Aula 9 Assistência de Enfermagem em cuidados paliativos e

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Assistência em Enfermagem Oncológica
Aula 9: Assistência de Enfermagem em cuidados paliativos e
�m de vida
Apresentação
Nesta aula, estudaremos os conceitos e fundamentos do cuidado paliativo e o signi�cado da morte.
Objetivos
Reconhecer a �loso�a e os fundamentos éticos do cuidado paliativo;
Identi�car os sinais da morte.
Cuidados paliativos e �m de vida
Com o aumento da expectativa de vida e das doenças crônicas sem perspectiva de cura, tem se acumulado nos serviços de
saúde um número de pacientes vulgarmente chamados de fora de possibilidade terapêutica. Infelizmente, esses pacientes têm
seus sofrimentos ignorados pelas equipes de saúde.
Historicamente, o cuidado paliativo confunde-se com o termo hospice. Os hospices eram abrigos (hospedarias) destinados a
receber e cuidar de peregrinos e viajantes.
No século V, uma discípula de São Jerônimo chamada Fabíola cuidava dos viajantes vindos da Ásia, da África e dos países do
leste no Hospício do Porto de Roma. Várias instituições de caridade surgiram na Europa no século XVII, abrigando pobres,
órfãos e doentes. Essa prática se propagou com organizações religiosas católicas e protestantes que, no século XIX, passaram
a ter características de hospitais.
O movimento hospice moderno foi introduzido pela
enfermeira inglesa Cicely Saunders, cuja formação era
humanística e, posteriormente, em medicina e serviço
social. Na década de 1970, o encontro de Cicely Saunders
com Elisabeth Klüber-Ross, médica psiquiatra, gerou um
movimento nos Estados Unidos para que o movimento
hospice também crescesse no país.
1982
Em 1982, o comitê de câncer da organização
mundial de saúde (OMS) criou um grupo de
trabalho responsável por de�nir políticas para
alívio da dor e cuidados do tipo hospice que
fossem recomendados em todos os países
para pacientes com câncer.
1990
O Canadá já utilizava o termo cuidados
paliativos, que passou a ser adotado pela
OMS devido à di�culdade de encontrar uma
tradução adequada para o termo hospice em
alguns idiomas. A OMS publicou sua primeira
de�nição de cuidados paliativos em 1990:
“Cuidado ativo e total para pacientes cuja
doença não é responsiva ao tratamento de
cura. O controle da dor, de outros sintomas e
de problemas psicossociais e espirituais é
primordial. O objetivo do cuidado paliativo é
proporcionar a melhor qualidade de vida
possível para pacientes e familiares”.
2002
Essa de�nição foi revisada em 2002 e
substituída pela atual.
Nossa formação enquanto pro�ssionais de
saúde sempre foi pautada na cultura
curativista, pois somos de um país cuja
cultura não contempla a morte. Todos nós já
presenciamos rituais pós-cemitério do tipo:
tirar os sapatos para entrar em casa após ir
ao cemitério e não falar o nome do morto no
dia em que foi dada a notícia. Tabus como
esses e outros sempre nos impediram de
evoluir, seja no âmbito que for.
Estamos em um momento de desconstrução e de reconstrução. A medicina também enfrenta grandes di�culdades para dizer
a verdade ao paciente e à família sobre a morte. Por isso, a ética e a bioética sempre foram avaliadas e descritas com cuidado,
de forma que o soberano do cuidado seja o paciente. O cuidado é centrado nele: ele é autor do próprio cuidado.
O cuidado paliativo não é baseado em protocolos, mas sim em princípios. O cuidado paliativo é indicado no diagnóstico,
quando se sabe do prognóstico. Não se pode dizer “impossibilidade de cura”, mas sim “a não possibilidade de tratamento
modi�cador da doença”, afastando a ideia de “não ter mais nada a fazer”. Essa abordagem inclui a espiritualidade entre as
dimensões do ser humano. A família também deve ser envolvida e assistida após a morte do paciente, no período de luto
Etapas do tratamento curativo e paliativo
Os princípios do cuidado paliativo baseiam-se em conhecimentos inerentes às diversas especialidades, possibilidades de
intervenções clínicas e terapêuticas nas diversas áreas de conhecimento da ciência médica e de conhecimentos especí�cos.
A OMS de�niu então que os princípios seriam:
Promover o alívio da dor e de outros sintomas desagradáveis,
A�rmar a vida e considerar a morte um processo normal da vida,
Não acelerar e nem adiantar a morte,
Integrar os aspectos psicológicos e espirituais no cuidado do paciente,
Oferecer um sistema de suporte que possibilite ao paciente viver tão ativamente quanto possível até o momento da sua
morte,
Oferecer sistema de suporte para auxiliar os familiares durante a doença do paciente e o luto,
Oferecer abordagem multipro�ssional para focar as necessidades dos pacientes e seus familiares, incluindo
acompanhamento no luto,
Melhorar a qualidade de vida e in�uenciar positivamente o curso da doença,
Iniciar o mais precocemente possível o cuidado paliativo, juntamente com outras medidas de prolongamento da vida,
como quimioterapia e radioterapia, e
Incluir todas as investigações necessárias para melhor compreender e controlar situações clínicas estressantes.
Atenção
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Segundo a de�nição da OMS, são elegíveis para indicação de cuidados paliativos todos aqueles que forem portadores de
doenças crônicas, progressivas e incuráveis que ameacem a continuidade da vida. Por conta da di�culdade de avaliar e cuidar
do sofrimento, foram estabelecidos alguns critérios de recomendação para cuidados paliativos, optando-se pelo conforto e
manutenção da vida.
A escala de Performance Status de Karnofsky foi desenvolvida para pacientes com câncer como um meio objetivo de
documentar o declínio clínico do paciente, avaliando sua capacidade de realizar determinadas atividades.
Escala de Kamofsky
100% Sem sinais ou queixas; sem evidência de doença.
90% Mínimos sinais e sintom
80% Sinais e sintomas maiores; realiza suas atividades com esforço.
70% Cuida de si mesmo mas não é capaz de trabalhar
60% Necessita de assistência ocasional; não é capaz de trabalhar.
50% Necessita de assistência considerável e cuidados médicos frequentes.
40% Necessita cuidados médicos especiais
30% Extremamente incapacitado, necessita de hospitalização, mas sem iminência de morte.
20% Muito doente, necessita de suporte.
10% Moribundo, morte iminente.
A utilização dessas escalas no serviço de oncologia tem por �nalidade a tomada de decisões e a de�nição de um valor
prognóstico quando associadas a outros sintomas, como edema, dispneia, delirium e baixa ingesta alimentar. Elas podem ser
utilizadas em visitas domiciliares, ambulatoriais e internações.
A avaliação de sintomas é o objetivo e a tarefa dos cuidados e deve ser realizada de forma sistemática na admissão, evoluções
diárias, consultas ambulatoriais e visitas domiciliares. A escala de avaliação de sintomas de Edmonton (ESAS) é um
instrumento para avaliar sintomas objetivos e subjetivos, permitindo que o paciente expresse a própria avaliação.
A hipodermóclise é um método alternativo para a administração de �uidos e medicamentos pela via subcutânea. As
indicações são a prevenção ou tratamento para desidratação moderada em pacientes com di�culdades ou intolerância à
ingestão de líquidos por via oral e pacientes com acesso venoso difícil. As contraindicações são distúrbios de
coagulação, edema e anasarca. Nem todos os medicamentos podem ser administrados por essa via. Essa via tem
vantagens como baixo de risco de complicações e possibilidade de alta precoce, mas a permanência em domicílio pode
ser um método seguro para o qual a equipe de enfermagem pode treinar paciente e família.
Promover medidas de conforto ao paciente em cuidados paliativos, proporcionar suporte à família, ao cuidador e ao
paciente, antecipar e aliviar os sintomas associados à evolução da doença, controlar efeitos colaterais inerentes ao uso
de opioides, estimular adesão terapêutica e preservar autonomia e autocuidado são modos de controlar sintomas.
 Imagem: shutterstock.com
Dor, fadiga, dispneia, alterações cognitivas, anorexia, constipação intestinal, náuseas e vômitos são alguns dos sintomas que
mais causam alterações no paciente e precisam ter avaliações rigorosas daequipe multipro�ssional.
Os cuidados com estomas, curativos e feridas tumorais são abordagens isoladas ou em conjunto que devem obedecer a
condutas e protocolos. As feridas tumorais são formadas por células malignas do tumor na estrutura da pele. Nesse tipo de
ferida, a meta não é a cicatrização, e sim o controle do sangramento, odor e exsudato.
A atuação do enfermeiro no processo de cuidar faz interface com os demais membros da equipe, seja qual for o âmbito
assistencial. Em cuidados paliativos, em especial, o enfermeiro exerce seu papel desenvolvendo ações práticas e gerenciais.
Mas, sobretudo, a sua práxis em cuidar traz o destaque para o controle desses sintomas com prontidão e gerência de um
cuidado identi�cando necessidades físicas, sociais, psicológicas, espirituais e culturais.
A comunicação em cuidados paliativos é uma habilidade que precisa ser trabalhada na equipe que desenvolve os cuidados
paliativos. O emprego das técnicas e estratégias de comunicação interpessoal pelos pro�ssionais de saúde é uma medida
terapêutica comprovadamente e�caz, permitindo ao paciente compartilhar medos, dúvidas e sofrimentos, e contribuindo para a
diminuição do estresse.
Atenção
Os cuidados paliativos em domicílio são um conjunto de atividades prestadas ao paciente clinicamente estável que se encontra
em domicílio. A desospitalização tem como proposta promover conforto espiritual, físico e psicológico àquele que se encontra
sob cuidados paliativos sem instabilidade hemodinâmica e que deseja uma morte digna.
A assistência paliativa em casa requer que o paciente permita e participe dos cuidados, com apoio da família. Essa assistência
vem de encontro e favorece os princípios dos cuidados paliativos, que a�rmam a vida e reconhecem a morte como um
processo natural, sem antecipá-la ou retardá-la. A assistência domiciliar paliativa prepara paciente e família para a
terminalidade, oferecendo condições para o alívio da sobrecarga dos cuidadores.
O conforto é a principal proposta do cuidado. Nos EUA, sempre foi comum a prática de liberar animais para visitação hospitalar.
O INCA adotou essa medida recentemente no Brasil. A higiene em domicílio precisa de orientação prévia da equipe de saúde,
considerando-se que nem todos são adeptos de higiene rigorosa e adequada.
Nem sempre a prática em cuidados paliativos segue um �uxo tranquilo. Pode ser que alguns sigam as fases do luto
corretamente, como mostra a imagem abaixo, mas também pode ser que alguém �que preso em alguma das fases. A fase que
menos demanda atenção dos pro�ssionais a ponto de levá-los à exaustão é a aceitação.
Sendo assim, a conduta ideal é a participação de todos os pro�ssionais envolvidos no cuidado assistencial, de forma a
fortalecer o vínculo com o estabelecimento de conforto e medidas reais e concretas de cuidado.
O �m da vida é comumente confundido com cuidado paliativo. Fim de vida é o momento em que a vida, como diz Rubem Alves:

A morte e a vida não são contrárias. São irmãs. A reverência pela vida exige que sejamos
sábios para permitir que a morte chegue quando a vida deseja ir.”
Fonte: Rubem Alves.
O quadro clínico das últimas horas é: fase �nal em 48 horas, anorexia e nenhuma ingestão de líquidos, imobilidade, alteração
cognitiva e sonolência e/ou delirium, mioclônus, dor, colapso periférico, falências funcionais e ronco �nal. Quando todos os
sintomas se exacerbam e começa a emergir o quadro de morte próxima e irreversível, a sobrevida média do doente é de horas
a dias.
O suporte à família do paciente no pós-morte é um dos princípios do cuidado paliativo. O serviço social é um grande aliado
nesse momento, orientando na regularização de documentos, afastamento do trabalho e benefícios. A reorganização da família
requer aporte �nanceiro. A regularização do estado civil, declaração de união estável, casamento e reconhecimento de �lhos
são recomendáveis para evitar transtornos futuros. O ideal é que seja feito no momento de lucidez do paciente e que ele deseje
ou expresse essas vontades.
Uma vez regularizados esses documentos, deve-se justi�car ausência do trabalho e sacar PIS/FGTS pelo titular da conta. Outro
momento é a reorganização familiar pós-óbito. Seguro de vida e pensão por morte são competências que, por meio da
advocacia, podem bene�ciar as famílias.
Aprendemos na enfermagem o respeito à religiosidade e aos valores culturais. Em cuidados paliativos, essa abordagem não é
diferente. As religiões buscam, de algum modo, amenizar a agonia, o sofrimento e a �nitude. A abordagem da espiritualidade e
da religiosidade precisa acontecer. A ignorância e o desconhecimento do usuário precisam ser desconstruídos.
Os ritos de passagem são rituais em que algumas religiões celebram a morte. Respeitar essas questões também faz parte do
cuidado. Para reconhecer que essas medidas são necessárias para o paciente e a família, faz-se necessário abordar esse tema.
Propor a presença de algum membro religioso na instituição pode ser um caminho.
 Atividades
1: Qual é a de�nição de cuidados paliativos pela OMS?
2: Quais são os princípios do cuidado paliativo?
3: Existem maneiras de serem avaliados os sinais e sintomas em cuidados paliativos?
4: Quais são os principais sintomas que requerem avaliação rigorosa?
5: Quais são os sintomas que antecedem o �m da vida?
Notas
Referências
CARVALHO, Ricardo; PARSONS, Henrique (orgs.). Manual de Cuidados Paliativos ANCP. 2. ed; Academia Nacional de Cuidados
Paliativos. Rio de Janeiro: Diagraphic, 2009. Disponível em: http://biblioteca.cofen.gov.br/wp-content/uploads/2017/05/Manual-
de-cuidados-paliativos-ANCP.pdf. Acesso: 11 set. 2019.
ALCÂNTARA, Laisa et al. Tratado de Enfermagem Oncológica. Volume 1. Portugal: Chiado, 2018
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Principais emergências oncológicas;
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