Problema 2 intermediária

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Ana Clara Silva Freitas 
 
Problema 2: intermediária 
 
Objetivos: 
1. Abordar os exames do primeiro trimestre gestacional; 
2. Explanar a assistência a gestante no terceiro trimestre (assistência gratuita do SUS e Rede Cegonha); 
3. Discorrer sobre a fisiopatologia e tratamento do quadro clínico do diabetes gestacional, assim como a 
conduta médica em caso de alterações glicêmicas. 
 
Exames do primeiro trimestre gestacional 
 
Exames físicos 
Assim como no primeiro e no segundo trimestres, o acompanhamento da pressão arterial da gestante é de 
extrema importância. A partir da 20ª semana, o risco de hipertensão gestacional é grande. No terceiro 
trimestre de gestação, a preocupação maior é com o parto prematuro, a pré-eclâmpsia e a eclâmpsia. 
O obstetra também vai ouvir a gestante nas consultas, oferecendo maneiras de atenuar os desconfortos e 
avaliando os sintomas relatados. A medição da altura do útero, da circunferência da barriga e a pesagem da 
gestante são realizadas. No último trimestre o bebê ganha peso efetivamente, passando de uma média de 
1kg na 28ª semana para até mais de 3kg após as 40 semanas, então é normal que a mãe engorde um pouco 
mais nessa fase. 
A partir da 35ª semana o obstetra já pode realizar o exame de toque, para avaliar a posição do bebê para o 
parto e o início da dilatação no colo do útero. 
https://www.clinicaceu.com.br/blog/primeiro-trimestre-de-gestacao-quais-exames-fazer/
https://www.clinicaceu.com.br/blog/segundo-trimestre-de-gestacao-quais-exames-fazer/
Ana Clara Silva Freitas 
 
 
Exames laboratoriais 
Além dos exames físicos, o médico também deve solicitar alguns exames de laboratório, como o 
hemograma de rotina e o exame de urina. Podem ser repetidos, se necessário, os exames de hepatite B e 
C, toxoplasmose e doenças como a sífilis e o HIV. 
Outro exame comum por volta da 35ª e 37ª semana é o da bactéria Streptococcus B, um microrganismo 
comum no trato reprodutivo da mulher, porém pode causar infecções graves como pneumonia e 
meningite caso entre em contato com o bebê durante o parto. O médico colhe material do canal vaginal e 
envia as amostras para análise em laboratório. Em caso de resultado positivo, a gestante pode ter que tomar 
antibióticos. 
 
Exames de imagem 
O ultrassom é um dos companheiros fiéis das gestantes no terceiro trimestre de gestação. Além do exame 
realizado muitas vezes no próprio consultório para checar o estado do bebê naquela semana, os obstetras 
podem solicitar outras ultrassonografias: 
 Ultrassom morfológico: feita entre a 28ª e a 32ª semana, avalia cada parte do corpo do bebê, e pode ser 
feito com Doppler, para analisar o fluxo sanguíneo e o cordão umbilical. Em gestações de gêmeos, o 
ultrassom morfológico também atesta que os bebês estão com pesos semelhantes; 
 Monitoramento do batimento cardíaco: após a 20ª semana o exame já identifica malformações ou 
anomalias no funcionamento do coração do bebê, e também é feito durante o trabalho de parto; 
 Perfil biofísico fetal: chamado de PBF, o exame avalia os movimentos do bebê (respiração, movimentos 
corporais e batimentos cardíacos). É importante para atestar o funcionamento do sistema nervoso, além do 
nível de oxigenação. 
Os ultrassons ajudam ainda a verificar a condição da placenta e a monitorar a quantidade de líquido 
amniótico, parâmetros muito importantes para prevenir sofrimento fetal e um parto prematuro. 
 
Rede Cegonha 
O que é a Rede Cegonha? 
É uma estratégia do Ministério da Saúde que visa 
implementar uma rede de cuidados para assegurar às 
mulheres o direito ao planejamento reprodutivo e a 
atenção humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério, 
bem como assegurar às crianças o direito ao nascimento 
seguro e ao crescimento e desenvolvimento saudáveis. 
Esta estratégia tem a finalidade de estruturar e organizar a 
atenção à saúde materno-infantil no País e será implantada, 
gradativamente, em todo o território nacional, iniciando sua implantação respeitando o critério 
epidemiológico, taxa de mortalidade infantil e razão mortalidade materna e densidade populacional. 
 
https://revistacrescer.globo.com/Gravidez/Saude/noticia/2017/04/gravidez-tudo-o-que-voce-precisa-saber-sobre-o-exame-de-estreptococos-do-grupo-b.html
https://www.clinicaceu.com.br/blog/ultrassom-morfologico-em-bh-onde-fazer/
https://www.clinicaceu.com.br/blog/onde-fazer-ultrassom-obstetrico-em-bh/
Ana Clara Silva Freitas 
 
Quais são os componentes da Rede Cegonha? 
São quatro os componentes da Rede Cegonha: 
I. Pré-Natal 
II. Parto e nascimento; 
III. Puerpério e atenção integral à saúde da criança; 
IV. Sistema logístico (transporte sanitário e regulação). 
 
Quais as modalidades de adesão à Rede Cegonha? 
Adesão Regional - para o Distrito Federal e o conjunto de municípios da região de saúde priorizada na CIB, 
conforme critérios da Portaria GM/MS nº 2.351/2011 . 
 
Referente à adesão aos componentes pré-natal e puerpério/atenção integral à saúde da criança, prevê duas 
possibilidades: 
 
Adesão Facilitada - para os municípios que NÃO pertencem à região de saúde priorizada na CIB e que NÃO 
aderiram ao Programa da Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ); 
 
Adesão Integrada - para os municípios com adesão ao Programa da Melhoria do Acesso e da Qualidade 
(PMAQ) que estão previstos ou não na adesão regional. 
Diretrizes 
• Acolhimento com avaliação e classificação de risco e vulnerabilidade, ampliação do acesso e melhoria da 
qualidade do pré-natal; 
• Vinculação da gestante à unidade de referência para o parto, e ao transporte seguro; 
• Boas práticas e segurança na atenção ao parto e nascimento; 
• Atenção à saúde das crianças de 0 a 24 meses com qualidade e resolutividade; e 
• Acesso às ações de planejamento reprodutivo. 
Objetivos 
• Promover a implementação de novo modelo de atenção à saúde da mulher e à saúde da criança com foco 
na atenção ao parto, ao nascimento, ao crescimento e ao desenvolvimento da criança; 
• Organizar a Rede de Atenção à Saúde Materna e Infanti l para que esta garanta acesso, acolhimento e 
resolutividade; e 
• Reduzir a mortalidade materna e infanti l com ênfase no componente neonatal. 
 
 
 
Ana Clara Silva Freitas 
 
Atenção Básica 
Para que a gravidez transcorra com segurança, são 
necessários cuidados da própria gestante, do parceiro, 
da família e, especialmente, dos profissionais de 
saúde. A atenção básica na gravidez inclui a prevenção, 
a promoção da saúde e o tratamento dos problemas 
que ocorrem durante o período gestacional e após 
parto. 
O principal objetivo da assistência pré-natal é 
acolher a mulher desde o início de sua gravidez - 
período de mudanças físicas e emocionais -, que 
cada gestante vivencia de forma distinta. Essas 
transformações podem gerar medos, dúvidas, angústias, fantasias ou simplesmente a curiosidade de saber 
o que acontece no interior de seu corpo. 
Na construção da qualidade da atenção pré-natal está implícita a valorização desses aspectos, traduzida em 
ações concretas que permitam sua integração no conjunto das ações oferecidas. 
Em geral, a consulta de pré-natal envolve procedimentos bastante simples, podendo o profissional de saúde 
dedicar-se a escutar as demandas da gestante, transmitindo nesse momento o apoio e a confiança 
necessários para que ela se fortaleça e possa conduzir com mais autonomia a gestação e o parto. A maioria 
das questões trazidas, embora pareça elementar para quem escuta, pode representar um problema sério 
para quem o apresenta. Assim, respostas diretas e seguras são significativas para o bem-estar da mulher e 
sua família. 
Está demonstrado que a adesão das mulheres ao pré-natal está relacionada com a qualidade da assistência 
prestada pelo serviço e pelos profissionais de saúde, o que, em última análise, será essencial para redução 
dos elevados índices de mortalidade materna e perinatal verificados no Brasil. 
Direitos da gestante 
Antesdo parto: 
• Ter acesso ao teste de gravidez, com garantia de confidencialidade, na unidade de saúde. 
• Realizar a primeira consulta pré-natal com até 120 dias de gestação (4 meses). 
• Receber avaliação inicial imediata da saúde da mãe e do bebê, para verificar se precisam de atendimento 
prioritário. • Ter acesso a, no mínimo, seis consultas de pré-natal, de preferência: uma no primeiro trimestre, 
duas no segundo trimestre e três no terceiro trimestre da gestação. Não existe alta no pré-natal, a mulher 
deve ser atendida até o momento de seu parto. 
• Ter ambiente confortável para a espera, e atendimento com orientação clara sobre sua condição e 
procedimentos que serão realizados. 
No parto: 
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Toda gestante tem direito de conhecer e se vincular a uma maternidade para receber assistência no 
âmbito do SUS (Lei nº 11.634/2007). Mulheres e recém-nascidos não podem ser recusados nos serviços e 
tampouco “peregrinar” em busca de assistência. Se a unidade de saúde não for adequada para o tipo de 
atendimento necessário, a gestante deverá ser assistida até que sejam garantidos o transporte seguro e a 
transferência para outra unidade adequada. Toda transferência deve ser feita após a garantia de um leito, 
com atendimento prévio e sob os cuidados de um profissional de saúde. 
Depois do parto: 
• Alojamento conjunto da mãe com o bebê e seu acompanhante desde o nascimento, não devendo haver 
“período de observação” no berçário sem uma indicação clínica concreta. 
• Controle da luz, da temperatura e de ruídos no ambiente. 
• Início da amamentação ainda na primeira hora de vida, sendo mantida como única alimentação até o sexto 
mês do bebê. Depois disso, o bebê deve continuar tomando leite materno, junto a outros alimentos, até os 
dois anos de idade ou mais. 
Diabetes mellitus gestacional 
O Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) é uma classe clínica 
que inclui as pacientes grávidas, nas quais o início e o 
diagnóstico do diabetes ou da intolerância à glicose ocorre 
durante o período gestacional e, desaparece após o parto. 
Como nos outros tipos de diabetes, a causa exata do 
diabetes gestacional é desconhecida. Contudo, de acordo 
com a American Diabetes Association (TOMBINI, 2002) 
várias hipóteses foram propostas: 
Hormonal 
Durante a gravidez, a placenta produz uma grande quantidade de hormônios, como o estrogênio, 
progesterona e a somatomamotrofi na coriônica humana, que, embora importantes para o desenvolvimento 
fetal, podem interferir na ação da insulina no organismo materno, funcionando como antagonistas da ação 
da insulina, causando aumento na resistência à insulina nos dois últimos trimestres de gestação. O diabetes 
gestacional costuma aparecer por volta da 26ª semana de gravidez, quando a placenta começa a produzir 
maior quantidade desses hormônios 
Genética 
Como o diabetes gestacional é caracterizado por uma resistência à insulina semelhante ao que ocorre no 
diabetes tipo 2 e como as mulheres que desenvolvem diabetes durante a gestação têm maior probabilidade 
de algum dia vir a desenvolver o diabetes tipo 2, os pesquisadores suspeitam que alguns genes responsáveis 
pelos diabetes tipo 2 e pelo diabetes gestacional sejam semelhantes. 
Obesidade 
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Diabetes gestacional é mais comum em grupos em que a obesidade está presente. É encontrado com mais 
frequência, por exemplo, em áreas habitadas por grande número de hispanos-americanos, que costumam 
ser mais obesos. A obesidade pode desencadear tanto o diabetes gestacional quanto o diabetes tipo 2. 
Fisiopatologia 
As manifestações fisiopatológicas do diabetes gestacional estão relacionadas às adaptações metabólicas 
ocorridas na gravidez, decorrentes da solicitação contínua de glicose e de aminoácidos essenciais pelo 
concepto acrescentando-se as necessidades de ácidos graxos e colesterol e às modifi cações hormonais 
(principalmente as determinadas pelo glucagon, somatomamotropina coriônica, estrogênios, progesterona 
e glicocorticóides). 
Segundo Kitzmiller e Davidson (2001), no primeiro trimestre gestacional as modifi cações provocadas por 
hormônios placentários, como a gonadotrofi na coriônica humana (hCG), têm pouco efeito direto sobre o 
metabolismo dos carboidratos. Em paralelo ao crescimento da placenta, ocorre gradualmente um aumento 
na produção de hormônios que antagonizam a ação da insulina, como o estrógeno, a progesterona e, 
principalmente, a somatotrofi na coriônica humana. Por isso, no segundo e terceiro trimestre da gestação, 
é característico um aumento da resistência à insulina, resultando em aumento na concentração desta. 
Quando a demanda na produção de insulina é maior que a capacidade das células β pancreáticas de produzir 
a insulina, pode ocorrer a instalação do diabetes mellitus gestacional. 
Complicações diabéticas 
Gerais: 
O diabetes gestacional, assim como as outras formas de diabetes, pode trazer complicações, tanto a curto 
prazo quanto a longo prazo, tais como: retinopatia, nefropatia, neuropatia periférica e alterações 
microvasculares e macrovasculares. 
Específicas: 
As alterações hormonais no início da gestação estimulam náuseas e vômitos em muitas mulheres e, nas 
diabéticas portadoras de neuropatia autonômica ou de gastroparesia, a hipermerese pode ser devastadora. 
O polidrâmnio, clinicamente detectado nas gestantes com diabetes mal controlada, cujo diagnóstico é 
baseado no perímetro abdominal materno dramaticamente aumentado devido ao excesso de líquido 
amniótico, pode ser acompanhado de dispneias ou de parto pré-termo devido a superdistensão do útero, 
estando esse claramente associado à hiperglicemia materna e a macrossomia fetal. O polidrâmnio 
acentuado favorece rotura precoce das membranas e partos prematuros, antes da viabilidade e quando não 
tratado, com repouso no leito e cuidadoso controle metabólico e da toxemia, está associado com maior 
mortalidade perinatal. 
Distúrbios hipertensivos na gravidez são mais frequentes em mulheres com DMG, especialmente a 
préeclâmpsia. Monitorização seriada da pressão arterial, do ganho de peso e da excreção urinária de 
proteína é recomendada, principalmente na segunda metade da gestação 
Maior frequência de abortamentos, macrossomia e mortalidade perinatal foram observadas nas mulheres 
que subseqüentemente desenvolveram diabetes mellitus durante a gestação. 
Ana Clara Silva Freitas 
 
As complicações metabólicas na gestante diabética são as mesmas que no estado não-gravídico, isto é, 
hiperglicemia, cetoacidose (CAD) e hipoglicemia. Na gravidez, as consequências da hiperglicemia materna 
comprometem o feto (anomalias congênitas, natimortalidade, macrossomia, SAR - síndrome da angústia 
respiratória, hipoglicemia neonatal) e obviamente ocorrem em meses, não em anos. 
Uma preocupação urgente é o pronto reconhecimento de uma iminente CAD ou, se está se desenvolver, um 
rápido tratamento da grávida, porque comumente a esse episódio segue-se a morte fetal. 
A hipoglicemia materna não prejudica o feto, porém, como os sinais e sintomas de uma hipoglicemia são 
menos perceptíveis pela gestante, a possibilidade de evoluir para uma severa hipoglicemia é aumentada, 
podendo culminar em confusão mental, convulsões e até mesmo coma. 
Rastreamento e diagnóstico 
Algumas mulheres apresentam sinais de altos níveis glicêmicos ainda antes da 28ª semana de gravidez. Os 
médicos acreditam que provavelmente elas já tiveram diabetes sem saber antes do início da gravidez. O 
aumento de peso e as mudanças hormonais formam fatores que ajudaram a revelar a doença. Isto pode 
acontecer tanto com o diabetes tipo 1 como o diabetes tipo 2. Os médicos devem observar cuidadosamente 
o que acontece após a gestação para diagnosticar o tipo de diabetes da paciente. 
Atualmente, são aceitos três métodos de rastreamento e diagnóstico do diabetes gestacional, um adotado 
pela American Diabetes Association (ADA),proposto pelo National Diabetes Data Group, outro pela 
Organização Mundial de Saúde e um terceiro pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. A 
ADA, preconiza o rastreamento de mulheres com idade de 25 anos, entre 24 e 28 semanas de gestação, 
utilizando para rastreamento, a glicemia de 1 hora após a administração de 50g de dextrosol. 
A Organização Mundial de Saúde aplica e preconiza outro método de rastreamento e diagnóstico do diabetes 
gestacional, adotado pela quase totalidade da comunidade européia. Nesse esquema, a glicemia de jejum 
deve ser realizada no início do pré-natal, se acima de 126mg em duas ocasiões, é estabelecido o diagnóstico 
de diabetes gestacional; valores entre 110 e 125mg necessitam da realização do teste oral de tolerância à 
glicose, com 75g de dextrosol, com parâmetros idênticos aos adotados fora da gestação. 
O Consenso Brasileiro de Diabetes Gestacional preconiza um rastreamento precoce, na primeira consulta de 
pré-natal: glicemia de jejum acima de 90mg serve como rastreamento, pois nessa situação, indica-se o teste 
oral de tolerância a glicose, de 2 horas, realizado com 75g de dextrosol. Glicemia da segunda hora maior ou 
igual a 140mg confi rma o diagnóstico de DMG. 
Riscos para o feto 
As complicações fetais comumente observadas nos fetos de gestantes diabéticas estão relacionadas com 
um defi ciente controle diabético, sendo associado ao grau de hiperglicemia materna. A hiperglicemia 
materna persistente encaminha para um possível parto precoce devido à macrossomia. 
As mais frequentes e preocupantes causas de morbidade em filhos de mães com DMG, incluem o 
tocotraumatismo fetal, hipóxia intra-uterina crônica e redução do fluxo sanguíneo uterino, malformações 
fetais, principalmente no sistema cardiovascular e no tubo neural, alterações na liberação de oxigênio das 
hemácias e no fluxo sanguíneo placentário 
 
Ana Clara Silva Freitas 
 
As complicações neonatais relacionadas à DMG são a hiperbilirrubinemia, a hipocalcemia, o retardo de 
crescimento intra-uterino, a policitemia e a síndrome da angústia respiratória. 
A hiperinsulinemia é também provavelmente a causadora da policitemia neonatal por estimular a produção 
de eritropoetina. A cardiomiopatia neonatal pode ser causada também pela hiperinsulinemia fetal, sendo 
observado espessamento do músculo cardíaco em muitos neonatos de mulheres diabéticas, podendo 
desenvolver insufi ciência cardíaca congestiva. 
Tratamento 
 
Insulina: 
A insulina está indicada apenas quando os objetivos do tratamento não são atingidos com as medidas não 
medicamentosas. Cerca de 20% das mulheres com diabetes gestacional passam a necessitar de insulina 
durante a gravidez. O uso de insulina, quando indicado, diminui o risco de macrossomia fetal e morbidade 
perinatal. 
Para iniciar a insulinoterapia, deve-se levar em consideração as relações entre as concentrações de glicose 
do plasma e as do sangue total, o sítio da coleta e se o valor é o de jejum ou pós prandial. 
O modo mais simples de monitorizar com efi cácia as mulheres com DMG, é medir a concentração da sua 
glicose plasmática em jejum (GPJ), semanalmente, no consultório ou no laboratório, e somente iniciar a 
insulinoterapia quando seu valor exceder 105 mg/dl. A dosagem da concentração da glicose em amostras 
de sangue coletadas por uma picada no dedo fornece valores mais elevados do que se tivesse sido obtido 
um espécime de sangue venoso. Isto se passa porque o sangue arterial da amostra ainda não atravessou o 
músculo, e ainda não ocorreu a retirada da glicose por este tecido. 
Ao contrário da gestante com diabetes tipo 1, na qual a necessidade de insulina decresce durante o último 
mês de gravidez, nas mulheres que precisam de insulina por motivo de DMG, a exigência continuamente 
aumenta. 
Dieta: 
Ana Clara Silva Freitas 
 
A dieta está recomendada para todas as gestantes com diabetes gestacional, com hiperglicemia diária ou 
com diabetes pré-gestacional. Deve conter proteínas, carboidratos (exceto os de absorção rápida), gorduras, 
sais minerais e vitaminas em quantidades adequadas, e nas proporções de uma dieta normal. 
Atividade física: 
A atividade física é importante para ajudar no controle das pacientes com diabetes e são benéfi cas também 
para as gestantes, principalmente as caminhadas, merecendo estímulo, se não houver contra-indicações, 
lembrando-se de se adaptar tanto à dieta quanto à insulinoterapia nestas situações. 
O treinamento em gestante deve ocorrer preferencialmente nos momentos mais frescos do dia, utilizando 
roupas leves, evitando dias de muita umidade relativa do ar. É importante que a gestante beba muita água, 
durante a sessão de treino, mesmo não sentindo sede, pois com isso é diminuído o risco de desidratação.