Aula 2 - Materiais do Complexo Dentino-Pulpar

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Materiais de proteção do Complexo Dentina/Polpa
O conjunto esmalte/dentina é a estrutura responsável pela proteção biológica da polpa, ao mesmo tempo estes tecidos se protegem mutualmente. O capeamento pulpar pode ser utilizado com a intenção salvar o dente para que ele não passe por um tratamento endodôntico e perca a sua vitalidade. Por esse motivo, o capeamento pulpar é feito para que aumente a produção de dentina terciária e proteja a polpa de uma possível injúria pulpar. 
Esmalte/Dentina
O esmalte é um tecido duro (98% mineral), resistente ao desgaste, impermeável e bom isolante elétrico. O esmalte protege a dentina que é permeável, pouco resistente ao desgaste e boa condutora de eletricidade.
A dentina, graças a sua resiliência, protege o esmalte que pela sua dureza e alto grau de mineralização, é extremamente friável. O revestimento de proteção é feito pelas características do esmalte. A dentina por sua vez, protege a polpa e absorve a força da mastigação.
A dentina apresenta um aspecto tubular, e estes túbulos apresentam uma pressão hídrica que faz comunicação direta com a polpa. Sua quantidade e diâmetro médios variam de acordo com a proximidade com o tecido pulpar. A dentina, então, apresenta uma porção inorgânica, porção orgânica e água. 
Próximo a junção amelocementária temos 10.000 túbulos mm². O diâmetro próximo à junção gira em torno de 0,87 micrômetros; característico de uma dentina primária e superficial, devido a quantidade e tamanho dos túbulos apresenta menor permeabilidade, isso permite o uso do ácido fosfórico, uso de brocas e uma limpeza mais criteriosa da cavidade.
Próximo à polpa a dentina apresenta 50.000 túbulos. O diâmetro próximo à polpa gira em torno de 2,5 micrômetros. É característico de dentina profunda, por esse motivo a técnica adesiva autocondicionante é indicada. Devido a quantidade de túbulos e seu diâmetro apresenta maior permeabilidade. 
Tecido Pulpar 
A polpa dentária é um tecido conjuntivo altamente diferenciado, ricamente inervado, vascularizado e, consequentemente, responsável pela vitalidade do dente. 
As características da polpa dentária são produzir dentina e alertar, por meio da dor, qualquer injúria pulpar. A polpa proporciona nutrição à dentina através dos prolongamentos odontoblásticos. A polpa é capaz de produzir a dentina terciária em situações de injúria pulpar, juntamente a estímulos de materiais de proteção ao complexo dentino-pulpar. 
Quando a polpa é sujeita a injúria ou irritações mecânicas, térmicas, químicas ou bacterianas, desencadeia uma reação efetiva de defesa.
Essa reação de defesa é caracterizada pela formação da dentina reparadora, em uma injúria menor, ou por uma reação inflamatória em casos de injúria maior. 
Sempre que um dente tem a necessidade de ser restaurado é necessário que a vitalidade pulpar seja preservada por meio de adequada proteção. As proteções do complexo dentino/pulpar consistem da aplicação de agentes protetores, como o Sistema adesivo, ionômero de vidro e hidróxido de cálcio. 
O sistema adesivo é o material de proteção em cavidades superficiais. 
PESQUISAR: dentina primária, secundária e terciária. 
Proteção do Complexo Dentino – Pulpar 
Idade do paciente, condição pulpar e profundidade da cavidade são aspectos que devem ser considerados ao realizar proteção. Pacientes jovens a cavidade pulpar é mais evidente quando comparado a pacientes de maior idade. Existem duas técnicas distintas que podem ser utilizadas na proteção do complexo dentino/pulpar: proteções indiretas e proteções diretas. 
Proteção indireta
Aplicação de agentes seladores, forradores e/ou bases protetoras nas paredes cavitárias
1. Manter a vitalidade pulpar;
2. Inibir o processo carioso;
3. Reduzir a microinfiltração;
4. Estimular a formação de entina restauradora. 
Proteção direta
Aplicação de um agente protetor diretamente sobre o tecido pulpar exposto
1. Manter a vitalidade pulpar;
2. Tentativa de promover o restabelecimento da polpa;
3. Tentativa de estimular a formação de dentina reparadora.
Agentes protetores 
Um material protetor será considerado ideal se tiver as seguintes características:
1. Ser um bom isolante térmico e elétrico;
2. Ser bactericida e bacteriostático;
3. Ter adesão à estrutura dentária;
4. Estimular a formação de dentina reparadora;
5. Produzir analgesia e ser biocompatível. 
O ionômero de vidro é o material protetor do complexo dentino-pulpar que mais atende aos critérios ideais. 
Agentes protetores utilizados:
Vernizes cavitários
São compostos a base de resina dissolvida em clorofórmio, éter ou acetona. O solvente evapora-se rapidamente deixando uma película forradora que veda com eficiência a superfície dentinário. Exemplo: Verniz Caulk (dentsply)
Hidróxido de cálcio
Bastante difundido e muito utilizado devido a comprovada propriedade de estimular a formação de dentina reparadora. Possui pH alcalino, é biocompatível, bacteriostático. Pode ser utilizado para cimentação provisória. E pode ser usado nas seguintes formas de apresentação: Solução de Hidróxido de Cálcio, Hidróxido de Cálcio P.A. e Cimento de Hidróxido de Cálcio. 
Solução de Hidróxido de Cálcio P.A.
Hidróxido de Cálcio P.A. em água destilada, numa concentração de aproximadamente 0,2%. Conhecido também como água de hidróxido de cálcio. Atua como hemostático nos casos de exposição pulpar. Utilizado principalmente em casos de proteção direta. É um dos protetores mais requisitados. 
Hidróxido de Cálcio Pró-Análise
Hidróxido de Cálcio em pó, utilizado quando ocorre exposição pulpar acidental. 
Cimento de Hidróxido de Cálcio 
Apresenta relativa dureza e resistência mecânica. A pasta base é constituída por dióxido de titânio (56,7%) em glicol salicilato, com um pigmento (pH 8,6). A pasta catalisadora é composta de hidróxido de cálcio (53,5%), óxido de zinco (9,7%) em rtiltolueno sulfonamida, cujo pH é 11,3.
Apresenta sob forma de duas pastas, uma base e outra catalisadora. Não tem adesividade junto a estrutura dentária, então deve ser protegido antes da aplicação do sistema adesivo. 
Aplicação do Cimento Hidróxido de Cálcio nas paredes das cavidades dificulta a adesão.
Cimentos de Hidróxido de Cálcio Fotopolimerizado
Muito questionado em proteção pulpar, contém matriz resinosa em sua composição e pode provocar danos pulpares devido ao monômero residual não polimerizados da matriz resinosa. 
CIMENTOS DENTÁRIOS
Os cimentos dentários possuem as mais diferentes composições e comportamentos físicos e biológicos. Os mais utilizados em forramentos e proteção são: 
Fosfato de Zinco 
· Não apresenta adesão à estrutura dentária. 
· Altamente solúvel;
· Pode promover irritação pulpar devido ao seu pH ácido;
· Bom isolamento elétrico e térmico;
· Muito relacionado a prótese dentária, como cimento protético, e ao longo do tempo tende a ser substituído devido a solubilidade e capacidade de irritação;
· Utilizado para cimentação de metalocerâmicos.
Óxido de zinco e eugenol (OZE)
· Apresenta efeito terapêutico sobre a polpa;
· Baixa resistência mecânica;
· Péssima adesividade à estrutura dental;
· Inibe a polimerização das resinas compostas e adesivos dentinários. 
Material Restaurador Intermediário IRM 
· Apresenta efeito terapêutico a polpa pela presença do eugenol em sua composição;
· Resistência mecânica melhorada em relação ao OZE;
· Péssima adesividade à estrutura dental;
· Inibe a polimerização das resinas compostas e adesivos dentinários
Ionômero de vidro (CIV)
· Adesividade as estruturas dentárias por quelação; 
· Promove a remineralização pela liberação de flúor;
· Biocompatível;
· Coeficiente de expansão térmica-linear próximo ao da dentina;
· Excelente resistência como protetor e/ou forrador. 
ADESIVOS DENTINÁRIO
Utilizados em proteção pulpar, como selante cavitário; 
Excelente adesão a estrutura dental;
Seu monômero residual é irritante à polpa, em dentinas secundárias muito profundas talvez não seja indicada; 
Deve ser utilizado após a aplicação de um ácido fosfórico;
Profundidade real da cavidade 
Determinada pela quantidade de tecido cariado removido. Medidodo ângulo cavo superficial ao assoalho da cavidade.
 
PROFUNDIDADE BIOLÓGICA DA CAVIDADE 
Cavidades superficiais
Cavidades em esmalte ou ultrapassando ligeiramente a junção amelodentinária. Não se aplica nenhum tipo de proteção pulpar, apenas o material restaurador. 
Cavidades rasas 
Cavidades com mais de 2mm de estrutura remanescente entre o assoalho e a polpa. Não se aplica nenhum tipo de proteção pulpar, apenas o material restaurador. 
Cavidades médias 
Cavidades com mais de 1mm e menos de 2mm de estrutura remanescente entre o assoalho e apolpa. Restaurações em resina composta o material utilizado é o adesivo dentinário, podemos fazer aplicação do cimento de hidróxido de cálcio anterior ao sistema adesivo. Enquanto nas restaurações em amalgama utiliza-se verniz cavitário. 
Cavidades profundas
Cavidades com mais de 0,5mm e menos de 1mm de estrutura remanescente entre o assoalho e a polpa. Em restaurações em resina composta usamos CIV e adesivo dentinário. Em restaurações em amalgama usamos IRM e verniz cavitário. 
Cavidades muito profundas 
Cavidades com menos de 0,5mm de estrutura remanescente entre o assoalho e a polpa. Restaurações em resinas compostas usamos o Hidróxido de Cálcio, CIV e adesivo dentinário. Em restaruações de amalgama usamos Hidróxido de Cálcio, IRM e verniz cavitário. 
ESMALTE/DENTINA 
O conjunto esmalte/dentina é a estrutura responsável pela proteção biológica da polpa. Ao mesmo tempo estes tecidos se protegem mutualmente. 
Dentina primária
É a mais superficial e a primeira a ser formada. Produzida por odontoblastos primários antes da apicogênese, bem mais permeável.
Dentina secundária 
Produzida por odontoblástos após a apicogênese. Formada por túbulos tortuosos e a sua densidade por área é menor que a primária. Esta dentina é produzida por estímulos fisiológicas, alimentação, mudança de temperatura e etc. 
Quando fazemos o tratamento de capeamento pulpr, estaremos trabalhando na dentina secundária.
Dentina terciária 
Dentina produzida por estímulos patológicos e a sua produção pode ser estimulada por materiais de proteção do complexo dentino-pulpar. Esta dentina só se produz diante de uma agressão. Quando formada de maneira rápida é chamada de dentina reparadora de cor escurecida. É menos mineralizada e extremamente porosa e pode apresentar células e vasos incluídos em sua matriz. 
Quando formada de forma lenta é denominada como reacional é característica de cor marrom escura, de consistência dura e com túbulos mais desorganizados. Na retirada de tecido cariado pode serem confundidas, mas se diferenciam pela textura e dureza. O tecido quando libera lascas é o tecido cariado. Para retirada do tecido podemos utilizar o escavador, a colher de dentina e brocas carbite. 
A dentina esclerosada está associada ao envelhecimento e da deposição peritubular, ou seja vedamento dos túbulos dentinários diminuindo a luz do túbulo. Esta dentina apresenta alto teor mineral e menor permeabilidade. Ocorre lesão e degeneração dos processos odontoblásticos. O sistema adesivo melhor utilizado neste caso seria a técnica convencional devido a desobstrução dos túbulos e formação da camada híbrida. 
Quanto mais próximo da polpa maior a movimentação dos fluidos dentários que pressiona as terminações nervosas causando a sensação dolorosa, por isso a aplicação da teoria hidrodinâmica. 
Para reduzir a sensibilidade pós-operatória
Quando o paciente apresenta dor pós-operatória devemos esperar de 45/ 60 dias devido a possibilidade de formação da dentina
Tecido pulpar 
Formado de tecido conjuntivo diferenciado, ricamente inervado, vascularizado e responsável pelaa vitalidade do dente. Apresenta características de produção e nutrição de dentina 
A reação defensiva do tecido pulpar varia de acordo com a injúria que ele sofre. Em casos de injúria menor há formação de dentina reacional, enquanto na injúria maior há reação inflamatória. O EndoFrost é o material utilizado para o teste de vitalidade pulpar.
Sempre que um dente tenha necessidade de ser restaurado é necessário que 
Aspectos importantes: 
1. Idade do paciente;
2. Condição pulpar;
3. Volume da câmara pulpar;
4. Profundidade da cavidade; 
5. Dentina secundária e esclerosada;
6. Diâmetro dos túbulos;
7. Características/sintomatologia;
8. Tipo de injúria. 
Radiografia periapical e radiografia interproximal
Fatores determinantes a injúria pulpar:
Origem bacteriana – cárie;
Origem mecânica – trauma;
Origem física – preparo cavitário;
Origem química – materiais.
Deve-se respeitar 
Cuidados relacionados aos procedimentos clínicos; 
Adequada limpeza 
Relativo aos procedimentos clínicos 
Preparo cavitário 
Limpeza cavitária da lama dentinária. 
Secagem da cavidade: bolinhas de algodão ou curtos jatos de ar. 
Qualidade das brocas 
Brocas desgastadas após o uso pode gerar injúria pulpar. Quando usa-se essas brocas a maior aplicação da forma e pressão é necessária. 
Refrigeração das turbinas 
Vibração
Agentes de limpeza cavitária 
Aplicada após o preparo cavitário e reduz o npumero de bactérias na dentina, além de promover adequada limpeza do preparo cavitário. 
Agentes demineralizantes como ácido fodfórico e ácido polacrilato e EDTA. 
Agentes não-desmineralizantes com clorexidina a 2%, solução de hidóxido de cálcio (PA) = água destilado e flúor fosfato acidulado. 
Agentes protetores 
Vernizes cavitários 
Cimentos dentários 
A camada muito espessa de esmalte não apresenta reflexão da dentina, provoca alteração na sua cor, reduzindo a sua translucidez e promovendo uma cor acinzentada. 
Em casos de cavidades profundas ou muito profundas com uma fina película de tecido cariado podemos realizar um capeamento pulpar indireto com a realização de Hidróxido de Cálcio PA + CIV acima da camada de tecido cariado sem deixar com que haja exposição pulpar direta. 
Restauração/resina composta 
O hidróxido de cálcio é solúvel 
Tratamento conservador da polpa 
Tratamento expectante – capeamento pulpar indireto
Indução de formação da dentina reparadora. Neste caso vamos evitar a exposição pulpar durante preparos em cavidades profundas e remoção parcial do tecido cariado, deixando apenas 10%. Utilizada para promover resposta do tecido, bloqueando a nutrição do microorganismo e provocando a formação da dentina terciária. 
Remoção da dentina superficial, retirando dentina infectada nas paredes circuntantes. Usa-se hidróxido de cálcio PA e CIV, aguardo 45 dias para resposta e formação de dentina terciária. Realiza-se, então, teste de vitalidade pulpar; remoção total do tecido cariado e restaurar como cavidade muito profunda. 
No radio x avaliamos a câmara pulpar e a profundidade e extensão da cárie. 
Capeamento pulpar direto
Neste caso há exposição pulpar e sangramento. A pequena exposição pode ser provocada por trauma ou acidente durante o preparo cavitário. Para realização do capeamento pulpar a exposição pulpar deve ser pequena em todos os casos. 
A polpa coronária deve ser clinicamente vital e reversível. Em casos de exposição por trauma deve ser tratada em no máximo 24 horas, pois a partir disso haverá contaminação. 
O capeamento pulpar direto necessita de: 
1. Anestesia;
2. Isolamento;
3. Remoção do tecido cariado;
4. Pode provocar exposição acidental;
5. Posterior a isso devemos lavar a cavidade com soro fisiológico;
6. Hemostasia e secagem da cavidade;
7. Aplicação de corticóide como Otosporin com bolinha de algodão por 5 min. 
8. Hidróxico PA ou pasta;
9. Remoção do excesso das paredes laterais; 
10. Restauração provisória com CIV;
11. Teste de vitalidade após 45 dias;
12. Proservação de 6 em 6 meses;
13. Prognóstico duvidoso, por isso necessita de acompanhamento. 
Curetagem pulpar
Remoção parcial da polpa coronária. 
Pulpotomia
Remoção total da polpa coronária. 
A aplicação da curetagem e pulpotomia apresentam ampla aplicação na odontopediatria. Quanto mais tempo conseguimos manter o dente decíduo melhor para direcionar a erupção do dente permanente. Por isso, extração não é recomendado. 
Sucesso do capeamento pulpar 
1. Em torno de 94% dos casos temos ausência desintomatologia; 
2. Barreira mineralizada; 
3. Vitalidade pulpar; e 
4. Normalidade dos tecidoS periapicais. 
Causas de insucessos: 
Selamento provisório por tempo prolongado;
Presença de fragmentos de dentina