Anemia ferropriva

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Caso 10 – Anemia ferropriva 
Depósitos de ferro 
Mais de 2/3 do conteúdo de ferro (Fe) do organismo encontra-se incorporado à molécula de hemoglobina, que é 
a principal forma funcional de Fe no organismo e também seu principal depósito, e por isso a anemia é a 
manifestação clínica mais proeminente da carência 
de ferro. 
A mioglobina tem uma estrutura muito semelhante 
à hemoglobina, mas é um monômero e não um 
tetrâmero, e funciona como uma proteína para 
depósito de O2 nos músculos (liberado durante o 
exercício). Presente em todas as células dos 
músculos esquelético e cardíaco, o organismo 
humano contém um total de cerca de 300 mg de Fe 
na mioglobina. As demais formas de Fe funcional nos tecidos (citocromos e enzimas) representam 0,5% do total 
de Fe do organismo. 
A ferritina é uma proteína presente no citoplasma da maioria das células e tem um importante papel na 
estocagem do Fe. A maior parte da ferritina sintetizada é usada na estocagem, entretanto pequena quantidade 
é secretada e liberada no soro (ferritina sérica), se correlacionando com o estoque total de Fe no organismo 
(exame importante para avaliar os depósitos de Fe). 
A hemossiderina corresponde a um agregado heterogêneo de ferro, componentes do lisossomo e outros produtos 
da digestão intracelular. Ela restringe-se aos macrófagos da medula óssea, fígado e baço, representando 
pequena fração do ferro de estoque que pode estar dramaticamente aumentada na sobrecarga de ferro. 
 
Os depósitos de Fe da medula óssea podem ser visualizados por reação citoquímica específica, que também revela 
1-3 grânulos no citoplasma de eritroblastos (denominados “sideroblastos”). Esses depósitos medulares e os 
sideroblastos desaparecem por completo na deficiência de ferro. 
Dieta e absorção de ferro 
Em geral é absorvido 0,5-2,0 mg/dia, quantidade que compensa as perdas, principalmente resultantes da 
descamação de células, crescimento e perdas sanguíneas menstruais. Entretanto, essa absorção depende do 
depósito corporal de ferro, da hipóxia e do ritmo de eritropoese. 
Os alimentos mais ricos em Fe são fígado, carne e alguns vegetais como feijão e espinafre. Fitatos, oxalatos e 
fosfatos formam complexos com o ferro que retardam a sua absorção, enquanto substâncias redutoras como 
hidroquinona, ácido ascórbico, sorbitol, cisteína, lactato, piruvato e frutose facilitam a absorção. 
O ferro na forma heme, presente em carne e fígado, representa 1/3 do ferro da dieta, sendo muito mais facilmente 
absorvido. Essa absorção é realizada pela proteína HCP1 (Heme carrier protein 1). A absorção de ferro dos 
A destruição de hemácias senescentes ocorre nos macrófagos (baço e medula). O ferro dos depósitos e aquele liberado 
pela destruição das hemácias são reutilizados para a síntese de hemoglobina. Dessa forma, o ferro é transferido dos 
depósitos, principalmente os macrófagos, para os eritroblastos em desenvolvimento. Essa mobilização do ferro dos 
depósitos torna possível a reutilização 25 a 30 mg de ferro por dia, o que corresponde à necessidade diária de ferro para a 
eritropoese. 
 
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vegetais (ferro inorgânico ou não heme) é menos eficiente, dependendo dos fatores que influenciam a absorção 
e da produção de HCl pelo estômago. O controle da absorção do ferro pelo epitélio intestinal é fundamental 
para a regulação dos estoques, pois a sua excreção não é fisiologicamente regulada. A absorção de ferro é 
regulada em três pontos principais: 
o Bloqueio mucoso → modulação de absorção provocada pela quantidade de ferro ingerida; no 
entanto, com grandes doses de ferro, como doses farmacológicas ou intoxicações exógenas, esse bloqueio 
é superado, e a quantidade absorvida é proporcional à ingerida; 
o Hepcidina → peptídeo secretado pelo fígado, regula a taxa de absorção do ferro (a sobrecarga reduz a 
absorção, a carência promove maior absorção). Essa regulação se faz pelo controle de expressão da 
ferroportina, presente em macrófagos e fígado. Situações de sobrecarga de ferro ou inflamação, 
observa-se ↑hepcidina e ↓liberação de ferro a partir dos enterócitos, fígado e macrófagos. Na presença 
de deficiência de fero, anemia ou hipoxia, ocorre ↓hepcidina, ↑ expressão de ferroportina e ↑liberação de 
ferro dos enterócitos, fígado e macrófagos. 
o Regulação hematopoiética → regula a absorção de acordo com as necessidades da eritropoiese, que 
quando acelerada, aumenta a absorção, independentemente do depósito corporal de Fe. Esse processo é 
mediado pela eritropoetina (↓hepcidina). 
Após atravessar o enterócito, o ferro chega ao plasma onde se liga à 
transferrina, que pode receber ferro dos enterócitos e dos depósitos, e 
pode liberá-lo para os depósitos, para os eritroblastos, para o músculo, 
para a síntese de mioglobina, ou para diferentes tecidos para a síntese 
de enzimas e citocromos. 
Aproximadamente 1 mg de Fe é perdido diariamente, por via fecal 
(ferro presente nas células descamantes do epitélio), descamação da 
pele, do epitélio urinário e perspiração. Em mulheres, a menstruação 
normalmente leva à perda de 30-60 mL de sangue por mês, 
correspondentes a cerca de 15-30 mg de ferro por mês. 
Epidemiologia 
Estima-se a prevalência de deficiência de ferro (DF) em até 45% das crianças até 5 anos e até 50% das mulheres 
em idade reprodutiva. Cerca de meio bilhão de mulheres e até 60% das gestantes apresentam ADF, com 
resultados negativos na qualidade de vida, no feto e no lactente. É muito mais prevalente em estratos sociais 
mais baixos, em grupos de menor renda e com menos acesso à educação (pensar na profilaxia e tratamento). 
Fisiopatologia e etiologia 
A DF surge a partir do desequilíbrio entre ingesta, absorção e situações de demanda aumentada ou perda crônica 
(anemia ferropriva), sendo multifatorial. Indivíduos que consomem produtos animais têm menor risco de 
desenvolvimento de AF do que vegetarianos. A anemia ferropriva é o distúrbio do Ferro mais frequente em 
adultos e essa perda crônica de sangue pode ocorrer por hipermenorreia (+ frequente em mulheres em idade 
fértil), pelo TGI (+ frequente em homens e mulheres pós-menopausa). 
Quadro clínico 
DF pode gerar redução da capacidade funcional de vários sistemas, estando associada à alteração do DNPM e 
cognitivo em crianças, redução da produtividade no trabalho e problemas comportamentais, cognitivos e de 
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aprendizado em adultos. Em gestantes, aumenta o risco de prematuridade, baixo peso, sendo responsável por 
18% das complicações no parto e morbidade materna. 
 
As queixas costumam ser leves, pois, a anemia se instala de maneira insidiosa, gerando adaptação, havendo 
pacientes assintomáticos. Pode-se observar palidez cutaneomucosa, fadiga, baixa tolerância ao exercício, 
redução do desempenho muscular, perversão alimentar (desejo de comer gelo, terra, sabão, argila), 
baqueteamento digital e coiloníquia, atrofia das papilas linguais, estomatite/quelite angular e disfagia 
(formação de membranas esofágicas ou síndrome de Plummer-Vinson). 
Diagnóstico 
O hemograma é um teste rápido, barato e amplamente disponível no rastreio de anemia ferropriva, mas incapaz 
de detectar DF sem anemia. Frequentemente se observa hipocromia, microcitose, aumento do índice de 
Anisocitose eritrocítica (RDW) e plaquetose, além de anisocitose (variação do tamanho), poiquilocitose (variação 
da forma), hemácias em charuto, eliptócitos e reticulocitopenia ao exame microscópico. 
A dosagem de ferritina sérica está diretamente relacionada com a concentração de ferritina intracelular e com 
o estoque corporal total. DF é a única condição que gera ferritina sérica muito reduzida, o que torna a 
hipoferritinemia bastanteespecífica desse diagnóstico. Porém, valores normais ou elevados de ferritina não 
excluem a presença de DF, pois a ferritina é uma proteína de fase aguda, tendo sua concentração sérica 
aumentada na presença de inflamação, infecção, doença hepática e malignidade, mesmo na presença de DF 
grave. 
Ferro sérico é a fração de ferro corporal que circula primariamente ligado à trasnferrina e está reduzido na DF. 
Varia com o ritmo circadiano e a alimentação, por isso a coleta de sangue para sua dosagem deve ter horário e 
jejum padronizados. Também está reduzido na presença de inflamação, não devendo ser utilizado isoladamente 
para avaliação de DF. 
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Transferrina tem capacidade de ligar simultaneamente duas moléculas de ferro. Sua produção é regulada pelo 
ferro corporal, aumentando quando os estoques estão exauridos. Ela se eleva na gestação e em uso de ACO, e 
está reduzida na presença de inflamação, infecção, malignidade, doença hepática, síndrome nefrótica e 
desnutrição. Juntamente com o ferro sérico, permitem o cálculo do Índice de Saturação de Transferrina (IST), 
calculado a partir da razão ferro sérico/transferrina x 0,71, variando de 20-45%. 
O último passo na síntese de Hb é a inserção de um átomo de ferro na protoporfirina, para formação do heme. 
Na DF, zinco é incorporado no lugar do ferro, formando a Zincoprotoporfirina (ZPP). A taxa de elevação de ZPP 
é proporcional ao déficit de ferro na medula em relação à eritropoese, e a elevação de ZPP é o primeiro marcador 
de eritropoese deficiente em ferro, mas não é específico. 
Tratamento 
Consiste na reposição oral ou venosa. No entanto, é mandatória a investigação da causa e sua pronta correção, 
do contrário, a reposição é paliativa e tende a ser ineficaz no longo prazo. 
o Oral → A dose ideal é de 180-200 mg de ferro elementar/dia para adultos e 1,5-2 mg de ferro elementar/dia 
para crianças, dividida em 3-4 tomadas, preferencialmente com o estômago vazio ou 30 minutos antes 
das principais refeições. A forma ferrosa é mais bem absorvida que a férrica. Para pacientes em uso de 
antiácidos e IBPs, recomenda-se a reposição com doses maiores e por mais tempo. A prevalência de efeitos 
colaterais é de até 30%: pirose, dor epigástrica, náuseas, vômitos, empachamento, dor abdominal em 
cólica, diarreia, obstipação, mudança na cor das fezes (melhoram com o tempo). Recomenda-se manter 
doses terapêuticas por cerca de 4 meses após a resolução da anemia. 
o Parenteral → efetiva, cara, trabalhosa, não isenta de efeitos colaterais e deve ser indicada em situações 
especiais. 
Com doses adequadas de ferro suplementar observa-
se recuperação rápida da ADF na maioria dos 
pacientes. O sinal mais precoce de resposta é o 
aumento na contagem de reticulócitos, que atinge seu 
pico entre o 5-10º dia de tratamento. Observa-se 
também o aumento médio de 1g/dL por semana na 
Hb. Considerável proporção dos pacientes tratados 
apresenta má resposta, recaída precoce ou 
resistência. Nesses casos, deve-se investigar: presença 
de fatores que interfiram na absorção intestinal, persistência do sangramento, perda maior que a capacidade 
de absorção, má adesão. Se constatada a impossibilidade do uso via oral, partir para a reposição parenteral. 
 
 
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