Problemas Mentais e de Comportamento 02

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Matheus dos Santos Correia 
UniFG – Medicina (Problemas Mentais e de Comportamento) 
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SITUAÇÃO PROBLEMA 02 – PÂNICO EM LISBOA 
1. Entender os principais transtornos de ansiedade e seus diagnósticos diferenciais. 
Podemos encontrar a superposição dos transtornos ansiosos com outras condições 
clínicas, sendo assim o diagnóstico diferencial inclui causas orgânicas e psiquiátricas que 
apresenta a ansiedade de forma primária ou secundária. 
 
 
Os transtornos de ansiedade se configuram entre os principais transtornos presentes e 
mais comuns, acarretando uma enorme demanda ao serviço público de saúde. A 
ansiedade se configura como um estado de humor desconfortável, presença de um 
sentimento de defesa, alerta a uma possibilidade de perigo ou ameaça eminente a algo 
desconhecido. De forma semelhante, a ansiedade pode ser comparada ao medo o qual 
também se configura como um sinal de alerta, mas envolve uma ameaça conhecida. 
Os transtornos de ansiedade podem ser distinguidos em (1) transtornos do pânico; (2) 
agorafobia; (3) fobia específica; (4) transtorno de ansiedade social ou fobia; (5) transtorno 
de ansiedade generalizada. O desenvolvimento desses distúrbios apresenta relação com os 
fatores genéticos e a experiência, os fatos da vida, a qual cada indivíduo apresenta o seu. 
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Devemos sempre lembrar que fatos traumáticos da vida e estresse são possíveis etiologias 
para o desenvolvimento do transtorno de ansiedade. 
O estado de ansiedade é vivenciado por vários seres vivos, podendo ser compreendido 
como um estado fisiológico de alerta. Nesse sentido, a sua manifestação pode ser entendida 
como uma simples adaptação do organismo frente a uma situação. A prevalência dos 
transtornos de ansiedade é maior nas mulheres e em classes sociais mais baixas. 
 
FOBIA SOCIAL 
Medo ou ansiedade acentuados acerca de uma ou mais situações sociais em que o 
indivíduo é exposto a possível avaliação por outras pessoas. Exemplos incluem interações 
sociais (p. ex., manter uma conversa, encontrar pessoas que não são familiares), ser observado 
(p. ex., comendo ou bebendo) e situações de desempenho diante de outros (p. ex., proferir 
palestras); 
O indivíduo teme agir de forma a demonstrar sintomas de ansiedade que serão avaliados 
negativamente (será humilhante ou constrangedor; provocará a rejeição ou ofenderá a 
outros). 
As situações sociais quase sempre provocam medo ou ansiedade. 
Nota: Em crianças, o medo ou ansiedade pode ser expresso chorando, com ataques de 
raiva, imobilidade, comportamento de agarrar-se, encolhendo-se ou fracassando em falar em 
situações sociais. 
As situações sociais são evitadas ou suportadas com intenso medo ou ansiedade. 
O medo ou ansiedade é desproporcional à ameaça real apresentada pela situação social 
e o contexto sociocultural. 
O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente durando mais de seis meses. 
AGOROFOBIA 
Agorafobia refere-se a um medo ou uma ansiedade em relação a lugares dos quais a fuga 
possa ser difícil. 
Medo ou ansiedade marcantes acerca de duas (ou mais) das cinco situações seguintes: 
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• Uso de transporte público (p. ex., automóveis, ônibus, trens, navios, aviões). 
• Permanecer em espaços abertos (p. ex., áreas de estacionamentos, mercados, pontes). 
• Permanecer em locais fechados (p. ex., lojas, teatros, cinemas). 
• Permanecer em uma fila ou ficar em meio a uma multidão. 
• Sair de casa sozinha. 
O indivíduo tem medo ou evita essas situações devido a pensamentos de que pode ser 
difícil escapar ou de que o auxílio pode não estar disponível no caso de desenvolver sintomas 
do tipo pânico ou outros sintomas incapacitantes ou constrangedores (p. ex., medo de cair nos 
idosos; medo de incontinência). 
As situações agorafóbicas quase sempre provocam medo ou ansiedade. 
As situações agorafóbicas são ativamente evitadas, requerem a presença de uma 
companhia ou são suportadas com intenso medo ou ansiedade. 
O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente durando mais de seis meses; 
2. Compreender a epidemiologia, fatores de risco, fisiopatologia, quadro clínico, 
diagnóstico do transtorno do pânico e o transtorno de ansiedade generalizada. 
VISÃO GERAL DOS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 
Os transtornos de ansiedade se configuram entre os principais transtornos presentes e 
mais comuns, acarretando uma enorme demanda ao serviço público de saúde. A 
ansiedade se configura como um estado de humor desconfortável, presença de um 
sentimento de defesa, alerta a uma possibilidade de perigo ou ameaça eminente a algo 
desconhecido. De forma semelhante, a ansiedade pode ser comparada ao medo o qual 
também se configura como um sinal de alerta, mas envolve uma ameaça conhecida. 
Os transtornos de ansiedade podem ser distinguidos em (1) transtornos do pânico; (2) 
agorafobia; (3) fobia específica; (4) transtorno de 
ansiedade social ou fobia; (5) transtorno de ansiedade 
generalizada. O desenvolvimento desses distúrbios 
apresenta relação com os fatores genéticos e a 
experiência, os fatos da vida, a qual cada indivíduo 
apresenta o seu. Devemos sempre lembrar que fatos 
traumáticos da vida e estresse são possíveis etiologias 
para o desenvolvimento do transtorno de ansiedade. 
O estado de ansiedade é vivenciado por vários 
seres vivos, podendo ser compreendido como um 
estado fisiológico de alerta. Nesse sentido, a sua 
manifestação pode ser entendida como uma simples 
adaptação do organismo frente a uma situação. 
Sendo assim, como uma resposta há o aumento da 
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atividade somática e autonômica. O desequilíbrio na regulação desses efeitos culmina no 
desenvolvimento de uma ansiedade patológica. Vale ressaltar, que a ansiedade apresenta 
incidência negativa direta ao aprendizado, pois ela apresenta a capacidade de distorcer a 
percepção do tempo e espaço, bem como do comportamento do indivíduo. 
A prevalência dos transtornos de ansiedade é maior nas mulheres e em classes sociais 
mais baixas. Algumas contribuições do entendimento dos sistemas biológicos possibilitaram 
traçar teorias para explicar a gênese da ansiedade patológica. Como foi dito acima, a 
ansiedade é marcada pelo aumento do tônus do sistema nervoso autonômico simpático o 
qual desencadeia taquicardia, cefaleia, diarreia e taquipneia. Os neurotransmissores 
envolvidos nessa patogênese são a norepinefrina (aumento do tônus simpático), a serotonina 
(análise dos efeitos dos antidepressivos em alguns casos de ansiedade, por exemplo, o uso 
da clomipramida) e o GABA (ação dos benzodiazepínicos na redução dos efeitos da 
ansiedade tanto em casos leves, quanto em casos graves a depender da potência do 
fármaco utilizado). Não podemos esquecer das estruturas nervosas: locus ceruleus e os 
núcleos da rafe são estruturas localizadas na ponte e no sistema reticular que projetam 
axônios ao córtex cerebral. Além disso, realizam troca de informação com o sistema límbico. 
Essas duas estruturas estão superativadas na vigência de um quadro ansioso. Além deles, o 
eixo hipotalâmico-hipofisário-suprarrenal se mostra ativado com aumento da concentração 
de cortisol, aumento do CRH e não esquecer das estruturas do sistema límbico (amígdala, 
lobo temporal direito, núcleo caudado e giro para-hipocampal). 
TRANSTORNO DO PÂNICO 
O transtorno do pânico é compreendido como um ataque intenso e agudo de 
ansiedade acompanhado por um sentimento de desgraça eminente. Os ataques de pânico 
são agudos e graves e normalmente podem ser confundidos com outras condições clínicas, 
por exemplo, IAM, por isso, é motivo da procura de um pronto atendimento. O transtorno do 
pânico costuma está associado a um quadro de agorafobia (medode estar sozinho em 
locais públicos). 
O transtorno do pânico apresenta uma prevalência constante ao longo da vida, 
apresentando um pico de incidência aos 25 anos e uma prevalência duas vezes maior em 
mulheres quando comparada aos homens. O único fato social relacionado como fator de 
risco do transtorno do pânico é uma história recente de divórcio. Além disso, outro fator de 
risco preponderante para seu surgimento é a história prévia de algum transtorno psiquiátrico, 
sobretudo transtorno depressivo maior. Cerca de 1/3 dos casos de transtorno do pânico os 
pacientes já tinham vivenciado um transtorno depressivo. Não podemos esquecer ainda, 
que tais pacientes com essas duas comorbidades apresenta um risco maior de suicídio, 
sendo que normalmente não falam sobre o assunto. Associado a isso, o abuso de drogas e 
outras substâncias deve ser investigado, pois pode estar associado ao caso. 
 
 
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ETIOLOGIA 
As bases para o entendimento biológico do transtorno do pânico derivam de uma 
variedade de achados que trouxeram evidências consideráveis que mostraram que há uma 
regulação anormal do sistema noradrenérgico envolvido na fisiopatologia da doença. A 
desregulação do sistema implica tanto em desarranjos centrais, quanto periféricos. De forma 
resumida, temos um aumento do tônus simpático pelo sistema nervoso autonômico o qual 
apresenta uma adaptação lenta a estímulos repetitivos e também responde de forma 
exagerada a estímulos moderados. 
Como foi dito acima, os principais neurotransmissores envolvidos nesse processo são a 
norepinefrina, a serotonina e o GABA. A norepinefrina está relacionado ao aumento da 
atividade tanto do locus ceruleus, quanto dos núcleos da rafe (ambos localizados no tronco 
cerebral). Essas duas estruturas emitem axônios para o sistema límbico e córtex cerebral 
causando um aumento da sua atividade metabólica, induzindo um estado de alerta. A 
serotonina está envolvida no transtorno do pânico devido vários estudos apontarem o papel 
de medicamentos mistos (agonistas e antagonistas) aumentarem a chance de desenvolver 
ataques de pânico. Tal fato é justificado pelo aumento da sensibilidade pós-sináptica dos 
receptores de serotonina no quadro de transtorno do pânico. Por fim, o GABA, importante 
neurotransmissor inibidor do SNC, apresenta a capacidade de inibir a amígdala basolateral 
e o hipotálamo (reduzindo o limiar de ansiedade). 
Ainda na etiologia temos substâncias consideradas indutoras do pânico ou também 
chamadas de substâncias respiratórias por causaram uma estimulação nesse sistema e 
promover mudança do equilíbrio ácido-básico. Tais substâncias são: bicarbonato, lactato de 
sódio e dióxido de carbono. A indução inicia pelo estímulo aos barorreceptores 
cardiovasculares os quais levam o estímulo ao nervo vago, chegando ao trato solitário e por 
fim na medula espinal. A hiperventilação induzida por tais substâncias ativas sinais de alarme 
os quais interferem diretamente no SNC os 
receptores noradrenérgico, serotoninérgicos 
e GABAérgicos. 
Exames de imagens neurológicas de 
RM demonstram o envolvimento patológico 
dos lobos temporais, sobretudo hipocampo 
e amígdala. Podemos evidencias uma 
atrofia cortical do lobo temporal direito e 
redução do fluxo sanguíneo que implicam 
em tonturas. 
Fatores genéticos se apresentam como 
fatores de risco para o desenvolvimento do 
transtorno do pânico. Estudos apontam que 
indivíduos com parentes de primeiro grau 
com transtorno de pânico têm um risco de 4 
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a 8 vezes maior para o desenvolvimento desse tipo de transtorno. Não podemos esquecer 
dos fatores sociais e comportamentais que levam o surgimento desse transtorno. Indivíduos 
que são submetidos a situações de vida estressantes e a traumas (como abuso) apresentam 
um risco maior para tal doença. 
QUADRO CLÍNICO 
O primeiro ataque de pânico normalmente ocorre de forma espontânea, podendo 
apresentar como fator desencadeante a atividade física, atividade sexual, trauma 
emocional e abuso de substâncias como cafeína e álcool. Geralmente a duração do 
ataque é de cerca de 20-30 minutos, seguido de uma rápida progressão dos sintomas. 
Raramente os sintomas ultrapassam 1h. Os sintomas psíquicos são marcados pelo medo 
extremo e sensação de morte e catástrofe iminente. Há também o mento de enlouquecer 
ou perder o controle. Não podemos esquecer dos sintomas físicos como palpitações, 
sudorese, tremores, boca seca, calafrios ou sensações de calor, falta de ar, náuseas, dor 
abdominal, tontura e parestesias. 
Uma característica importante acerca do ataque de pânico é que o paciente 
abandona qualquer atividade que ele está fazendo para ir em busca de ajuda. Sendo assim, 
a principal queixa de “problemas cardíacos” no pronto atendimento. Cerca de 20% dos 
casos apresentam esse medo de morrer exagerado, sobretudo na faixa estaria jovem, Frente 
a isso, não podemos classificar tais pacientes como hipocôndrios de cara, pois é bastante 
comum esse tipo de manifestação em pronto-socorro. Vale lembrar que a hiperventilação 
gera alcalose respiratória e outros sintomas (pela ativação do SNC), por isso era 
recomendado respirar dentro de um saco a fim de minimizar tais efeitos. 
Durante o ataque podemos observar uma dificuldade de fala (ex: uma gagueira) e 
comprometimento da memória. Entre os ataques podemos notar a presença de uma 
ansiedade antecipatória a um novo ataque a qual se manifesta de forma bastante 
semelhante a um quadro de ansiedade generalizada. 
Como sintomas associados a um quadro de ataques de pânico, os pacientes 
apresentam com frequência sintomas depressivos, podendo ser seguidos ou coexistirem. 
Neste caso, devemos sempre ligar o alerta quanto ao risco de suicídio. Isso porque esses 
pacientes apresentam um risco maior. Além disso, devemos sempre considerar as 
consequências psicossociais que envolvem o transtorno do pânico. São elas: discórdia 
conjugal, tempo perdido no trabalho, dificuldades financeiras, perda do trabalho, abuso de 
álcool e outras substâncias. 
O transtorno de pânico é uma doença recorrente ou crônica na maioria dos casos. O 
transtorno do pânico reduz a qualidade de vida e a função dos pacientes afetados e de 
suas famílias. Os decréscimos no funcionamento familiar, social e profissional ocorrem em um 
grau comparável ao observado na depressão maior. 
 
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DIAGNÓSTICO 
Um exame psiquiátrico completo, incluindo um histórico médico, exame físico e 
neurológico completo e testes de laboratório padrão (testes de função da tireoide, 
hemograma completo e um painel químico) são necessários para descartar as causas 
orgânicas dos sintomas e estabelecer um diagnóstico preciso de transtorno do pânico. Uma 
avaliação completa também pode tranquilizar os pacientes preocupados com as implicações 
médicas de seus sintomas. Testes adicionais (por exemplo, um eletrocardiograma ou 
monitoramento Holter) podem ser indicados com base na idade, família e histórico médico. 
Devem ser obtidas informações sobre o estresse da vida atual, separações, mortes 
recentes, preocupações e medos do paciente, problemas interpessoais, abuso recente de 
substâncias e uso de medicamentos. O paciente deve ser questionado sobre os padrões de 
evitação que se desenvolveram desde o início dos ataques de pânico. Os familiares podem 
fornecer informações valiosas esquecidas ou negligenciadas pelo paciente. 
 
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TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA 
O transtorno de ansiedade generalizada é, dentre os transtornos de ansiedade, o mais 
comum de observarmos na atenção primária. Ele consisteem uma preocupação excessiva 
e abrangente, acompanhada por uma gama de sintomas somáticos (tensão muscular, 
irritabilidade, dificuldade para dormir e inquietação), cursando com comprometimento 
significativo funcional sócio-ocupacional ou acentuando seu sofrimento. Vale lembrar que a 
ansiedade apresenta um caráter flutuante, mas para se considerar um transtorno 
generalizado, o sintoma deve estar presente na maioria do tempo durante o período de pelo 
menos seis meses. 
EPIDEMIOLOGIA 
Como dito acima, o transtorno de ansiedade generalizada é bastante comum, 
apresentando uma proporção maior em mulheres quando comparada com os homens (2:1). 
Normalmente, o transtorno inicia na adolescência ou no início da vida adulta, tendo como 
idade média os 20 anos. Cabe destacar que 1/3 dos pacientes com essa condição procuram 
o atendimento psiquiátrico. Isso porque, devido a presença de diversos sintomas somáticos, 
geralmente os pacientes se consultam ou com clínicos gerais ou com especialista de cada 
área a fim de tratar o seu sintoma somático. Tal fato, atrasa o diagnóstico correto e faz com 
que o TAG seja bastante subdiagnosticada. 
O TAG apresenta uma probabilidade maior de coexistir com outro transtorno mental. 
Dados mostram que cerca de 50-90% dos pacientes com TAG apresentam outro transtorno, 
Reforçando os critérios diagnósticos: (1) crises com poucos minutos 20-30 min que 
regride espontaneamente; (2) as crises surgem de forma inesperada; (3) paciente tem 
que apresentar no mínimo 03 crises em um período de um mês. 
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sendo o transtorno do pânico o principal associado com tal condição. Aqui devemos estar 
atentos para as diferenças entre TAG e transtorno do pânico, sendo que o TAG não 
apresenta ataques espontâneos. Além disso, podemos observar uma correlação com 
transtorno depressivo maior. 
ETIOLOGIA 
A causa base para o TAG é desconhecida. Tal transtorno como podemos ver se 
manifesta de forma bastante heterogênea nas pessoas. Isso pode ser justificado pela questão 
de a ansiedade ser um sentimento natural e adaptativo do ser humano o que se torna difícil 
distinguir o que é normal e o que é patológico em muitos casos. 
Os neurotransmissores envolvidos na fisiopatologia do TAG são o GABA e a serotonina. 
O envolvimento desses neurotransmissores se dá através dos testes clínicos com 
benzodiazepínicos e antidepressivos para o tratamento dessa condição. Ainda não temos 
um estudo claro que aponte de forma detalhada seu envolvimento na fisiopatologia. Um 
estudo de tomografia por emissão de pósitrons (PET) em pacientes com TAG demonstrou um 
aumento relativo no metabolismo da glicose em partes do occipital, lobo temporal posterior 
direito, giro inferior, cerebelo e giro frontal direito, e uma diminuição absoluta no gânglios da 
base: a administração de benzodiazepínicos foi associada a diminuições nas taxas 
metabólicas absolutas da superfície cortical, sistema límbico e gânglios da base, mas não foi 
associada à normalização dos padrões de metabolismo da glicose. 
Quanto aos fatores psicossociais envolvidos no TAG temos a questão cognitivo-
comportamental e a psicanalítica. A cognitivo-comportamental diz que o TAG é uma 
resposta incorreta e imprecisa dos perigos percebidos pelo indivíduo. Desse modo, tal 
distorção é fruto de uma atenção seletiva aos detalhes negativo do ambiente. A 
psicanalítica diz que a ansiedade é um sintoma de conflitos inconscientes não resolvidos. 
QUADRO CLÍNICO 
O quadro clínico da ansiedade generalizada envolve três principais áreas: (1) tensão 
motora – tremor, abalos, tensão muscular, inquietação, fadiga e dor; (2) hiperatividade 
autonômica – palpitação, sensação de asfixia, sudorese, mãos frias e úmidas, dificuldade de 
deglutir, sensação de nó na garganta; (3) vigilância: impaciência, sobressaltos, sensação de 
incapacidade, dificuldade de concentração, insônia, irritabilidade, lapsos de memória. 
Vale destacar que os pacientes buscam o atendimento médico com clínico geral ou 
internista em busca de ajuda para esses sintomas somáticos. 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico de ansiedade baseia-se na presença de ansiedade ou preocupação 
excessiva sobre diferentes circunstâncias da vida, pelo menos seis meses. O diagnóstico 
diferencial consiste em condições clínicas que possam causar ansiedade, tais como: 
intoxicação por cafeína, abuso de estimulantes, abstinência de álcool e sedativos. 
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Transtornos do pânico, fobias, TOC, transtornos depressivos e distimias também fazem 
diagnóstico diferencial com TAG. 
 
 
3. Discutir a complexidade diagnóstica e os custos elevados ao sistema acerca das 
emergências psiquiátricas. 
 
 
 
 
 
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4. Elucidar o tratamento medicamentoso dos transtornos de ansiedade (TAG e transtorno do 
pânico). 
 
TRANSTORNO DO PÂNICO 
O tratamento medicamentoso do transtorno do pânico se baseia no uso de 
antidepressivos (ISRS, tricíclicos e IMAOs), bem como o uso de benzodiazepínicos. Os 
pacientes apresentam uma melhora importante dos sintomas ao uso desses medicamentos. 
Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina são eficientes para o transtorno do 
pânico. A paroxetina e a sertralina são as drogas utilizadas de primeira linha por serem mais 
bem toleradas. Tais fármacos induzem um estado de sedação juntamente com o controle 
do tônus serotoninérgico. A dose terapêutica da paroxetina é de 20mg por dia, aumentando 
de 5 a 10 mg por dia até chegar ao máximo de 60 mg por dia. Caso a dose máxima seja 
intolerável, devemos reduzir a dose 10mg por dia. 
A estratégia com o uso dos benzodiazepínicos consiste em drogas de ação rápida as 
quais não costumam a causar tolerância ao longo do seu uso. O alprazolan e o clonazepam 
podem ser utilizados. Seu uso é indicado como primeiro agente durante o transtorno do 
pânico até que o medicamento serotoninérgico estiver titulado de forma correta. Após 4 a 
12 semanas de uso de benzodiazepínicos seu uso deve ser reduzido pouco a pouco ao longo 
de 4 a 10 semanas. Tal estratégia é a fim de evitar a dependência e comprometimento 
cognitivo e abuso. Vale destacar que os pacientes que fazem uso de benzodiazepínicos 
devem ser orientados em não dirigir ou operar equipamentos perigosos enquanto estiverem 
fazendo o seu uso. 
Os medicamentos tricíclicos e tetracílicos apresentam uma eficácia considerável na 
utilização para esse transtorno. Entretanto, eles necessitam de atingir dose máxima durante 
8-12 semanas de usos para mostrar seus efeitos. Tais medicamentos não são tão utilizados 
quanto os ISRSs, porque têm efeitos adversos mais graves nas doses mais altas necessárias 
para o tratamento eficaz desse transtorno. 
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Os inibidores da monoaminoxidase apresentam o mesmo problema que os tricíclicos 
implicam em seu uso. Além disso, devemos lembrar que há a necessidade de restrições 
dietéticas para seu uso. 
Para os pacientes que deixam de responder a uma classe de medicamentos devemos 
sempre tentar outra classe. A combinação de ISRS ou um tricíclico e um benzodiazepínico ou 
de ISRS e lídio pode ser tentada. O tratamento em geral deve continuar por 8-12 meses. 
Alguns dados indicam que o transtorno do pânico é uma condição crônica e as recidivas 
estão relacionadas com a interrupção do uso dos medicamentos. 
TAG 
O tratamento do TAG consiste em uma tomada de decisão que deve levar em 
consideração qual o plano terapêutico o médico está visando. As classes de fármacos que 
podem ser utilizadas são: ISRSs, buspirona, venlafaxina, tricíclico, anti-histamínicos e 
antagonistas beta-adrenérgicos (propranolol). A intervenção medicamentosapode duras 
de 06-12 meses, mas em muitos casos é para toda a vida. Isso porque cerca de 25% dos 
pacientes têm uma recaída no primeiro mês de interrupção do tratamento e cerca de 60-
80% dos pacientes apresentam recaída ao longo do ano seguinte. 
Os benzodiazepínicos podem ser os medicamentos de primeira escolha para o TAG, 
devido a sua rápida ação ansiolítica. Devemos ficar atentos quanto o risco de tolerância e 
dependência durante seu uso. A duração de seu uso é de 2-6 semanas, sendo que nas 
próximas 1-2 semanas sua redução gradativa deve ser realizada antes da interrupção. 
A buspirona é um agonista parcial dos receptores de serotonina, vem se mostranto 
eficaz em cerca de 60-80% dos casos de TAG. Sua ação é maior nos sintomas cognitivos em 
relação aos sintomas somáticos os quais são controlados pelos benzodiazepínicos. A maior 
desvantagem da buspirona é que seus efeitos terapêuticos só são observados a partir da 2-
3 semana de uso. Tal fato justifica a administração combinada de buspirona com 
benzodiazepínicos até o aparecimento de seus efeitos. Após isso, o BDZ pode ser retirado. 
Alguns estudos apontam que o tratamento combinado com essas duas classes se mostrou 
mais eficazes do que a monoterapia. 
A velafaxina por ser um medicamento dual apresenta a capacidade de interferir nas 
três aminas biogênicas (serotonina, norepinefrina e dopamina). Desse modo, seu uso pode 
ser benéfico quanto aos sintomas somáticos evidenciados no TAG. 
Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina são ótimos também para o 
tratamento do TAG. Nesta classe, destacam-se a sertralina, citalopram ou paroxetina. 
5. Estudar o tratamento não medicamentoso dos transtornos de ansiedade (TAG e transtorno 
do pânico). 
TRANSTORNO DO PÂNICO 
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As terapias cognitiva e comportamental são tratamentos eficazes para o transtorno de 
pânico. Vários relatos concluíram que elas são superiores a apenas farmacoterapia; outros 
concluíram o oposto. Muitos estudos e relatos verificaram que a combinação de terapia 
cognitiva ou terapia comportamental com farmacoterapia é mais eficaz do que cada 
abordagem isolada. Diversos estudos que incluíram acompanhamento a longo prazo de 
pacientes que receberam terapia cognitiva ou comportamental indicam que as terapias são 
eficazes para produzir a remissão duradoura dos sintomas. 
Terapia cognitiva: Os dois focos principais da terapia cognitiva para transtorno de pânico 
são a instrução sobre as falsas crenças do paciente e a informação sobre os ataques de 
pânico. O primeiro ponto se concentra na tendência do paciente a interpretar de forma 
equivocadas sensações corporais leves como indicativos iminentes de ataques de pânico, 
tragédia ou morte. O segundo inclui explicações de que, quando os ataques de pânico 
ocorrem, são de tempo limitado e não ameaçam a vida. 
TAG 
Psicoterapia: As principais abordagens terapêuticas ao transtorno de ansiedade 
generalizada são a cognitivo-comportamental, a de apoio e a orientada ao insight. Os dados 
sobre os méritos relativos dessas abordagens ainda são limitados, embora os estudos mais 
sofisticados tenham examinado a técnica cognitivo-comportamental, que parece ter eficácia 
tanto a curto quanto a longo prazo. As abordagens cognitivas tratam diretamente as distorções 
cognitivas hipotéticas, e as comportamentais tratam os sintomas somáticos. As principais 
técnicas utilizadas nas abordagens comportamentais são o relaxamento e o biofeedback. 
Alguns dados preliminares indicam que a combinação de abordagens cognitivas e 
comportamentais é mais eficaz do que cada uma utilizada de forma isolada. A terapia de 
apoio oferece encorajamento e conforto para os pacientes, ainda que sua eficácia a 
longo prazo seja duvidosa. A psicoterapia orientada ao insight enfoca a revelação de conflitos 
inconscientes e a identificação de forças do ego. Seus benefícios são referidos em muitos 
relatos de caso empíricos, mas faltam estudos amplos controlados. 
A maioria dos pacientes experimenta uma redução acentuada da ansiedade quando 
lhes é dada a oportunidade de discutir suas dificuldades com um médico preocupado e 
empático. Se os médicos descobrem situações externas que sejam provocadoras de 
ansiedade, podem ser capazes – sozinhos ou com o auxílio do paciente e da família – de 
modificar o ambiente e, assim, reduzir as pressões estressantes. A diminuição dos sintomas por 
vezes permite que os 
pacientes se comportem de forma eficiente em seu trabalho diário e em seus relacionamentos, 
obtendo novas recompensas e gratificações, que por si só são terapêuticas. 
De acordo com a perspectiva psicanalítica, a ansiedade, às vezes sinaliza, uma perturbação 
inconsciente que merece investigação. 
A ansiedade pode ser normal, adaptativa, mal adaptativa, muito intensa ou muito leve, 
dependendo das circunstâncias. Ela surge em inúmeras situações ao longo do ciclo de vida; 
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em muitos casos, o alívio dos sintomas não é o curso de ação mais apropriado. Para pacientes 
psicologicamente dispostos e motivados a compreender as fontes de sua ansiedade, a 
psicoterapia pode ser o tratamento de escolha. 
A terapia psicodinâmica prossegue com a suposição de que a ansiedade pode aumentar 
com o tratamento eficaz. O objetivo da abordagem dinâmica pode ser aumentar a tolerância 
à ansiedade (a capacidade de experimentá-la sem ter de descarregá-la), e não a eliminar. A 
pesquisa empírica indica que muitos pacientes com tratamento psicoterapêutico bem-
sucedido podem continuar a experimentar ansiedade após seu término, mas o aumento do 
domínio do ego possibilita a utilização dos sintomas de ansiedade como um sinal para refletir 
esforços internos e para expandir sua percepção e compreensão. Uma abordagem 
psicodinâmica aos pacientes com transtorno de ansiedade generalizada envolve uma busca 
por seus medos subjacentes. 
6. Descrever o manejo das emergências psiquiátricas. 
As emergências psiquiátricas consistem em situações de risco iminente para o paciente 
ou outrem, causadas por transtornos psiquiátricos ou crise psicológica. Exigem a intervenção 
imediata da equipe de emergência. 
ABORDAGEM INICIAL 
Estabilização do quadro clínico; 
• Hipóteses diagnósticas; 
• Exclusão de causa orgânica ou condição médica que esteja exacerbando condições 
psiquiátricas ou mimetizando as mesmas; 
• Encaminhamento adequado do paciente. 
 
 
AGITAÇÃO PSICOMOTORA 
Define-se como estado de agitação física e psíquica, com inquietação, movimentação 
excessiva, reatividade aumentada e estímulos externos e por vezes agressividade verbal ou 
física. 
A agitação psicomotora é uma forma de apresentação clínica de diversos transtornos 
mentais, destacando-se a esquizofrenia, o transtorno bipolar e a demência. Porém, sintomas 
de agressividade e violência podem variar desde comportamento ameaçador até agitação 
psíquica e motora, podendo ser vistos não só em pacientes com esses diagnósticos, mas 
também em indivíduos com quadros orgânicos, (p. ex., traumatismo craniano, infecções 
cerebrais, doenças metabólicas, intoxicação por drogas, etc.; bem como em casos de 
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transtornos de personalidade como transtorno da personalidade borderline e anti-social), 
retardo mental e abuso de substâncias (drogas e/ou álcool). 
Quadros de agitação podem ser causados por inúmeras razoes, desde hipóxia 
obstrutiva passando por crise emocional ou até mesmo a reagudização de um quadro 
psicótico. 
 Nesses casos, deve-se primeiramente avaliar o risco de agressividade física na situação, 
a fim de proteger a equipe e o próprio paciente. 
A avaliação de um paciente violento pode ser difícil devido à falta de uma história 
médica e psiquiátricae à falta de cooperação do paciente. O médico que atende na 
emergência psiquiátrica deve tomar decisões rápidas e efetivas e ter como prioridades: (1) 
estabelecer se os sintomas do paciente são causados ou exacerbados por uma doença 
médica, (2) avaliar e tratar alguma situação que precise de intervenção rápida e (3) 
determinar se o paciente está intoxicado. 
Entre as medidas tomadas no atendimento do paciente agitado temos: intervenção 
verbal (76%), medicação voluntária (65%), medicação de emergência (sem consentimento) 
(45%), oferecimento de comida, bebida e outros cuidados assistenciais (39%), contenção 
física (27%) e reclusão (23%). 
Existem basicamente duas formas de abordagem: medidas não-coercivas e medidas 
de contenção. A primeira abordagem terapêutica do paciente agitado geralmente envolve 
a intervenção verbal, com a equipe aparentando calma no controle da situação, 
demonstrando empatia, interesse no bem-estar do paciente e assegurando que o paciente 
está protegido de danos. Se a intervenção inicial não for suficiente e a agitação do paciente 
tornar-se mais grave, torna-se necessária uma outra abordagem imediata, de contenção, 
para assegurar a proteção dele e dos outros, assegurando-se a continuação de uma boa 
relação interpessoal. 
 
 
➔ Manejo farmacológico 
O objetivo imediato do manejo farmacológico da agitação psicomotora aguda é o 
controle comportamental, e não diretamente a sedação, que pode ser considerada 
objetivo secundário. Tradicionalmente, esta também é chamada de tranqüilização rápida, 
sendo empregadas três classes de medicação: antipsicóticos típicos, benzodiazepínicos e, 
mais recentemente, antipsicóticos atípicos. 
ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS 
São classicamente usados para o tratamento da agitação em pacientes psiquiátricos. 
Os mais bem avaliados são: 
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Haloperidol – Um dos antipsicóticos mais frequentemente administrado para o 
tratamento da agitação aguda e com melhor evidência de eficácia. Pode ser administrado 
por via oral (VO) ou intramuscular (IM). Quando administrado IM, a droga tem um início de 
ação entre 30 a 60 minutos, uma meia-vida de eliminação de 12 até 36 horas, e duração de 
efeito de até 24 horas. É usualmente aplicado 5 mg IM, repetindo se necessário até a dose 
máxima de 50 mg/dia. 
Clorpromazina – Um estudo que comparou a ação da clorpromazina IM (50 mg) e do 
haloperidol IM (5 mg) mostrou que ambos possuem eficácia equivalente. No entanto, a 
clorpromazina apresenta importantes efeitos anticolinérgicos, o que deve ser considerado 
em especial nos casos de delirium e em pacientes idosos. 
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS 
Surgiram mais recentemente como alternativas aos típicos. Existe a evidência de que 
esses agentes são eficazes em reduzir agitação, são melhor tolerados e apresentam um 
número menor de efeitos adversos, o que os torna agentes de primeira escolha. 
Risperidona – Possui alta afinidade por receptores dopaminérgicos e serotoninérgicos. A 
risperidona (2 mg VO), combinada com o lorazepam (2mg), mostrou-se comparável à 
combinação de haloperidol (5 mg) e lorazepam (2 mg) para o manejo agudo da agitação 
em pacientes psicóticos. 
BENZODIAZEPÍNICOS 
Existem evidências sugerindo que, no contexto de agitação, os benzodiazepínicos são 
tão efetivos quanto o haloperidol, ou até mesmo superiores a essa medicação no tratamento 
de agitação por quadro psicótico e maníaco. 
Entre os benzodiazepínicos, o lorazepam é geralmente a escolha mais comum para uso 
na agitação. É o único com absorção rápida e completa por via IM, possuindo uma meia-
vida de eliminação de 12 a 15 horas e um tempo de ação de 8 a 10 horas. 
 
ANSIEDADE AGUDA: ATAQUES DE PÂNICO 
Os ataques ou crises de pânico são a apresentação típica dos estados agudos de 
ansiedade e caracterizam-se por um período distinto de intenso medo e desconforto, 
acompanhado por mal-estar com sintomas oriundos de diversos sistemas do organismo e por 
um sentimento de perigo ou catástrofe iminente e um anseio por escapar. 
Ataques de pânico: medo ou mal-estar intenso, acompanhado de sintomas físicos e 
cognitivos que iniciam de forma brusca e alcançam intensidade máxima em até 10 minutos. 
São sinônimos de ataques de pânico: crises de pânico e crises ou ataques de ansiedade. 
Transtorno de pânico: caracterizado pela presença de ataques de pânico recorrentes, 
espontâneos (imprevisíveis, ocorrendo em qualquer situação), seguidos, por pelo menos um 
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mês, de preocupações persistentes acerca de ter um novo ataque, das implicações que um 
ataque pode causar ou de uma mudança de comportamento relacionada a eles. 
AVALIAÇÃO DO PACIENTE 
Os ataques de pânico podem ser secundários a uma condição clínica (p. ex., 
hipertireoidismo e feocromocitoma), ao uso ou abstinência de substâncias (p. ex., abuso de 
cocaína e abstinência de álcool), a transtornos de ansiedade e a outros transtornos 
psiquiátricos. 
Num primeiro momento, diante do desafio diagnóstico que um ataque de pânico pode 
se tornar, é indispensável a avaliação de doenças clínicas que possam causar ataques de 
ansiedade. O abuso de estimulantes e a abstinência de depressores do SNC devem ser 
avaliados na anamnese como possíveis responsáveis pelos ataques. Uma história detalhada 
sobre as medicações e as drogas em uso pelo paciente deve ser obtida, especialmente 
história de consumo de álcool, cafeína, cocaína, nicotina, broncodilatadores e hipnóticos-
sedativos. Caso o ataque não possa ser melhor explicado por nenhuma condição clínica ou 
por uso ou abstinência de substâncias, deve-se proceder à investigação diagnóstica para 
transtornos psiquiátricos, com atenção especial para os transtornos de ansiedade e 
especialmente para o transtorno de pânico. 
MANEJO 
O manejo emergencial dos ataques de pânico inclui esforços rápidos para diminuir o 
grau de ansiedade. Diversas medidas podem ser eficazes, mas deve-se começar geralmente 
com medidas de apoio e comportamentais antes de iniciar alguma medicação contra a 
ansiedade. 
TRANQÜILIZAÇÃO 
Informar ao paciente que os sintomas são decorrentes de um ataque de ansiedade e 
não têm relação com uma condição orgânica grave (caso o ataque seja proveniente de 
um transtorno psiquiátrico). 
Reforçar que a crise é realmente intensa, muito desagradável e causa um mal-estar 
muito forte e que isso ocorre com um número significativo de pessoas. 
Informar que a crise é passageira e deve durar de 10 a 30 minutos. 
Em virtude da intensidade da crise, da duração prolongada ou do caráter dos sintomas 
apresentados (superior a 30 a 45 min), pode-se fazer uso de psicofármacos. Os 
benzodiazepínicos de ação curta são a primeira escolha nesses casos. 
Deve-se lembrar que o atendimento nos serviços de emergência não é o melhor 
momento para tratar o transtorno de pânico ou outros transtornos psiquiátricos, caso se trate 
dessas condições. No entanto, depois que a crise cessa, deve-se explicar ao paciente que 
há tratamento e controle para esses transtornos. 
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RISCO DE SUICIDIO 
Pacientes que tentaram suicídio ou que manifestem ideias ou planejamento nesse 
sentido provocam grande insegurança na equipe médica do pronto-socorro. Sentimentos 
como impotência, rejeição e até mesmo raiva dificultam a correta avaliação e condução 
do caso pelo responsável. Nesse contexto, um dos principais riscos é o de subestimar a 
gravidade do quadro. 
 Ao contrário do que se imagina, perguntar a respeito de ideação ou tentativa de 
suicídio não induz o paciente a fazê-lo. Desde que feito de forma compreensiva e franca, 
esse questionamento pode até estreitar o vínculo com o paciente, que se sente acolhido por 
alguém interessado na extensão de seu sofrimento.A avaliação de risco de suicídio deve ocorrer após a compensação clínica do paciente, 
quando necessária para suporte básico à vida nos casos de tentativa de suicídio. 
A entrevista com o paciente e/ou familiares e responsáveis é o principal instrumento de 
que dispõe o clínico para avaliar um paciente suicida. Qualquer paciente que tenha tentado 
suicídio, verbalizado pensamentos ou planejamento suicida, ou até mesmo agido de forma 
que sugira desejo de morrer, apesar de negá-lo, merece uma avaliação cuidadosa nesse 
sentido. 
A escolha do contexto mais apropriado para o tratamento ocorre depois que o 
psiquiatra avalia as condições clínicas do paciente, incluindo transtornos e sintomas 
psiquiátricos específicos, gravidade dos sintomas, nível de funcionamento, sistema de apoio 
disponível e atividades que dão ao paciente uma razão para viver. A escolha da forma de 
tratamento, portanto, não dependerá somente da estimativa do risco de suicídio, mas 
também do equilíbrio dos fatores discutidos anteriormente. 
Conforme o modelo de atenção pública vigente no Brasil (Sistema Único de Saúde – 
SUS), o profissional tem, basicamente, três opções de encaminhamento para o paciente com 
comportamento suicida: a) internação hospitalar; b) atendimento em centros de referência, 
como os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) ou c) atendimento ambulatorial comum. 
A hospitalização sempre deve ser considerada uma intervenção possível quando a 
segurança do paciente estiver em questão, mas não deve ser tida como absoluta em 
qualquer situação de risco de suicídio. É importante lembrar que a hospitalização, por si só, 
não é um tratamento, mas um regime que pode facilitar a avaliação e o tratamento do 
indivíduo com comportamento suicida; 
INTOXICAÇÃO E ABSTINÊNCIA DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS 
A intoxicação é caracterizada por uma síndrome reversível devido à ingestão/utilização 
de determinada substância e ocorre durante ou após o uso da mesma. O termo abstinência 
denomina alterações que ocorrem após interrupção ou redução do uso de determinada 
substância. 
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• Sedativos: como exemplo temos os hipnóticos, sedativos e álcool, que cursam com 
sintomas de depressão sensorial em caso de intoxicação e sintomas extravagantes 
como ansiedade, tremores, taquicardia, taquipneia e insônia, no caso de abstinência. 
• Estimulantes: como exemplo as drogas como cocaína e anfetaminas que cursam com 
psicose e ansiedade em casos de intoxicação e depressão se abstinência. 
 
TRANSTORNO POR USO DO ÁLCOOL 
A intoxicação é característica com os sintomas de sonolência, dificuldade de realização 
de movimentos simples como caminhar, bem como para se equilibrar, prejuízos da cognição 
como raciocínio e também dos reflexos. 
A abstinência por uso de álcool ocorre cerca de 4 a 12 horas após a utilização, dentre 
os sintomas destacam-se: hiperatividade autonômica, tremor, insônia, náuseas e vômitos, 
alucinações ou ilusões visuais, táteis e auditivas, ansiedade e convulsões tônico-clônicas 
generalizadas. 
O tratamento medicamentoso tem efeitos positivos com uso de benzodiazepínicos – 
diazepam 10mg (evita convulsões) + tiamina 100mg IM, ao contrário de outras situações 
como delirium. 
DROGAS SEDATIVAS, HIPNÓTICOS E ANSIOLÍTICOS 
A intoxicação ocorre, em geral, nos indivíduos com histórico de uso crônico, podendo 
ter tido indicação inicial médica formal, mas que acabou gerando um vício por diversos 
fatores como estresse emocional, fragilidade emocional, traumas e outros. 
A identificação da intoxicação é realizada pelos sintomas de fala arrastada, 
incoordenação motora e na realização de movimentos finos, instabilidade na marcha, 
nistagmo, prejuízo em funções cognitivas como atenção e memória, estupor ou coma. 
A abstinência é marcada pelos sintomas positivos ou ansiosos. Medicamentos 
comumente utilizados são benzodiazepínicos, carbamatos e barbitúricos.