Exame Físico Ginecológico

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Exame Físico Ginecológico
• Paciente deve ser orientada sobre o que 
será feito e sempre informar quando 
estiver fazendo. 
• Cuidado, privacidade e sempre ter uma 
terceira pessoa para avaliação física. 
• Médico deve ter paciência e delicadeza. 
• Paciente deve ser orientada da 
importância do exame. 
• Avaliar medidas antropométricas: peso, 
altura, estado geral, ectoscopia, pressão 
arterial, palpação da tireoide, ausculta 
cardíaca; 
• Desnudamento progressivo da paciente de 
acordo com a região examinada 
• Inicia pelas mamas 
• Esvaziamento da bexiga antes do exame 
• Esvaziamento intestinal 
• Não deve ser feito duchas vaginais na 
véspera ou dia da consulta 
3 etapas: mamas, abdome e genitália. 
Para a realização do exame físico, a paciente deve 
estar vestida apenas com avental de fácil 
remoção, despindo-se de sutiã, camisa ou blusa. 
• 
- ANATOMIA 
Para fins clínicos, as mamas são divididas em 
quadrantes, por meio de duas linhas que se 
cruzam no nível da papila, uma na direção 
horizontal e outra na vertical. Essas linhas dividem 
as mamas nos quadrantes superiores e inferiores 
e nos laterais e mediais. 
A aréola é usada como ponto de referência, o que 
possibilita uma localização mais precisa (distância 
em centímetros do “achado semiológico” em 
relação à aréola). 
 
 
- INSPEÇÃO ESTÁTICA: 
Para esta etapa do exame físico, a paciente deverá 
estar em posição ortostática ou sentada, com os 
braços soltos ao longo do corpo. 
Lembrar que nas pacientes com mamas muito 
volumosas, e/ou muito flácidas, devemos elevá-
las para melhor visualização do pólo inferior e 
sulco inframamário. 
Em relação às mamas, deve-se observar o número 
de mamas, localização, forma, volume (tomando-
se o cuidado de se graduar quando se fizer a 
anotação), contornos (abaulamentos e retrações) 
e também a simetria. 
Em relação à pele, deve-se observar a cor, brilho, 
presença de cicatrizes, vascularização e 
distribuição dos vasos, pêlos, edema cutâneo 
(“peau d’orange”) e lesões (úlceras e feridas). Em 
relação ao complexo aréolo-mamilar (CAM), 
avalia-se a forma, dimensões, simetria, 
características da pele e retração. 
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Devem-se observar ainda eventuais alterações do 
tórax (cifoses, escolioses e defeitos das 
articulações costoesternal) e da cintura escapular. 
Exposição de uma mama de cada vez. 
 
- INSPEÇÃO DINÂMICA: 
Esta etapa do exame físico é feita com a paciente 
na mesma posição anteriormente descrita, e 
engloba três manobras distintas que visam 
mobilizar a glândula mamária sobre a parede 
torácica. 
Primeiramente pedimos que a paciente eleve 
progressivamente os braços, que devem estar 
estendidos, com o objetivo de tornar tenso a pele 
e ligamentos de Cooper. 
 
Na sequência pedimos que a paciente coloque as 
mãos na cintura e faça compressão, ou com os 
braços na frente do tórax, comprima a palma da 
mão esquerda contra a palma da mão direita. O 
objetivo desta manobra é contrair o músculo 
peitoral maior, o que pode realçar eventuais 
nódulos mamários que estejam aderidos a esta 
estrutura. 
 
A terceira manobra utilizada implica que a 
paciente estenda os braços e flexione o tronco 
anteriormente, de modo que as mamas fiquem 
pêndulas. 
 
Nesta etapa do exame físico devemos observar se 
há limitação da movimentação dos membros 
superiores, se há edema dos mesmos e a presença 
de escápula alada, principalmente em pacientes 
submetidas à cirurgia prévia. Toda e qualquer 
alteração observada durante a realização desta 
etapa deve ser meticulosamente anotada. 
- PALPAÇÃO: 
Realizamos esta etapa do exame físico na 
sequência da inspeção dinâmica, aproveitando o 
fato das pacientes estarem sentadas, e o 
realizamos em dois tempos distintos, quais sejam: 
palpação das cadeias ganglionares e a palpação 
das mamas, sempre bilateralmente. 
Iniciamos a palpação pelas cadeias ganglionares 
cervicais e supra-claviculares. Para a palpação 
destas cadeias, preferimos nos posicionar de 
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frente para a paciente, porém há quem prefira 
estar posicionado atrás da mesma. 
 
Na sequência, palpa-se as cadeias infra-
ganglionares e finalmente as cadeias axilares. 
 
Deve-se fazer a palpação da cadeia da mamária 
interna com a paciente deitada. Para a palpação 
da cadeia linfática axilar direita, deve-se deixar o 
braço direito da paciente solto ao longo do corpo, 
ou apoiado ou sustentado pelo braço direito do 
examinador, enquanto com a mão esquerda, este 
faz a palpação. 
Para a cadeia linfática do lado esquerdo, inverte-
se o braço de apoio e a mão que palpa, ou seja, 
mão direita palpa axila esquerda e mão esquerda 
palpa axila direita. 
 
Deve-se observar a presença de gânglios, 
localização dos mesmos, tamanho, consistência, 
mobilidade, relação entre si, aderência a planos 
profundos e eventuais ulcerações. Da mesma 
forma, todos os achados devem ser 
criteriosamente anotados. 
Na palpação das mamas, lembrar que este tempo 
implica no exame da região que tem como limites 
a clavícula, o sulco infra-mamário, a linha axilar 
posterior, a linha médio-esternal e o 
prolongamento axilar. Para a palpação das 
mamas, a paciente deve estar em decúbito dorsal, 
de forma que toda a mama se distribua sobre a 
parede torácica. 
A palpação pode ser executada por meio de duas 
técnicas: a de Velpeaux, em que utiliza-se a região 
palmar dos dedos, e a de Bloodgood, em que são 
utilizadas as falanges distais, semelhante ao tocar 
de um piano. Realiza-se a palpação das mamas 
com a paciente em decúbito dorsal com as mãos 
apoiadas atrás da cabeça e os braços bem abertos. 
A palpação deve ser feita delicadamente, 
partindo-se da região subareolar e estendendo-se 
até as regiões paraesternais, infraclaviculares e 
axilares (prolongamento axilar da mama). Em um 
primeiro momento, a palpação deve ser 
executada com leve pressão, a fim de permitir a 
detecção de nódulos superficiais, e, em seguida, 
com mais vigor, procurando nódulos profundos. 
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Os braços devem estar elevados com as mãos 
atrás da nuca. Deve-se colocar um coxim embaixo 
do dorso (espádua) correspondente à mama que 
se palpa. Preconizamos iniciar a palpação pela 
mama “sadia”, palpando a mama afetada após, e 
sempre comparando os achados. A palpação deve 
ser sempre sistematizada, de forma suave e deve 
abranger toda a extensão mamária. Deve-se 
utilizar a ponta e a polpa digital dos dedos 
indicadores, médios, anulares e mínimos. 
Movimentos de dedilhamento, de massagem e de 
deslizamento das mãos podem aumentar a 
sensibilidade do examinador, como também a 
pressão variável sobre as mamas. 
Achados como nódulos, espessamentos, 
consistência do parênquima, temperatura e 
dolorimento devem ser criteriosamente anotados. 
Para a descrição mais acurada do local onde a 
alteração se encontra na mama, dividimos a mama 
em quatro quadrantes, direitos ou esquerdos, 
quais sejam: Quadrante súpero lateral (QSL), 
quadrante ínfero lateral (QIL), quadrante súpero 
medial (QSM) e quadrante ínfero medial (QIM). 
Alguns consideram ainda um quinto quadrante 
que seria o quadrante central (retro-areolar). 
 
 
Além destas informações, a descrição da lesão 
pode ser feita de forma bastante precisa tomando-
se como referência um mostrador de relógio e a 
distância do CAM onde está a lesão. Lembrar que 
em pacientes com mamas volumosas, grandes, 
devemos fazer a palpação também com a 
pacientes sentada. 
Expressão papilar: terminamos a palpação com a 
expressão das mamas, bilateralmente. Deve-se 
fazer ordenha, de forma firme, porém delicada. Os 
movimentos devem ser abrangentes, estendendo-
se da base da mama até o CAM e de forma radiada. 
Caso ocorra a descarga papilar, devemos observar 
sua característica (líquida, oleosa ou pastosa), 
coloração (hialina, leitosa, sanguinolenta ou 
escura), volume, número de ductos excretores, 
bilateralidade e a presença de ponto gatilho, ou 
seja, ponto que ao ser tocado produz derrame 
papilar. 
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A pesquisa do ponto do gatilho, que é adigitopressão realizada de forma circular ao redor 
da aréola, pode auxiliar na identificação do ducto 
comprometido. 
Geralmente os derrames papilares contendo 
sangue, sero-hemáticos ou cristalinos em água de 
rocha levantam a suspeita de neoplasia (papiloma 
ou carcinoma) e devem ser investigados com 
biopsia excisional. 
• 
O exame físico do abdome tem foco na região 
ilíaca e do hipogástrio (ovário e útero). 
 
O exame do abdome deve ser realizado com a 
paciente deitada, localizando e anotando os dados 
clínicos de acordo com a divisão em quadrantes. 
Faz-se a inspeção, a palpação e a percussão. Em 
alguns casos, faz-se, também, a ausculta, seguindo 
as normas técnicas descritas no estudo 
semiológico do sistema digestório. 
- INSPEÇÃO: 
À inspeção do abdome, avaliam-se os seguintes 
parâmetros: 
• Forma (normal, plano, obeso, globoso, 
escavado, de batráquio, em avental) 
• Abaulamento (assinalando a região em 
que se localiza, tamanho, forma, 
mobilidade, desaparecimento ou não com 
a contração da musculatura da parede 
abdominal) 
• Umbigo (normal, desviado, hérnia, 
inflamação, neoplasia, dermatose) 
• Pelos (disposição androide ou ginecoide, 
ausência, escassez, hipertricose) 
• Marcas e manchas (estrias, cicatrizes, 
manchas hiper ou hipopigmentadas, 
equimoses, petéquias, víbices, 
telangiectasias) 
• Circulação colateral (tipo porto-cava, cava 
superior, cava inferior, síndrome de 
Cruveillier-Baumgarten) 
• Movimentos e pulsações (movimentos 
respiratórios, pulsações, peristaltismo 
visível) 
• Lesões cutâneas. 
- PALPAÇÃO: 
A palpação do abdome deve ser iniciada em 
regiões distantes da zona dolorosa. Deve-se fazer 
a palpação superficial e a profunda, avaliando-se 
espessura da parede, hiperestesia, dor provocada, 
defesa, contratura, tumor (forma, volume, 
consistência, mobilidade, sensibilidade, 
pulsações), tensão da parede abdominal, soluções 
de continuidade (orifícios herniários, diástase) e 
ruídos hidroaéreos (vasculejo, patinhação e 
gargarejo). 
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- PERCUSSÃO: 
Na percussão, investigam-se zonas de macicez e 
de timpanismo, presença de ascite. 
- AUSCULTA: 
Na ausculta, pesquisa-se a presença de ruídos 
hidroaéreos e de sopros. 
 
• 
O exame da genitália constitui a parte principal do 
exame ginecológico. 
A paciente deve ser colocada na posição 
ginecológica, de modo a expor mais facilmente a 
genitália externa. Na maioria dos casos, essa 
posição é suficiente. Contudo, quando é preciso 
analisar melhor a parede anterior da vagina, no 
seu terço superior, torna-se necessária a posição 
genupeitoral ou de “prece maometana”. 
Nos casos de prolapso e de incontinência urinária 
de esforço, a paciente deve também ser 
examinada de pé, com as pernas entreabertas. Em 
qualquer das posições, é necessário que a 
paciente se encontre o mais cômoda possível, bem 
apoiada, de modo a não contrair a musculatura. 
O examinador coloca-se entre as pernas da 
paciente; apoia o pé na escada e repousa o 
cotovelo da mão que examina na coxa. A 
finalidade disso é evitar tensão muscular e fadiga 
que embotem a sensibilidade. A presença de um 
bom foco luminoso é indispensável. 
- INSPEÇÃO: 
À inspeção, em repouso, examinam-se a vulva, o 
períneo e o ânus. 
Na vulva, observam-se implantação dos pelos, 
aspecto da fenda vulvar (fechada, entreaberta, 
aberta), umidade, secreções, hiperemia, 
ulcerações, distrofias, neoplasias, lesões cutâneas, 
distopias e malformações. 
No períneo, investiga-se se está íntegro ou se há 
ruptura de I, II ou III grau, complicada com 
extensão ao esfíncter e ao canal anal, cicatrizes de 
episiorrafias ou perineoplastia. 
No ânus, procuram-se hemorroidas, fissuras, 
prolapso da mucosa e malformações. 
A seguir, o examinador entreabre os grandes 
lábios e passa a observar o clitóris, o óstio uretral, 
o hímen e o introito vaginal. 
Terminada a inspeção em repouso, o examinador 
solicita à paciente fazer esforço semelhante ao de 
evacuar ou de urinar, por meio de tosse, 
observando se há protrusão das paredes vaginais 
ou do colo que denuncie a presença de distopia. 
(INSPEÇÃO DINÂMICA) 
- TOQUE VAGINAL: 
O toque vaginal pode 
ser unidigital, bidigital e combinado. 
• Toque unidigital: 
Por ser bem tolerado, deve ser o inicial, pois 
propicia a indispensável colaboração da paciente. 
Faz-se o toque unidigital, inserindo o dedo 
indicador na vaginal, ainda com os lábios 
afastados, girando o dedo 360° para avaliar as 
parede da vagina e a presença de secreção. Após 
inserir o dedo, retirar e cheirar a secreção 
presente. 
A seguir executam-se as seguintes manobras: 
expressão da uretra, palpação das glândulas 
vestibulares e palpação das paredes vaginais, 
observando-se elasticidade, capacidade, 
extensão, superfície, irregularidades, sensibilidade 
e temperatura. 
Ainda no toque unidigital, obtém-se uma primeira 
impressão sobre os fundos de saco e o colo do 
útero. 
• Toque bidigital: 
No toque bidigital, analisam-se o colo do útero e 
os fundos de saco vaginais. No colo do útero 
analisam-se orientação, forma, volume, superfície, 
consistência, comprimento, sensibilidade, 
mobilidade, orifício externo (puntiforme, 
entreaberto, permeável à polpa digital) e 
lacerações. 
Faz-se a palpação bimanual, em que uma mão 
será posicionada no abdome da paciente, 
colocando força para baixo, enquanto a outra mão 
irá na vagina com um ou dois dedos (se for idosa 
ou adolescente, fazer unidigital), procurando a 
delimitação do colo uterino (se há lesões, posição, 
tamanho, orifício), fórnices e o fundo de saco. 
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• Toque combinado: 
Se houver indicação, paciente relatar desconforto 
na região anal, ou se há alteração nas fezes, fazer 
o toque retovaginal (combinado), em que o dedo 
médio deve ser lubrificado e inserido no ânus, o 
dedo indicador irá na vagina e faz-se um 
movimento de pinça com os dedos para avaliar 
flacidez do períneo ou presença de retocele. 
Retira-se o dedo indicador da vagina para 
avaliação do reto, o dedo médio ainda 
posicionado deve ser levemente rotacionado para 
buscar lesões ou alterações. Retirar o dedo 
suavemente e avaliar se há sangue ou secreções. 
O toque combinado é realizado da seguinte 
maneira: enquanto uma das mãos palpa o 
hipogástrio e as fossas ilíacas, a outra realiza o 
toque vaginal, retal ou o combinado (retovaginal). 
O toque combinado é a melhor maneira de obter 
uma ideia tridimensional da pelve da mulher; 
confirma e complementa os dados obtidos com as 
técnicas anteriores.