Biomecânica do trauma, via aérea, choque

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Biomecânic� d� traum�
Mecanism� d� traum�
1. Trauma Fechado (contuso).
● Padrões comuns de lesão:
○ Colisões automobilísticas, pedestres, quedas, esportes, explosivos.
● Mecanismo de trauma:
○ Compressão: impacto direto (calota craniana).
○ Cisalhamento: deslocamento para frente e para trás, causando uma lesão sendo distante onde ocorreu o
impacto.
2. Trauma aberto (penetrante).
● Baixa energia versus alta energia.
3. Explosões.
4. Queimaduras
● Impacto frontal:
○ Lesões na via para cima:
- Cabeça.
- Pescoço.
- Tórax.
- Abdome.
- Fratura de bacia.
○ Lesões na via para baixo:
- Fraturas de bacia/ Acetábulo.
- Luxação de quadril.
- Fraturas de fêmur.
- Lesões de joelho / Artéria poplítea.
- Fraturas de membros inferiores.
● Impacto posterior:
○ Lesões de chicote: hiper�exão e hiperextensão do pescoço.
○ Lesão da coluna cervical: lesão medular baixa (fratura C5,C6 e C7), lesão medular alta.
● Impacto lateral (probabilidade de ser mais danoso é maior).
● Lesões esperadas:
○ Pescoço/ Ombro.
○ Tórax/ Abdome.
○ Bacia.
● Impacto com rotação: sem lesão especí�ca, mas as de tórax são as mais comuns.
● Capotamento: maior problema ao ser ejetado do carro, sendo o mais grave. Sendo sempre encaminhado para o
hospital.
● Dispositivos de contenção: cinto de segurança - lesão mais frequente na alça intestinal, tendo ruptura.
○ Tatuagem do cinto deve-se preocupar com paciente pois pode ter uma lesão no tórax/abdome.
○ Air Bag: lesões super�ciais mais comuns em crianças, podendo gerar lesão cervical.
● Colisões com motocicletas: o uso do capacete está associado com a diminuição de até 300% na incidência de
trauma de crânio e morte.
● Impacto frontal / Ejeção para frente: o corpo é lançado para frente e batem o fêmur no guidão da moto,
ocasionando uma fratura bilateral de fêmur.
OBS: cada fratura de fêmur perde 1,5L de sangue.
● Colisão Angular: lesão na tíbia, fíbula, coxa, pé. Ao bater lateralmente no carro, acaba cortando a perna como
uma tesoura. Atropelamento: a velocidade é o principal fator.
● Queda de nível:
○ Todo indivíduo que cai 3x a sua altura é considerado como trauma grave. Vai depender de determinados
fatores como: altura, superfície de impacto
● Parte que caiu primeiro (importante):
● Síndrome de Don Juan (Queda de Pé) – Lesões esperadas:
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○ Fratura bilateral de calcâneo.
○ Fratura de tornozelo.
○ Fratura distal de tíbia/fíbula.
○ Luxação de joelho.
○ Fratura de fêmur.
○ Lesão de quadril.
○ Fratura de coluna lombar por compressão.
○ Lesões por cisalhamento (lesão de aorta – grande desaceleração).
● Queda sobre os braços/ mão – lesões esperadas:
○ Fratura de colles (punho).
○ Luxação de ombro.
○ Fratura de clavícula.
● Queda de cabeça mergulho em água rasa – lesões esperadas:
○ Coluna cervical e medula.
○ Face.
○ Cérebro.
● A desaceleração pode causar lesão tanto por compressão quanto por cisalhamento.
● Lesões por explosão:
○ Guerra/ terrorismo.
○ Industrial / residencial.
○ Onda de pressão e onda de calor.
● Três tipos de lesão:
1. Primária: provocada pela onda de pressão, que se propaga pelo corpo do indivíduo. Provoca: ruptura de
tímpano, pulmão, esôfago e estômago + queimaduras.
2. Secundária: os estilhaços que atingem o corpo (+ mortal).
3. Terciária; o indivíduo é arremessado e bate alguma parte do corpo.
● Ferimentos penetrantes (abertos):
○ Arma branca: baixa velocidade, ferimentos múltiplos pela mesma arma, cone de lesão e lesões restritas à
profundidade e à área de penetração.
○ Ferimentos por projétil de arma de fogo: aspectos principais são formato/área frontal, tombo,
fragmentação, trajeto/anatomia subjacente, velocidade e distância.
Traum�
● O tratamento de um doente vítima de trauma grave requer avaliação rápida das lesões e instituição de medidas
terapêuticas de suporte de vida. Esse processo é denominado "avaliação inicial" e inclui:
○ Preparação.
○ Triagem.
○ Avaliação primária (ABCDE).
○ Reanimação.
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○ Medidas auxiliares à avaliação primária e à reanimação.
○ Considerar a necessidade de transferência do doente.
○ Avaliação secundária (da cabeça aos pés) e história.
○ Medidas auxiliares à avaliação secundária.
○ Reavaliação e monitoração contínuas após a reanimação.
○ Tratamento de�nitivo.
● Os princípios do ATLS orientam a avaliação e a reanimação do doente traumatizado. É necessário o julgamento
adequado para determinar quais procedimentos são necessários, pois nem todos os doentes necessitam de todos
esses procedimentos.
Preparaçã�
● Envolve dois cenários clínicos distintos: fase pré -hospitalar e fase hospitalar.
○ Fase pré-hospitalar: nesta fase as atenções consistem em: entrar em contato com o hospital que receberá o
traumatizado passando todas as informações clínicas (tempo do ocorrido, circunstâncias envolvidas e
história clínica do paciente) daquele doente,ênfase em via aérea livre, imobilização do paciente, controle
de sangramento externo e choque e transporte imediato para centro de referência.
○ Fase hospitalar: a sala de emergência de reanimação deverá estar preparada. Equipamentos para
manutenção da via aérea (laringoscópios, tubos etc) deverão estar disponíveis. O mesmo vale para solução
cristalóide aquecida que deverá estar pronta para infusão. Os equipamentos de monitorização deverão
estar devidamente prontos para uso.
Triage�
● Os fatores que alteram a triagem são: ABC, gravidade d o trauma, recursos disponíveis e possibilidade de ser salvo.
Os pacientes devem ser triados em 4 etapas, qualquer positividade em qualquer passo indica necessidade de
encaminhamento à centro de trauma especializado ou hospital com capacidade para atender estas pessoas.
○ Aferir sinais vitais e nível de consciência: Glasgow < 13 ou PAS < 90 mmHg ou FR < 10 o u > 29 irpm
(<20 em crianças < 1 ano) ou necessidade de via aérea arti�cial.
○ Veri�car se há subversão anatômica decorrente do trauma: esmagamento, desluvamento, amputação,
fraturas expostas, fratura proximal de ossos longos, fratura de pelve, paralisia.
○ Veri�car o mecanismo do trauma: capotamento, ejeção, colisão frontal, queda de grande altura ou
qualquer incidente com grande energia envolvida.
○ Paciente especí�co: idade superior a 55 anos, crianças, distúrbios da coagulação, queimados, grávidas com
mais de 20 semanas.
Avaliaçã� primári�
● Identi�cação de situações que colocam em risco a vida do paciente.
● Como avaliar rapidamente a sequência ABCD?
Pedir para o paciente se identi�car e perguntá-lo sobre o ocorrido. Caso o paciente responda adequadamente sem
di�culdade de verbalizar ou mostrando confusão mental saberemos que a via aérea está permeável, o paciente está
respirando normalmente e não apresenta sinais de rebaixamento sensório.
A) Via aérea pérvia com proteção da coluna vertebral
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● Lembrar sempre que se o paciente estiver verbalizando com clareza o mesmo têm a via aérea pérvia.
● Passo 1: veri�car a presença de corpo estranho, secreção ou traumas faciais, mandibulares ou laringo/traqueais que
causem obstrução da via aérea.
● Passo 2: realizar manobras iniciais para manter a via aérea pérvia sendo elas: chin -lift (elevação do mento) ou
jaw-thrust (tração da mandíbula).
● Passo 3: veri�car se o paciente apresenta rebaixamento sensório (ECG ≤ 8), resposta motora de�ciente, apneia, o
que indica a necessidade de uma via aérea de�nitiva .
● Coluna cervical
○ Lesões da coluna cervical devem ser suspeitadas diante de lesões multissistêmicas, fratura acima da
clavícula e rebaixamento do nível de consciência. Ao promover uma via aérea patente deve-se tomar
cuidado para movimentar a cabeça o mínimo possível evitando hiperextensão, rotação e hiper�exão.
Inicialmente a coluna deverá ser já no pré -hospitalar imobilizada com auxílio do colar cervical e toda
vez que o mesmo necessitar ser retirado um dos membros da equipe deverá efetuar a imobilização manual
da coluna cervical. Além do colar cervical deve-se lançar mão de prancha longa e coxins laterais.
○ Após estiverem garantidos os cuidados à situações quecausem risco imediato à vida do paciente deve-se
proceder com radiogra�a simples em per�l da coluna cervical entre C1 e T1, salvo aqueles pacientes em
que estiverem alertas, sem dor cervical, sem abuso de álcool ou drogas, e com exame neurológico dentro
da normalidade.
○ Cerca de 80% dos óbitos por trauma cervical devem-se à luxação do atlas-occipital e fraturas de C1 e C2.
A segunda causa é a avulsão do arco de C2 e fratura de C2 sobre C3 (fratura de Hangeman).
B) Ventilação e respiração
● Realizar exame físico completo com inspeção e palpação tentando identi�car lesões que comprometam a
ventilação, veri�car a presença de tiragem costal, distensão jugular (pneumotórax hipertensivo com compressão
da VCS), posição da traqueia, fazer ausculta pulmonar e veri�car se há �uidez do ar para o interior dos pulmões e
percussão veri�cando hipertimpanismo (pneumotórax) ou macicez (consolidação, hemotórax). A percussão é
difícil e pode trazer resultados falsos positivos ou negativos.
● As condições clínicas emergenciais que colocam em risco a vida do paciente são: pneumotórax hipertensivo,
hemotórax maciço, pneumotórax aberto e tórax instável com contusão pulmonar. Estas condições devem ser
imediatamente tratadas no exame primário.
● As condições clínicas que podem ser abordadas no exame secundário incluem: pneumotórax simples, hemotórax,
contusão pulmonar e fratura de costela.
C) Circulação
● Comprometimento circulatório pode gerar uma série de lesões. Os principais itens comprometidos são:débito
cardíaco, volume sanguíneo e hemorragia.
● Débito Cardíaco e Volume sanguíneo:
○ A hemorragia é a principal causa de morte evitável no trauma. Uma vez que, o pneumotórax hipertensivo
foi eliminado como causa de choque, o paciente deverá ser considerado hipovolêmico até que se prove o contrário.
● Os principais elementos clínicos para avaliar o estado hemodinâmico são: cor da pele, nível de consciência e pulso.
○ Nível de consciência: a baixa perfusão cerebral leva a um rebaixamento do nível de consciência, porém é
necessário uma perda sanguínea signi�cativa para que a consciência se altere.
○ Cor da pele: pacientes com extremidade rosada raramente apresentam comprometimento circulatório.
○ Pulso: pulso periférico cheio, lento, rítmico e regular em pacientes que não fazem uso de beta
bloqueador geralmente indicam que não há comprometimento hemodinâmico. Pulso normorrítmico
não necessariamente indica normovolemia, porém um pulso irregular indica provável disfunção cardíaca.
○ Ausência de pulso central na maioria das vezes indica necessidade de reanimação imediata.
● Hemorragia:
○ Hemorragias externas podem ser controladas inicialmente com a pressão digital direta sobre o
sangramento e, caso não consiga reduzir o sangramento pode-se lançar mão do torniquete.
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○ Hemorragias internas tem como seus principais sítios: tórax, abdome, retroperitônio, pelve e ossos
longos. O diagnóstico geralmente exige exames complementares como radiogra�as de tórax e o manejo
normalmente é cirúrgico.
D) Estado neurológico
● A avaliação neurológica rápida estabelece o nível de consciência do doente, o tamanho e reatividade das pupilas,
sinais de lateralização e o nível de lesão da medula espinhal.
● O rebaixamento do nível de consciência pode representar diminuição da oxigenação e/ou da perfusão cerebral ou
ser resultado de um trauma direto ao cérebro. A alteração do nível de consciência implica necessidade imediata de
reavaliação de ventilação, oxigenação e perfusão.
● A lesão cerebral primária resulta do efeito estrutural do trauma sobre o cérebro. A prevenção da lesão cerebral
secundária, por meio da manutenção de oxigenação e perfusão adequadas, são os principais objetivos do
atendimento inicial.
E) Exposição e controle
● O paciente deve ser despido e após ser completada a sua avaliação deve-se cobrir para evitar hipotermia.
● Os �uidos intravenosos devem ser aquecidos antes de administrados e o ambiente deve ser mantido aquecido.
Reanimaçã�
● Via aérea:
○ A elevação do mento ou a tração da mandíbula pode ser su�ciente como intervenção inicial. Se o doente
estiver inconsciente e não tiver o re�exo de vômito, a utilização de um tubo orofaríngeo pode ajudar
temporariamente. Se houver qualquer dúvida sobre a capacidade do doente manter a permeabilidade de
sua via aérea, deve-se estabelecer uma via aérea de�nitiva (isto é, intubação).
○ Se a intubação for contraindicada ou não for possível, deve ser obtida uma via aérea cirúrgica.
● Ventilação, respiração e oxigenação:
○ O pneumotórax hipertensivo compromete dramaticamente e de modo agudo a ventilação e a circulação.
Quando suspeitado, deve ser tratado imediatamente por descompressão torácica. Todo doente
traumatizado deve receber oxigenoterapia suplementar.
● Circulação e controle da hemorragia:
○ O controle de�nitivo da hemorragia é essencial em conjunto com a reposição apropriada do volume
intravascular.
○ Deve-se inserir um mínimo de dois cateteres
endovenosos (EV) calibrosos. A velocidade
máxima dos �uidos administrados é determinada
pelo diâmetro interno do cateter e é inversamente
proporcional ao seu comprimento.
○ Assim que a veia for puncionada ou cateterizada,
devem ser retiradas amostras de sangue para
tipagem sanguínea e prova cruzada e para os
exames laboratoriais de rotina, incluindo teste de gravidez para todas as mulheres em idade fértil. A
gasometria e o nível de lactato devem ser obtidos para avaliar a presença e o grau do choque.
○ A reanimação volêmica agressiva e contínua não substitui o controle de�nitivo da hemorragia. O
controle de�nitivo da hemorragia inclui cirurgia, angioembolização e estabilização pélvica.
○ O choque associado ao trauma é mais frequentemente de origem hipovolêmica. Se o doente não
responder à terapia inicial com cristaloides, pode ser necessária a transfusão sanguínea.
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Medida� a�iliare� à avaliaçã� primári� � à reanimaçã�
● Monitoração eletrocardiográ�ca.
● Sondas urinárias e gástricas.
● Frequência respiratória e gasometria arterial.
● Oximetria de pulso.
● Pressão arterial.
Avaliaçã� secundári�
● Só deve ser iniciada depois de completar a avaliação primária (ABCDE) e quando as medidas indicadas para a
reanimação tiverem sido adotadas e o doente demonstrar tendência para normalização de suas funções vitais.
● A avaliação secundária não deve interferir na avaliação primária, que é a prioridade.
● A avaliação secundária é um exame do doente traumatizado da cabeça aos pés, isto é, uma história clínica e um
exame físico completos, incluindo a reavaliação de todos os sinais vitais.
● História:
○ Toda avaliação médica completa deve incluir a história do mecanismo do trauma.
○ A utilização do código "AMPLA" é uma fórmula mnemônica útil para alcançar essa �nalidade:
- Alergia.
- Medicamentos de uso habitual.
- Passado médico/prenhez.
- Líquidos e alimentos ingeridos recentemente.
- Ambiente e eventos relacionados ao trauma.
● Exame físico completo (da cabeça aos pés):
○ Cabeça:
- Inspeção e palpação.
- Lesões penetrantes.
- Acuidade visual.
- Tamanho das pupilas.
- Hemorragia conjuntival e fundo de olho.
- Lentes de contato (remover).
- Orelhas (líquor) e membrana timpânica
○ Face:
- Inspeção e palpação.
- Fratura nasal (rinorreia/rinorreia).
- Fratura maxilofacial.
- Fratura do zigoma.
- Fratura da órbita.
- Lesões da boca e dentes.
○ Pescoço e coluna cervical:
- Inspeção, palpação e ausculta.
- Lesões contusas e penetrantes.
- Hematomas e en�sema subcutâneo.
- Distensão de veias jugulares.
- Desvio da traqueia.
- Deformidades, dor e hipersensibilidade da coluna cervical.
- Sopro carotídeo.
○ Tórax:
- Inspeção, palpação, percussão e ausculta.
- Tatuagem do cinto de segurança.
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- Assimetria respiratória.
- En�sema subcutâneo.
- Crepitação de costelas, clavículas e esterno.
- Ausculta de murmúrio vesicular, sopros e bulhas cardíacas.
- Sondas e drenos torácicos.
○ Abdome:
- Inspeção e palpação.
- Dor, defesa, rigidez ou descompressão brusca.- Estabilidade pélvica.
- Tatuagem do cinto de segurança.
○ Períneo, reto e vagina:
- Inspeção, toque retal e vaginal.
- Hemorragia uretral, retal e vaginal.
- Hematoma de períneo.
- Tônus do esfíncter anal.
- Posição da próstata.
- Sparing sacral.
- Colo do útero.
○ Extremidades/ Músculo esquelético:
- Inspeção dos membros: lesões penetrantes, ferimentos e deformidades.
- Palpar pulsos periféricos, avaliar simetria.
- Palpar bacia, dor ou crepitação.
- Examinar o dorso e palpar a coluna torácica e lombar.
○ Exame neurológico completo:
- Avaliação sensitiva e motora das extremidades (parestesias e plegias).
- Re�exos.
- Nível de consciência.
- Tamanho e resposta pupilar.
- Reavaliações: as avaliações rápidas devem ser repetidas com frequência para identi�car qualquer
deterioração no status �siológico necessário que deve ser iniciado quando uma alteração adversa
é identi�cada.
- Avaliação simultânea: é apresentada como uma visão geral de uma progressão longitudinal de
eventos.
- Na situação clínica real, muitas dessas atividades ocorrem simultaneamente. A progressão linear
dá a oportunidade ao médico de rever mentalmente o progresso de uma ressuscitação traumática
real.
Vi� aére� � control� d� colun� cervica�
● A obstrução da via aérea pode ser súbita e total, insidiosa e parcial e/ou progressiva e recorrente. Embora seja
frequentemente relacionada à dor e ansiedade, ou ambas, a taquipnéia pode ser um sinal sutil, porém precoce de
comprometimento da via aérea ou da ventilação.
● Doentes com alteração do nível de consciência são particularmente suscetíveis ao comprometimento da via aérea e
frequentemente necessitam de uma via aérea de�nitiva. Via aérea de�nitiva é de�nida como um tubo colocado na
traqueia com o balonete (balão) insu�ado abaixo das cordas vocais, conectado a uma fonte de oxigênio, sob
ventilação assistida e com o tubo �xado.
● A manutenção da oxigenação e da prevenção da hipercapnia é fundamental para o controle do doente
traumatizado, especialmente naqueles que apresentam lesão cerebral traumática.
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● Em qualquer doente traumatizado é importante antecipar a possibilidade de vômitos e saber como agir caso isso
ocorra.
● Dessa forma, são indicadas a aspiração imediata da orofaringe e a rotação em bloco do doente para o decúbito
lateral.
● Fraturas faciais podem ser associadas a hemorragias, aumento de secreções orofaríngeas e avulsões dentárias que
di�cultam a manutenção da permeabilidade da via aérea. Fraturas da mandíbula, principalmente fraturas
bilaterais do corpo, podem levar à perda do suporte estrutural da via aérea. Nesse caso, a via aérea será obstruída
com o doente em posição supina.
● Os ferimentos penetrantes do pescoço podem causar lesões vasculares que levam a hematomas cervicais
expansivos, os quais podem resultar em obstrução da via aérea. O trauma cervical contuso ou penetrante pode
causar ruptura da laringe ou da traqueia, seguido de obstrução da via aérea e/ou hemorragia maciça na árvore
traqueobrônquica. Nessas condições, torna-se imperativo assegurar uma via aérea de�nitiva.
● Embora a fratura de laringe seja uma lesão rara, ela pode se manifestar como obstrução aguda da via aérea. Ela é
sugerida pela seguinte tríade de sinais clínicos:
○ Rouquidão.
○ En�sema subcutâneo.
○ Fratura palpável.
Sinai� objetiv� d� o�truçã� d� vi� aére�
● Passos para identi�car os sinais:
1. Observe o doente e avalie se ele está agitado ou torporoso. A presença de agitação sugere hipóxia e o torpor sugere
hipercapnia.
2. Ouça a via aérea atentamente à procura de ruídos anormais. Respiração ruidosa indica obstrução. Roncos,
gorgolejos e estridores podem ser manifestação de obstrução parcial da faringe ou da laringe. Rouquidão
(disfonia) implica obstrução funcional da laringe.
3. Palpe a traquéia e determine, rapidamente, se ela está em posição central no pescoço.
4. Diante de um doente agitado ou agressivo, deve-se pensar que a primeira causa desse comportamento é a hipóxia e
não a intoxicação , exógena.
Ventilaçã�
● A ventilação do doente pode estar comprometida por obstrução de via aérea, por alteração na mecânica
ventilatória e/ou por depressão do sistema nervoso central.
● O trauma direto sobre o tórax, principalmente na presença de fratura de arcos costais, provoca dor durante a
mecânica ventilatória, com consequente ventilação rápida e super�cial e hipoxemia.
● Lesão medular na coluna cervical pode resultar em respiração diafragmática, interferindo na capacidade de atender
à demanda aumentada de oxigênio.
● A oximetria de pulso e a medida do C02 expirado são fundamentais para avaliar a permeabilidade da via e a
qualidade da ventilação.
A vi� aére� potencialment� difíci�
● Fatores que podem indicar a di�culdade na execução de manobras para abordagem da via aérea são lesões da
co1una cervical, artrite avançada da coluna cervical, trauma mandibular ou maxilofacial signi�cativo, limitação na
abertura da boca, obesidade e variações anatômicas (micrognatismo, prognatismo e pescoço curto e musculoso).
● O método mnemônico LEMON pode auxiliar na avaliação de uma potencial via aérea difícil.
○ L = localize externamente: procure por características que levem a di�culdades na intubação ou na
ventilação.
○ E = examine as distâncias com a regra do 3-3-2: para alinhar os eixos da faringe, da laringe e da boca
para um intubação simples, as seguintes relações devem ser observadas.
- A distância entre os dentes incisivos deve ser de pelo menos 3 dedos (3).
- A distância entre o osso hióide e o mento deve ser de pelo menos 3 dedos (3).
- A distância entre a proeminência tireóidea e o assoalho da boca deve ser de pelo menos 2 dedos
(2).
Carina de barcelos
○ M = Mallampati: a hipofaringe deve ser visualizada de forma adequada. Um método tradicional é o uso
da Classi�cação de Mallampati . Quando possível, solicita-se ao doente que se sente, abra totalmente a
boca e realize a protrusão máxima da língua. O examinador irá avaliar o grau de visualização da
hipofaringe com o auxílio de uma lanterna. Nos doentes em decúbito dorsal, o escore de Mallampati
pode ser estimado ao solicitar que o doente abra a boca completamente e faça a protrusão da língua. A luz
do laringoscópio é direcionada de cima para a hipofaringe.
○ O = Obstrução: qualquer condição que leve à obstrução da via aérea tornará a laringoscopia e ventilação
difíceis. Essas situações incluem epiglotite, abscesso peritonsilar e trauma.
○ N = Mobilidade Cervical - No peito encoste o queixo: a mobilidade do pescoço é importante para o
sucesso da intubação. Ela é avaliada ao solicitar ao doente para �exionar o queixo no peito e, em seguida,
estender como se fosse olhar para o teto. Os doentes com colar cervical, obviamente, não podem
movimentar o pescoço e são, portanto, mais difíceis de intubar.
● Em doentes com diminuição do nível de consciência, a base da língua pode cair e obstruir a hipofaringe. Essa
forma de obstrução pode ser prontamente corrigida pelas manobras de elevação do menta e tração da mandíbula.
○ Na manobra de elevação do menta (chin-lift), os dedos de uma mão são colocados sob a mandíbula que é
elevada cuidadosamente para deslocar o mento em direção anterior. Essa manobra não deve provocar a
hiperextensão do pescoço. Sua execução é viável em vítimas de trauma porque não apresenta o risco de
converter uma fratura cervical sem lesão medular em uma fratura cervical com lesão medular.
○ A manobra de tração da mandíbula (jaw-thrust) é realizada colocando uma mão em cada ângulo da
mandíbula e deslocando-a para cima.
Tub� orofarínge� (cânul� orofarínge�)
● É inserido na boca por trás da língua. A técnica preferida é deprimir a língua com um abaixador e, então, inserir o
tubo posteriormente.
● Esse dispositivo não pode ser usado em doentes conscientes pois induziria o re�exo de vômito, vômitos e
aspiração. Doentes que aceitam o tubo orofaríngeo muito provavelmente necessitarão de intubação.
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Tub� Nasofarínge� (Cânul� Nasofarínge�)
● É introduzido em umadas narinas e empurrado com cuidado em direção à orofaringe posterior.
Vi� aére� definitiv�
● Uma via aérea de�nitiva implica um tubo endotraqueal, com o balão insu�ado abaixo das cordas vocais,
devidamente �xado com �ta ou cadarço, conectado a um sistema de ventilação assistida, com mistura enriquecida
em oxigênio. Há três tipos: tubo orotraqueal, tubo nasotraqueal e via aérea cirúrgica (cricotireoidostomia ou
traqueostomia).
Intubaçã� endotraquea�
● O doente com escore GCS igual ou inferior a 8 exige intubação
imediata.
● Se o paciente estiver em apneia, a intubação orotraqueal é indicada.
● Uma excelente ferramenta nos casos de via aérea difícil é o
Introdutor de Tubo Traqueal Eschmann ( ITTE) também
conhecido como guia introdutor para intubação (bougie), (Gum
Elastic Bougie - GEB). O GEB é utilizado quando as cordas vocais
não são visualizadas através da laringoscopia direta.
● O posicionamento adequado do tubo na traqueia é sugerido,
porém não con�rmado, pela ausculta de murmúrio vesicular em
ambos os campos pulmonares e pela ausência de ausculta de
borborigmos no epigástrio.
● A presença de C02 no ar expirado indica que a intubação foi
bem-sucedida.
● O posicionamento adequado do tubo dentro da traqueia é
con�rmado de forma mais adequada por meio da radiogra�a de
tórax, uma vez que a possibilidade de intubação esofágica esteja
excluída.
Vi� aére� cirúrgic�
● Quando a via aérea estiver obstruída por edema de glote, fratura de
laringe ou hemorragia orofaríngea grave ou quando o tubo
endotraqueal não puder ser posicionado entre as cordas vocais,
deve-se proceder à abordagem cirúrgica da via aérea
(cricotireoidostomia ou traqueostomia). A cricotireoidostomia
cirúrgica é preferível à traqueostomia para a maioria dos doentes que necessitam de uma via aérea cirúrgica porque
ela é mais fácil de ser realizada, apresenta menor hemorragia associada e requer menos tempo para sua execução do
que uma traqueostomia de emergência.
● A cricotireoidostomia por punção envolve a inserção de um cateter sobre a agulha pela membrana cricotireoidea
em situações emergenciais para fornecer oxigênio ao doente em um curto espaço de tempo, até que a via aérea
de�nitiva possa ser realizada. Com a
cricotireoidostomia por punção
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oferta-se oxigênio suplementar de forma temporária e a intubação endotraqueal passa a ser necessária de forma
urgente e não mais emergente. Não é recomendada para crianças com idade inferior a 12 anos.
N� prátic�
1. Avaliação
1.1 Assegurar que a via aérea esteja permeável.
1.2 Diagnosticar rapidamente a obstrução da via aérea.
2. Tratamento - desobstruir a via aérea
2.1 Proceder às manobras de elevação da mandíbula ou do mento.
2.2 Remover corpos estranhos da via aérea.
2.3 Colocar um tubo orofaríngeo ou nasofaríngeo.
2.4 Estabelecer uma via aérea de�nitiva: intubação ou cricotireoidostomia cirúrgica
2.5 Descrever a ventilação da via aérea em jato, assinalando que ela é um procedimento apenas temporário.
3. Manter a coluna cervical em posição neutra através de imobilização manual durante as manobras necessárias para
desobstruir a via / aérea.
4. Reinstalar a imobilização da coluna cervical com dispositivos apropriados após o estabelecimento da
permeabilidade da via aérea.
● Ventilação e oxigenação:
1. Avaliação
1.1 Expor o pescoço e o tórax: manter a imobilização da cabeça e do pescoço.
1.2 Determinar a frequência e a profundidade dos movimentos respiratórios.
1.3 Inspecionar e palpar o pescoço e o tórax à procura de desvio da traqueia, de movimentos torácicos anormais
uni ou bilaterais, do uso de músculos acessórios e de qualquer sinal de lesão.
1.4 Percutir o tórax para avaliar presença de macicez ou timpanismo.
1.5 Auscultar o tórax bilateralmente.
2. Tratamento
2.1 Administrar concentrações elevadas de oxigênio.
2.2 Ventilar com dispositivo de máscara com válvula e balão.
2.3 Descomprimir pneumotórax hipertensivo.
2.4 Ocluir pneumotórax aberto.
2.5 Conectar um monitor de C02 ao tubo endotraqueal.
2.6 Conectar um oxímetro de pulso ao doente.
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Carina de barcelos
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Choqu� � control� d� hemorragi�
● Choque: estado de hipoperfusão celular, quando o oxigênio não está entrando de forma correta na célula.
● Hemorragia:
○ Interna
○ Externa: stop the bleed.
- Compressão direta/torniquete.
- Reanimação volêmica.
- Imobilização de fraturas.
- Redução do volume pélvico.
● Tríade letal do trauma: coagulopatia, hipotermia e acidose metabólica.
● Perda de sangue = perda de calor gera um estado de hipotermia podendo causar um estado de hipoperfusão, ou
seja, choque. Isso di�culta a cascata de coagulação (hipocoagulação – sem a formação de coágulos) acúmulo de
ácido lático = acidose metabólica, coração não trabalha direito e dessa forma o sangue não vai circular direito.
● Metabolismo anaeróbico: falta de oxigênio.
● Fatores de coagulação ph-dependentes:
○ Alcalose respiratória compensatória: taquipneia.
● Exame físico (choque):
○ Taquicardia: perda de no mínimo 1L de sangue.
○ Taquipneia: respiração super�cial – sendo compensação respiratória ou ansiedade.
○ Hipotensão: grau 3 ou 4.
○ Alteração do nível de consciência: pela falta de oxigênio.
○ Pele fria e diaforética.
○ Diminuição do débito urinário.
● Locais suscetíveis a hemorragia:
○ Cavidade torácica: hemotórax.
○ Cavidade abdominal: diversos órgãos.
○ Cavidade pélvica: frequente hemorragia se houver fratura pélvica.
○ Ossos longos: fêmur.
○ Retroperitônio.
○ Rua (cena).
● FAST
○ Janela pericárdica.
○ Janela peri-hepática.
○ Janela periesplênica.
○ Janela pélvica.
● Classes do choque hemorrágico (principal no trauma):
● “Todo paciente politraumatizado com choque hipovolêmico é considerado hemorrágico até que se prove o
contrário”.
�siopatologi� d� choqu�
● Fisiologia cardíaca básica:
○ O débito cardíaco é de�nido como o volume de sangue bombeado pelo coração a cada minuto e é
determinado pelo produto da frequência cardíaca e do volume sistólico.
○ A pré-carga expressa o volume de retorno venoso para o coração e é determinada pela capacitância venosa,
pelo estado da volemia e pela diferença entre a pressão venosa sistêmica média e a pressão do átrio direito.
○ O sistema venoso pode ser considerado um reservatório ou um sistema de capacitância dentro do qual o
volume sanguíneo pode ser dividido em dois componentes:
1. Representa o volume de sangue que permaneceria no circuito de capacitância se a pressão do
sistema fosse igual a zero.
2. Representa o volume sanguíneo venoso que contribui para a pressão venosa sistêmica média. É
este gradiente de pressões que movimenta o �uxo venoso e determina, portanto, o volume de
retorno venoso para o coração.
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● Fisiopatologia da perda sanguínea:
○ As respostas circulatórias precoces à perda sanguínea constituem-se em mecanismo de compensação:
progressiva vasoconstrição da circulação cutânea, muscular e visceral para preservar o �uxo sanguíneo aos
rins, coração e cérebro.
○ Quando ocorre um traumatismo, a resposta à perda aguda de volume circulante dá-se por meio de um
aumento da frequência cardíaca na tentativa de preservar o débito cardíaco.
○ Na maioria das vezes, a taquicardia representa o sinal circulatório mensurável mais precoce do choque. A
liberação de catecolaminas endógenas aumenta a resistência vascular periférica. Como decorrência, a
pressão sanguínea diastólica aumenta e a pressão de pulso se reduz.
○ Outros hormônios com propriedades vasoativas são liberados na circulação durante os estados de
choque, dentre os quais a histamina, a bradicinina, as beta endor�nas e uma cascata de prostanóides e de
outras citocinas. Essas substâncias têm efeito profundo na microcirculação e na permeabilidade vascular.
○ A maneira mais efetiva de restaurar o débito cardíaco e a perfusão a órgãos-chave é o restabelecimento do
retorno venoso ao normal, através da localização e interrupção do foco de sangramento e de reposição
volêmica apropriada.
○ O tratamento do doente é direcionado para revertero estado de choque, proporcionando oxigenação e
ventilação adequadas e reposição apropriada de �uidos bem como a interrupção da hemorragia.
○ No tratamento do choque hemorrágico, os vasopressores são contraindicados porque eles pioram a
perfusão tecidual.
● Reconhecimento do choque
○ Atenção especí�ca deve ser dirigida à frequência cardíaca, à frequência respiratória, à perfusão cutânea e à
pressão de pulso ( diferença entre as pressões diastólica e sistólica). Os sinais mais precoces de perda de
volume sanguíneo, na maioria dos adultos, são a taquicardia e a vasoconstrição cutânea.
○ Consequentemente, todo doente traumatizado que está frio e taquicárdico está em choque, até que se
prove o contrário.
○ Considera-se taquicardia uma frequência superior a 160 no lactente, a 140 na criança em idade
pré-escolar, a 120 até a puberdade e acima de 100 no adulto.
● Causa do choque
○ No doente traumatizado, o choque pode ser classi�cado como hemorrágico ou não hemorrágico.
○ Um doente cujas lesões se situam acima do diafragma pode apresentar evidências de perfusão inadequada
pela existência de um desempenho cardíaco insu�ciente devido a contusão miocárdica, tamponamento
cardíaco ou pneumotórax hipertensivo, que produzem o retorno venoso inadequado (pré-carga).
○ Choque hemorrágico: o objetivo principal é identi�car prontamente e interromper rapidamente a
hemorragia.
- Focos potenciais de perda sanguínea - tórax, abdome, pelve, retroperitônio, membros e
sangramentos externos - devem ser rapidamente avaliados no exame físico e estudos
complementares apropriados.
- Radiogra�a do tórax, da pelve, ou mesmo a avaliação abdominal com ultrassonogra�a
direcionada para trauma (FAST) ou lavagem peritoneal diagnóstica e sondagem vesical, podem
ser necessários para determinar o foco da perda sanguínea
○ Choque não hemorrágico: inclui o choque cardiogênico, o tamponamento cardíaco, o pneumotórax
hipertensivo, o choque neurogênico e o choque séptico.
- Choque cardiogênico: a disfunção miocárdica pode ser causada por traumatismo fechado do
coração, por tamponamento cardíaco, por embolia gasosa ou, mais raramente, por infarto do
miocárdio associado ao trauma. Deve-se suspeitar de traumatismo fechado do coração sempre
que a desaceleração rápida for o mecanismo de lesão torácica. O FAST realizado no PS pode
identi�car a presença de líquido no pericárdio e a possibilidade de tamponamento cardíaco como
a causa do choque.
- Tamponamento cardíaco: é mais comum no ferimento penetrante do tórax, mas pode ocorrer
como resultado de contusões torácicas. Taquicardia, bulhas abafadas, veias do pescoço dilatadas e
engurgitadas com hipotensão que não responde à reposição volêmica sugerem tamponamento
cardíaco. O pneumotórax hipertensivo pode simular o tamponamento cardíaco, mas pode ser
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diferenciado deste pela ausência de murmúrio vesicular e pelo timpanismo à percussão no
hemitórax afetado. Tratado melhor por toracotomia, sendo a pericardiocentese uma manobra
paliativa temporária.
- Pneumotórax hipertensivo: é uma verdadeira emergência cirúrgica e requer diagnóstico e
tratamento imediatos. Ele aparece quando se forma um mecanismo valvular que permite a
entrada de ar no espaço pleural, mas não a sua saída. A pressão intrapleural aumenta
progressivamente, causando colapso total do pulmão e desvio do mediastino para o lado oposto,
e resulta em diminuição do retorno venoso e redução no débito cardíaco. A presença de
insu�ciência respiratória aguda, de en�sema subcutâneo, de ausência de murmúrio vesicular, de
timpanismo à percussão e de desvio da traqueia sugere fortemente o diagnóstico e autoriza a
descompressão torácica sem esperar a con�rmação radiológica.
- Choque neurogênico: lesões intracranianas isoladas não causam choque. Pesquisar outra causa
de choque. Uma lesão medular cervical ou torácica alta pode provocar hipotensão por perda do
tônus simpático. A perda do tônus simpático acentua o efeito �siopatológico da hipovolemia e a
hipovolemia acentua o efeito �siopatológico da denervação simpática. O quadro clássico do
choque neurogênico é hipotensão sem taquicardia e sem vasoconstrição cutânea.
- Choque séptico: por infecção. Pode ocorrer nos doentes com ferimentos penetrantes de abdome
com contaminação peritoneal por conteúdo intestinal. Os doentes sépticos que estão hipotensos
e afebris são de difícil diferenciação daqueles em choque hipovolêmico, pois ambos os grupos
podem apresentar taquicardia, vasoconstrição cutânea, diminuição do débito urinário,
diminuição da pressão sistólica e pulso �no. Na fase precoce do choque séptico, os doentes
podem ter volume circulante normal, discreta taquicardia, pele rósea e quente, pressão sistólica
próxima do normal e alargamento da pressão de pulso.
● Classi�cação da hemorragia
● Acesso vascular
○ A melhor forma de fazê-lo é a inserção de dois cateteres intravenosos periféricos (calibre mínimo 16 G no
adulto) antes de considerar qualquer possibilidade de cateterismo venoso central.
○ Infusão rápida de grandes volumes de líquidos, cateteres intravenosos periféricos curtos e calibrosos são
preferíveis. Utilize líquidos aquecidos e bombas de infusão rápida quando houver hemorragia maciça e
hipotensão grave.
● Reposição volêmica inicial
○ Na reanimação inicial são utilizadas soluções eletrolíticas isotônicas aquecidas, como Ringer lactato ou
soro �siológico.
○ Um volume de líquido aquecido inicial é administrado. A dose habitual é de um a dois litros no adulto e
de 20 mlfkg em crianças. Volumes absolutos de �uidos para a reanimação devem ser baseados na resposta
do doente.
○ A administração excessiva de �uidos pode exacerbar a tríade letal da coagulopatia, acidose e hipotermia
com a ativação da cascata da in�amação.
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○ Doentes com resposta transitória ou mínima I sem resposta - aqueles em hemorragia classe III ou IV -
necessitarão de sangue e derivados como parte precoce de sua reanimação
Na prática:
1. Avaliação
1.1 Identi�car fontes de hemorragia externa exsanguinante.
1.2 Identi�car fonte(s) potencial(is) de hemorragia interna.
1.3 Avaliar pulso: qualidade, frequência, regularidade, presença de pulso paradoxal.
1.4 Avaliar a cor da pele.
1.5 Medir a pressão arterial, desde que haja tempo para tal.
2. Tratamento
2.1 Comprimir diretamente locais de sangramento externo.
2.2 Considerar a presença de hemorragia interna e a necessidade de intervenção cirúrgica, e obter uma consulta
cirúrgica.
2.3 Inserir dois cateteres endovenosos de grosso calibre.
2.4 Ao mesmo tempo, coletar sangue para análises químicas e hematológicas, teste de gravidez quando apropriado,
tipagem e prova cruzada e gasometria arterial.
2.5 Iniciar reposição endovenosa vigorosa com solução aquecida de cristalóide e reposição sanguínea.
2.6 Prevenir a hipotermia
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