Prontuário, admissão, evolução e unidade do cliente

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É um documento que contém todas as informações
relacionadas à pessoa enferma, como descrição e
evolução de sintomas, histórico de doenças (inclusive,
familiar), resultados de exames, indicações de tratamentos,
alergias relacionadas a medicamentos, animais ou alimentos
e prescrições médicas.
é a junção das informações de todas as pessoas da
equipe
Prontuário, admissão, evolução e unidade do paciente
Admissão do paciente
1) Procedência e organização da unidade do paciente
2) Descrever a pessoa que o trouxe ao hospital
(familiares, policial, populares, amigos);
3) Permanência de acompanhante (identificar o
acompanhante em: mãe, pai, irmão, filhos, amigo etc);
4) Condições gerais de entrada (estado geral,
presença de lesões, hematomas, condições de
locomoção, queixas, sangramento);
5) Presença de vícios (etilismo, tabagismo, uso de
drogas ilícitas): descrever a substância e a quantidade
utilizada;
6) Uso de medicamentos: tipo, dosagem e frequência;
7) Alergia: identificar a substância ou produto
(medicamento material, etc);
8) Sinais vitais: PA, pulso, temperatura, respiração e
dor (inserir os valores mensurados);
9) Pertences: (identificar os pertences em impresso
próprio e registrar em caso de devolução à
família/acompanhante ou entregar no setor de guarda
de pertences). Identificar o nome do familiar;
10) Orientações realizadas (normas institucionais do
hospital).
A admissão diz respeito à entrada do paciente no serviço
de saúde para ocupar um leito com a finalidade de se
submeter a tratamento clínico, cirúrgico e/ou realização
de procedimentos especiais.
É a equipe de enfermagem, juntamente como outros
profissionais de saúde, que é responsável por
acompanhar o paciente durante as primeiras 24 horas.
Na etapa de admissão cabe ao enfermeiro realizar a
anotação de enfermagem.
- 10 Passos para Anotação de Enfermagem Admissão
Prontuário do paciente
nome completo;
data de nascimento;
sexo;
nome da mãe;
naturalidade;
endereço completo.
Todas as informações do prontuário são de extrema
importância, pois elas são responsáveis por facilitar os
cuidados prestados ao paciente, permitindo a
indicação de tratamentos adequados para cada tipo
de problema. 
Por essa razão, é importante que nesse documento
não haja rasuras, borrões e outros fatores que
colocam em dúvida a credibilidade dos dados. É
importante destacar que as informações contidas no
prontuário são sigilosas, isto é, somente o médico e o
paciente podem ter acesso a elas.
Quais são as informações contidas em um prontuário
do paciente?
A identificação do paciente é a primeira informação
de um prontuário. Por meio desses dados básicos, é
possível identificar com facilidade a qual paciente tal
documento se refere. Isso agiliza o atendimento e
reduz as chances de confusões ou trocas de
prontuários.
Esse campo precisa conter as seguintes informações
básicas, como:
dados analisados
Feito por um enfermeiro
referente a um período
dados processados e contextualizados
registra uma reflexão e análise de dados
S - dados subjetivos das 24h O – dados objetivos +
intervenções das 24h A – analise dos dados subjetivos,
objetivos e intervenções P- plano de cuidado,
intervenções para o paciente
 Anotação de enfermagem
dados objetivos
Feito por toda equipe de enfermagem (enfermeiro,
técnico e auxiliar) 
referente ao momento
dados pontuais
registra uma observação 
S – dados subjetivos O – dados objetivos I –
intervenções
Evolução de enfermagem
Unidade do paciente
1 cama com colchão
1 mesa com cabeceira e gaveta
1 cadeira
1 mesa para refeição 
1 escadinha
1 oxigênio e demais gases (o2, ar comprimido e vácuo)
Consiste no espaço físico e mobiliado necessário durante
a internação do paciente.
- Componentes básicos da unidade hospitalar 
Alta do paciente
O motivo para a hospitalização
Os principais procedimentos ou testes realizados
O principal diagnóstico na alta
Quaisquer restrições ou modificações nutricionais
recomendadas
Quaisquer restrições de atividade (como caminhar,
exercitar-se ou dirigir) ou de movimento
A necessidade de dispositivos de assistência, como
cadeira de roda, um andador, muletas, uma
máquina de CPAP (pressão positiva contínua nas
vias aéreas) ou oxigênio
Instruções para cuidados de incisões cirúrgicas
ou feridas
Se aplicável, as instruções sobre como e quando
medir sua temperatura, pressão arterial, nível de
açúcar no sangue ou peso em casa
Uma lista de todos os sintomas que demandam
contato com seu médico ou retorno ao setor de
emergência
Datas e horas de consultas de acompanhamento
com seus médicos
Uma lista de medicamentos atuais, incluindo quais
doses devem ser administradas, quantas vezes
por dia as doses são administradas e por quanto
tempo os medicamentos devem ser administrados
Independentemente de as pessoas receberem alta
para outra unidade ou para casa, elas devem receber
documentos que incluam as seguintes informações:
Tipos de altas 
-Alta hospitalar ou melhorada: concedida pelo médico
após melhora do quadro clínico
-Alta a pedido: determinada pelo cliente, contrariando
ordens médicas, é assinado um formulário se
responsabilizando pelos seus atos
-Alta condicional: concedida ao cliente em ocasiões
especiais com a condição de voltar na data
estabelecida
-Alta administrativa: concedida ao cliente em ocasiões
especiais, quando o mesmo fere as regras da
instituição.
-Alta a revelia: quando o paciente foge da instituição.
Comunica aos familiares e comunica a equipe de saúde
e administrativa para tomar uma conduta.
Elas forem capazes de receber alimentos, água e
medicamentos pela boca.
Elas puderem obter os medicamentos receitados.
Sua dor for reduzida a níveis toleráveis (mas não
necessariamente completamente aliviada) por
medicamentos.
Elas puderem se mover pela residência e cuidar
de si próprias ou de obter ajuda necessária.
Seu quadro não necessitar de monitoramento
diário avançado com equipamento hospitalar.
Consultas de acompanhamento com seus médicos
tiverem sido agendadas.
Quando o paciente tiver se recuperado
suficientemente ou puder ser adequadamente tratado
em algum outro lugar, ele receberá alta do hospital.
Para determinar quando as pessoas devem ter alta, o
médico avalia o risco de desenvolver um problema
devido à hospitalização (como contrair uma infecção)
em relação aos benefícios de ser tratado no hospital.
Se as pessoas podem ser tratadas apropriadamente
fora do hospital, normalmente, é melhor para elas
estar em casa, mesmo que a doença que as tenha
trazido ao hospital não tenha sido solucionada
completamente.
- O paciente pode concluir o tratamento fora do
hospital se
Registro de Enfermagem
Por meio do registro se realiza a comunicação escrita
dos fatos essenciais, de maneira a manter a história
continua dos acontecimentos ocorridos, em um dado
período de tempo.
De modo geral, as observações e comunicações devem
ser realizadas logo após o ocorrido. É um documento
legal de defesa dos profissionais, devendo portanto estar
imbuídos de autenticidade e significado legal.
https://www.msdmanuals.com/pt/casa/assuntos-especiais/cuidados-hospitalares/problemas-devidos-%C3%A0-hospitaliza%C3%A7%C3%A3o
A passagem de plantão deve ter como meta o
tempo máximo de 20 minutos (10 minutos antes do
início do plantão e 10 minutos após).
A passagem de plantão, sempre e somente, deve
ser iniciada 10 minutos antes do término do plantão
(não deve haver recebimento do plantão antes
dos 10 minutos que antecedem o início do plantão).
O prontuário do paciente deve ser utilizado na
passagem de plantão, sendo instrumentos básicos:
prescrição médica, folha de controles e plano
assistencial.
Três atividades são demandadas antes do início da
passagem de plantão:
A passagem de plantão, entrega ou troca de turno é
uma prática realizada pela equipe de enfermagem com
a finalidade de transmitir informação objetiva, clara e
concisa sobre os acontecimentos que envolvem a
assistência direta e ou indireta ao paciente durante um
período de trabalho, bem como assuntos de interesse
1) Fechamento do plantão (troca de informações finais
entre enfermeirose técnicos do mesmo plantão);
2) Agrupamento de prontuários;
3) Reunir a equipe (mínimo 1 enfermeiro e 2 técnicos
da equipe do próximo plantão).
Passagem de plantão