SEMIOLOGIA RESPIRATÓRIA

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HABILIDADES III – BLOCO II ANA VITÓRIA MELO 3° SÉRIE
SEMIOLOGIA RESPIRATÓRIA
O sistema respiratório costuma ser dividido em trato respiratório superior (compartimento nasofaríngeo) e trato respiratório inferior (com os compartimentos traqueobrônquico e alveolar). A estrutura que marca a divisão de ambas as partes é a glote. 
· Vias respiratórias superiores: fossas nasais, nasofaringe, orofaringe e laringe. Estas vias, além de servirem como conduto aéreo, desempenham um papel de condicionador do ar inspirado, fazendo com que ele chegue aos locais das trocas gasosas numa temperatura de aproximadamente 37ºC. 
· Vias respiratórias inferiores: compreendem a traqueia e a árvore brônquica ou ductos alveolares e alvéolos. A traqueia localiza-se anteriormente ao esôfago e se bifurca, em nível da 4 a vértebra torácica (nível correspondente ao ângulo de Louis ou sínfise manúbrio-esternal), dando origem aos dois brônquios principais, um direito (mas vertical, menor e mais calibroso) e um esquerdo (mais horizontal, maior e menos calibroso). O esporão formado por essa divisão é chamado de carina da traqueia. Cada brônquio principal se divide em brônquios secundários que correspondem à cada lobo do pulmão (3 lobos no direito e 2 no esquerdo).
Os pulmões são dois órgãos aéreos de parênquima elástico localizados nas cavidades pulmonares, bilateralmente ao mediastino. O pulmão direito apresenta 3 lobos (superior, médio e inferior) e o esquerdo, 2 lobos (superior e inferior). Cada lobo é dividido em segmentos menores: os segmentos bronco pulmonares, que apresentam forma piramidal, com a base voltada para a periferia e o vértice para o hilo. 
A pleura é uma estrutura única e contínua com dois folhetos. O folheto parietal reveste a face interna da parede torácica aderindo-se aos arcos costais, graças a um tecido músculo-ligamentoso (fáscia endotorácica). Chegando ao hilo, reflete-se sobre si mesma (pleura mediastínica) fixando-se ao pulmão, quando adquire, então, o nome de pleura ou folheto visceral. Este folheto insinua-se entre os lobos formando as cissuras. O espaço entre os dois folhetos pleurais é virtual e é banhado por uma serosidade num ambiente de pressão negativa.
Há alguns pontos de referência no tórax que merecem ser assinalados: 
· Ângulo de Louis: saliência transversal que se nota na junção do manúbrio do esterno com o corpo do esterno, correspondente à articulação da 2ª costela. No dorso, o ângulo de Louis projeta-se na altura da 4ª vértebra torácica. 
· Ângulo de Charpy (ângulo epigástrico): formado pelas duas rebordas costais, servindo para caracterizar o biótipo. Corresponde ao encontro das costelas inferiores com a porção inferior do corpo do osso esterno. 
· Vértebra proeminente: eminência cutânea na face inferior do dorso do pescoço produzida pelo processo espinhoso da 7ª vértebra cervical. Marca o local em que os ápices pulmonares se projetam na parede torácica.
ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO
· A idade, por exemplo, é fundamental na história clínica para diferenciarmos um paciente que se queixa de chiado, o qual pode ser portador de asma (se for um jovem) ou um DPOC (para pacientes mais idosos). 
· O sexo pode interferir até mesmo no conhecimento dos hábitos de vida do paciente. Se uma mulher fuma a mesma quantidade de cigarros que um homem ao longo de sua vida, ela terá um risco de desenvolver DPOC muito maior do que ele.
QUEIXA PRINCIPAL E HDA
Explorar – início do sintoma (época, modo, causa desencadeante), duração, características do sintoma na época em que teve início (caráter do sintoma; localização corporal e irradiação; intensidade; fatores desencadeantes, de piora ou de melhora; relação da queixa com funções do organismo), evolução, repercussões do problema sobre a vida do paciente, relação com outras queixas, situação do sintoma no momento atual.
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO
Nas doenças do aparelho respiratório, os principais a serem pesquisados são: tosse, chiado (sibilância), dispneia, dor torácica, expectoração, rouquidão, hemoptise e vômica.
Tosse – é o mais importante e o mais frequente sinal respiratório e define-se como um mecanismo que envolve uma inspiração rápida e profunda, seguida do fechamento da glote, contração dos músculos expiratórios, terminando com uma expiração forçada, após abertura súbita da glote.
A tosse é mecanismo reflexo de defesa das vias respiratórias, as quais reagem aos irritantes ou procuram eliminar secreções anormais, sempre com o objetivo de manter permeáveis. Contudo, pode tornar-se nociva ao sistema respiratório, em virtude do aumento da pressão na árvore brônquica, que culmina na distensão dos septos alveolares.
Ocorre estimulo dos receptores da mucosa das vias respiratórios que podem ser de natureza inflamatória (hiperemia, edema, secreções e ulcerações), mecânica (poeira, corpo estranho, aumento ou diminuição da pressão pleural como ocorre nos derrames e nas atelectasias), químicas (gases irritantes) e térmica (frio ou calor excessivo). As principais patologias que causam tosse são: asma, refluxo gastroesofágico, bronquites, pneumonias, medicamentos (inibidores da ECA), adenoides, faringites, laringites. 
Semiologicamente, deve-se avaliar a tosse por meio dos seguintes parâmetros – frequência, intensidade, duração (aguda <3 semanas ou crônica >3 semanas), tonalidade, presença ou não de expectoração (seca ou úmida), relações com o decúbito, período do dia em que é maior sua intensidade (diurno, noturno ou diuturno), fenômenos que acompanham: vômito (por compressão gástrica e/ou excitação do centro bulbar do vômito), tonturas e síncopes (nas crises de tosse, por diminuição do fluxo sanguíneo cerebral).
A tosse pode ser seca – quando não apresenta secreção, e é inútil e maléfica, causando apenas irritação das vias respiratórias, as causas mais frequentes são as doenças pleurais, traqueítes, insuficiência cardíaca e asma brônquica ou pode ser provocada por medicamentos inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA); ou produtiva/úmida – acompanhada de secreção, não devendo nesses casos ser combatida com medicamentos, por ter um papel de defesa. Na análise da expectoração é importante saber – quantidade, aspecto, cheiro, presença de vômica e/ou hemoptise. 
Chiado ou sibilância – som musical (miado de gato), que é ouvido durante a respiração e ocorre nas obstruções de traqueia, nos broncoespasmos, nos edemas ou na obstrução de vias aéreas. É uma importante informação que deve ser automaticamente interrogada quando o paciente referir dispneia, com ou sem tosse, ou situações de desconforto respiratório. Variações do chiado podem ocorrer, como a cornagem, decorrente de uma dificuldade inspiratória provocada pela diminuição do calibre das vias respiratórias na altura da laringe e que se manifesta como um ruído, estridor, referido pelo paciente como um “guincho”, podendo ser permanente ou episódico. As principais causas de sibilância são asma, DPOC, bronquite aguda e crônica, congestão pulmonar.
Expectoração – costuma ser consequência da tosse classificada como produtiva. As características semiológicas da expectoração que devem ser avaliadas são – volume; cor (quando amarelada, sugere infecção bacteriana; quando de aspecto mucoide, origem alérgica; quando serosa, sugere origem viral; com sangue, sugere fatores associados como tuberculose); odor (infecções por bactérias anaeróbias geram escarros com odor pútrido e coloração escura, por exemplo); transparência; consistência.
· A expectoração na tuberculose pulmonar, na maioria das vezes, contém sangue desde o início da doença. Costuma ser francamente purulenta, com aspecto numular, inodora e aderindo as paredes do recipiente. 
· No início das pneumonias bacterianas, não existe expectoração ou ela é discreta. Após algumas horas ou dias, surge uma secreção abundante, amarelo-esverdeada, pegajosa e densa. Nesta fase, pode aparecer escarro hemoptoico vermelho-vivo ou cor de tijolo. 
· Nas pneumonias por bacilos Gram-negativos,a expectoração adquire aspecto de geleia de chocolate.
Dor torácica – pode ser ou não acompanhada de outras manifestações respiratórias. O parênquima pulmonar e a pleura visceral não transmitem sensações dolorosas para o cérebro, mas a pleura parietal, sim. A dor pode ser referida ou irradiada, proveniente de um órgão não torácico. Quando o paciente á capaz de descrever bem uma dor, está contribuindo com uma preciosa informação diagnóstica. Os aspectos semiológicos a serem avaliados são – localização, irradiação, qualidade, intensidade, duração, evolução, fatores desencadeantes, agravantes e de melhora e manifestações concomitantes.
As causas mais frequentes são – parede torácica – muscular, óssea, nevrálgica (como na herpes zoster); mediastinal – miocárdio, pericárdio, tumores, pneumomediastino; pleuropulmonar – pleuris, pneumotórax, tumores, pneumonias; digestivas – esofagite, ulceras, colecistite, pancreatite, doença do refluxo; psicogênicas.
· A isquemia do miocárdio manifestada pelo quadro de angina do peito ou de infarto do miocárdio, as pleurites, as alterações musculoesqueléticas, as disfunções do esôfago e as afecções pericárdicas são as causas mais comuns de dor torácica. 
· Nas doenças pleuropulmonares, a dor geralmente é desencadeada ou piora com a tosse e a inspiração, não é irradiada, nem sempre o decúbito sobre lado da dor traz alívio e, às vezes, é acompanhada de dispnéia, tosse e febre nas infecções. 
· As pleurites apicais referem dor no pescoço e nos ombros. Na pleurite diafragmática, o paciente não consegue definir com precisão o local da dor, se torácica ou abdominal. Em muitos casos de pleurite, quando a dor acontece, surge dispnéia: é o derrame que se instalou. 
· A dor no pneumotórax espontâneo benigno dos jovens é inconfundível: súbita, aguda e intensa. O paciente quase sempre a compara a uma punhalada. Acompanha-se de dispnéia. 
· O infarto pulmonar cortical, parietal ou diafragmático, provoca dor muito parecida com as pleurites e das pneumonias.
Dispneia – é a dificuldade para respirar, de modo que a respiração é feita com esforço ou desconforto, podendo o paciente ter ou não consciência desse estado. Para ser diagnosticada, deve apresentar sinais evidentes como as tiragens, em que o paciente faz tanto esforço para respirar que causa um abaulamento entre os músculos acessórios e entre as costelas. A dispnéia pode ser objetiva (quando há a presença de tiragens) ou subjetiva (quando apenas o paciente relata). Podemos classificá-la quanto:
· Cronologia 
· Aguda: asma, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) agudizada, pneumonia, pneumotórax, TEP, derrame pleural.
· Crônica (mais de 30 dias): uma história detalhada ajuda na investigação das causas: alergias e artropatias (asma), ricos ocupacionais (silicose, asbestose, asma ocupacional), tabagismo (DPOC), drogas anoréticas (hipertensão pulmonar), contato com pássaros (pneumonia de hipersensibilidade), além de cardiopatias.
· Decúbito e esforço 
· Grandes, médios ou pequenos esforços 
· De repouso – asma
· Ortopnéia – dispnéia que impede o paciente o paciente de ficar deitado e o obriga a assentar-se ou ficar de pé para obter algum alívio.
· Trepopnéia – é a dispnéia que aparece em determinado decúbito lateral, como acontece nos pacientes com derrame pleural que se deitam sobre o lado são.
Hemoptise – é a eliminação de sangue vermelho vivo, arterializado, pela boca, passando através da glote. O sangue pode vir das vias respiratórias, do parênquima pulmonar, de vasos pulmonares e de outras regiões. As causas de hemoptise são várias, mas as mais frequentes são: tuberculose pulmonar, bronquiectasias, tumores de pulmão e tromboembolismo pulmonar.
As hemoptises originadas nas artérias brônquicas são em geral maciças, em que o sangue pode ser recente ou não, saturado ou não. Quando o sangue provém de ramos da artéria pulmonar, seu volume costuma ser menor (é o que ocorre nas pneumonias e broncopneumonias).
Vômica – é a eliminação não-usual e mais ou menos brusca, através da glote, de uma quantidade abundante de secreção mucopurulenta de odor pútrido. Pode se única (como ocorre no abscesso pulmonar) ou fracionada (como nas bronquiectasias), proveniente do tórax ou do abdome.
ANTECEDENTES PESSOAIS 
Investigação da infância e moléstias prévias. 
· Condições de nascimento, sintomas respiratórios, infecções, coqueluche, sarampo complicado, traumas e cirurgias devem ser indagadas pelo examinador. 
· Devem ser lembrados infecções respiratórias de repetição, tuberculose, pneumotórax, pneumonias, broncoespasmos, cirurgias, traumas, etc.
Hábitos e vícios 
· A prática do tabagismo, que está relacionada a múltiplas doenças pulmonares. Deve-se questionar a quantidade de cigarros ou maços (20 cigarros) que o paciente fuma, em média, por dia, a idade do início do vício e, se for o caso, a idade do término do vício. Mais importante ainda, é a determinação do índice anos-maços (anos x maços por dia).
· O alcoolismo leva à desnutrição, que pode ser um fator de risco para a DPOC, infecções, etc. As doenças pulmonares associadas à AIDS tornam necessária uma pesquisa sobre os hábitos sexuais e o uso de drogas ilícitas pelo paciente.
Antecedentes ocupacionais 
· As exposições intensas e prolongadas a poeira e produtos químicos ocupacionais (vapores, fumaças) podem causar DPOC, assim como poeiras e agentes sensibilizadores no ambiente de trabalho podem causar aumento de hiper-responsividade das vias aéreas, agravando uma asma preexistente ou causando asma ocupacional.
Procedência 
· Deve-se relatar que se o paciente é proveniente de áreas endêmicas de paracoccidioidomicose, esquistossomose, histoplasmose, entre outras doenças.
Uso de medicamentos em ambiente domiciliar
· Também devem ser pesquisados, nos antecedentes pessoais, uso de fogão a lenha, presença de poluentes, alérgenos, poeira e animais domésticos, além de medicação de uso crônico ou não.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Doenças de caráter familiar como asma, DPOC, etc.; além de outras transmitidas por contágio domiciliar, como tuberculose, são importantes informações que complementam a anamnese.
EXAME FÍSICO
Antes de iniciar o exame físico do tórax, feito pela inspeção, palpação, percussão e ausculta, o médico já deve ter feito o exame físico geral, incluindo o exame da cabeça, do tronco e dos membros, observando eventuais alterações para correlacioná-las com uma afecção pulmonar.
INSPEÇÃO
Inspeção Estática – corresponde à uma avaliação do tórax do paciente desconsiderando os movimentos respiratórios do mesmo. Deve-se examinar a forma do tórax e suas anomalias congênitas ou adquiridas, localizadas ou difusas, simétricas ou não. Os tipos de tórax são – normal (A), globoso (B), infundibuliforme (C), cariniforme (D), escoliose (E), cifose (F), gibosidade (G).
· Pele – coloração (destacando cianose ou palidez), presença de lesões elementares, grau de hidratação, etc., sempre correlacionando com as doenças pulmonares. 
· Mamas – formas das mamas (simetria), posição dos mamilos com relação à linha hemiclavicular (verificar simetria), presença de secreções, etc. 
· Presença de nódulos visíveis – alguns nódulos podem ser característicos de sarcoidose ou tuberculose. 
· Musculatura – avaliar a hipertrofia, atrofia, simetria. A contratura da musculatura paravertebral torácica unilateral constitui o sinal de Ramond, que denuncia o comprometimento pleural inflamatório homolateral. O sinal de Lemos Torres, caracterizado pelo abaulamento dos espaços intercostais durante a expiração, é sinal fidedigno de derrame pleural.
· Vasos (circulação colateral) – avaliar a presença de vasos evidentes na parede do tórax bem como examinar o trajeto do fluxo deste vaso: craniocaudal ou caudal-cranial. Circulações colaterais resultam de um obstáculo próximo à desembocadura da veia ázigos na veia cava superior.
· Abaulamentos (difusos ou localizados) – avaliar abaulamentos ósseos ou musculares. 
· Retrações – aspecto de pele afundada. 
· Deformidades localizadas – existência de deformidades variadas, comparando-se um hemitóraxcom o outro.
Inspeção dinâmica – observam-se os movimentos respiratórios, suas características e alterações. 
· Expansibilidade – é avaliada observando a expansão da caixa torácica com a entrada de ar durante a inspiração. 
· Frequência respiratória – deve ser observado o ritmo respiratório do paciente. Geralmente, o tempo de inspiração é semelhante ao da expiração, pode ser normal ou anormal. 
· Tipo respiratório – observa-se a movimentação do tórax e do abdome, com o objetivo de reconhecer em que regiões os movimentos são mais amplos. Em pessoas sadias, na posição de pé ou sentada, tanto no sexo masculino como no feminino, predomina a respiração torácica ou costal, caracterizada pela movimentação predominantemente da caixa torácica. Na posição deitada, também em ambos os sexos, a respiração é predominantemente diafragmática, prevalecendo a movimentação da metade inferior do tórax e do andar superior do abdome. 
· Presença de tiragem – durante a inspiração ou condições de normalidade, os espaços intercostais deprimem-se ligeiramente. Se ocorrer obstrução brônquica, o parênquima correspondente àquele brônquio entra em colapso e a pressão negativa daquela área torna-se ainda maior, provocando assim a retração dos espaços intercostais, fenômeno conhecido como tiragem. A tiragem pode ser difusa ou localizada (supraclavicular, infraclavicular, intercostal ou epigástrica). Essas áreas retráteis caracterizam a impossibilidade de o pulmão acompanhar o movimento expansivo da caixa torácica, devido à atelectasia subjacente.
PALPAÇÃO 
Além de complementar a inspeção, avaliando a mobilidade da caixa torácica, a palpação permite que as lesões superficiais sejam bem examinadas quanto a sua forma, volume e consistência. Os seguintes parâmetros devem ser avaliados:
· Sensibilidade da parede torácica – testando realizando estímulos dolorosos no paciente, procurar superficial e profunda e dor provocada ou espontânea. 
· Tonicidade muscular – comportamento muscular do tórax do paciente: hipotonia, hipertonia, atrofia.
· Elasticidade – manobra de Lasègue, na qual o examinador se posiciona obliquamente ou lateralmente ao corpo do paciente e executa compressão forte preferencialmente nas regiões infraclaviculares, podendo ser também nas regiões mamárias, hipocôndrios e infraescapulares. A mão predominante é a que aperta e a não dominante serve de aposição para não deslocar o paciente. 
· Expansibilidade – observa-se expansibilidade dos ápices pulmonares com ambas as mãos espalmadas, de modo que as bordas internas toquem a base do pescoço, os polegares apoiem-se paralelamente à coluna vertebral (e se toquem) e os demais dedos nas fossas supraclaviculares; e a expansibilidade das bases pulmonares, apoiando-se os polegares em contato rente às linhas paravertebrais, enquanto os outros dedos recobrem os últimos arcos costais, abaixo do ângulo inferior da escápula. Em ambas as manobras, o médico deve ficar atrás do paciente que está em posição sentada, respirando profundamente e pausadamente. O grau da expansibilidade é estimado a partir do deslocamento dos polegares do pesquisador.
· Frêmito toracovocal (FTV): representa a sensação tátil da transmissão da onda mecânica da voz, originada nas cordas vocais durante a fonação, veiculada pela coluna aérea através da traqueia, parênquima pulmonar, pleura, parede e superfície do tórax, ou seja, corresponde as vibrações das cordas vocais transmitidas à parede torácica. A sensação tátil será percebida com a face palmar inferior, os dedos da mão e a face superior palmar deverão ficar suspensas no ar para não abafar a vibração. Habitualmente o FTV é um pouco mais intenso do lado direito devido à disposição anatômica do brônquio fonte direito o qual é mais verticalizado e está mais perto da traqueia. Pede-se, então, para o paciente falar palavras ricas em consoantes, como 33. A técnica deve ser feita alternadamente em cada hemitórax, seguindo a linha médio-esternal de cima para baixo. De um modo geral, pode-se dizer que as afeções pleurais são ‘antipáticas’ ao FTV. Nas condensações pulmonares, desde que os brônquios estejam permeáveis, o FTV torna-se mais nítido. Em atelectasias, o FTV está diminuído.
· Outras estruturas – deve-se avaliar afecções conferidas a propósito da inspeção por meio, agora da palpação: mamas, pulsações visíveis, abaulamentos, nódulos e edema.
PERCUSSÃO
Deve-se iniciar a percussão pela face posterior do tórax, de cima para baixo, ficando o médico atrás e à esquerda do paciente. Percute-se cada hemitórax, comparando, imediatamente, os resultados. Deve-se percutir a região dos ápices, os espaços intercostais, a região das bases, regiões axilares e região interescapulovertebral; sempre comparando um hemitórax com o outro, mantendo o paciente sentado. Quando se tenta percutir a área cardíaca, deve-se lembrar de que apenas uma pequena parte do coração se projeta na parede do tórax, de tamanho variável, resultando em som maciço.
Quatro tonalidades de som são obtidas: 
· Som claro pulmonar, som claro atimpânico ou sonoridade pulmonar nas áreas de projeção dos pulmões (maior parte do tórax). É um som intermediário entre o maciço e timpânico. 
· Som claro timpânico no espaço de Traube – é um som semelhante à percussão de uma bexiga cheia de ar. Acompanha-se de sensação de elasticidade. 
· Som submaciço na região inferior do esterno – região que a língula pulmonar encobre o ventrículo esquerdo.
· Som maciço – na região infra mamária direita (macicez hepática) e na região precordial.
É no estudo dos derrames pleurais, líquidos ou gasoso que a percussão do tórax fornece os dados mais importantes. Derrame líquido nas cavidades pleurais livres tende a se localizar nas regiões de maior declive. Por esta razão, quando o paciente estiver sentado, encontra-se macicez na região das bases. Em casos de pneumotórax, devido a presença de ar no espaço pleural, observa-se som timpânico. 
Afecções parenquimatosas, por reduzirem a quantidade de ar nos alvéolos, também provocam macicez: neoplasias periféricas, infarto pulmonar volumoso, pneumonias lobares, cavidades periféricas contendo líquidos (cistos). Em oposição às afecções que reduzem o conteúdo aéreo do pulmão, estão as que aumentam a quantidade de ar (enfisema, crise de asma, cistos aéreos, escavação pulmonar), provocando hipersonoridade e até mesmo timpanismo.
As principais alterações da percussão são: 
· Hipersonoridade pulmonar – significa que o som da percussão está mais claro e mais intenso e indica aumento de ar nos alvéolos pulmonares. Causa: Enfisema pulmonar e asma. 
· Submacicez e macicez – indicam diminuição ou desaparecimento da sonoridade pulmonar e indicam redução ou inexistência de ar no interior do alvéolo. Causas: derrames pleurais, condensação pulmonar (pneumonia, tuberculose, neoplasias). 
· Som timpânico – indica ar aprisionado no espaço pleural (pneumotórax), uma grande cavidade intrapulmonar (caverna tuberculosa) ou a presença de uma víscera abdominal no interior do tórax (hérnia diafragmática).
AUSCULTA
De início, o examinador deve colocar-se atrás do paciente, que não deve estar em posição ereta, sem forçar movimentos da cabeça ou do tronco. O paciente deve estar com o tórax despido e respirar pausadamente e profundamente, com a boca entreaberta, sem fazer ruído. 
Som traqueal e respiração brônquica – o som traqueal, audível na região de projeção da traqueia, no pescoço e na região esternal, origina-se na passagem do ar através da fenda glótica e na própria traqueia. O inspiratório consiste em um ruído soproso, mais ou menos rude, após o qual há um curto intervalo silencioso que o separa da expiração, em que o som é um pouco mais forte e prolongado. A respiração brônquica muito se assemelha ao som traqueal, dela se diferenciando apenas por ter o componente expiratório menos intenso. 
Murmúrio vesicular – produzido pela turbulência normal do ar circulante ao chocar-se contra as saliências das bifurcações brônquicas, ao passar por cavidades de tamanhos diferentes, tais como bronquíolos para alvéolos, e vice-versa.O componente inspiratório é mais intenso, mais duradouro e de tonalidade mais alta em relação ao componente expiratório, que é mais fraco, de duração mais curta e de tonalidade mais baixa e tende a estar aumentado na asma brônquica e no enfisema, traduzindo a dificuldade de saída do ar). Não se percebe, diferentemente do que ocorre na respiração traqueal, um intervalo silencioso entre as duas fases da respiração. Quando se compara o murmúrio vesicular com a respiração brônquica, o primeiro é mais fraco e mais suave. Ausculta-se o murmúrio vesicular em quase todo o tórax, com exceção apenas das regiões esternal superior, interescapulovertebral direita e ao nível da 3ª e 4ª vértebras torácicas. Nestas áreas, ouve-se a respiração broncovesicular. A diminuição do murmúrio vesicular pode resultar de numerosas causas, entre as quais ressaltam-se: presença de ar (pneumotórax), líquido (hidrotórax) ou tecido sólido (espessamento pleural) na cavidade pleural; enfisema pulmonar; obstrução das vias aéreas superiores (espasmo ou edema de glote, obstrução da traqueia); oclusão parcial ou total dos brônquios ou bronquíolos. Quando normais, relata-se: murmúrios vesiculares presentes e audíveis em ambos hemitórax. Ele pode, entretanto, estar aumentado, diminuído ou inexistente.
Respiração broncovesicular – somam-se aqui, as características da respiração brônquica com as do murmúrio vesicular. Deste modo, a intensidade da duração da inspiração e da expiração tem igual magnitude.
Sons ou ruídos anormais descontínuos – são representados pelos estertores, que são ruídos audíveis na inspiração ou na expiração, superpondo-se aos sons respiratórios normais.
· Ruídos estertores finos ou crepitantes – ocorrem no final da inspiração, têm frequência alta, são agudos, e duração curta. Não se modificam com a tosse ou com a posição do paciente. Predominam mais na base. São produzidos pela abertura sequencial das vias respiratórias (dos alvéolos, principalmente) com presença de líquido ou exsudato no parênquima pulmonar ou por alteração no tecido de suporte das paredes brônquicas e são audíveis nos casos de pneumonia, tuberculose e insuficiência cardíaca. Estas doenças são diferenciadas pela clínica: a pneumonia cursa com febre com cerca de 3 dias de duração; a tuberculose cursa com febre por mais de 2 semanas; a insuficiência cardíaca não cursa com febre, tem uma história pregressa de hipertensão arterial (geralmente) e acomete as duas bases pulmonares concomitantemente. 
· Ruídos estertores grossos (bolhosos ou subcrepitantes) – tem frequência menor (são mais graves) e maior duração que os finos. Sofrem nítida alteração com a tosse e com a posição do doente (inclusive, podem ser abolidos). Podem ser ouvidos em todas as regiões do tórax. Diferentemente dos estertores finos (que só ocorrem do meio para o final da inspiração), os ruídos bolhosos são audíveis durante o início da inspiração e durante toda a expiração. Parecem ter origem na abertura e fechamento de vias aéreas contendo secreção viscosa e espessa, bem como pelo afrouxamento da estrutura de suporte das paredes brônquicas. Os ruídos bolhosos são audíveis nas bronquites (quando disseminados) e nas bronquiectasias (quando bem localizados).
Sons ou ruídos anormais contínuos – são representados pelos roncos, sibilos e estridor e tendem a apresentar-se ao longo de todo o ciclo respiratório.
· Roncos e Sibilos – os roncos são constituídos por sons graves, portanto, de baixa frequência. Os sibilos são constituídos por sons agudos, formados por ondas de alta frequência, semelhante a um miado suave de gato. Originam-se nas vibrações das paredes brônquicas e do conteúdo gasoso quando há estreitamento destes ductos, seja por espasmo ou edema da parede ou presença de secreção aderida a ela, como ocorre na asma brônquica, nas bronquites, nas bronquiectasias e nas obstruções localizadas. Aparecem na inspiração e na expiração, mas predominam nesta última. São fugazes, multáveis, surgindo e desaparecendo em curto período de tempo. A sibilância pode estar presente na asma, bronquiectasias, DPOCs e traqueobronquite aguda. 
· Estridor – som produzido pela semi-obstrução da laringe ou da traqueia.
· Sopros – a presença de sopro brando é normal na ausculta de certas regiões (7ª vértebra cervical posteriormente, traqueia, região inter-escapular). Toda via, ocorre em certas situações patológicas, quando, por exemplo, o pulmão perde sua textura normal, como nas pneumonias bacterianas e nos pneumotórax hipertensivos.
Som de origem pleural – em condições normais, os dois folhetos da pleura deslizam um sobre o outro sem produzir som algum. Nos casos de pleurite, por se recobrirem de exsudato, passam a produzir um ruído irregular, descontínuo, mais intenso na inspiração, com frequência comparado ao ranger de couro atritado.
Ausculta da voz –auscultam-se a voz nitidamente pronunciada e a voz cochichada. Para isto, o paciente vai pronunciando 33 enquanto o examinador percorre o tórax com o estetoscópio, comparando regiões homólogas, tal como fez no exame do FTV. Os sons produzidos pela voz na parede torácica constituem o que se chama ressonância vocal, que em condições normais, tanto na voz falada como na cochichada, constitui-se de sons incompreensíveis, isto é, não se distinguem as sílabas que formam as palavras. Isto ocorre porque o parênquima pulmonar normal não absorve muito componentes sonoros, mas quando está consolidado (pneumonias, infarto pulmonar), a transmissão á facilitada. Toda vez que houver condensação pulmonar (inflamatória, neoplásica ou pericavitária), há aumento da ressonância vocal ou broncofonia. Ao contrário, na atelectasia, no espessamento pleural e nos derrames, ocorre diminuição da broncofonia. A ressonância vocal pode estar, portanto: normal (não audível), diminuída ou aumentada (broncofonia, em que ausculta-se a voz sem nitidez; pectorilóquia fônica, em que ausculta-se a voz nitidamente; pectorilóquia afônica, em que ausculta-se a voz mesmo se cochichada).
OBS. Egofonia á uma forma especial de broncofonia de qualidade nasalada e metálica, comparada ao balido de cabra. Aparece na parte superior dos derrames pleurais.
AFECÇÕES IMPORTANTES
CONSOLIDAÇÃO PULMONAR
É um sinal de doenças respiratórias caracterizada por substituição do ar alveolar por líquido prejudicial (como transudato, exsudato ou tecido conjuntivo), lesionando a área. Lesões agudas são: pneumonia, edema pulmonar, hemorragia pulmonar, aspiração. Causas crônicas são: neoplasias, pneumonia em organização, pneumonia eosinofílica crônica, proteinose alveolar.
Nos exames radiológicos estas alterações se caracterizam por imagens opacas, causando apagamento dos vasos pulmonares, sem perda significativa de volume do segmento afetado. Os limites são mal definidos, exceto quando estas lesões alcançam a superfície pleural. Consolidações ocorrendo em múltiplos lobos sugere alteração imunológica, como na SIDA, alcoolismo e diabete ou decorrer de aspiração, as quais têm distribuição gravidade-dependentes.
ATELECTASIA PULMONAR
A atelectasia tem como elemento principal o desaparecimento de ar dos alvéolos sem que o espaço alveolar seja ocupado por células e exsudato, como ocorre na síndrome de consolidação pulmonar. As causas mais comuns são as neoplasias e a presença de corpos estranhos que ocluem a luz de brônquios. Se a oclusão situar-se em um brônquio principal, ocorre atelectasia do pulmão inteiro; se estiver em brônquios lobares ou segmentares, a atelectasia fica restrita a um lobo ou a um segmento pulmonar. Quanto maior a área comprometida, mais intensas serão as manifestações clínicas, representadas por dispnéia, sensação de desconforto e tosse seca.
Diversos mecanismos estão envolvidos no seu aparecimento como – pneumotórax (mecanismo passivo); obstruções brônquicas causadas por tumores, compressão extrínseca, corpo estranho (mecanismo obstrutivo); lesões com efeito de massa intra ou extrapulmonares causando compressão sobre o parênquima (mecanismo compressivo); defeito da produção de surfactante pulmonar (mecanismoadesivo); fibrose pulmonar (mecanismo retrátil).
DERRAME PLEURAL
O fluído pleural é continuamente produzido e absorvido pela pleura parietal. O derrame pleural representa qualquer acúmulo anormal de líquido, podendo ser transudato, sangue, quiloso, etc.
· No caso dos transudatos as causas mais comuns são a insuficiência cardíaca congestiva e estados de hipoproteinemia como a cirrose hepática e síndrome nefrótico. 
· Os exsudatos (para-pneumônicos), decorrem de inflamação ou alteração de drenagem linfática, mais comumente encontrados nos quadros infecciosos (+50% das pneumonias, não havendo necessariamente a presença de organismos) e neoplasias (invasão pleural direta, metástases hematogênicas e obstrução linfática). 
· Nos derrames exsudativos decorrentes de processo infeccioso pode haver a formação empiemas pleurais com a formação de lojas septadas. 
· Outras causas de derrame pleural são a pancreatite, colagenoses e tromboembolismo pulmonar.
As radiografias ortostáticas do tórax permitem a identificação de acúmulo de líquido pleural superiores a 100ml. Deve-se procurar nas radiografias frontais e laterais pelo apagamento do ângulo costofrênico. Em radiografias obtidas no decúbito dorsal (AP no leito) mesmo grandes derrames podem não ser diagnosticados. Radiografias em decúbito lateral demostram facilmente a presença de derrames pleurais livres. Se não houver movimentação do líquido, deve-se considerar que o mesmo esteja loculado.
Na radiografia simples do tórax, observa-se, nos grandes derrames pleurais, o deslocamento de estruturas mediastínicas para o lado oposto, diferentemente do que ocorre nas atelectasias (em que o conteúdo mediastínico é desviado para o lado do colabamento pulmonar).
A ultrassonografia permite que se visualizem espessamento pleural, septações pleurais, aumento da ecogenicidade relacionadas aos exsudatos. A tomografia computadorizada é mais efetiva na demonstração do tamanho, distribuição, extensão e lesões associadas ao derrame pleural.
PNEUMOTÓRAX
É a presença de ar no espaço pleural, que pode ser traumático (lesões penetrantes ou iatrogênicas) ou espontâneo. As principais manifestações clínicas são a dor no hemitórax comprometido, tosse seca e dispnéia. A intensidade da dispnéia depende da quantidade de ar e de outros mecanismos que podem acompanhar o pneumotórax.
· O pneumotórax espontâneo pode ainda ser primário ou secundário (há doença subjacente). 
· Os pneumotóraces espontâneos ocorrem mais comumente em homens jovens com história de tabagismo, havendo discreta predileção pelo lado direito, tendo como causa frequente a ruptura de bolhas subpleurais apicais. 
· O pneumotórax espontâneo secundário pode ser decorrente de infecções (ex. pneumocistose), neoplasias (ex. metástases de sarcomas), doença intersticial pulmonar, lesões que causem obstrução de vias aéreas (ex. asma).
No exame por imagem, quando o pneumotórax é extenso (principalmente, nos casos de pneumotórax hipertensivo), observamos um desvio das estruturas mediastinais para o lado oposto, diferentemente do que ocorre na atelectasia, situação em que o mediastino será deslocado em direção ao lado acometido.
Nas radiografias do tórax em posição ortostática (incidências frontais) o ar é melhor visualizado nas porções apicais e laterais. Nos paciente no leito (incidência em AP) o ar coleta-se em porções ânteromediais do hemitórax. Radiografias obtidas em expiração ou em decúbito lateral com o lado sob suspeita para cima são úteis se houver dúvida diagnóstica.
A tomografia computadorizada permite melhor avaliar o tamanho do pneumotórax e, mais importante, determinar eventuais causas para o mesmo.