Monica_-_Texto_-_Equidade_Seletividade_e_Assistencia_a_Saude_-_de_Giovanni_Berlinguer[1]

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EQUIDADE, SELETIVIDADE
E ASSISTÊNCIA À SAÚDE
GIOVANNI BERLlNGUER
A seleçãodeagentes,métodose sujeitosda assistênciaà saúde
combaseemcritériossociaise morais,umcapítulofreqüentementeigno-
radoou nãorevelado,é partedequasetodaa históriadamedicina.
Apenasexcepcionalmentemédicosou filósofosa admitiramou
justificaram.Platão,porexemplol,estabeleceuaexistência"nosestadosde
dois tiposdepacientes:oshomenslivreseosescravos",e descreveucomo
elesdiferiamno queconcerneaosagentes(médicoslivresou escravos),à
abordagem(consultaou coerção,calmaoupressa),emuitoprovavelmente
aos resultados.Na Europa,duranteo Iluminismo,os pobreseramassisti-
dos em hospitaisdesconfortáveise os ricos em casa;essesúltimos,em
Paris,eramestimuladosadarapoioaoshospitaisatravésdecaridadespara
seuprópriobenefício:"o pacientequeestáno leitoquevocêpossibilitou
sofredeummalquevocêterá,maiscedoou maistarde.Ele serecuperará
ou perecerá.Em ambososcasos,o destinodelepodeiluminarseumédico
e salvarsuavida"2.QuandoingresseinaEscoladeMedicina,naItália,nós
estudávamosanatomiaapenasnos defuntosquehaviamsido tratadosde
graçapelaMunicipalidade,cujoscorposapósa morteeramconsiderados
como resnulliusou propriedadecomum.Há quinzeanos,umaanálise,na
• "Equity. RationingandSelectionin HealthCare". TraduçãodaClariceCohn.
1Platão:Laws, IV, 720.
2 J. Dulaurens.Analysedu livre intitulé ..Moyensde rendreles hospitauxutilesetdepeifee-
tionner Ia médecine".Paris 1788.p. 12.
~
ESTAMOS EM GUERRA?
3 J. M. De Miguel, L. Lenkow, J. A. Rodriguez. "Spain". in The Health Burden oI Social
Inequities OMS, RegionalOffice for Europe,Copenhague,1984.
4 C. Peruccietai: no prelo.
S Um projeto internacionaldo Hastings Center: The Goals of' Medicine. Settin!i New
P,ioriries. HastingsCenterReport,SuplementoEspecial,Novembro-Dezembro1996.
6 The Global HealthEquiryInitiative, 1996.
Na realidade,o debateteveorigem,maisdoqueemumdesejode
discutirabertamentee definiressescritérioseprincípios,nasdespesaspúbli-
cascrescentes(e às vezesdescontroladas)com a assistênciaà saúdeem
muitospaísesdo mundo.Pode-semesmoconsideraressefatocornoumdos
"pecadosoriginais"dodebate,quelevouaseconsideraro racionamentoape-
nascornoumarespostaàescassezdosrecursosfinanceiros.Ao mesmotempo,
surgiuanecessidade,especialmenteempaísesdesenvolvidos,deurnarevisão
críticadosobjetivosdamedicina5,daorganizaçãodossistemasdeassistência
àsaúde,edaeqüidadenasaúdeenaassistênciaàsaúde6.Foramapresentadas
alternativasàsinterpretaçõespuramentefinanceirasdo problema,queincor-
poramaquestãodadespesacomsaúdemasconsideramo racionamentocorno
um instrumentoparadefiniros direitosdospacientes(e seuslimites),para
Espanha,do tempodevotadopor clínicos geraisno examemédico dos
pacientesanunciouque ele erá de menosde 5 minutospara 65%'dos
pobres,38% dos trabalhadoresmanuais,22% da classemédia e 5% da
alta3•Nos anos90, uma investigaçãofeita em Roma sobreo acessoao
transplantederins, no qual asprioridadesdeveriamseguirregras"justas"
e "objetivas",mostrouqueo tempodeesperaparapacientescomeducação
primáriaeraduasvezesmaiordo queaquelescommaioreducaçã04.
Citeiapenaspoucosexemplosdiacrônicos,sobreumavariedadede
casos,apartirdosquaispodemostirarduasconclusões.A primeira,quemuitos
dosdilemasbioéticos,cornoaquelesquedizemrespeitoaosprincípiosmorais
queguiama alocaçãoe distribuiçãodosrecursosparaa assistênciaà saúde,
têmantecedenteshistóricosquedeveriamseranalisadosmaisprofundamente.
A segunda,queumadasconseqüênciaspositivasdo debateatualdo raciona-
mentodeserviçosdesaúdepodeser,paraopassadoeaindamaisparao futuro,
tomarexplícitososagentes,o critériosocialeosprincípiosmoraisqueguiam
asdecisõesemquestõescomo:o quê?quando?onde?corno?eparaquem?
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tomartransparentesasescolhaspúblicas,e parapromoverumamaioreqüi-
dadenoacessoenaqualidadedaassistênciaà saúde.
Essa tendênciapodeabrir um caminhoparaumaética "mais
baseadaem valoreshumanos",parapolíticasmaiscompreensivas,e, por
quenão?,paraumareconsideraçãodaadequaçãodo termoracionamento.
Racionamentofoi definidocomo"um termode origemmilitar,
que significaproporcionara cadamembrodo gruposuapartedos supri-
mentos"?Esse sistema"foi aplicadoprimeiroà distribuiçãonacionalde
alimentosna Primeira Guerra Mundial"; e, durantea SegundaGuerra
Mundial, foi postoempráticatambémempaísesneutrosqueenfrentavam
carênciae preçosaltos.Uma definiçãomaisabrangentepoderiaser:"uma
medidaparalimitaro consumo,aplicadaemcircunstânciasdeemergência,
especialmenteduranteguerras,paradistribuireqüitativamentebensindis-
pensáveisdisponíveis"8.
Ninguémirá pôr em dúvidao direitode utilizaressetermo(e
essaprática),estabelecidoemcircunstânciastãodiferentes,em um novo
contexto.Mas a mensagemqueo termocarregaé a deumaguerra,ou de
algumaemergênciamundial,quecria condiçõespersistentesde escassez
debensessenciais,e impõeregrasestritasparasuadistribuiçãoeqüitativa,
demodoa fazerdessanecessidadeumavirtude.Faz-setambémnecessário
quesesublinhea principaldiferença(entretantas)frenteaoracionamento
em temposde guerra.Duranteumaguerra,o acessoa bensracionadosé
universal,ninguémpodedistribuirlegalmentealimentosatravésdecanais
privados,eninguémé excluído;apenascrianças,mãese pacientes,ou tra-
balhadoresbraçais,podemrecebersuprimentosextras.O racionamentode
assistênciaà saúdeé exatamenteo oposto:refere-seprincipalmente(ou
unicamente)aoqueé distribuídoatravésderecursospúblicos,nãoaoque
podesercompradonomercado;eprocedepelaexclusãodetratamentosou
de indivíduos.Ao invés de introduzirjustiça em trocade uma parcela
comumde sacrifícios,podeconsolidare aumentarasdesigualdades.
Está claro que a distânciaentre as oportunidadesdadas(ou
prometidas)pelamedicinae os recursosdisponíveisestácrescendo,que
mesmoa mobilizaçãodesejávelde outrosrecursosnãopermitiráa satis-
façãodessasnecessidades,e queescolhasdevemserfeitas.Mas provavel-
7 Encycl0plledillBritllnnica. 1959.
8Dizionario Encic1opedicoItaliano. 1970.
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menteas palavrasprioridade, quandorelativaàs decisõespúblicas,e
seleção,quandorelativaao destinodos indivíduos,são menospolitica-
mentecorretasmasmaisapropriadasediretas.De qualquermodo,maisdo
quepalavras,é importantequeseanalisee reconsidereo contextointerna-
cionalno qualo racionamentoestásendoproposto.
oPARADIGMA DA SAÚDE SUBVERTIDO
Nas duasúltimasdécadas,umamudançano paradigmase for-
mouemescalamundial9.A noçãode saúdecomoumapedrafundamental
do desenvolvimentoeconômico,como um multiplicadorde recursos
humanos,e, mais importante,como um objetivo primário de políticas
públicasfoi amplamentesubstituídapor umanoçãooposta.Serviçosde
saúdepúblicae assistênciaà saúdeparatodosestãosendoapresentados
hoje como um obstáculo,e freqüentementecomo o maior deles,que
obstruiasfinançaspúblicase aRiquezadasNaçõese transformaaredução
das despesasem saúde(não seu controlee racionalização,que são um
imperativoemqualquerlugar!)numadasprincipaisprioridadesdemuitos
governosepoderosasagênciasinternacionais.
Essa mudançade paradigmafoi acompanhadade um múltiplo
reducionismo,quetentoresumirnosseguintes(algoparciais,aviso)pontos:
a saúdereduzidaà assistênciaà saúde,e a prevençãoà me-
dicinapreventiva;
os fatoresde saúdee doençareduzidosbasicamentea fatores
individuais(genéticaemodosdevida),ouconfundidoscomuma
"teiadecausas",naqualsetomaimpossívelidentificaraaranha;
• o dever do estado reduzido da assistênciauniversal à
assistênciaapenasaospobres,comonas"cidadeslivres"do
Renascimentoe nasnaçõeseuropéiasdo séculoXIX;
• a reduçãodo debatesobreosrecursosdeassistênciaà saúde
a principalmente(ouunicamente)recursosfinanceiros;
• asmuitasquestõesrelativasà alocaçãoderecursosreduzidas
à trágicaescolhade"paraquem".
9 G. Rerlinguer.Globalization and Global Health. No prelo.
EQUIDADE. SELETIVIDADE E ASSISTÊNCIA À SAÚDE 63
Um desenvolvimentoparalelotevelugarnamedicina- "A me-
dicina científicado séculoXX, focadana buscade meiosmédicose tec-
nológicosparaa reduçãodamortalidadee damorbidade,deixoudeladoasaúdepúblicae a assistênciaprimária.Nenhumadasduastinhao charme
necessárioparaatrairfinanciamentode pesquisase prêmiosNobel, nem
prometiamgrandesretornosà indústriade assistênciaà saúdevoltadaao
lucro.O público,emmuitaspartesdo mundo,assimcomomuitoslíderes
políticos,temsidofeliz emnadarcomamaré"lO.
oCRESCIMENTO DAS DESIGUALDADES NA SAÚDE
Os trêsfenômenosque tenteiresumir,ou seja,um novo para-
digma,o reducionismoe as tendênciasna medicina,têmcomo cenário
comumos desenvolvimentospolíticose culturaisdasúltimasdécadasdo
séculoXX. Além domais,elesconvergememultiplicamseusefeitos,tanto
em princípios moraisquantonas conseqüênciaspráticas.Não é minha
ambiçãoaqui analisaressesdesenvolvimentos;e não é minha intenção
subestimarasnumerosase abrangentesconquistasdenossotempo,inclu-
sive aquelasno campoda saúde.Posso aindaacrescentarque sua afir-
maçãorápidae universalse devenãoapenasa interesseseconômicose
decisõespolíticas,mastambémà satisfaçãodenecessidadesreais.
No entanto,quaissãoasconseqüênciasmoraise práticasdessa
tendência?A idéiabásicadequea economiademercadoe aspolíticasde
"ajuste" poderiamestenderespontaneamenteseus benefíciosà vida (e
saúde)cotidianadas pessoasestásendosubstituída,quandose tomao
futuro em consideração,por preocupaçõese, às vezes,consternação.
"Quandoajustamoso desequilíbrioorçamentário,devemosreconhecerque
osprogramasparamanterascriançasnaescolapodemserperdidos,queos
programasparaassegurara assistênciaàsaúdeparaosmaispobrespodem
ser perdidos,que empreendimentospequenose médios...podemter seus
créditossecados,e falhar...[Isso]refleteumsentimentocrescentedequehá
algoerradocomo sistemano qualmesmoos paísesquetiverampolíticas
econômicasfortesporumperíododeanossãonocauteadospormercados
financeirosinternacionais,no qual os trabalhadoresnessespaísesserão
10 D. Callahan. Equity and lhe GoaLsaI Medicine. WHO-CIOMS Conferenceon Ethics.
Equity andtheRenewalof WHO's Health for Ali Strategy.12-14de março1997.
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despejadosdo trabalho,no qual ~educaçãode suascriançasseráinter-
rompida,suasesperançasesonhosdestruídos"Il.Avaliandoo impactopro-
fundoqueas políticasdo Banco Mundial tiveramnasreformasda saúde
orientadasparao mercadoemtodoo mundo(quepodemserconsideradas
comoumdosmaioresexperimentoshumanosjá realizados,provavelmente
sem consenso informado pleno, e certamentesem uma análise de
custolbenefícioem termosde resultadose equidadena saúde),pode-se
questionarseessainstituição,quesubstituiua liderançaperdidaou aban-
donadada OMS12,representaumasoluçãoou umapartedesseproblema.
As diferençasinjustasequepoderiamserevitadasnasaúdeentre
ospaíseseemseuinteriorestãoaumentando,quaseemtodolugar.De acor-
docomaOMS, "Hoje, quase1,3bilhõesdepessoasvivemnamisériaabso-
luta.A pobreza éumadasmaiorescausasde desnutriçãoe insalubridade;
ela contribuicom a disseminaçãoda doença,diminui a efetividadedos
serviçosde saúdee desacelerao controlepopulacional.A morbidadee a
invalidezlevama um círculo viciosode marginalização,permanênciana
condiçãode miséria,e, por suavez, maiorinsalubridade"13.As desigual-
dadesaumentamtambémnospaísesdesenvolvidos.Na Grã-Bretanha,que
temdesde1912a melhortradiçãode análisenessecampo,o Independent
lnquiry into lnequalitiesin Healthl4mostrouquea diferençana mortali-
dadeentreasclassesI e 11(profissionais,administradorese técnicos)e as
classesIV ev (trabalhadorespoucoou nãoqualificados)cresceude 53%
no fim dosanos70para68%no fim dos80paraoshomens,e de50%para
55%paraasmulheres(p. 11);queaexpectativadevidade65anoseracon-
sideravelmentemaiornasclassesmaisaltas,e quea diferençaaumentou,
no mesmoperíodo,particularmenteparaas mulheres(p. 13);que dife-
rençassemelhantesexistemnastaxasde mortalidadee acidentes(pp. 14-
16).Em outrospaísesdesenvolvidos,a tendência(semprequeanalisada)é
a mesma.Podemosargumentarque a saúdepropriamentedita tem sido
racionadado modomaisdesigual.
I I J. D. Wolfesohn,Presidentedo Banco Mundial. The Orher Crisis. Addressto rheBoard of
Govemors.WashingtonD. c.,6 deoutubrode 1998..
12 M. Koivusalo e Eeva Ollila. Health Policies by Defaulr. The Changing Scene of
.; lntemationalHealth Policies. CongressoMundial de Sociologia,Montreal, 1998.
\ 13Health For Ali in theTwenty-firsrCentury.OMS, A 51/5,Genebra1998,p. 9.
\ 14 Relatório(Chairman:Sir DonaldAcheson),The StationeryOffice, Londres 1998.
rA. &n.Lo li"'"' irnJi,i<bm1,,,~ imp~gM~"'k. L"""". Bori 1997.
EQlJIDADE. SELETIVIDADE E ASSISTÊNCIA À SAÚDE 65
Do pontode vistamoral,umarazãoparasepreocuparé quea
noçãoda saúdemundialcomo indivisível - umapedrafundamentalem
meadosdo séculoXX, o princípio fundanteda própriaOMS, e um dos
principais objetivosdas políticas de bem-estarna Europa - pode ser
suplantadaporumacrençadisseminadadequeumgrupodepaísespodese
favorecerda melhor saúdepossívelem um mundoque sofre; e que o
mesmopodeacontecerno interiordecadapaís.Umarazãoparaleladepre-
ocupaçãofoi formuladaem um editorial do Hastings Center Report:
"Ontem,a éticafalavadejustiçae acessoaosdireitosdospacientes;hoje
fala de racionamentodos serviçosde saúde".Na realidade,a saúde,que
temum valor intrínsecoe instrumental(comoumabaseda auto-determi-
nação),é tambémum dos melhoresindicadoresparamedircomooutros
direitoshumanostêmsidoprotegidosoupromovidospelasociedade;mais
queisso,a afirmaçãoou a negaçãododireitoàsaúdeenvolvequasetodos
os outrosdireitos.
UMA NOVA TENDÊNCIA
Nos últimosdoisanos,muitosgruposeiniciativaspelaeqüidade
nasaúdee na assistênciaà saúdecresceramem muitaspartesdo mundo.
Revistascientíficasqualificadascomeçaramaescreverintensamentesobre
isso,agênciasinternacionais(comoa OMS e tambémo BancoMundial)
começaramafalarsobreo temae associaçõesinternacionaisa incluí-Iaem
seusprogramas,e o problemafoi postona agenda,com mais rapideze
forçado quesepoderiaesperarnosanos90.
Se tentarmosinterpretarascausasdessedesenvolvimento,posso
encontrarduasrazõesdiferentes.Umaé negativa:as desigualdadesconti-
nuamacrescer,etornam-semaisemaisevidentes.A outraépositiva,epode
serexplícadapor umacitaçãode AmartyaSen: "A informaçãosobredis-
criminações,tortura,miséria,doençaeabandonoajudamacoalizãodeforças
contraesseseventos,estendendoaoposiçãodasvítimasapenasparao públi-
co vasto.Issoé possívelporqueaspessoastêmcapacidadee disposiçãode
reagiràsdificuldadesdosoutros"15. Pode-seacrescentarqueprovavelmente
a desigualdadena saúdeé menosaceitae toleradaque, por exemplo,
16On lhe Deve/opmentof Pub/ic Hea/lh in lhe European Community.Comunicaçãoda
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desigualdadesderenda:porquese.voltaà vidapropriamentedita,eporquea
interconexãodasaúdedecadaumaindaé amplamentepercebida.
Essedesenvolvimentoconecta-secomumamudançanaatmos-
fera internacional,a qual ousodefinir como o declínioda hegemoniado
jundamentalismomonetário.cuja autoridadenão equivale mais a seu
poder.Pode ser interessantesublinhar- rejeitandoobviamentea idéia de
que a saúdesejaconsideradaum "problemapartidário"- que um papel
chavenasescolhaspolíticas,feitaspeloscidadãosdemuitospaísesperten-
centesà União Européiaentre1996e 1999,foi encenadopelo destinodo
bem-estare dossistemasdeassistênciaà saúde.O conflitosecolocavaàs
vezesentreataquee defesa,masmais freqüentementeentredesmantela-
mentoe inovação,o queinclui definirprioridadese tornaro sistemamais
justo, livre, flexível e eficaz.Ninguémpodetercertezahoje sobreondee
como as escolhaspela inovação,feitas pela maior partedos paísesda
União, serãoefetivamenteimplementadas.Por ora, podemostomarisso
comoumsintomae umaesperança.
Uma mudançasignificativajá foi iniciadapelaatitudeda União
Européiaemrelaçãoà saúde.Essaregiãoalcançou,nomundo,umdosme-
lhoresníveis,nãoporgastarmaiscomaassistênciaàsaúde(osEUA gastam
quaseo dobro),maspor ter"adicionadovalor"àsaúdee ao bem-estarpela
combinaçãode democracia,livre mercadoe justiça social.O Tratadode
Maastrichtl6já incluiu,pelaprimeiravez,a saúdepúblicaentreasfunções
da Comunidade(Artigo 129),emboracommuitaslimitaçõese a partirde
umaperspectivaque consideraprincipalmenteos "grandesmales"(como
AIOS, dependênciade drogase câncer),como se os europeusestivessem
sendoameaçadosporinimigosexteriores.O novoTratadodeAmsterdã,que
está sendo ratificadoagora, amplia as funções da União Européia.A
Comissãoconsideraque uma dasprincipaisdireçõesde açãodeveriaser
"lidarcomdeterminantesda saúdeatravésda promoçãoda saúdee dapre-
vençãodedoenças".As principaisidéiasl7sãoconsiderar"a conscientização
crescentedosfatoressociaiseculturaiscomovariáveisexplicativasdostatus
na saúdee dasdesigualdades"(3.3) e contrastar"a guetoizaçãoda saúde
pública"(ponto4.1).A primeiraRecomendaçãoé a de que"o núcleodos
Comissão,COM (1998)230 final Bruxelas, 15deabril de 1998.
17 European Union Health Policy on lhe Eve of lhe MiIlennium. Public Hearing on Health
Policy, 28 deoutubrode 1998,SACO 102EN.
18R. Porter:TheGreateslBenejit10 Mankind.A Medica! History of Humanity,W. W. Norton
\& Company,1997,pp. 584-585.
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esforçosfuturosdaUnião Européianasaúdepúblicadevesera integração
da avaliaçãodo impactoda saúdenasáreasdassuaspolíticasqueincidem
sobrea saúde"(5.5.i).
REDISTRIBUIÇÃO DO QUÊ?
Vejo essesdesenvolvimentos(osquaissão,no interiordaUnião
Européia,acompanhadosde muitascontradições,e acimadetudopor seu
isolamentofrenteaosproblemasde saúdeno mundo!)comoumatendên-
cia parareconhecer:primeiro,quea saúdedeveriaser,emsi, umapriori-
dademáximadaspolíticaspúblicas;segundo,queos principaisdetermi-
nantesdasdesigualdadesnasaúdesãosociaiseculturais;e terceiro,queas
principaisameaçassãoas internas,equea avaliaçãopreliminardaspolíti-
cas(edaaçãohumana,emgeral)éessencialparaareduçãoderiscosepara
a promoçãode umasaúdemelhor.
Quandoseconsideraadistribuição(aqualdeveriasero principal
propósitodo racionamento),pode-sedizerquea tarefaprimeiraé a redis-
tribuiçãomaiseqüitativadasaúde.Mesmoqueissopareçadesejável,o alvo
deveriasermaisamplo:melhorara saúdede todos(inclusivedosricos),de
modoater,comoresultado,nãouma"saúdeigualparatodos",queéumnon-
sensedo pontodevistabiológicoe antropológico,masa oportunidadepara
cadaindivíduodealcançarseupróprioníveldesaúde,Issopodeserobtido
principalmentepelareduçãodemortese doençasinjustase quepodemser
evitadas,quetêmumadistribuiçãoindividualaleatória,masmuitoinfluen-
ciadapor classesocial,exposição,renda,gêneroe educação.Esseobjetivo
correspondea interessese valorescomuns,porqueasaúdenãoéumresulta-
do soma-zero,um bemque necessitaapenasde umamelhordistribuição.
Maior eqüidadeemsaúdepodeatuarcomoummultiplicador.
A "nova tendência"de que falei (que é tão velhaquantoa
tradiçãodeprevençãoesaúdepública)deveincorporar,paraserrealista,a
questãodosrecursos,desuadefiniçãoedistribuição.Gostariadeintroduzir
esseproblemacom umnquestão:quais são, na era pós-antibióticos,as
medidasespecíficasque,citandoo títulodo livro deRoy Porter,dariamà
humanidadeo maiorbenefício,reduzindoas mortesquepodemser evi-
tadas?Minha escolha(muitasoutrassãolegítimas,assimcomoqualquer
análisecomparativaéproblemática)favoreceduasdescobertas.
A primeiraéa identificaçãodosdiferentesfatoresquecausama
mortepordoençacardíacacoronária,taiscomonutrição,hipertensão,stress,
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fumoevidasedentária,feitaem)lmaamplapesquisaepidemiológicaemsete
paísesnos anos60. Roy Porter,depoisde criticaras "bateriasde equipa-
mentosde monitoraçãosofisticados... extremamentecustosose que re-
queremintensaqualificação"usadasnosEUA desdeosanos50,e sublinhar
que"a utilidaderealdasunidadesdecuidadocoronárioemmanteraspes-
soasvivasjamaisfoi testada",escreve:"o quetalveztenhacontribuídomais
paraa quedada taxade mortescoronárias,particularmentenos Estados
Unidos, nãosãoessastécnicasde controleremendadase custosas,masos
movi~entosem direçãoa estilosde vida mais saudáveisque são conse-
qüênciadamelhorcompreensãodacausademuitasdoençascardíacas"18.
A segundaé adaterapiadereidrataçãooral (TRO), descobertaa
partirdeexperiênciasnosanos60e introduzidahá30anos,queseutilizade
umasoluçãoextraordinariamentesimplesdeaçúcar,saleáguaesalvaavida
debebêsecrianças(eoutros)severamentedesidratadospeladiarréia,queé,
nospaísespobres,umadasprincipaiscausasdemorte.TRO éumtratamen-
to que "apenas"previneas mortespor diarréia,mas que permite,desse
modo,quebebêse criançassobrevivam,e freqüentementeserecuperem,a
partirde suasforçase deapoioexterno.Ele salvoue continuaa salvarmi-
lhõesdejovensvidas.Um historiadorescreveu:"A ignorânciaformidávele
persistentedo establishmentmédicoocidental,que permanecedepoisde
vintee cincoanosda descoberta,é fenomenal... suaaçãopareceserdire-
donada tambémpor consideraçõesfinanceiras"19. Usar a terapiaintra-
venosa,adespeitodo riscode infecções,ouprescreverantibióticos,embora
causemresistência,émaiscaro,maspodesermais"conveniente".
Esses dois exemplos,mesmo que pertencentesa diferentes
esferasebeneficiempovose paísesdiferentes,temduascaracterísticasem
comum:a) baixocusto;b) fácil acesso;c) distribuiçãoeqüitativa;d) mobi-
lizaçãoderecursosindividuais,tantonaturaisquantoculturais.
QUEM DECIDE?
Talvezminhasescolhassejamtendenciosase inapropriadas.O
quepretendosublinhar,longedemenosprezarosenormesbenefíciosoriun-
19J. Nalibow Rukin: "Magic Bullet: lhe HistoryofOral RehydratationTherapy", in: MedicaL
History, 38.363-397.
20D. Callahan.FaLseHapes. Why America'squestfor perfectheaLthis a recipefor fllilure.
Simon & Schusler.1998.
EQUIDADE. SELETIVIDADE E ASSISTÊNCIA À SAÚDb 69
dosdepesquisasavançadase do avançotecnológico,écomoétendencioso
limitaro conceitode recursosàquelesfinanceiros,e comoé inapropriado
acreditarque apenasbenscustosos,profissionaisespecializadose instru-
mentosde altatecnologia- cujacaracterísticacomumsãogeralmentealto
custo(e lucro),acessodifícil e injusto,e a delegaçãodenossasaúdea algo
ou alguém- podemterefeitosprofundoseamplosnaprevençãoe terapia.
As escolhassãoinfluenciadaspela"indústriadesaúdedelucro",
poresperançasespontâneasoufalsamenteinduzidas2o,e tambémpelasati-
tudesdos sistemasde assistênciaà saúdee dosmédicos,quandodesde-
nhama medicinabaseadaem evidênciase aquela,disseminada,baseada
em invasões.Operaçõescesarianas,por exemplo,representammenosde
10%dospartosnaBélgicaenaHolanda,23,5%nosEUA, 26,1%naItália
e 32%noBrasi121•É fatoconhecidoqueasdespesascomsaúdesãoampla-
menteinfluenciadaspelo modocomoos médicossãopagos.Nos países
desenvolvidoshá umavariedadedemétodos,masasdespesascomsaúde
são45% maisaltasondese baseiamprincipalmenteem "pagamentopor
serviço"queondesãofeitas"percapita"22.A probabilidadedeasmulheres
sofreremumahisterectomianosEUA ou naSuíçaé35-70%maisaltaque
naFinlândiae 165-230%quenaNoruega,umcasoondeaquestãodainte-
gridadee daliberdadesubstantivadasmulherestemumarelevânciamoral
maiorqueo gastoderecursosfinanceiros.Os filhos e filhasdecirurgiões
e advogadosnapopulaçãototaldosEUA têma menortaxade operações
deamígdala,nãoporrazõesclínicasmasporrazõessociaisclaramenteper-
ceptíveis(solidariedadecomosprimeiros,medodossegundos),e suainte-
gridadeé assimmaisprotegida.
A despeitodessesfatos,aprincipalpressãosevoltaà extensão
dossistemasde"pagamentoporserviço",e areformasnasaúdeorientadas
parao mercado,ao invés da buscade sistemasnos quais os interesses
profissionaise industriaispossamconvergiràsnecessidadesdoscidadãos
e aocontroledosgastos23.
21 I. Figà Talamanca."La violenzacontrole donne".in La salutein Italia. Rapporto 1999.
Ediesse.Roma, 1999.
22 OECD HealthData Base. 1998.
23A. Donzelli. "Modifiche dei comportamentomedicoin relazioneai sistemiretributivi".in
Salute in Italia. Rapporro1999.Ediesse.Roma 1999.
24J. Hanis. "QALYfying thevalueof life". in: lournal ofmediealethies.13.1997.p. 122.e
The valueof lire. Routledge& KeganPaul. London 1985,capítulo3.
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70 LUA NOVA N" 47 - 99
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REC'URSOS FINANCEffiOS:.ESCASSEZ ABSOLUTA OU RELATIVA?
o reconhecimentoda escassezdos recursosfinanceirosparaa
assistênciaàsaúdedeverialevara essadireção.Ademais,sobreaescassez,
duasquestõespodemserformuladas.A primeira:seriaelaabsolutaou re-
lativa?lohnHarrissugeriuque"a questãodeveriasercolocadaemtermos.
nãosomentedo orçamentoparaaassistênciaà saúde,masdo orçamento
nacional [einternacional].Se issofor feito,ficarámaisclaroquesimples-
mentenãoé verdadequeos recursosnecessáriosparasalvaras vidasdos
cidadãosnãosãodisponíveis"24.Mesmoqueissosejaverdadeapenas(ou
principalmente)em paísesdesenvolvidos(masmuitosdos paísespobres
gastamproporcionalmentemais comprandoarmamentos),dois pontos
devemserpostosà clara:queos recursosfinanceirosnãosão infinitos;e
quenãopodemosconsiderarasprioridadesna assistênciaà saúde(o quê
e paraquem)semconsiderarantese ao mesmotempoa prioridade da
saúdecomoumobjetivocomumà sociedade.
A segundaquestãoé: de ondevêm os recursosfinanceiros,e
para onde vão? Não elaborareiesseponto,que implica uma crítica de
alguns sistemaspúblicos que transferemrecursosdos trabalhadoresà
classemédiae deixamparcelasimportantesda populaçãosemqualquer
proteção.O problemadaeqüidadeabrangetambémaanálisedasdiferentes
perspectivasexistentessobreo financiamentodaassistênciaàsaúde:recei-
ta geral, impostos diferenciados,contribuiçõesà previdência social,
prêmiosdeplanosdesaúdeprivados,taxasparausuários,e financiamento
comunitário.Cada sistematem um impactodiferentena distribuição,e
podemter tambémprofundasimplicaçõesmorais.Na Coréia do Sul, por
exemplo,a passagemà vacinaçãogratuitalevoua umanovadiscriminação
de gênero:a proporçãodos sexosde criançasrecentementevacinadasé
hojede4 a 125.
PARA QUEM?
Minhas conclusõesvão da perspectivainternacionalde voltaà
questão:"seráo racionamentoda assistênciaà saúdeinevitável?".Há na
25I. Figà Talamanca."La violenzacontrole donne"(vejanota21).
26P. Makara.Health Promotionand Democracy.EuropeanStandingConferenceof National
EthicsComminees,Paris, 12e 13dejaneiro de 1998.
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EQUIDADE.SELETIVIDADE E ASSIST~NCIAÀ SAÚDE 71
literaturapelomenosseteprocedimentosde racionamentoimplícito,que
podemserdocumentadose expostos,e há pelomenosdozecritériospara
umarespostaexplícitaà questão:"paraquem?",as quaissão freqüente-
mentecontlitantes.São escolhasque concememprincipalmenteà popu-
lação,eseriaumademocraciaestranhaeenfraquecidaaquelaqueexcluísse
de suaagendaprocedimentos(quedevemser implementadoscomtodoo
devidocuidado)a respeitoda vida e da morte.Muito freqüentementeas
"políticasdesaúde...dãopoucaatençãoa seuimpactosobreaspessoas,as
quais em muitoscasossão vistascomo recebedoras[ou excluídas!]de
serviços"26.Em outraspalavras,"deveríamostentarretomaraopovo,res-
gatandodos especialistas,o problemada saúde".Informare envolveros
cidadãos,na tentativade evitartantoo viésquantoa demagogia,poderia
tambémestimularo enormepotencialdos indivíduos,dasfamíliase das
comunidadescomo produtoresde sua própria saúdee como parceiros
ativosnatomadadedecisõesconcernentesa macroalocações.
Poderiatambémajudara bioéticaa evitarumpadrão"justifica-
tivo", por exemploao legitimara discriminaçãode indivíduos.Tenhoem
mentea qualidadede vida,umconceitoquefoi criadocomumpropósito
positivo- depoisde teradicionadoemnossoséculomuitosanosàsvidas
humanas,adicionarvida (qualidade)aosanos- e estásendosugerido(ou
utilizado)hoje nãocomo umamedidado quetemhavidoou poderiaser
obtido em favor de cadaindivíduoou grupo,mascomoum instrumento
(QALY =qualityadjustedlife years,ouanosdevidaajustadosàqualidade)
dedecisãosobrequemmerecemaisou menosviver.
Uma respostapreliminarà questão"paraquem?"poderiaser
encontrada,voltandoaoponto3 desseartigo,aostrêsfenômenosqueten-
tei descrever(novoparadigma,reducionismo,tendênciasdamedicina),na
sugestãodequeasalternativasaoracionamentopoderiamconsistirprinci-
palmente(e nãointeiramente)em alternativasa eles.Isso significaconsi-
derara saúdee o bem-estarhumanodequalquerpessoacomoumobjetivo
primeirodaspolíticaspúblicas,concentraros esforçosem seusdetermi-
nantese naeqüidade,e mudarasprioridadesdamedicina.
GIOVANNI BERLINGUER éprofessordo Departamentode
BiologiaAnimal e do HomemnaUniversità
degli Studidi Roma"La Sapienza"