Espondiloartrites

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Espondiloartrites
Reumatologia - 6° período
Maria Geovana
Grupo de doenças fenotipicamente diferentes, mas que compartilham componentes epidemiológicos, genéticos e ambientais,
bem como achados clínicos e radiográficos.
Espôndilo = esqueleto axial = coluna vertebral
HLA B27
*Semelhança entre as doenças do grupo
• Há cerca de 40 anos o HLA-B27 apresenta grande associação com as
espondiloartrites, em especial com a EA.
• Indivíduos que apresentam positividade para o HLA B27 e parentes de
primeiro grau com EA, apresentam um risco 16 vezes maior de
desenvolver a doença se comparado a indivíduos com reatividade ao
HLA B27 sem, porém, qualquer história familiar para a doença.
• É pouco frequente a presença de positividade do HLA B27 na população africana.
Espondilite Anquilosante grave = posição do esquiador
Aspectos Gerais:
• Doença inflamatória sistêmica crônica
• Acometimento das articulações sacroilíacas e coluna vertebral
• Acometimento periférico (entesite, artrite assimétrica)
• Causa de dor lombar de padrão inflamatório
Epidemiologia
Mais comum em homens 2:1
Ocorre na 3a década de vida
Raro início dos sintomas após 45 anos de idade
Prevalência mundial oscila de 0,1 a 1,4%
Incidência 0,5 a 14 por 100.000 pessoas /ano
Incidência da doença tem relação com a prevalência do HLA B27
Aspectos genéticos:
Prevalência aumentada da doença na população HLA B27 +;
Prevalência do HLA B27 é de 90,2%
Não quer dizer que todos vão ter, mas quem tem provavelmente terá uma doença mais grave
Idade mais precoce do início da doença
Aumento risco de comorbidades: ocular (uveíte)
Manifestações articulares:
Dor Lombar:
- Queixa clínica mais comum
- Início na região glútea, alternante
- Ritmo inflamatório
Entesite:
Inflamação da inserção do tendão no osso
Acomete:
- Membros inferiores (t. aquiles)
- Bacia (sacroilíaca)
- Art. Costoesternais
Critérios para ver se a lombalgia é inflamatória
Dano estrutural
Geração de SINDESMÓFITO: neoformação óssea com crescimento para cima
⇒ COLUNA EM BAMBU: calcificação do ligamento anterior da coluna
Artrite periférica:
- 30% dos pacientes
- Oligoartrite de membros inferiores, assimétrica
- É transitória e não evolui para deformidade
Manifestações extra-articulares:
1- Uveíte anterior aguda:
- Mais frequente
- 25- 30 % dos pacientes
- Associado ao HLA B27+
- Sintomas: dor, lacrimejamento, fotofobia, visão borrada, pp unilateral
- Surtos independem da atividade articular da doença: não precisa da dor na coluna para
uveíte
Se não tem controle - pode levar a sinéquia
OBS: AIJ = uveíte anterior crônica
2 - Envolvimento cardiovascular:
- Raro ( 3 -10% dos casos);
- Tardio ( 15 a 30 anos de doença);
- Insuficiência aórtica, aortite ascendente;
3- Envolvimento pulmonar:
- Raro ( 1,3% dos casos) e após 20 anos de doença;
- Fibrose intersticial dos lobos pulmonares superiores.
4- Envolvimento neurológico:
- Síndrome da cauda equina, subluxação atlanto-axial, fraturas vertebrais.
5- Envolvimento Intestinal:
A inflamação intestinal macroscópica subclínica mostra-se presente em 25-49% dos pacientes com EA submetidos à
colonoscopia → inflamação microscópica em pc, antes mesmo de outras manifestações, como lombagia
As lesões inflamatórias microscópicas estavam presentes em 50 a 60% dos pacientes; são assintomáticas e mais prevalentes do
que lesões macroscópicas.
ESCORES:
*BASDAI
*Bath Ankylosing Spondylitis Metrology (Index BASMI)
-Teste Schober modificado.
-Flexão Axial Lateral.
-Distância Intermaleolar.
-Distância Trago-Parede: pc não consegue encostar occipito na parede, pela retificação da coluna aumentada, então a distância
do tragus até a parede fica aumentada
-Rotação Cervical.
Não esperamos pelos critérios de NY porque já há comprometimento ósseo
DIAGNÓSTICO
EXAME FÍSICO
➔ TESTE DE SCHOBER
Pc de costas:
Marcar linha imaginária entre as cristas ilíacas. Marcar 10cm para cima. Depois, pedir o ppc para colocar a mão no chão sem
dobrar os joelhos (máxima flexibilidade) e medir de novo, tendo uma variação de pelo menos 5 cm (medindo agora 15 cm)
O pc calcificado não consegue
fazer
➔ COMPRESSÃO E DISTRAÇÃO
“Livro aberto e fechado” com a bacia
+ se dor
➔ PATRICK-FABERE
Flexão, abdução e rotação externa - faz 4
Avalia art coxo femoral e sacro ilíaca
Perguntar pc se sentiu dor e onde sentiu
➔ GAENSLEN
➔ ÊNTESES
Aquileu edemaciado
Ressonância magnética
Lesões agudas (STIR e T1 com contraste e saturação da gordura)
Osteíte
Sinovite*
Capsulite
Entesite
Lesões estruturais ( T1, T1 com saturação de gordura e T2)
Esclerose subcondral
Erosão*
Deposição de gordura periarticular
Anquilose
*Sacro-illite - importante pedir RNM de sacro ilíaca
Edema medular ósseo/ Osteíte
-Sinal hiperintenso em STIR e/ ou T1 com contraste e supressão de gordura;
-Indicador de sacroiliíte ativa;
-Imagens em STIR são suficientes para detectar lesões inflamatórias ativas (exceto sinovite);
-Necessário 1 sinal (lesão) em no mínimo 2 cortes ou mais de 1 sinal no mesmo corte.
1° - só anti inflamatório
2° - sulfassalazina
3° - se pegou olho, fazer TNF
Artrite psoriásica
Está no grupo das espondiloartrites
- Doença inflamatória articular crônica e progressiva;
- Evolui com erosão articular e deformidades articulares;
- Ocorre em 20 a 40% dos pacientes com psoríase;
- Acomete igualmente homens e mulheres;
- Faixa etária 3a e 4a década.
PSORÍASE
• Psoríase cutânea: 1-3% da população
• A. Psoriásica: manifestação extra-cutânea mais comum (8- 42%);
- 60% a 80% psoríase precede a artrite em até 10 anos;
- 9% a artrite precede a psoríase; Fica como caso isolado de artrite e depois surge as manifestações cutâneas
- Maior associação com lesões ungueais e psoríase com lesão invertida (área de dobras e genitais);
- Menor associação com psoríase isolada em couro cabeludo;
Quadro Clínico:
- Artrite periférica;
- Entesite;
- Dactilite;
- Acometimento axial;
Artrite periférica:
- Tipo oligoarticular simétrica é o mais comum;
- Envolvimento da art. Interfalangeana distal é característico da doença;
- Evolui com deformidades;
- Pode migrar de um subtipo de acometimento articular para outro, durante a evolução da doença.
Entesite:
“Esporão”
- Ocorre em 40% dos pacientes;
- Inflamação da inserção do tendão no osso;
- Mais comum: tendão de aquiles, fáscia plantar, cristas ilíacas.
Dactilite:
- “Dedos em salsicha”;
- Combinação de entesite e sinovite articular;
- Mais favorável para evolução com erosão articular;
- Manifestação específica da doença .
Acometimento axial:
- Sacroiliíte assimétrica;
- Formação de sindesmófitos assimétricos;
- Dor lombar inflamatória;
- Limitação da mobilidade da coluna vertebral;
- Associação com HLA B27.
Critérios classificatórios
FR NORMALMENTE NEGATIVO!
Radiografia:
- Falha na identificação de erosão articular precoce;
- Permite avalição tardia da erosão articular;
- Alterações:
Erosão tipo cálice invertido
“Pencil in cup” - lápis na xícara
Tratamento:
AINH:
Úteis para alívio sintomático;
Corticóides:
Evitar corticóide sistêmico;
Indicado na forma de infiltração para formas mono ou oligoarticulares;
DMARDS:
Metotrexate é a primeira escolha, porque também melhora a psoríase cutânea
Usar Leflunomida , sulfassalazina na intolerância ou contra-indicação ao metotrexate;
Associar 2 DMARDS na ausência de resposta ao metotrexate (associação metotrexate + leflunomida).
Biológicos:
Indicados os Anti- Tnf (infliximabe, adalimumabe, etanercept, golimumabe);
Usar na falência da associação de 2 DMARDS;
Uso precoce está autorizado na doença com mau prognósitco;
Artrite Reativa
- Relacionada a infecção prévia urogenital ou intestinal em indíviduos HLA B27 +;
“Teve diarreia? secreção?”
- Caracterizada por artrite assimétrica de membros inferiores, manifestações cutâneas, oculares;
- Síndrome de Reiter: uretrite, artrite e conjutivite.
Bactérias artritogênicas:
Uretrite:
-Chlamydia ( trachomatis e pneumoniae);
-50% dos casos são causados por Chlamydiatrachomatis;
- Desequilíbrio TH1xTH2: altos níveis de IL10, IL4 e baixos níveis de INF gama e TNF no sangue e líquido sinovial .Baixa resposta
TH1 que favorece eliminação da CT.
Gastroenterite:
Shigella, Salmonella, Campilobacter e Yersinia;
- “Toll- like receptors” (TLRs): reconhecem agentes infecciosos e ativam o sistema imune inato;
- Baixa atividade de TLR-4 associado a artrite induzida por Salmonella.
Manifestações Articulares:
- História clínica: antecedente de uretrite ou gastroenterite dias ou semanas antes do quadro clinico;
- Oligoartrite assimétrica com predomínio em membros inferiores;
- Dactilite em artelhos;
- Entesite assimétrica, mais comum no tendão de aquiles;
Manifestações Dermatológicas:
- Queratodermia blenorrágica (pustulose palmoplantar);
- Balanite circinada.
IMPORTANTE SABER!!
Manifestações Oftalmológicas:
-Conjutivite ( + frequente);
-Uveíte anterior aguda.
Diagnóstico:
Clínico (história, manifestações clínicas);
Laboratório ( alteração VHS e PCR);
Pesquisar HLA B27 (se presente, pior prognóstico);
Tratamento:
Fase aguda
- AINH (1a escolha);
- Corticóide (intra-articular , tópico pele e olhos);
- Antibiótico :
Uretrite: Doxiciclina
Gastroenterite: Quinolonas
Fase crônica (30 a 50% dos casos)
- DMARDS ( Sulfassalazina e Metotrexato)
- Anti- TNF ???
Artropatia Enteropática
- Sintomas articulares relacionados a Retocolite Ulcerativa e Doença de Crohn;
- Manifestações articulares periféricas, axiais e periarticulares; Ex: Entesites
- Acomete homens e mulheres na mesma frequência, entre 3a e 5a décadas.
Artrite periférica:
Predomínio em membros inferiores;
Sem associação com a positividade do HLA B27
- Tipo I ( +comum):
Oligoartrite (<5 art. acometidas);
Não erosiva
Assimétrica, auto-limitada;
Acompanha a atividade da doença intestinal; - manifestações nas articulações aparecem quando diarreia, ou manifestações
intestinais
Duração menor que 10 semanas;
- Tipo II (10%):
Poliarticular ( >5 art.acometidas);
Simétrica ou assimétrica;
Persistente por meses ou anos;
Artrite erosiva;
Não acompanha a atividade da doença intestinal;
Envolvimento Axial (Tipo III):
- Mais comum na DC do que RCU;
- Ocorrem independentemente da atividade da doença intestinal;
- Tem curso crônico e progressivo;
- Pode ocorrer em qualquer idade;
- Ocorrem na mesma frequência entre homens e mulheres;
- Associado a positividade do HLA B27;
- Sacroiliíte pode ser simétrica ou assimétrica.
Outras manifestações:
- Entesite;
- Olho: Uveíte anterior e episclerite;
- Pele: Eritema nodoso (DC), pioderma gandrenoso (RCU) ,úlceras orais (DC), psoríase;
Tratamento:
- AINH ( pode exacerbar as manifestações intestinais);
- Corticóides;
- DMARDS: Sulfassalazina e Metotrexate;
- Anti- TNF: Infliximabe - trata também da DC e RCU
Acometimento Axial
- AINH;
- DMARDS nao são efetivos para doença axial;
- Anti-TNF: Infliximabe