Provas de função reumática

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Clínica médica 
Provas de função reumática
Aula focada em exames : hemograma, PCR, fator reumatóide, FAN, VHS
Se usa o PCR bastante 
No raio X as articulações se mostram desalinhadas e com consistência borrachóide
Artrose: atinge a articulação porém não tem inflamação 
Osteoartrose: não é inflamatória, possui períodos de agudização que pode sim apresentar inflamação, mas não possui fisiopatologia inflamatória de base. Começa a doer no começo do dia
Artrite reumatóide tem como base na inflamação 
Doenças Reumáticas: 
São um grupo heterogêneo de condições que resultam de diversos mecanismos fisiopatológicos que envolvem o sistema musculoesquelético, e outros órgãos. 
Dor difusa muscular e articular até quadros graves com risco de vida como falência renal e acidente vascular cerebral. 
Diferentes etiopatogenias: relacionadas aos distúrbios imunológicos que levam à inflamação local e sistêmica. Em geral a etiologia inicial é o processo inflamatório em si 
Diagnóstico: testes laboratoriais específicos para avaliar distúrbios funcionais de um determinado órgão e sua relação com os processos de inflamação e de autoimunidade. 
A análise laboratorial dos pacientes com doença reumática tem como finalidades principais: o de auxílio diagnóstico e o de prognóstico.
· Marcadores de inflamação
Objetivo da avaliação laboratorial é determinar a presença de processo inflamatório. 
A inflamação é a resposta do organismo à lesão tecidual e é caracterizada por uma cascata de eventos celulares e moleculares que surgem independentemente do estímulo ou da sua localização. 
A resposta imediata ao estímulo inflamatório é denominada resposta de fase aguda e inclui um grupo de proteínas produzidas principalmente no fígado em resposta às citocinas, como a interleucina -6 (IL -6), fator de necrose tumoral -α (TNF -α) e IL -1.
Citocinas são produzidas por macrófagos e células dendríticas após a estimulação de receptores de reconhecimento-padrão (pattern recognition receptors ou PRRs), que incluem tanto os receptores Toll-like (TLRs) como outros sistemas celulares sensoriais non-TLR que desencadeiam o sistema denominado inflamassomo. 
Os PRRs reconhecem produtos bacterianos e virais intracelulares e extracelulares, assim como moléculas grandes ou pequenas (p. ex., cristais de ácido úrico) liberadas pelas células lesadas (imunidade inata). Assim são estimulados 
A grande maioria das doenças reumáticas possuem um componente imunogênico
Manchas = numulares (parecidas com moedas). Eritema numular
Fase Aguda 
-PCR (proteína)
Importante para mostrar a presença ou não de inflamação, e seu aumento ou não indica se a resposta inflamatória está sendo alta ou baixa (mais lesiva ou menos lesiva)
Quando entra com o tratamento se tem a diminuição dessa proteína
É uma proteína inespecífica não da para saber a doença 
Dentre as proteínas produzidas durante a resposta de fase aguda, a proteína C-reativa (PCR) tem maior relevância como marcador de inflamação tanto nas doenças reumáticas quanto naquelas não reumáticas. 
 A PCR é um membro da família das pentraxinas; sua capacidade de se ligar à fosfocolina sugere uma função de depuração para eliminar produtos bacterianos ou células danificadas e atenuar as consequências da infecção ou da lesão tecidual. 
Outras moléculas, como a proteína amiloide sérica (SAP), fibrinogênio e complemento também apresentam elevações marcantes dos seus níveis séricos durante a resposta de fase aguda 
O PCR é um parâmetro muito útil na avaliação do processo inflamatório e sua determinação pode auxiliar na classificação de um processo clínico (p. ex., artrite inflamatória versus artrite não inflamatória), bem como na avaliação da atividade da doença e no prognóstico (p. ex., atividade de artrite reumatoide [AR] ou possibilidade de erosão articular). 
Os níveis de PCR permanecem elevados por um período mais longo (dias) comparativamente aos das citocinas; estas últimas podem aparecer apenas transitoriamente no sangue e, assim, comprometer sua detecção.
-VHS (velocidade de hemossedimentação)
Exame para avaliar a velocidade e a decantação das hemácias.se estiver aumentado mostra que as hemácias decantam facilmente 
É inespecífico e também apenas indica se há um processo inflamatório. Menos especifico que a PCR
Amostra de sangue anticoagulado é colocada num tubo longo, fino e calibrado para sedimentar sob a ação da gravidade por uma hora. 
A medida da distância que os glóbulos vermelhos percorrem para sedimentar (VHS) depende de vários fatores, incluindo a concentração de proteínas séricas, como as imunoglobulinas e fibrinogênio, um reagente de fase aguda. 
É inespecífica em relação a associação com doenças e também é influenciada pela idade e sexo. 
Os limites superiores de normalidade variam entre mulheres e homens.
A leucocitose ou trombocitose, muito provavelmente refletindo a ação de citocinas e de outros mediadores, incluindo glicocorticoides, durante o processo. 
No lúpus eritematoso sistêmico (LES), linfopenia, trombocitopenia e baixos valores de PCR frequentemente caracterizam a atividade de doença, e esta discordância entre os achados laboratoriais e clínicos constitui-se numa importante informação para o auxílio diagnóstico
Avaliação laboratorial da doença musculoesquelética:
As doenças musculoesqueléticas tem um espectro muito grande do ponto de vista clínico e acometimento das articulações e dos órgãos
As deformidades dependem de vários fatores como peso...
A apresentação mais comum é a dor na articulação e ao seu redor, associada ao comprometimento funcional.
Denominadas artrites, que implicam inflamação. 
Vários padrões que são definidos pela quantidade e tamanho das articulações afetadas, simetria e comprometimento das articulações axiais bem como das articulações periféricas. 
A questão fundamental para o diagnóstico diz respeito à sua classificação no espectro de artrite inflamatória versus artrite não inflamatória. 
A artrite não inflamatória (OSTEOARTRITE) e a artrite reumatoide (AR) a forma mais comum de artrite inflamatória. 
O diagnóstico diferencial da artrite é baseado no histórico detalhado e no exame físico para avaliar os sintomas que sugerem inflamação (p. ex., rigidez matinal e fadiga), presença de sinovite e resultados de testes laboratoriais indicativos de um processo inflamatório. 
O VHS e a PCR são indicadores não específicos de inflamação. 
O fator reumatoide (FR) e os anticorpos para proteínas citrulinadas, fornecem informação diagnóstica mais específica.
Os testes para anticorpos antinucleares são frequentemente parte dessa avaliação quando se leva em conta a demografia da artrite inflamatória.
Fator Reumatoide 
Pode ter o fator reumatoide presente na lúpus, inflamação...
Grupo de anticorpos que se ligam à molécula de imunoglobulina G (IgG). 
Reconhecem a região constante da porção Fc da IgG, reagindo com determinantes antigênicos predominantemente conformacionais. 
FRs do tipo IgM são os mais comuns e mais facilmente detectáveis utilizando ensaios de aglutinação com hemácias ou partículas de látex cobertas com IgG. 
Ocorrem em aproximadamente 80% dos pacientes com AR 
Níveis elevados de FRs estão frequentemente associados a um prognóstico pior, à ocorrência de erosão articular avaliada por exames de raios X e à deformidade. 
Ocorrem nos soros de pacientes com uma variedade de doenças inflamatórias e autoimunes, bem como em indivíduos normais, especialmente idosos 
Promover a união cruzada entre fragmentos Fc de diferentes moléculas de IgG acaba por facilitar a ligação do anticorpo ao antígeno devido a frequência de FRs em diferentes condições clínicas.
Anticorpos Antiproteínas Citrulinadas (Anti-CCP)
É mais especifico 
São autoanticorpos importantes no diagnóstico da AR
Fortemente associados à AR. 
Ocorrem em 60% a 70% dos pacientes com a doença
A citrulina é uma modificação pós-translacional do aminoácido arginina. 
Reação química é catalisada pela enzima peptidil-arginina deiminase (PAD) e pode ocorrer no local da inflamação 
A citrulinação pode afetar várias proteínas como ceratina,fibrinogênio e filagrina, criando sítios antigênicos nas mesmas. 
Anticorpos dirigidos a este tipo de antígeno são conhecidos como anti-CCP (peptídeo citrulinado cíclico) e podem ser diferenciados dos anticorpos contra proteínas citrulinadas (ACPA, ou anticorpos antiproteínas citrulinadas). 
Podem ocorrer antes do início de outros sinais e sintomas da AR, sugerindo a sua utilidade na triagem de pacientes sob risco.
Análise do Líquido Sinovial 
Tem que ser estéril 
Investigar a possibilidade de infecção aguda. 
Formas crônicas de artrite, o líquido sinovial deve ser analisado se houver dúvida com relação ao diagnóstico e comprometimento desproporcional de uma articulação comparativamente às outras. 
A punção aspirativa articular é um procedimento estéril realizado com um anestésico local. 
As análises mais importantes compreendem a viscosidade, mucina, a contagem de células, a identificação de cristais e cultura e coloração específica para micro-organismos para avaliar a presença de infecção. 
A contagem de células, os líquidos sinoviais podem ser classificados em quatro tipos principais: não inflamatório, inflamatório, séptico e hemorrágico. 
Líquido não inflamatório apresenta menos de 2.000 células/mm3 com predominância de células mononucleares.
Líquido inflamatório e infeccioso apresenta entre 2.000 células/mm3 a 50.000 células/mm3. 
No líquido inflamatório há o predomínio de células polimorfonucleares (se pensa em bactéria)
Líquido séptico é um líquido inflamatório em que a cultura ou coloração para micro-organismos revela infecção.
Líquidos hemorrágicos apresentam predominância de eritrócitos com valores que se aproximam daqueles observados no sangue. Quando vem sangue se pensa em alguma lesão pelo trauma ou o rompimento de algum vaso
Sempre é bom descrever o aspecto do liquido em termos macroscópicos 
Uma monoartrite aguda, a doença induzida por cristais é muito mais comum que aquela causada por infecção, com a presença de cristais demonstrada pela microscopia de luz polarizada. Nos quadros de gota, é possível a identificação de cristais de urato monossódico
Avaliação laboratorial da doença inflamatória sistêmica 
Essas doenças podem apresentar artrite como parte do seu quadro e como manifestação inicial, mas a sua natureza sistêmica é evidenciada pelo proeminente envolvimento extra-articular que se desenvolve no curso da doença afetando órgãos como o rim. 
Vasculite pode estar presente em diferentes doenças reumáticas acometendo vasos de diferentes tamanhos e pode ser útil na classificação de algumas dessas doenças. Principalmente nas sistêmicas 
Doença do tecido conjuntivo (DTC) faz parte de um conglomerado e doença vascular do colágeno são utilizados para identificar um grupo de doenças que incluem AR, LES, síndrome de Sjögren, polimiosite, dermatomiosite e esclerose sistêmica. 
As doenças nesse grupo podem compartilhar características clínicas comuns ou sobrepostas, especialmente no início de seu curso, quando suas apresentações podem ser semelhantes. 
A denominação DTC indiferenciada pode ser usada e, em algumas vezes, os marcadores sorológicos podem ter um valor preditivo no diagnóstico final.
-Anticorpos Antinucleares (ANAs – FAN)
Os anticorpos para componentes do núcleo celular (anticorpos antinucleares, ou ANAs) é característica das DTCs e uma constante em pacientes com LES. 
Esses anticorpos têm como alvo macromoléculas nucleares do hospedeiro, incluindo DNA, RNA e proteínas, bem como complexos de proteínas com ácidos nucleicos. 
Esses antígenos são expressos nas células e auxiliam nos processos celulares relacionados à estrutura cromossômica, divisão celular, transcrição e tradução. 
A base da antigenicidade dessas moléculas é desconhecida, embora tanto o DNA como o RNA tenham atividades imunológicas intrínsecas e possam estimular a produção de citocinas através dos receptores PRRs, TLR e non-TLR, especialmente na forma de complexos imunes. 
ANAs são detectados principalmente por ensaios de imunofluorescência indireta, nos quais os soros a serem analisados são incubados com linhagem de células tumorais humanas mantidas em cultura (p. ex., células Hep2) e fixadas em lâminas de microscopia. 
Os padrões de ligação do anticorpo são vários e diferem dependendo da localização do antígeno-alvo macromolecular envolvido, sendo que alguns padrões predominam. Nuclear homogêneo, nuclear periférico, nuclear pontilhado, nucleolar e citoplasmático
Se tem que pedir os padrões do FAN 
Anti histona é um anticorpo antinuclear presente no lúpus 
Padrão da nefrite lúpica 
Anticorpos Anti-DNA 
Ligam -se a sítios antigênicos tanto da molécula de fita simples (ssDNA) como de fita dupla (dsDNA), sendo os anticorpos anti-dsDNA específicos do LES. 
Anticorpos anti-dsDNA, são marcadores sorológicos de LES e representam um critério de classificação desta doença 
Na célula, o DNA se apresenta associado a histonas formando uma estrutura denominada nucleossomo, com a molécula do DNA enrolada ao redor de um núcleo de histonas. 
Anticorpos anti-DNAs podem, portanto, ser considerados um subgrupo de anticorpos antinucleossomos, os quais, provavelmente, consistem no antígeno desencadeador dessa resposta imunológica. 
A detecção do anticorpo anti-dsDNA é importante na avaliação de pacientes com um amplo conjunto de manifestações clínicas, dada a heterogeneidade e a natureza multissistêmica do LES. 
As determinações desse anticorpo, além de apresentarem valor diagnóstico, também possuem valor prognóstico e se prestam como um índice de atividade da doença. 
A associação com a atividade da doença parece ser maior com a glomerulonefrite provavelmente devido ao papel dos imunocomplexos DNA-anti-DNA na imunopatogênese da lesão renal. 
Já a associação do anti-DNA com outras manifestações da doença está menos estabelecida limitando o uso deste marcador sorológico como uma medida de atividade de doença como um todo. 
Com o tratamento e a remissão da doença os anticorpos anti-dsDNA podem desaparecer e com a reativação da mesma os seus níveis podem aumentar drasticamente.
Outros Anticorpos Antinucleares 
Não fazem diagnóstico 
Os anticorpos anti-Sm e anti-RNP têm especificidades antigênicas relacionadas que comumente, ocorrem associadas nos soros de pacientes com LES, um fenômeno denominado de vinculação de anticorpos.
Esses anticorpos ligam-se a proteínas nas partículas subcelulares denominadas snRNPs (small nuclear ribonucleoproteins) que são compostas por um complexo proteico associado a moléculas de RNAs ricos em uridina. 
Anticorpos anti-Sm ocorrem apenas em pacientes com LES e representam um marcador sorológico na classificação dessa doença. 
Os anticorpos antiRNP podem ocorrer nos soros de pacientes com outras apresentações clínicas e, quando na ausência de anti-Sm, podem identificar pacientes com características de sobreposição de DTCs, a denominada DTC mista. 
Os anticorpos anti-Ro e anti-La (ou anti-SS-A e anti-SS-B), compreendem outro conjunto de ANAs que ocorrem associados, e são direcionados a complexos de proteínaRNA envolvidos no metabolismo celular do RNA. 
Esses anticorpos são expressos mais amplamente nos pacientes com DTC sendo detectados nos soros de pacientes com LES, AR e síndrome de Sjögren, dentre outras. 
Associações órgão-específicas incluem-se a do anticorpo anti-P ribossomal com comprometimento do sistema nervoso central no LES, anticorpos anti-DNA topoisomerase 1 (anti-Scl-70) com esclerose sistêmica (esclerodermia difusa), anticorpos anticentrômero com a síndrome de CREST (calcinose, fenômeno de Raynaud, dismotilidade esofásica, esclerodactilia, telangiectasia) e anticorpos antihistidil tRNA sintetase (anti-Jo-1) com doença intersticial pulmonar na polimiosite/dermatomiosite
Anticorpos Antifosfolipídios 
Estão associados à trombose in vivo e são denominados de anticoagulantes lúpicos (LACs). 
Pacientes com esses anticorpos exibem uma condição clínica denominada síndrome antifosfolipídio, que é caracterizada por trombose arterial ou venosa, trombocitopenia e abortos espontâneos de repetição noprimeiro trimestre de gestação. 
Esta síndrome pode ocorrer isolada ou no contexto do LES, onde pode contribuir para a aceleração do processo da aterosclerose, acidente vascular cerebral prematuro e infarto do miocárdio. 
A avaliação laboratorial dessa condição envolve ensaios específicos de anticorpos antifosfolipídios e antiproteínas relacionadas, bem como os ensaios funcionais de coagulação. 
Sua detecção deve ser realizada em mais de uma ocasião com pelo menos seis semanas de intervalo. 
Dentre os fosfolipídios, a cardiolipina é o antígeno mais comumente empregado para essas avaliações. 
Embora sejam designados como anticorpos anticardiolipina ou antifosfolipídio, esses anticorpos podem ser, na realidade, direcionados à proteína β2-glicoproteína 1. 
As determinações dos anticorpos anticardiolipina (aCL) por ELISA podem fornecer avaliação quantitativa dos diferentes isótipos (IgG, IgM e IgA) dos anticorpos antifosfolipídios, embora a associação com trombose parece ser mais forte com os anticorpos IgG
COMPLEMENTO 
Fornece informação valiosa quanto à presença de atividade clínica de doenças nas quais a deposição de complexo imune pode promover inflamação e lesão tecidual. 
Envolve um grande número de proteínas que funcionam em cascatas enzimáticas gerando produtos de degradação que amplificam as reações imunológicas e promovem a destruição ou a remoção de organismos estranhos, bem como de células lesadas. 
Com relação ao LES e em certas formas de vasculites e glomerulonefrites, os complexos imunes ativam o complemento levando à inflamação local. 
A ativação do sistema de complemento pode ser avaliada determinando-se o nível de complemento total no sangue por ensaios funcionais de atividade hemolítica; determinando-se os níveis de componentes individuais do complemento como C3 e C4, cujos níveis são reduzidos pela clivagem durante a ativação do complemento. Ainda se pede o C50
As proteínas do sistema complemento são reagentes de fase aguda e podem aumentar com a inflamação, inclusive na doença ativa. 
Níveis baixos podem refletir deficiência genética de complemento em vez de consumo; a deficiência genética de C1q, por exemplo, está altamente associada ao LES
Anticorpos Anticitoplasma de Neutrófilos 
Anticorpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCAs) são autoanticorpos que reagem com componentes antigênicos de neutrófilos e ocorrem particularmente em pacientes com certas formas de vasculite necrotizante ou glomerulonefrite rapidamente progressiva. 
Dois tipos principais de ANCA são identificados com base nos antígenosalvo e no padrão de marcação imunofluorescente de neutrófilos fixados: PR3-ANCA (C-ANCA) são anticorpos que reagem com a proteinase 3 (PR3) e MPO-ANCA (P-ANCA) com mieloperoxidase (MPO). 
No ensaio de imunofluorescência, PR3-ANCA exibem marcação no citoplasma e o MPO-ANCA na área perinuclear do citoplasma. 
Na avaliação da doença inflamatória multissistêmica grave, a análise de ANCA é necessária na diferenciação das possíveis etiologias. 
PR3-ANCA ocorre comumente em pacientes com granulomatose de Wegener, enquanto MPO-ANCA indica o curso de vasculite denominada de poliangeíte microscópica, poliarterite nodosa e doença de Churg-Strauss, entre outras
Nos pacientes com glomerulonefrite associada ao ANCA não há depósitos imunes nos rins como pode ser evidenciado pela ausência de marcação para imunoglobulinas ou complemento.
Crioglobulinas 
São imunoglobulinas séricas que se precipitam sob baixas temperaturas e levam a patogênese de doença inflamatória sistêmica através da sua deposição tecidual. 
As crioglobulinas podem ser classificadas em três tipos principais com base na sua composição:(1) isolada ou tipo I; (2) mista tipo II; e (3) mista tipo III. 
Crioglobulinas tipo I ocorrem em pacientes com distúrbios linfoproliferativos como na macroglobulinemia de Waldenström, no mieloma múltiplo ou no linfoma linfocítico crônico 
Crioglobulinemia mista podem apresentar uma variedade de sinais e sintomas associados a quadros de vasculites: púrpura (sinal de vasculite leucocitoclástica), fraqueza, artrite e neuropatia e compreendem a síndrome conhecida como crioglobulinemia mista essencial. 
Similarmente a outras DTC e doenças inflamatórias sistêmicas, a avaliação dos pacientes com crioglobulinemia mista essencial requer uma visão global do paciente e do impacto da doença em vários órgãos.