Sepse Neonatal

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Sepse Neonatal
⇒ Resposta "inflamatória" sistêmica à infecção ⇒ no RN = evidência clínica de processo infeccioso +
instabilidade térmica + disfunção respiratória e cardíaca + anormalidades na perfusão.
⇒ Conceito de acordo com “Nelson Textbook of Pediatrics”
# Sepse precoce ⇒ quando acomete o RN em sua primeira semana de vida (geralmente nas
primeiras 72 horas de vida). Relacionada a infecção adquirida no útero ou no parto
# Sepse tardia ⇒ Quando acomete o RN após sete dias de vida. Relacionada a infecção por
germes nosocomiais ou adquirida na comunidade após a alta hospitalar.
⇒ Conceito de acordo com manual de neonatologia do MS.
# Sepse neonatal precoce (< 48 horas de vida) ⇒ provocada por patógenos do trato genital
materno (Streptococcus agalactiae, E. coli e L. monocytogenes).
# Sepse neonatal tardia (> 48 horas de vida) ⇒ provocada por patógenos do ambiente hospitalar
(Gram-negativos, S. aureus, estafilococos coagulase negativo e fungos).
⇒ A incidência de sepse ⇒ 1 a 8 casos/1.000 nascidos vivos, com mortalidade de 10 a 50% (dependendo
do critério utilizado para definir sepse).
# Em neonatos prematuros com menos de 1.500 g a incidência de sepse ocorre em 11 a 25% dos
bebês.
⇒ Entre as formas de transmissão ⇒ Transplacentária intrauterina (sífilis, CMV, toxoplasmose,
parvovírus, varicela), durante passagem por canal vaginal (herpes simples, HIV, vírus da hepatite B e C
e tuberculose; germes do trato gastrointestinal e geniturinário maternos = Estreptococos do grupo B,
Listeria monocytogenes, Enterococcus,E. coli, H. influenzae, Mycoplasma, Chlamydia, Candida) e por via
pós natal (estafilococos, bactérias entéricas, Cândida, vírus, germes nosocomiais = Estafilococos
coagulase negativo, E. coli, Klebsiella, Salmonella, Enterobacter, Citrobacter, Pseudomonas aeruginosa,
Serratia, Enterococcus, S. aureus, Candida).
⇒ O feto normalmente não está exposto a bactérias patogênicas, a não ser quando ocorre ruptura de
bolsa ou quando o patógeno consegue invadir o líquido amniótico (corioamnionite sem rotura de
membranas).
⇒ Principais fatores de risco para sepse neonatal (fica ligado !!!) ⇒ Prematuridade, colonização por
germes patogênicos (verifica se mãe é strepto B- ), corioamnionite (líquido amniótico “infectado”) e sistema
imune do RN imaturo (passagem da IgG ocorre apenas ao final da gestação e que a IgM e a IgA não
cruzam a barreira placentária).
⇒ Parto que ocorre com >18 horas de bolsa rota, independente da idade gestacional, aumenta o
risco de sepse (1-5% em RN > de 33 semanas e 44% no RN com menos de 28 semanas) ⇒ A duração
da rotura prolongada está diretamente relacionada ao aparecimento da corioamnionite ⇒ presença de
sinais clínicos de corioamnionite (febre materna, hipotonia uterina e taquicardia fetal) aumenta ainda mais
o risco.
⇒ A infecção urinária materna aumenta o risco de parto prematuro ⇒ por consequência o risco de
sepse neonatal.
# Quando há colonização materna por streptococcus do grupo B ⇒ temos maior probabilidade de
pneumonia, sepse e meningite.
# Os RN “asfixiados” são mais sujeitos a processos infecciosos, devido permanência em
unidades de cuidado intensivo (pois passam por jejum prolongado, flora multirresistente, uso de
antibióticos de largo espectro). Quando submetidos a procedimentos invasivos (intubados, em ventilação
mecânica, uso de NPT, punção periférica, sondas orgâstricas, transfusões e medicamentos) também têm
risco aumentado.
⇒ Quadro clínico ⇒ “temos uma resposta inflamatória sistêmica” ⇒ RN apresentará ao menos 2 dos
seguintes critérios ⇒ Instabilidade de temperatura (< 35° ou > 38,5°) , disfunção respiratória
(Taquipneia ou Hipoxemia - PaO2< 70 mmHg em ar ambiente), disfunção cardíaca (taquicardia,
enchimento capilar periférico > 3 segundos e hipotensão),oligúria (débito urinário < 0,5 ml/kg/hora),
acidose láctica (lactato sérico elevado ou pH < 7,25) e/ou estado mental alterado.
# No início o RN pode ter manifestações discretas, nas primeiras horas de vida os exames
laboratoriais (PCR, Hemograma, RX de tórax) podem não mostrar alterações ⇒ “Fica ligado, identificou
fator de risco - acompanha o RN de perto” ⇒ Atenção para sinais como = desconforto respiratório (tiragem
subcostal, intercostal, uso de musculatura acessória), taquipnéia, apnéia, taquicardia, instabilidade de
temperatura, resíduo gástrico aumentado,distensão abdominal, vômitos, convulsões, alterações da
consciência, petéquias, púrpuras e sangramentos (3 últimos indicam CIVD).
⇒ Diagnóstico ⇒ Presença de fatores de risco para infecção + Sinais clínicos + Exames laboratoriais.
# Conforme o Ministério da Saúde ⇒ presença de três ou mais sinais clínicos no RN ou no
mínimo dois sinais associados a fatores de risco maternos⇒ autoriza o diagnóstico de sepse clínica ou
síndrome séptica ⇒ sendo permitido o início da antibioticoterapia sem o auxílio de exames laboratoriais.
⇒ Exames:
⇒ O padrão ouro para diagnóstico é a cultura positiva (patógeno encontrado em cultura)⇒
mesmo com baixa sensibilidade < 80%.
⇒ Leucograma pode evidenciar leucocitose (> 25.000/mm3) ou leucopenia (< 5.000/mm3) na
sepse neonatal precoce (essas alterações podem ocorrer por outras causas, calma).
⇒ Presença de neutropenia (< 1.500-1.000/mm3) tem maior valor diagnóstico (sensibilidade de
50%).
⇒ Relação I/T (neutrófilos imaturos⇒ mielócitos + metamielócitos + bastonetes divididos por
neutrófilos totais) ⇒ Apresenta valor preditivo para sepse quando seu índice for igual ou superior a 0,2 (I/T
≥ 0,2).
⇒ Plaquetopenia (< 100.000/mm3) é associada a maior gravidade da infecção.
⇒ PCR (proteína C reativa) ⇒ valores superiores a 10 mg/dl são considerados anormais.
# Queda brusca do PCR para valores próximos do normal “afastam o diagnostico de sepse
e autoriza suspender antibiótico nas primeiras 72 horas.
## Indicação de triagem para sepse precoce:
● RNs sintomáticos (hemograma + PCR + HMC + Rx de tórax + líquor + urocultura).
● RN pré termo, BR menor que 18h, assintomático, com pesquisa de SGB positiva ou
indeterminada sem profilaxia adequada (exceto se parto cesário com bolsa íntegra).
(hemograma + PCR com 12 horas de vida).
● Bolsa Rota >18h ou de tempo indeterminado, independente da IG (hemograma + PCR com
12 horas de vida).
● RN, independente da IG, com história materna atual de ITU sintomática sem tratamento ou
com tratamento por menos de 72 horas ou doença infecciosa invasiva (pneumonia,
colecistite, pancreatite) ⇒ Pedir hemograma + PCR com 12 horas de vida.
⇒ Tratamento ⇒ Leva em conta padrão da doença e patógeno provável
# Na suspeita de sepse ⇒ colete material para cultura e inicie antibiótico empírico:
⇒ Caso infecção precoce ⇒ Usar ampicilina 200 mg/kg/dia (cobertura de S. agalactiae e
L.monocytogenes) + gentamicina 5 mg/kg/dia (cobertura sinérgica do S. agalactiae, L. monocytogenes e
Gram-negativos entéricos) por 7-10 dias.
⇒ Caso Sepse tardia ⇒ TTO é baseado na prevalência de patógenos da unidade ⇒ geralmente
usa-se Cefepime (ampla cobertura para Gram-negativos).
# Em locais com elevada prevalência de estafilococos coagulase-negativo e resistentes à
oxacilina ⇒ A vancomicina deve ser empregada substituindo a ampicilina.
⇒ Indicações de profilaxia antimicrobiana intraparto para prevenção de doença perinatal pelo estreptococo
do grupo B (GBS):
# Filho anterior com doença invasiva pelo GBS
# GBS isolado na urina em qualquer momento da gestação
# Cultura vaginal ou retal positiva para GBS, exceto se cesareana eletiva e bolsa íntegra
# Cultura desconhecida para GBS + 1 destas situações ⇒ parto < 37 semanas ou ruptura de
membranas por tempo igual ou superior a 18 horas ou febre materna intraparto.
⇒ A profilaxia intraparto é considerada adequada ⇒ Quando duas doses de ampicilina ou penicilina IV
com intervalo de 4h antes do parto ou uma dose de cefazolina no intervalo de 8h.