Equilíbrio e coordenação - Semiologia Neurológica

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Milena Lopes 
SISTEMA CEREBELAR 
O cerebelo recebe aporte motor e sensorial e coordena a atividade motora, mantém o 
equilíbrio e ajuda a controlar a postura. 
O cerebelo está situado na fossa posterior da cavidade craniana, atrás do tronco encefálico. 
Divide-se em: 
(1) arquicerebelo: sua parte mais primitiva, formada pelo lobo floculonodular; 
(2) paleocerebelo, constituído pelo paraflóculo, pela úvula, pela pirâmide e pela porção 
vermiana do lobo anterior; 
(3) neocerebelo (hemisférios), sua parte mais desenvolvida, formado pelas porções laterais e 
vermianas da parte média do lobo posterior. 
O paleo e o neocerebelo compõem o corpo cerebelar, separado em lobos anterior e posterior 
pela cissura primária. Embora diverso na aparência, o cerebelo guarda algumas semelhanças 
com o cérebro. Assim, observa-se um manto cortical de cor cinzenta, denominado córtex 
cerebelar, o qual envolve as substâncias brancas, constituídas pelas fibras aferentes que 
transitam pelos pedúnculos cerebelares inferior, médio e superior, em ambos os lados da 
linha média, formações essas que fixam o cerebelo ao tronco encefálico. 
Na substância branca estão situados os quatro pares de núcleos cerebelares: denteado, 
globoso, emboliforme e fastigial. Da superfície para a profundidade, são distinguidas três 
camadas no córtex: a molecular, com suas fibras amielínicas e com poucas células; a camada 
de células de Purkinje; e a granular, ricamente povoada por células. 
Embora seja perfeitamente possível a vida sem o cerebelo, esse órgão funciona como um 
computador programado para interferir no controle dos movimentos. O simples ato, por 
exemplo, de pegar com a mão um objeto sobre a mesa desencadeia uma série de impulsos 
nervosos, que se originam no córtex motor cerebral e terminam em sinapses nos 
motoneurônios da coluna cinzenta da medula. Esses impulsos estimulam simultaneamente o 
córtex cerebelar, cuja resposta para a área cerebral (retroalimentação) e para a medula 
corrige, modula, harmoniza, regula, coordena e integra o referido ato motor. 
• Coordenação, postura e marcha: 
- Paciente deve ser observado na posição em pé e andando, deve ser anotado qualquer 
assimetria ou instabilidade postural ou da marcha. 
MANIFESTAÇÕES DO COMPROMETIMENTO DAS ESTRUTURAS CEREBELARES: 
(1) ataxia da marcha, nistagmo e vertigem nas lesões do arquicerebelo; 
(2) ataxia da marcha e dos membros inferiores nas lesões do paleocerebelo; 
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(3) hipotonia, disdiadocodicinesia, decomposição dos movimentos, dismetria, disartria, 
tremores postural e de ação, nistagmo e ataxia da marcha nas lesões do neocerebelo. 
- Vale lembrar que, ao contrário do cérebro, as lesões dos hemisférios cerebelares produzem 
manifestações homolaterais. 
O EXAME É REALIZADO OBSERVANDO: 
• Marcha ou equilíbrio dinâmico: 
- Cada pessoa tem um modo próprio de andar, extremamente variável, individualizado pelas 
suas características físicas e mentais. Ao observar a maneira pela qual o paciente se locomove 
é possível, em algumas afecções neurológicas, suspeitar do ou fazer o diagnóstico sindrômico; 
- Observar as marchas. 
• Equilíbrio estático: 
- Fazer manobras de Rosemberg e Mingazzini; 
COORDENAÇÃO 
Na execução dos movimentos, por mais simples que sejam, entram em jogo mecanismos 
reguladores de sua direção, velocidade e medida adequadas, que os tornam econômicos, 
precisos e harmônicos. Não basta, portanto, que exista força suficiente para a execução do 
movimento; é necessário que haja coordenação na atividade motora. 
Coordenação adequada traduz o bom funcionamento de, pelo menos, 2 setores do sistema 
nervoso: o cerebelo (centro coordenador) e a sensibilidade proprioceptiva. À sensibilidade 
proprioceptiva cabe informar continuamente ao centro coordenador as modificações de 
posição dos vários segmentos corporais. 
• Ataxia: perda de coordenação. Pode ser de três tipos: 
- Cerebelar; - Sensorial; - Mista. 
Cumpre mencionar que, nas lesões da sensibilidade proprioceptiva, o paciente utiliza a visão 
para fiscalizar os movimentos incoordenados. Cerradas as pálpebras, acentua-se a ataxia. Tal 
fato não ocorre nas lesões cerebelares. 
INTEGRAÇÃO DE QUATRO ÁREAS FUNCIONAIS DO SISTEMA NERVOSO: 
- Sistema motor, necessário para a força muscular; 
 - Sistema cerebelar (também parte do sistema motor), para os movimentos rítmicos e postura 
constante; 
- Sistema vestibular, para equilíbrio e coordenação dos movimentos dos olhos, da cabeça e 
do corpo; 
- Sistema sensorial, para a propriocepção; 
EXAME DA COORDENAÇÃO - AVALIAÇÃO, DEVE-SE OBSERVAR: 
- Movimentos alternados rápidos; 
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- Movimentos ponto a ponto; 
- Marcha e outros movimentos corporais correlatos; 
- Ficar de pé em posições especificadas. 
MOVIMENTOS ALTERNADOS RÁPIDOS 
PROVA DOS MOVIMENTOS ALTERNADOS 
- Determina-se ao paciente que realize movimentos rápidos e alternados, tais como: abrir e 
fechar a mão, movimento de supinação e pronação, extensão e flexão dos pés. 
- O registro das alterações encontradas é feito anotando-se a sede e o grau de ataxia; 
- Tais movimentos denominam-se diadococinesia, e a capacidade de realizá-los é chamada 
eudiadococinesia; 
* Disdiadococinesia: dificuldade que uma pessoa tem em realizar movimentos rápidos 
alternadamente → ocorre na doença cerebelar; 
* Adiadococinesia: incapacidade de realizá-los; 
MEMBROS SUPERIORES 
- Mostra-se ao paciente como bater com uma mão na coxa, levantar a mão, virar a mão e 
bater com o dorso da mão no mesmo lugar na coxa. Solicite que o paciente repita esses 
movimentos alternados o mais rápido que conseguir; 
- A velocidade, o ritmo e a regularidade dos movimentos devem ser analisados. O mesmo é 
feito em relação a outra mão. A mão não dominante frequentemente tem um desempenho 
um pouco inferior a outra mão. 
- Quando existe doença cerebelar não é possível alternar rapidamente os movimentos e os 
movimentos são lentos, irregulares e desajeitado. Essa anormalidade é denominada 
disdiadococinesia. O comprometimento do neurônio motor superior e a doença dos núcleos 
da base também comprometem os movimentos alternados rápidos, mas não do mesmo 
modo. 
- A seguir, mostre ao paciente como percurtir a articulação distal do polegar com a ponta 
do dedo indicador, mais uma vez o mais rápido possível. A velocidade, o ritmo e a 
regularidade dos movimentos devem ser analisados. O lado não dominante frequentemente 
tem um desempenho um pouco inferior ao do outro lado. 
 
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MEMBROS INFERIORES 
- Peça ao paciente que bata na sua mão o mais rápido possível com o pé (com a região logo 
abaixo dos dedos). Alterne os pés. Verifique se o movimento é mais lento que o esperado ou 
se o movimento é desajeitado. Normalmente o desempenho dos pés não é tão bom quanto 
o das mãos. 
- Na doença cerebelar os movimentos são desajeitados, instáveis e apresentam velocidade, 
força e direção inapropriadamente variáveis. O dedo da mão pode, inicialmente, ultrapassar 
o alvo, mas acaba alcançando-o (a chamada dismetria).Tremor intencional pode ocorrer. Na 
doença cerebelar os movimentos são desajeitados, instáveis e apresentam velocidade, força 
e direção inapropriadamente variáveis. O dedo da mão pode, inicialmente, ultrapassar o alvo, 
mas acaba alcançando-o (a chamada dismetria). 
MOVIMENTOS PONTO A PONTO 
MEMBROS SUPERIORES | TESTE / PROVA DEDO-NARIZ 
- Com o paciente em pé ou sentado, com o membro superior estendido lateralmente, solicite 
que toque o seu dedo indicador e depois o próprio nariz várias vezes; 
- Mova o dedo indicador de modo que o paciente precise mudar de direção e esticar 
totalmente o braço. Acurácia e ausência de movimentos bruscos são o padrão normal. 
- Mantenha o dedo em um ponto de modo que o paciente consiga tocá-lo com um braço e 
um dedo esticado. Solicite ao paciente que eleve o braço acima da cabeça e baixe de novo 
paratocar o seu dedo. Após algumas repetições peça ao paciente que feche os olhos e tente 
mais algumas vezes; 
- O procedimento é repetido do outro lado. Em geral, a pessoa consegue tocar o dedo do 
examinador com os olhos abertos e com os olhos fechados; 
- Essas manobras avaliam a propriocepção e as funções do labirinto e do cerebelo. 
- A doença cerebelar provoca incoordenação que se agrava quando a pessoa fecha os olhos. 
Se isso ocorrer, é sugestivo de perda da propriocepção. Desvio repetitivo e consistente para 
um lado, referido como ultrapassagem do ponto, que é exacerbado pelo fechamento dos 
olhos, sugere doença cerebelar ou vestibular. 
 
MEMBROS INFERIORES | TESTE CALCANHAR-FACE ANTERIOR DA PERNA / 
CALCANHAR-JOELHO 
- Na posição de decúbito dorsal, solicite ao paciente que apoie o calcanhar no joelho oposto 
e depois desça com o calcanhar até o hálux (olhos abertos); 
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- Os movimentos normais são acurados e sem hesitação; 
- O teste é repetido com o paciente de olhos fechados para avaliar a propriocepção. A seguir, 
repita com o outro calcanhar. A prova deve ser realizada várias vezes; 
- Nos casos de discutível alteração, “sensibiliza­se” a prova mediante o deslizamento do 
calcanhar pela crista tibial, após tocar o joelho. Diz-se que há dismetria (distúrbio na medida 
do movimento) quando o paciente não consegue alcançar com precisão o alvo. 
- Na doença cerebelar o calcanhar ultrapassa o joelho e oscila de um lado para o outro na 
frente da perna. Quando há perda da propriocepção, o calcanhar é levantado demais e o 
paciente tenta olhar para realizar o teste. Com os olhos fechados o desempenho é 
insatisfatório. 
 
POSTURA 
Os próximos dois testes podem, com frequência, ser realizados concomitantemente. Eles 
diferem apenas na posição dos braços do paciente e naquilo que está sendo avaliado. 
Aproxime-se o suficiente do paciente para evitar uma queda. 
MANOBRA DE ROMBERG 
Esse é principalmente um teste da propriocepção. 
- O paciente deve, primeiro, ficar de pé com os pés juntos e os olhos abertos e, depois, deve 
fechar os olhos durante 30 a 60 s sem suporte; 
- Observa-se a capacidade do paciente de manter a posição ortostática; 
- Na ataxia consequente a doença da coluna dorsal e perda da propriocepção, a visão 
compensa a perda sensorial. O paciente fica na posição ortostática razoavelmente bem com 
os olhos abertos, mas perde o equilíbrio quando fecha os olhos (sinal de Romberg positivo). 
Na ataxia cerebelar o paciente tem dificuldade em ficar de pé com os pés juntos, estejam os 
olhos abertos ou fechados. 
- No indivíduo normal: nada se observa, ou apenas ligeiras oscilações do corpo são notadas 
(prova de Romberg negativa); 
- Individuo com alterações neurológicas: ao cerrar as pálpebras, o paciente apresenta 
oscilações do corpo, com desequilíbrio e forte tendência à queda (prova de Romberg 
positiva). 
 É positiva nas labirintopatias, na tabes dorsalis, na degeneração combinada subaguda 
e na polineuropatia periférica. 
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Em algumas ocasiões, sobretudo nas lesões cerebelares, o paciente não consegue 
permanecer de pé (astasia) ou o faz com dificuldade (distasia), alargando, então, sua base de 
sustentação pelo afastamento dos pés para compensar a falta de equilíbrio. Tais 
manifestações não se modificam quando se interrompe o controle visual (prova de Romberg 
negativa). 
• A tendência para a queda pode ser: 
(1) para qualquer lado e imediatamente após interromper a visão, indicando lesão das vias de 
sensibilidade proprioceptiva consciente; 
(2) sempre para o mesmo lado, após transcorrer pequeno período de latência, traduzindo 
lesão do aparelho vestibular. 
 
Posição dos pés na manobra de Romberg / Prova de Romberg sensibilizada (um pé na frente 
do outro). 
MANOBRA DE MINGAZZINI 
- O paciente deve ficar de pé durante 20 a 30 s com os braços esticados para frente, com as 
palmas para cima e os olhos fechados. A pessoa que não consegue ficar de pé pode ser 
avaliada na posição sentada. Uma pessoa normal consegue manter satisfatoriamente os 
braços nessa posição, seja sentada ou de pé. 
- A seguir, oriente o paciente a manter os braços esticados para frente e os olhos fechados, 
como se vê a seguir, enquanto se empurram vigorosamente os braços dele para baixo; 
- Normalmente os braços retornam à posição horizontal. Essa resposta exige força muscular, 
coordenação e propriocepção preservada. 
- A manobra de Mingazzini é a pronação de um antebraço. É um sinal sensível e específico de 
lesão do trato corticoespinal originária no hemisfério contralateral. O deslocamento para 
baixo do braço com flexão dos dedos da mão e do cotovelo também pode ocorrer. 
- Deslocamento lateral ou ascendente, algumas vezes associado a movimentos contorcidos 
das mão, é um achado sugestivo de perda da propriocepção. O paciente não reconhece o 
deslocamento e, se for solicitado a corrigi-lo, não o faz de modo satisfatório. Na 
incoordenação cerebelar o braço retorna a posição original, mas ultrapassa a posição e 
“ricocheteia”. 
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MARCHA 
• Peça ao paciente que: 
1°: Caminhe pelo aposento ou no corredor, vire e retorne. Devem ser observados a postura, 
o equilíbrio, o balanço dos membros superiores e os movimentos dos membros inferiores. 
Normalmente o equilíbrio é fácil, os braços se deslocam alternadamente ao lado do tronco e 
o ato de virar é realizado sem oscilação; 
 A marcha incoordenada, com instabilidade e vacilação, é denominada atáxica. A 
ataxia pode ser consequente a doença cerebelar, perda da propriocepção ou 
intoxicação 
2°: Caminhe com um pé atrás do outro (tandem) em linha reta – um padrão conhecido 
como marcha tandem; 
 A marcha tandem pode revelar ataxia até então despercebida. 
 
3°: Caminhe na ponta dos pés e depois apoiado nos calcanhares – testes sensíveis, 
respectivamente, para flexão plantar e dorsiflexão dos calcanhares, assim como para 
equilíbrio; 
 Caminhar na ponta dos pés e apoiado nos calcanhares pode revelar fraqueza da 
musculatura distal nos membros inferiores, a incapacidade de andar apoiado nos 
calcanhares é um teste sensível de lesão do trato corticoespinal. 
4°: Saltite no mesmo lugar, primeiro com um membro inferior e depois com o outro (se o 
paciente estiver em condições de fazê-lo). Esse movimento envolve os músculos proximais 
dos membros inferiores, assim como os músculos distais, e exige propriocepção adequada e 
função cerebelar normal; 
 A dificuldade em saltitar pode ser consequente a fraqueza muscular, perda da 
propriocepção ou disfunção cerebelar. 
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5°: Flexione discretamente os joelhos, primeiro um e depois o outro. Segure o cotovelo do 
paciente se houver risco de queda. 
 A dificuldade em flexionar discretamente o joelho sugere fraqueza proximal 
(extensores do quadril) e/ou fraqueza do músculo quadríceps femoral (o extensor do 
joelho). 
 
6°: Levantar-se da posição sentada sem a ajuda dos braços e subir em um banquinho são 
testes mais adequados do que saltitar ou flexionar os joelhos quando o paciente é idoso ou 
menos robusto. 
 A fraqueza da musculatura proximal, envolvendo o cíngulo dos membros inferiores 
(cintura pélvica) e os membros inferiores, provoca dificuldades nos testes de Romberg 
e de Mingazzini. 
** Disbasia: todo e qualquer distúrbio da marcha. A disbasia pode ser uni ou bilateral. 
- Anormalidades da marcha aumentam o risco de queda. 
SÍNDROME CEREBELAR 
A síndrome cerebelar é constituída de alterações da coordenação e do tônus muscular. 
Podem-se identificar os sintomas próprios da lesão do vérmis e dos hemisférios cerebelares. 
As alterações dependentes das lesões hemisféricas refletem-se nos membros e são sempre 
do mesmo lado; as decorrentes da lesão do vérmis localizam-se de modo predominante no 
tronco. 
• Os sinais e sintomas são: alterações dos movimentos ativos (ataxia) e alterações do 
tônus (hipotonia).- Ataxia: alterações dos movimentos ativos; 
- Dismetria: constitui um distúrbio na medida do movimento, verificável pelas provas dedo–
nariz, calcanhar–joelho e das linhas horizontais; 
- Dis ou adiadococinesia: é a dificuldade ou a incapacidade de realizar movimentos rápidos 
e alternados, como fazer alternadamente supinação e pronação da mão; 
- Tremor: chamado tremor intencional, cinético ou cerebelar. Ocorre quando o paciente 
executa um movimento. Reflete sua descontinuidade; 
- Dis ou assinergia: é a dificuldade ou a incapacidade de efetuar um conjunto de movimentos 
que representam determinado ato. Na mudança da posição deitada para a sentada, por 
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exemplo, o paciente eleva demasiadamente os membros inferiores, dificultando ou 
impossibilitando essa ação; 
- Disartria: é caracterizada pela fala lenta, monótona e explosiva 
- Disgrafia: as letras tornam-se maiores (macrografia) e irregulares 
- Distúrbios dos movimentos oculares: representados pela lentidão e descontinuidade dos 
movimentos, além da instabilidade na fixação dos olhos 
- Disbasia: todo e qualquer distúrbio da marcha. A disbasia pode ser uni ou bilateral. Marcha 
do tipo embrioso ou em zigue-zague, com ampliação da base de sustentação; 
- Hipotonia: alterações do tônus; 
- Exagero do balanço das extremidades distais dos membros; 
- Aumento da passividade; 
- Aumento da extensibilidade; 
- Reflexos patelar e tricipital pendulares. 
** É conveniente ressaltar que, não obstante a dificuldade para manter o equilíbrio, o sinal de 
Romberg é negativo, porque o desequilíbrio não se modifica significativamente quando se 
fecham os olhos. 
• Causas da síndrome cerebelar: 
As principais causas são: neoplasias, infecções, distúrbios vasculares (isquemia, hemorragia), 
intoxicações exógenas (álcool), uso de medicamentos (hidantoinato, piperazina), doença 
desmielinizante (esclerose múltipla), doenças heredodegenerativas e traumatismos.