida alostericamente pelos acis-CoA e (3) a sua síntese está diminuída quando a glicemia e a insulinemia são baixas. A diminuição da síntese da carboxílase de acetil-CoA é uma consequência da diminuição da transcrição do seu gene que está na dependência do SREBP-1c e do ChERBP. O SREBP-1c diminui e o ChREBP mantém-se fosforilado e inactivo quando o jejum se prolonga e a insulina e a glicemia estão baixas. A diminuição da razão [insulina]/[glicagina] leva à diminuição da concentração intracelular do malonil-CoA nos hepatócitos porque nesta condição há diminuição da actividade da carboxílase de acetil-CoA. Em consequência da diminuição da concentração do malonil-CoA, ocorre aumento da velocidade da oxidação em o que implica aumento da formação de acetil-CoA. No fígado, ao contrário do que acontece no músculo (onde o destino metabólico da acetil-CoA é a sua oxidação no ciclo de Krebs), um dos possíveis destinos metabólicos da acetil-CoA formada é a formação de corpos cetónicos. 
8- Um dos destinos metabólicos da acetil-CoA é a sua oxidação a CO2 no ciclo de Krebs mas a velocidade com que a acetil-CoA é oxidada no ciclo de Krebs depende da velocidade de hidrólise do ATP. Um aumento do consumo de acetil-CoA que permitisse compensar o aumento da sua formação só poderia ocorrer se houvesse, simultaneamente, um aumento proporcional no consumo de ATP hepático. Apesar de, devido à estimulação da gliconeogénese, o consumo de ATP estar aumentado no fígado durante o jejum e na diabetes de tipo I, este aumento é menor que o que seria necessário para permitir a oxidação de toda a acetil-CoA formada durante a oxidação dos ácidos gordos. O acetil-CoA remanescente, devido à presença das enzimas do ciclo de Lynen e à activação da síntase de HMG-CoA é convertida em corpos cetónicos. Por mecanismos onde se destaca a indução/repressão do seu gene, a glicagina activa e a insulina inibe a síntase da HMG-CoA. A cetogénese é um mecanismo que permite ao fígado oxidar grandes quantidades de ácidos gordos e, ao mesmo tempo, converter parte dos ácidos gordos aí chegados num combustível utilizável pelo cérebro. 
9- A diabetes tipo I deve-se à incapacidade de produzir insulina por destruição das células dos ilhéus de Langerhans. Na ausência de terapêutica adequada da diabetes tipo I podem ocorrer situações de crise que cursam com cetose e que, na ausência de tratamento, podem provocar coma e morte. Nestas crises, para Metabolismo dos corpos cetónicos; Rui Fontes Página 3 de 3 além de a glicemia ser elevada, a concentração plasmática de corpos cetónicos pode ser extremamente alta (12 mM ou superior), mas a causa do coma não é propriamente esta concentração elevada de corpos cetónicos mas sim o facto de a síntese de corpos cetónicos levar, concomitantemente, à produção de protões e à consequente diminuição do pH do plasma (acidose). A acidose deste tipo designa-se de cetoacidose. O pKa dos ácidos acetacético e D--hidroxibutírico é, em ambos os casos, inferior a 5 o que explica que, ao pH do sangue, estejam predominantemente na forma ionizada; ou seja, aquando da sua formação estes ácidos orgânicos sofrem protólise gerando H+ (que baixam o pH) e os respectivos sais acetoacetato e D--hidroxibutirato. Durante a cetoacidose do diabético os triacilgliceróis do tecido adiposo acabam convertidos nos ácidos acetacético e -hidroxibutírico que são libertados para o plasma na forma dos respectivos sais e respectivos protões. 
10- Algumas semelhanças entre a acumulação de ácido láctico durante o esforço muscular intenso e a cetogénese durante o jejum podem ser enfatizadas. Em ambos os casos ocorre (i) catabolismo incompleto de nutrientes (o catabolismo é incompleto porque, quer aquando da formação do ácido láctico, quer aquando da formação dos corpos cetónicos, o ciclo de Krebs e a fosforilação oxidativa não aceleram de forma proporcional à formação de piruvato ou acetil-CoA), (ii) acumulando-se intermediários do metabolismo que (iii) têm características ácidas e que (iv) são transportados através das membranas através da acção catalítica de simporters com o protão. Modificadas as condições que levaram à sua acumulação, (v) diminuem de concentração porque acabam por sofrer oxidação completa (ou, no caso do ácido láctico, também conversão em glicose no fígado). As diferenças referem-se aos órgãos onde se formam e onde são maioritariamente consumidos: no caso dos corpos cetónicos a formação é hepática e o consumo extrahepático; no caso do lactato a formação é extra-hepática e o consumo é maioritariamente hepático (ciclo de Cori). Também são diferentes os nutrientes de onde derivam: o lactato forma-se a partir da glicose e os corpos cetónicos a partir dos ácidos gordos.
• a intensificação do ciclo de Lynen e da cetogênese (cetoacidose);
CETOACIDOSE
A cetoacidose diabética é uma complicação aguda grave, potencialmente mortal, uma vez que a doença gera condições desfavoráveis para a realização de processos químicos pelo organismo.
 
Quando há falta de insulina e o corpo não consegue usar a glicose como fonte de energia, as células utilizam outras vias para manter seu funcionamento. Uma das alternativas encontradas é utilizar os estoques de gordura para obter a energia que lhes falta. Entretanto, o resultado final desse processo leva ao acúmulo dos chamados corpos cetônicos, substâncias  que deixam o sangue ácido, ou seja, com o pH mais baixo do que o normal. Essa acidez é extremamente desfavorável para o organismo, porque a a maioriadas reações químicas que acontecem a cada segundo em nossas células depende de uma faixa muito estreita de pH. Isso significa que o grau de acidez não pode variar muito.
A cetoacidose diabética é uma complicação aguda grave, potencialmente mortal.  No diabetes tipo 1, ela pode ser a primeira manifestação da doença ou resultar do aumento das necessidades de insulina por causa de infecções, traumas, infartos e cirurgias. Já nos portadores do tipo 2, pode ocorrer sob  condições graves como a sepse, por exemplo.
 
CAUSAS
 
São consideradas possíveis causas da cetoacidose diabética:
· Desconhecimento de que a pessoa é portadora de diabetes e consequentemente, a falta de tratamento;
· Aplicação de dose de insulina menor do que seria necessário;
· Consumo de energia do corpo temporariamente aumentado, em virtude de infecções (principalmente as infecções urinárias e do trato respiratório) traumas, acidentes vasculares (infarto do miocárdio e AVC) e uso de certos medicamentos, condições essas em que o gasto de energia do organismo exige doses mais altas de insulina.
 
SINTOMAS
 
· Sede intensa e boca seca;
· Aumento da frequência das micções e da quantidade da urina;
· Hiperglicemia;
· Altos níveis de corpos cetônicos na urina;
· Pele seca;
· Fadiga intensa;
· Respiração rápida e superficial;
· Náuseas, vômitos e dor abdominal;
· Hálito com odor acentuado de acetona,
· Confusão mental.
 
DIAGNÓSTICO
 
Além da avaliação clínica considerando os sinais e sintomas da doença, exames laboratoriais de sangue e de urina ajudam a confirmar o diagnóstico da doença.
 
PREVENÇÃO
 
Algumas medidas simples permitem prevenir as crises de cetoacidose diabética. Entre elas destacam-se:
· Informar-se sobre os sintomas da cetoacidose para reconhecê-los precocemente;
· Tomar rigorosamente as doses de medicamentos prescritas pelo médico;
· Controlar os níveis de glicemia no sangue e os corpos cetônicos (cetonúria) na urina, mesmo em casa, utilizando fitas desenvolvidas para esse fim;
· Procurar assistência médica, quando as taxas estiverem elevadas ou nos quadros infecciosos e febris.
 
TRATAMENTO
 
O tratamento da cetoacidose é hospitalar e inclui a administração de insulina, hidratação endovenosa, correção das alterações dos íons no sangue (principalmente de fosfato, sódio e potássio) e acompanhamento dos níveis de consciência.
 
RECOMENDAÇÕES PARA OS PORTADORES DE DIABETES
 
Como gripes, resfriados, diarreias, infecções urinárias e sinusites podem precipitar a cetoacidose, os portadores de diabetes devem:
· Na vigência de processos infecciosos, medir a temperatura a cada quatro horas e, se tiver febre, tomar um copo de água a cada uma ou duas horas;
· Não interromper a alimentação nem a aplicação de insulina;
· Durante as crises, medir a glicemia e a cetonúria a cada quatro horas;
· Procurar serviço de pronto-atendimento se as últimas duas glicemias estiverem maiores do que 250 mg/dl  e os últimos testes de cetonúria forem positivos.
• a adaptação cerebral ao uso de corpos cetônicos.
Cérebro[editar | editar código-fonte]
O cérebro recebe sua energia a partir de corpos cetônicos quando uma quantidade insuficiente de glicose está disponível, isso geralmente ocorre em jejum, após alguns dias sem se alimentar. Quando o nível de glicose no sangue (glicemia) está baixo, a maioria dos outros tecidos tem fontes adicionais de energia além dos corpos cetônicos (como os ácidos graxos), mas o cérebro, ao contrário, não tem.
Depois de uma dieta de baixo nível glicêmico durante 3 dias, o cérebro recebe 30% de sua energia a partir dos corpos cetônicos. Após 4 dias, este nível sobe para 70% (durante os estágios iniciais o cérebro não queima as cetonas, já que elas são um importante substrato para a síntese de lipídios no cérebro), nesse estágio o cérebro torna-se mais permeável às gorduras e corpos cetônicos e passa a consumir esses substratos energéticos.[4]
O cérebro ainda mantém uma certa necessidade pela glicose, porque os corpos cetônicos somente na mitocôndria podem ser quebrados para fornecer energia, e os axônios das células cerebrais estão muito longe da mitocôndria.[carece de fontes]
• Relacionar as adaptações metabólicas ocorridas no jejum prolongado com as manifestações clínicas.
Jejum prolongado: produção excessiva de corpos cetônicos
MEDICINA
O organismo humano é complexo, por isso requer que vários mecanismos de controle atuem em conjunto para que o bom funcionamento seja mantido. O Cérebro é o órgão central do sistema nervoso, ele coordena e regula todas as funções corporais, gerando e recebendo impulsos elétricos oriundos de vários receptores viscerais. Para que o cérebro desempenhe estas funções, precisa de um suprimento contínuo de nutrientes, os quais vão fornecer a energia necessária para que estas atividades ocorram.
O principal nutriente cerebral é a glicose presente no sangue. Quando um indivíduo se alimenta, após digestão no estômago, os nutrientes seguem para o intestino delgado, de onde passam para a circulação sanguínea e são distribuídos para todos os tecidos do corpo. A glicose que nutri o cérebro provém dos alimentos ingeridos ou do fígado que a armazena na forma de glicogênio e a libera no sangue em períodos de necessidade. Quando a concentração de glicose plasmática (glicemia) diminui, seja por consequência de dieta ou jejum prolongado, o fígado passa a processar o glicogênio, liberando glicose no sangue que mantém a glicemia por cerca de 8h, garantindo ao cérebro nutrição para o desempenho de todas as suas atividades. Passando este período, as reservas de glicogênio do fígado acabam, desta forma, se a restrição alimentar continuar, o indivíduo ficará hipoglicêmico (com baixa concentração de glicose sanguínea), o que eventualmente pode gerar um quadro de neuroglicopenia (pouca disponibilidade de glicose no sistema nervoso) se estas condições permanecerem.
Embora o fígado seja capaz de produzir glicose a partir de outros componentes por um processo denominado gliconeogênese, esta produção é limitada, desta forma o organismo precisa lançar mão de uma nova estratégia para garantir a disponibilidade de substratos energéticos para o cérebro. É neste momento que o fígado aumenta a produção dos chamados corpos cetônicos. Estes compostos, que normalmente são produzidos em pequenas quantidades, são liberados na corrente sanguínea e são captados pelo cérebro e outros tecidos para serem metabolizados.
De fato, os corpos cetônicos são eficientes para a nutrição cerebral em períodos de dieta ou jejum prolongado, e sua produção aumenta à medida que o quadro de hipoglicemia se intensifica. No entanto, é importante ressaltar que a produção de corpos cetônicos pode exceder a quantidade usada pelo cérebro, e nessas condições estes compostos se acumulam, causando cetose, que se caracterizada por grandes quantidade de corpos cetônicos no sangue (cetonemia) e na urina (cetonúria).Como os corpos cetônicos são ácidos, seu acúmulo pode elevar a acidez sanguínea, determinando uma diminuição do potencial de Hidrogeniônico (pH).
Chama-se acidose a diminuição de pH fisiológico, de aproximadamente 7,42 para valores menores. A acidose prolongada é perigosa e pode levar o indivíduo a coma e até mesmo a morte em casos mais graves. Desta forma, aconselha-se evitar aquelas dietas onde o indivíduo interrompe a ingesta de alimentos por longo período de tempo. Este tipo de dieta, além de suscetibilizar o indivíduo a quadros de hipoglicemia prolongados que podem induzir Cetose, é extremamente danoso, pois determinam uma diminuição nos teores de minerais e vitaminas no organismo, as quais são fundamentais para o funcionamento metabólico. Por isso é importante que as restrições alimentares sejam feitas somente com orientação de um profissional qualificado.
Você sabe o que acontece com o seu corpo quando fica privado de alimentos?
A nutricionista Carolina Oliveira nos explica quais são os perigos e os mitos sobre o jejum e qual a relação desta prática com o mau hálito e a anorexia.
CONTEÚDO HOMOLOGADO
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O ato de não se alimentarpode estar associado a uma série de questões: religiosas, psicológicas, de motivação política, comportamentais, vaidade com o corpo, entre outras. Estimado em até 60 dias como o prazo máximo possível de um indivíduo permanecer sem se alimentar, o jejum provoca riscos à sua saúde comprometendo as funções vitais do organismo, devido à falência de diversos órgãos.
"... o jejum provoca riscos à sua saúde comprometendo as funções vitais do organismo, devido à falência de diversos órgãos".
O jejum é um estado no qual o indivíduo não ingere alimentos durante um tempo mínimo de seis horas, sendo o jejum prolongado caracterizado pela falta de ingestão de alimentos durante um período superior a 72 horas.
Entre as alterações mais comuns no jejum prolongando observa-se:
•    Alterações no fígado: No período de quatro a seis horas depois da última refeição, começa um processo de formação de glicogênio a partir de substratos que não são glicose. Após 10 a 18 horas de jejum, o glicogênio do fígado encontra-se quase totalmente esgotado.
•    Alterações nas reservas de tecido adiposo: Durante o jejum, há paralisação do armazenamento de ácidos graxos no tecido adiposo. Entretanto, a degradação dos triacilgliceróis (constituintes do tecido adiposo) está aumentada, os quais servirão de substrato para síntese energética.
•    Alterações nas reservas de massa muscular: Nos primeiros dias de jejum há uma rápida quebra das proteínas musculares, resultando em uma grande redução na massa muscular do indivíduo. Após semanas de jejum, a degradação de proteínas dos músculos diminui, já que o cérebro passa a usar os corpos cetônicos (que estão em quantidades elevadas na circulação) como fonte energética, não necessitando de glicose.
•    Alterações fisiológicas: redução acentuada da gordura corporal, aumento da glicose e dos ácidos graxos na corrente sanguínea, perda de massa muscular, diminuição do número de células de defesa imunológica, entre outros.
•    Manifestações clínicas: perda de peso progressiva, anemia, fraqueza, inchaço, maior suscetibilidade a infecções, intolerância a alimentos, alteração do humor, irritabilidade, mau hálito, entre outros. 
Por falar em mau hálito... O principal efeito causador do mau hálito no jejum é a hipoglicemia (diminuição de açúcar no sangue). Na ausência de alimentos, o corpo apresenta déficit de glicose para ser transformada em energia. Dessa forma, o corpo passa a utilizar a gordura (ácidos graxos) como fonte energética, obtendo como produto dessa degradação os corpos cetônicos, os quais conferem o odor característico (hálito cetônico).
É importante frisar que, no período de jejum, há um processo compensatório desencadeado pelo organismo, de forma que o pâncreas é estimulado a liberar o hormônio glucagon (hormônio proteíco) para que o corpo possa produzir glicose. Esse hormônio estimula o fígado e os músculos a degradarem o glicogênio armazenado no corpo e, assim, liberar glicose na corrente sanguínea. Caso o glucagon não seja ativado, a glicose do sangue cairá para níveis perigosamente baixos (hipoglicemia), situação de risco para a saúde do indivíduo.
• Descrever as condições de desnutrição calórico-protéica.
Desnutrição energético-proteica (DEP)
Por 
John E. Morley 
, MB, BCh, Saint Louis University School of Medicine
Última modificação do conteúdo jul 2018
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A DPE, ou má nutrição proteico-calórica, é um déficit energético decorrente de uma deficiência de todos os macronutrientes. Normalmente abrange deficiência de muitos micronutrientes. A DPE pode ser repentina, gradual ou total. A gravidade varia de deficiências subclínicas até fraqueza absoluta (com edema, perda de cabelo e atrofia cutânea). Múltiplos órgãos e sistemas são prejudicados. O diagnóstico inclui testes laboratoriais, como albumina sérica. O tratamento consiste na correção de líquidos e déficits nutricionais com soluções e na gradual reposição dos nutrientes, por via oral, conforme as possibilidades.
(Ver também Visão geral da desnutrição.)
Em países desenvolvidos, a DPE é comum em idosos institucionalizados (embora frequentemente insuspeita) e entre pacientes com distúrbios que diminuem o apetite ou que prejudicam a digestão, a absorção ou o metabolismo dos nutrientes. Em países em desenvolvimento, a DPE afeta crianças que não consomem quantidades suficientes de proteínas e calorias.
Classificação e etiologia
Classifica-se a desnutrição proteico-energética em leve, moderada ou grave. A classificação é determinada calculando-se a porcentagem do peso esperado em relação à estatura ou à altura esperada utilizando-se padrões internacionais (normal, 90 a 110%; leve, 85 a 90%; moderada, 75 a 85%; grave, < 75%).
DEP pode ser
· Primária: causada pela ingestão inadequada de nutrientes
· Secundária: resulta de distúrbios ou fármacos que interferem na utilização dos nutrientes
DPE primária
Sabe-se que a DPE primária ocorre principalmente em crianças e idosos que não têm acesso aos nutrientes, embora nos idosos uma causa comum seja a depressão. Pode resultar de jejuns ou anorexia nervosa. Em crianças ou idosos, maus-tratos podem ser as causas.
Em crianças, a DEP primária crônica tem 2 formas comuns:
· Marasmo
· Kwashiorkor
A forma depende do equilíbrio de energia de fontes proteicas e não proteicas. A inanição é uma forma aguda grave de DPE primária.
O marasmo (também chamado de forma seca da DPE) causa perda ponderal e depleção de músculos e gordura. Em países desenvolvidos, constitui a forma mais comum de DPE em crianças.
O kwashiorkor (também chamado de forma molhada, inchada ou edematosa) é um risco após o abandono prematuro do aleitamento materno, que tipicamente ocorre quando nasce uma nova criança e a que estava sendo amamentada é retirada do aleitamento. Crianças com kwashiorkor tendem a ser mais velhas que aquelas com marasmo. O kwashiorkor também pode resultar de uma doença aguda, com frequência gastroenterite ou outra infecção (provavelmente secundária à liberação de citocinas), em crianças que já têm DPE. Uma dieta mais deficiente em proteínas que em energia pode ser uma causa mais comum de kwashiorkor que de marasmo. Menos comum que o marasmo, o kwashiorkor tende a ser confinado a áreas específicas do mundo, como a zona rural da África, o Caribe e as ilhas do Pacífico. Nessas áreas, os alimentos básicos (p. ex., inhame, mandioca, batata-doce, banana verde) são pobres em proteínas e ricos em carboidratos. No kwashiorkor, as membranas celulares fracas causam extravasamento de líquidos e proteínas intravasculares, resultando em edema periférico.
Tanto no marasmo como no kwashiorkor, a imunidade mediada por célula é prejudicada, aumentando a susceptibilidade a infecções. Infecções bacterianas (p. ex., pneumonia, gastroenterite, otite média, infecções do trato urinário, sepse) são comuns. Infecções resultam na libertação de citocinas, que causam anorexia, pioram a perda de massa muscular e provacam diminuição acentuada nos níveis de albumina sérica.
Inanição é a completa falta de nutrientes. É ocasionalmente voluntária (como na anorexia), mas em geral decorre de fatores externos (p. ex., fome, exposição a áreas desertas).
DPE secundária
Este tipo costuma decorrer de:
· Distúrbios que afetam a função gastrointestinal: Esses distúrbios podem interferir na digestão (p. ex., insuficiência pancreática), absorção (p. ex., enterite, enteropatia) ou do transporte linfático dos nutrientes (p. ex., fibrose retroperitoneal, doença de Milroy).
· Distúrbios de emaciação: Em distúrbios de emaciação (p. ex., aids , câncer, DPOC) e falência renal, o catabolismo causa liberação excessiva de citocinas, resultando em desnutrição por anorexia e caquexia (atrofia muscular e de gordura). Falência cardíaca terminal pode causar caquexia cardíaca, uma forma gravede desnutrição, com taxa de mortalidade extremamente alta. Fatores que contribuem para a caquexia cardíaca podem ser congestão hepática passiva (causando anorexia), edema do trato intestinal (absorção comprometida) e, na doença avançada, aumento das necessidades de oxigênio em decorrência do metabolismo anaeróbico. Distúrbios críticos podem diminuir o apetite ou prejudicar o metabolismo dos nutrientes.
· Condições que aumentam as demandas metabólicas. Essas condições envolvem infecções, hipertireoidismo, feocromocitoma, outros distúrbios endócrinos, queimaduras, traumas, cirurgia e outras doenças críticas.
Fisiopatologia
A resposta metabólica inicial é a diminuição da taxa metabólica. Para suprir energia, primeiro o organismo quebra o tecido adiposo. Entretanto, depois que esse tecido é depletado, o corpo pode utilizar proteínas para produzir energia, o que resulta em balanço nitrogenado negativo. Órgãos viscerais e tecidos musculares também são quebrados, com consequente diminuição do peso. A perda ponderal dos órgãos é maior no fígado e no intestino, intermediária no coração e nos rins e menor no sistema nervoso central.
Sinais e sintomas
Sintomas de DPE moderada podem ser constitucionais ou envolver órgãos e sistemas específicos. Apatia e irritabilidade são comuns. O paciente fica fraco e sua capacidade de trabalho diminui. Há prejuízo da cognição e, às vezes, da consciência. Pode ocorrer deficiência temporária de lactose e acloridria. Diarreia é comum e pode ser agravada por deficiência de dissacaridases intestinais, especialmente a lactase. Pode ocorrer atrofia dos tecidos das gônadas. A DPE pode causar amenorreia em mulheres e perda de libido em homens e mulheres.
Perda muscular e de gordura é comum em todas as formas de DPE. Em voluntários adultos que ficaram em jejum por 30 a 40 dias, a perda ponderal foi marcante (25% do peso inicial). Se o jejum for mais prolongado, a perda ponderal pode chegar a 50% em adultos e, possivelmente, ser maior em crianças.
Caquexia em adultos é mais óbvia em áreas onde existem depósitos de gordura proeminentes. Os músculos encolhem e os ossos salientam-se. A pele torna-se fina, seca, inelástica, pálida e fria. O cabelo fica seco e cai facilmente, tornando-se esparso. A cicatrização de feridas é prejudicada. Em pacientes idosos, aumenta o risco de fratura do quadril e úlceras de decúbito.
Com a DPE grave aguda ou crônica, o tamanho do coração e o débito cardíaco diminuem; o pulso torna-se mais fraco e a pressão arterial cai. A frequência respiratória e a capacidade vital diminuem. A temperatura corporal cai, às vezes provocando a morte. Edema, anemia, icterícia e petéquias podem se desenvolver. Podem ocorrer falências renais, hepáticas ou cardíacas.
O marasmo em bebês causa fome, perda ponderal, retardo do crescimento e enfraquecimento do tecido muscular e da gordura subcutânea. Os arcos costais e os ossos faciais tornam-se proeminentes. Pele fina e frouxa pende das rugas.
Kwashiorkor caracteriza-se por edema periorbital e periférico decorrente da diminuição na albumina sérica. O abdome torna-se proeminente porque os músculos abdominais estão enfraquecidos, o intestino se distende, o fígado cresce e há ascite. A pele torna-se seca, fina e enrugada; pode se tornar hiperpigmentada e com fissuras e depois hipopigmentada, friável e atrofiada. A pele em diferentes áreas do corpo pode ser afetada em épocas diversas. Os cabelos tornam-se finos, avermelhados ou grisalhos. Eles caem com facilidade, eventualmente tornando-se esparsos, e os cílios podem crescer em excesso. Episódios alternados de desnutrição e nutrição adequada podem ocasionar no cabelo uma aparência de “bandeiras listradas”. Crianças afetadas podem se tornar apáticas, mas irritadiças.
A inanição total é fatal em 8 a 12 semanas. Assim, certos sintomas da DPE não têm tempo de se desenvolver.
Diagnóstico
· O diagnóstico geralmente se baseia na história
· Para determinar a gravidade: Índice de Massa Corporal (IMC), medidas de albumina sérica, contagem total de linfócitos, linfócitos CD4+, transferrina sérica
· Para diagnosticar as complicações e as consequências: hemograma completo, eletrólitos, nitrogênio ureico sanguíneo, glicose, cálcio, magnésio, fosfato
O diagnóstico da desnutrição energético-proteica pode se basear na anamnese quando a ingestão alimentar for evidentemente inadequada. A causa da ingestão inadequada, em particular nas crianças, deve ser identificada. Em crianças e adolescentes, maus-tratos e anorexia nervosa devem ser considerados.
O exame físico pode incluir aferição de peso e altura, inspeção da distribuição da gordura corporal e medidas antropométricas da massa corporal magra. O Índice de Massa Corporal (IMC = peso (kg)/altura [m]2) é calculado para determinar a gravidade. Achados em geral podem confirmar o diagnóstico.
CALCULADORA CLÍNICA:
Índice de massa corporal (índice de Quetelet)
São necessários exames laboratoriais se a história dietética não indicar claramente ingestão calórica inadequada. A dosagem da albumina sérica, contagem total de linfócitos, linfócitos T de células CD4+, a dosagem da transferrina e o teste de resposta cutânea aos antígenos podem ajudar a determinar a gravidade da DPE (ver tabela Valores frequentemente utilizados para classificar a gravidade da desnutrição proteico-energética) ou confirmar o diagnóstico nos casos limítrofes. Muitos outros resultados de testes podem ser anormais: p. ex., diminuição dos níveis de hormônios, vitaminas, lipídios, colesterol, pré-albumina, fator 1 de crescimento semelhante à insulina, fibronectina e proteína de ligação ao retinol. Os níveis de creatina e metil-histidina urinária podem ser usados para medir o grau de perda de massa muscular. Como o catabolismo proteico desacelera, o nível de ureia urinária também diminui. Esses achados raramente afetam o tratamento.
TABELA
Valores frequentemente utilizados para classificar a gravidade da desnutrição proteico-energética
Testes laboratoriais são necessários para identificar as causas de DPE secundária. Deve-se mensurar proteína C-reativa ou receptor de interleucina 2 quando a causa da desnutrição não estiver esclarecida; essas medidas podem auxiliar a determinar se há excesso de citocinas. Testes de função da tireoide também podem ser realizados.
Outros testes laboratoriais podem detectar anormalidades associadas que podem requerer tratamento. Deve-se fazer a dosagem sérica de eletrólitos, nitrogênio ureico, glicose e possivelmente dos níveis de cálcio, magnésio e fosfato. Os níveis séricos de glicose e eletrólitos (especialmente potássio, ocasionalmente sódio), fosfato, cálcio e magnésio costumam ser baixos. O nitrogênio ureico sanguíneo com frequência é baixo, a menos que haja falência renal. Pode haver acidose metabólica. Em geral, realiza-se hemograma completo; anemia normocítica (decorrente de deficiência proteica) ou microcítica (devida a deficiência de ferro simultânea) costuma estar presente.
Se ocorrer diarreia grave que não melhorar com tratamento, culturas de fezes devem ser obtidas e checadas quanto à presença de ovos e parasitas. Às vezes, utilizam-se análise de urina, urocultura, hemocultura, teste de tuberculose e radiografia pulmonar para determinar infecções ocultas porque as pessoas com DPE podem ter reações diferentes às infecções.
Prognóstico
Crianças
Em crianças, a mortalidade varia de 5 a 40%. As taxas de mortalidade são mais baixas para crianças com DPE mais leve e aquelas em cuidados intensivos. Morte nos primeiros dias de tratamento decorre geralmente de déficit de eletrólitos, sepse, hipotermia ou falência cardíaca. Consciência prejudicada, icterícia, petéquias, hiponatremia e diarreia persistente são sinais desfavoráveis. Resolução de apatia, edema e anorexia são sinais favoráveis. A recuperação é mais rápida em kwashiorkor que no marasmo.
Efeitos da DPE a longo prazo em crianças não estão documentados por completo. Algumas crianças desenvolvem má absorção e insuficiência hepática crônicas. Crianças muito jovens podem desenvolver deficiência intelectual,que pode persistir pelo menos até a idade escolar. Pode haver prejuízo cognitivo permanente dependendo da duração, gravidade e idade de instalação da DPE.
Adultos
Em adultos, a DPE pode resultar em morbidade e mortalidade (p. ex., perda ponderal progressiva aumenta a taxa de mortalidade para idosos institucionalizados). Em idosos, a DPE aumenta o risco de morbidade e mortalidade decorrente de cirurgia, infecções ou outros distúrbios.
A menos que ocorra falência de órgãos, o tratamento é bem-sucedido.
Tratamento
· Geralmente alimentação oral.
· Possivelmente deve-se evitar lactose (p. ex., diarreia persistente sugere intolerância à lactose)
· Cuidados de suporte (p. ex., alterações ambientais, assistência com alimentação, fármacos orexigênicos)
· Em crianças, alimentação postergada de 24 a 48 h.
Sabe-se que a estratégia mais importante é reduzir a pobreza e melhorar a educação nutricional e as medidas de saúde pública.
Pode-se tratar a desnutrição proteico-energética leve ou moderada, incluindo um breve período de inanição, por meio de uma alimentação balanceada, de preferência por via oral. Suplementos alimentares líquidos (em geral sem lactose) podem ser utilizados quando alimentos sólidos não podem ser consumidos adequadamente. A diarreia frequentemente complica a alimentação oral porque a inanição aumenta a probabilidade de o trato gastrointestinal fazer a translocação de bactérias para as placas de Peyer, facilitando a diarreia infecciosa. Se a diarreia persistir (sugerindo intolerância à lactose), pode-se oferecer iogurte no lugar de leite, em razão da melhor tolerabilidade. Pode-se oferecer também suplemento vitamínico.
DPE grave e inanição prolongada requerem tratamento hospitalar com dieta controlada. A prioridade é a correção das alterações hidroeletrolíticas e o tratamento das infecções. Um estudo recente sugeriu que as crianças podem se beneficiar de profilaxia com antibióticos. A seguir, a prioridade é fornecer macronutrientes por via oral ou, se necessário (p. ex., quando engolir for difícil), por meio de sonda de alimentação, sonda nasogástrica (normalmente) ou sonda de gastrostomia (nutrição enteral). Indica-se nutrição parenteral no caso de má absorção grave.
Outros tratamentos podem ser necessários para corrigir deficiências específicas, as quais podem se tornar evidentes com o aumento de peso. Para evitar deficiências, os pacientes devem continuar consumindo micronutrientes em quantidade equivalente a duas vezes as ingestões diárias recomendadas, até que a recuperação esteja completa.
Crianças
Doenças de base devem ser tratadas.
Para crianças com diarreia, a alimentação pode ser adiada por 24 a 48 horas a fim de evitar a piora da diarreia; durante esse intervalo, as crianças precisam de reidratação oral ou IV. Os alimentos são oferecidos com frequência (6 a 12 vezes/dia) mas, para evitar sobrecarga da limitada capacidade de absorção, são limitados a pequenas quantidades (< 100 mL). Durante a primeira semana, fórmulas lácteas enriquecidas com suplementos costumam ser oferecidas em quantidades cada vez maiores; depois de 1 semana, a quantidade total diária a ser oferecida é de 175 kcal/kg e 4 g de proteínas/kg. Deve-se oferecer duas vezes a ingestão diária recomendada de micronutrientes, utilizando-se suplementos multivitamínicos. Após 4 semanas, a fórmula pode ser substituída por leite integral acrescido de óleo de fígado de bacalhau e alimentos sólidos, incluindo ovos, frutas, carnes e levedo.
A distribuição energética entre os macronutrientes deve ser: 16% de proteínas, 50% de gorduras e 34% de carboidratos. Um exemplo é a combinação de leite desnatado em pó (110 g), sacarose (100 g), óleo vegetal (70 g) e água (900 mL). Muitas outras fórmulas (p. ex., leite fresco integral com óleo de milho e maltodextrina) podem ser utilizadas. O leite em pó utilizado em fórmulas é diluído em água.
Em geral, devem-se dar suplementos com as fórmulas:
· Magnésio 0,4 mEq/kg/dia IM durante 7 dias.
· Vitaminas do complexo B, duas vezes a ingestão diária recomendada, por via parenteral nos primeiros 3 dias, em geral com vitamina A, fósforo, zinco, manganês, cobre, iodo, flúor, molibdênio e selênio.
· Como a absorção de ferro por via oral é baixa em crianças com DPE, pode ser necessária suplementação oral ou intramuscular.
Os pais devem ser orientados sobre as necessidades nutricionais.
Adultos
Doenças de base devem ser tratadas. Por exemplo, se aids ou câncer resultam em produção excessiva de citocinas, pode-se utilizar acetato de megestrol ou medroxiprogesterona para melhorar a ingestão alimentar. Entretanto, como esses fármacos reduzem de modo drástico a testosterona em homens (possivelmente causando perda muscular), deve haver reposição de testosterona. Considerando-se que esses fármacos causam insuficiência adrenal, elas só devem ser utilizadas por pouco tempo (< 3 meses).
Em pacientes com limitações funcionais, é muito importante a entrega de refeições em domicílio e a assistência alimentar.
Um fármaco orexigênico, como o extrato canábico dronabinol, deve ser oferecida a pacientes com anorexia quando a causa for desconhecida, ou a um paciente terminal quando a anorexia prejudicar a qualidade de vida. Os anabolizantes esteroides (p. ex., enantato de testosterona, nandrolona) ou o hormônio de crescimento podem beneficiar os pacientes com caquexia em decorrência de insuficiência renal e, possivelmente, os pacientes idosos (p. ex., pelo aumento da massa muscular magra ou possivelmente melhora da função).
Em geral, a correção da DPE é semelhante em adultos e em crianças; a alimentação limita-se, muitas vezes, a pequenas quantidades. No entanto, para a maioria dos adultos, a alimentação não deve ser postergada. Fórmulas administradas por via oral podem ser utilizadas. Suprimento de nutrientes deve ser dado em uma razão de 60 kcal/kg e 1,2 a 2 g de proteínas/kg. Se suplementos líquidos orais forem utilizados com alimentos sólidos, devem ser oferecidos pelo menos 1 h antes das refeições para que a quantidade de alimento das refeições não seja reduzida.
O tratamento de idosos institucionaliza- dos com DPE requer múltiplas intervenções, incluindo:
· Medidas ambientais (p. ex., fazer as refeições em áreas mais atrativas)
· Assistência alimentar.
· Alterações na dieta (p. ex., uso de alimentos enriquecidos e suplementos calóricos entre as refeições)
· Tratamento de depressão e outros distúrbios.
· Uso de fármacos orexigênicos e/ou esteroides anabólicos
O uso de gastrostomia a longo prazo é essencial para pacientes com disfagia grave; seu uso em pacientes com demência é controverso. Devem-se evitar dietas terapêuticas não palatáveis (p. ex., pouco sal, dietas para diabetes, baixo colesterol) para pacientes institucionalizados, pois elas diminuem a ingestão alimentar e podem causar DPE grave.
Complicações do tratamento
O tratamento da DPE pode causar complicações (síndrome da realimentação), incluindo sobrecarga de líquidos, déficits eletrolíticos, hiperglicemia, arritmias cardíacas e diarreia. A diarreia costuma ser leve e desaparecer; entretanto, em pacientes com DPE, ocasionalmente provoca desidratação grave ou morte. Causas de diarreia (p. ex., sorbitol usado em medicações por via enteral, Clostridium difficile se o paciente tiver recebido antibioticoterapia) podem ser corrigidas. Diarreia osmótica decorrente do excesso de calorias é rara em adultos e só deve ser considerada se as outras causas forem excluídas.
Como a DPE pode prejudicar as funções renais e cardíacas, a super-hidratação pode ocasionar sobrecarga de volume intravascular. O tratamento diminui os níveis extracelulares de magnésio e potássio. A depleção de potássio ou magnésio pode causar arritmias. O metabolismo de carboidratos que ocorre durante o tratamento estimula a liberação de insulina, o que direciona o fosfato para as células. Hipofosfatemia pode causar fraqueza muscular, parestesias, convulsões, coma e arritmias. Como os níveis de fosfato podem mudar rapidamente com a alimentação parenteral, eles devem ser dosados regularmente.