Causalidade em Saúde

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Busca as causas dos diversos fenômenos que são rotineiramente observados. Detalhamento dos mecanismos causas de ocorrência de um determinado efeito.
Associação estatística presente:
Associação Espúria: acontece quando há uma associação estatística entre duas variáveis mas não é uma associação causal. Acontecem por erros sistemáticos ou de natureza aleatória. Há uma inconsistência na organização do estudo, a associação encontrada não é real.
Associação Real: ela pode ser causal ou não causal. 
Associação Não Causal: pode haver uma variável de confundimento, que não foi inicialmente investigada e que intermedia essa relação entre as duas variáveis que foram verificadas. Lembrar exemplo de nascimento de crianças com Síndrome de Down. 
Associação Causal: são reais e estão associadas de forma causal (uma tem a ver com a ocorrência da outra). Podem ser diretas (quando o evento observado é resultado direto da variável considerada como causal) ou indiretas. 
Discussão sobre causa em epidemiologia: 
Postulados de Henle-Koch: 1. deve estar presente em todos os casos da doença. 2. não deve ocorrer nem de forma casual nem de forma patogênica em outra doença. 3. isolado do corpo e crescido em cultura pura, deve induzir doença quando inoculado em susceptíveis. 
O cumprimento de pelo menos dois critérios fornecia razoabilidade, mas seu descumprimento não deveria excluir tal hipótese. 
Critérios de Hill: 1. força de associação. 2. consistência. 3. especificidade. 4. temporalidade. 5. gradiente biológico. 6. plausibilidade. 7. coerência. 8. evidência experimental. 9. analogia. 
A exceção da temporalidade, nenhum outro critério deve ser exigido para julgar se uma associação é causal. Quando satisfeitos, reforçam a hipótese de causalidade, mas quando isto não ocorre, não devemos descartá-lo. 
Modelo de Rothman: conjunto mínimo de causas. Destacar: mesmo que seja possível, não é necessário identificar todos os componentes causais; concepção multicausal; atuação em sequência ou conjunta das características, atributos ou eventos. 
Força dos efeitos. Interação entre causas. Proporção de doenças devido a causas específicas. Período de indução. 
Modelos explicativos:
Modelo Ecológico: tríade incorpora a noção de ambiente. Interferência do ambiente.
Rede de causas: causas que se relacionam de forma sequencial atuando mais ou menos próximas ao adoecimento.
Modelo sistêmico: desde o nível celular até o social, passando por níveis intermediários até níveis mais externos. 
Considerações finais:
Causalidade: condição, evento que mostra associação consistente com uma hipótese causal. Para isso, desenvolvemos os estudos epidemiológicos. 
Estudos epidemiológicos: Pesquisa epidemiológica é empírica. É a coleta sistemática de informações sobre eventos ligados à saúde em uma população definida e na quantificação destes eventos: mensuração de variáveis aleatórias, estimação de parâmetros populacionais, testes estatísticos de hipóteses.
Delineamentos mais utilizados: 
Estudos observacionais - alocação não controlada - (descritivos, ecológicos, transversais, estudos de casos e controles, estudos de coorte) e estudos experimentais - alocação controlada - (ensaio clínico randomizado, ensaios comunitários).
Estudos de intervenção ou experimentais: tentativa de mudar um determinante de doença. Maiores restrições: a saúde das pessoas está em jogo. Tipos: ensaios clínicos, onde unidade é o indivíduo, pode ser profilático ou terapêutico; ensaios de comunidade, onde unidade de alocação preventiva ou terapêutica é a comunidade. Controlados ou não (chamado de antes e depois). 
Mascaramento: efeito de Hawthorne, indivíduos tendem a mudar o comportamento por serem alvos de interesse e atenção. Efeito psicológico.
Questões relacionadas aos ensaios clínicos: 1. tamanho da amostra, 2. não participação, 3. não aderência, 4. perdas de seguimento, 5. questões éticas, 6. generalização do estudo.
Estudos observacionais: a natureza determina o curso: o investigador mede, mas não intervém. 
Descritivos: o investigador apenas descreve. Analíticos: o investigador aborda com profundidade.
Estudos transversais: observações diretas de determinada quantidade de indivíduos em uma única oportunidade. Não dá para estabelecer relações causais. São baratos e mais fáceis de fazer. Usos: investigar uma ampla gama de problemas de saúde pública; conhecer de que maneira uma ou mais características se distribuem em uma determinada população. Limitação: comprometimento da temporalidade, difícil determinar causalidade. 
Estudo caso-controle: cuidado com a seleção da amostra. Controles são semelhantes aos casos e se diferenciam quanto ao evento de interesse. Objetiva obter a estimativa da exposição que seria esperada de ocorrer entre os casos se não houvesse associação entre exposição e evento. Vantagens: mais barato, permite investigação simultânea de uma maior variedade de possíveis fatores de risco, útil para o estudo de doenças raras, relativamente mais rápido. Limitações: não é indicado para estudo de exposição raro, quase não é possível obter a incidência, viés de seleção, viés de informação. 
Estudo de coorte: suas vantagens são a melhor informação sobre a etiologia das doenças e medida direto do risco de desenvolvê-la, melhor controle dos erros e estimam a incidência. Desvantagens: é caro, precisa de amostras grandes para conseguir detectar eventos, pode exigir longos períodos de acompanhamento. 
Risco atribuível: é uma medida de impacto. Se refere a diferença entre riscos. RA = Ie - Ine
 Pretende responder à pergunta: “o quanto de risco da doença, em indivíduos expostos, pode ser atribuído à exposição? Quanto de risco da doença em indivíduos expostos podemos esperar eliminar se pudermos diminuir ou eliminar a exposição?” O risco atribuível é, então, uma medida do benefício potencial de uma medida preventiva. 
Fração de risco atribuível: RAE% = (Ie - Ine) x 100 / Ie 
Risco relativo: expressa uma comparação matemática entre o risco de adoecer em um grupo exposto a um fator qualquer e o risco correspondente em um grupo não exposto ao mesmo fator. 
“Quantas vezes é maior o risco de adoecer entre os indivíduos expostos”. RR = Ie / Ine 
RR > 1: risco RR > 1: proteção RR = 1: não há associação 
Odds Ratio (OR): a chance de ter sido exposto entre os doentes é maior que no grupo dos não doentes?
ORcc = chance dos casos terem sido expostos / chance dos controles terem sido expostos
ORCC é a chance de exposição entre doentes dividido pela chance de exposição entre não doentes. 
Razão de Prevalências: utilizado em estudos transversais, baseado no cálculo das prevalências entre o grupo de expostos e não expostos.