Sepse e meningite neonatal

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Sepse e meningiteSepse e meningite
neonatalneonatal
S5-Ped Gabriela
Brito
Sepse neonatal
Precoce: 
Tardia: 
É uma síndrome clínica em uma
criança com menos de 28 dias de vida,
que se manifesta por sinais sistêmicos
de infecção e/ou isolamento no
sangue de um agente patogênico, é
uma das principais causas de
morbimortalidade neonatal.
Classificação:
Nas primeiras 72 horas de vida.
Após primeiras 72 horas de vida.
Epidemiologia
Menor incidência em RN a termo (1 a 2
casos por 1000 nascidos vivos), 7 a 10
vezes maior em RN com muito baixo
peso e incidência está em queda
devido a profilaxia intraparto.
Fatores de risco
Maternos:
Ruptura prolongada das membranas
ovulares, ITU materno, colonização
cervical materna pelo GBS, corio-
amnionite (febre, leucocitose, taqui-
cardia materna e fetal, dor uterina e LA
Neonatais:
fétido).
Prematuridade, baixo peso ao nascer,
asfixia, sexo masculino.
Mecanismos de infecção
Via ascendente:
Durante a passagem pelo canal
de parto:
Via transplacentária:
Infecção nasocomial/ comunitá-
ria:
Ascensão de bactérias até a cavidade
uterina. Sepse precoce.
Associa-se à aspiração ou deglutição
do material contaminado. Sepse
precoce.
Não é uma causa comum, porém pode
ocorrer pela Listeria. Sepse precoce.
Dentro do hospital (internação por
longo período) ou bactéria fora do am-
biente hospitalar. Sepse tardia.
S5-Ped Gabriela Brito 
Etiologia
Sepse precoce:
Sepse tardia:
Estreptococo grupo B (GBS ou strepto-
coccus agalactiae), gram negativos
entéricos (E. coli); Listeria monocyto-
genes, staphylococcus coagulase
negativo e H. influenza;
Staphylococcus coagulase negativo,
Staphylococcus aureus, Klebsiella, E.
coli, Pseudomonas, Enterobacter,
Candida, Serratia, Acinetobacter,
Anaeróbios.
Fisiopatologia
O RN tem maior chance de sepse
devido uma imunidade celular baixa,
acarretando em uma ação ineficiente
de linfócitos T e uma baixa produção
de citocinas, além de uma baixa
imunidade humoral, levando à pouca
produção de IgG (leite materno
fornece IgG para os RN). Esses fatores
vão favorecer uma evolução rápida
para bacteremia e choque com
falência de múltiplos órgãos (tendên-
cia à meningite).
Fisiopatologia
meningite
A bacteremia favorece uma invasão da
barreira hemato-encefálica, causando
agressão de células endoteliais e
capilares, levando a uma multiplica-
ção celular que vai acarretar morte
bacteriana e ativação do sistema
imune, com aumento de neutrófilos
com enzimas proteolíticas levando à
necrose acarretando em meningite,
ventriculite e abcessos. O paciente
pode NÃO apresentar sintomas neuro-
lógicos.
OBS: Fazer punção lombar em todos
os pacientes RN com sepse!!!
Manifestações clínicas
Os sinais clínicos iniciais podem ser
mínimos ou inespecíficos. Pode
apresentar sinais de desconforto
respiratório, taquipneia, gemência,
taquicardia e apneia. Os sinais
neurológicos podem estar presentes,
sendo eles convulsões e alterações da
consciência. Petéquias, púrpuras e
sangramentos também podem
ocorrer. Hipotermia é indicação de ma-
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CHOQUE SÉPTICO
Taquicardia, redução de pulsos perifé-
ricos (> 3 segundos), extremidades
frias ou mosqueadas, diminuição do
débito (< 1 ml/kg/h) e hipotensão
(sinal tardio).
ior gravidade. A febre pode ser por
desidratação ou superaquecimento
(RN muito coberto- retirar roupas) e,
normalmente, na hipertermia por
sepse o RN apresente as extremidades
frias. É comum apresentar recusa ali-
mentar, vômitos, distensão abdominal
e sinais de má perfusão.
Avaliação
complementar
Hemograma:
É um exame inespecífico. Recomenda-
se colher o hemograma após 6-12
horas de vida. Os parâmetros mais
utilizados são:
- Número absoluto de neutrófilos
jovens e totais;
- Relação entre as formas jovens e
totais de neutrófilos (relação I/T= Neu-
trófilos imaturos/Neutrófilos totais);
- I/T > ou = 0,3 tem maior sensibilidade;
- Neutropenia marcador melhor que a
leucocitose;
- Plaquetopenia;
Outros exames inespecíficos:
Identificação do agente:
PCR (melhor utilizado de forma
seriado), procalcitonina, sumário de
urina (principalmente na sepse
tardia)e raio x de tórax (sintoma
respiratório).
O isolamento da bactéria é o padrão
ouro. 
Hemocultura:
Alta especificidade e baixa sensibilida-
de e falsos positivos podem ocorrer
por contaminação local da punção.
Cultura de urina:
Indicado em sepse tardia e suspeita de
malformação do trato urinário.
Cultura de outras secreções:
Aspirado traqueal, entre outros.
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AVALIAÇÃO MENINGITE
SEMPRE fazer avaliação do líquor na
suspeita de sepse natal, para descartar
ou diagnosticar meningite. Recém-
nascidos de risco com infecção disse-
minada e exame normal não afasta
diagnóstico de meningite. 
Líquor na meningite bacteriana:
 - Pleocitose (> 300 células);
 - Glicose baixa (< 1/2 glicemia);
 - Aumento proteínas (> 200 mg/dL);
Em quadros iniciais pode haver celula-
ridade e proteínas normais, com
cultura positiva.
Diagnóstico
diferencial
Sempre fazer o tratamento de sepse,
mesmo que não seja sepse. Se não
houver resposta ao antibiótico, pode
ser: 
 - Cardiopatia congênita;
 - TORCHS;
 - Erros inatos do metabolismo;
 - Hipotireoidismo;
 - Infecções localizadas como osteomi-
elite, artrite séptica;
Tratamento
Antibioticoterapia:
Não atrasar devido a coleta da hemo-
cultura, sempre que possível, tentar
tratamento específico para germe.
Outras medidas:
Tratamento empírico:
 - Sepse precoce: Ampicilina OU
Penicilina cristalina + Amicacina OU
Gentamicina.
 - Sepse tardia: Depende da prevalên-
cia de microrganismo da unidade e de
seu padrão de sensibilidade bac-
teriana.
Assegurar suporte ventilatório, moni-
torização da pressão arterial, fre-
quência cardíaca, frequência res-
piratória, temperatura corporal e vigi-
lância diurese, saturação O2, controle
de glicemia, avaliar necessidade de
infusão soluções hidroeletrolíticas ou
correção acidose, suporte nutricional,
uso de drogas vasoativas se choque e
tratar convulsões.
Prevenção
Profilaxia antibiótica intraparto:
História de doença invasiva por GBS
em RN anterior, bacteriúria por GBS em
qualquer trimestre da gestação atual
(se a gestante não tiver entrado em TP
e for procedido parto cesáreo, NÃO
precisa fazer quimioprofilaxia), rastre-
amento positivo para GBS na gestação
atual em amostra retovaginal (entre 35
e 37 semanas), gestante com status
desconhecido para GBS na presença
de pelo menos 1 desses critérios:
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Manejo do RN assintomático:
Outras medidas de prevenção:
 - TP prematuro < 37 semanas;
 - Ruptura prolongada de membranas
> ou = 18 horas;
 - Temperatura materna intraparto >
ou = 38ºC;
 - Teste intraparto para GBS positivo;
Deve ser realizada a profilaxia antibióti-
ca em até 4 horas antes do parto e o
antibiótico de escolha é Penicilina G
cristalina OU Ampicilina OU Cefazolina.
 - Lavagem das mãos;
 - Medidas de higiene visitantes;
 - Isolamento/incubadoras;
 - Aleitamento materno;
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1- As infecções precoces são aquelas
de aparecimento nas primeiras 48
horas de vida. A transmissão ocorre
durante a passagem pelo canal de
parto, por corioamnionite ou por disse-
minação hematogênica. Para escolha
da antibioticoterapia no recém-
nascido é importante considerar os
agentes mais comuns para a sepse
precoce que são:
A. Staphylococcus epidermidis,
Staphylococcus aureus, Gram negati-
vos entéricos.
B. Staphylococcus epidermidis, Strep-
tococcus agalactiae, Enterococcus
faecalis.
C. Streptococcus agalactiae, Listeria
monocytogenes, Gram negativos
enté-ricos.
D. Staphylococcus aureus, Streptococ-
cus agalactiae, Gram negativos entéri-
cos.
2- Em relação à sepse neonatal de
aparecimento precoce é correto:
A. Os sintomas costumam aparecer
até 48 horas de vida.
B. Acometimento pulmonar e/ou
meníngeo é incomum.
C. Os agentes infecciosos não estão re-
lacionados à flora urogenitalda mãe.
D. A taxa de positividade da hemocul-
tura é elevada.
3- Gestante com idade gestacional de
36 semanas e swab retovaginal
positivo para streptococcus agalactiae
está em franco trabalho de parto, com
bolsa amniótica rota há 20 horas. Qual
é a conduta para o recém-nascido, se a
profilaxia intraparto não for instituída,
não houver corioamnionite materna e
o bebê estiver em boas condições
após o nascimento?
A. Colher hemograma, hemocultura e
líquor; realizar radiografia de tórax e
iniciar Ampicilina e Gentamicina.
B. Colher hemograma e hemocultura;
iniciar Ampicilina e Gentamicina.
C. Colher hemograma, hemocultura e
líquor; realizar radiografia de tórax e
observar o bebê até 48 horas de vida.
D. Colher hemograma e hemocul-
tura; observar o bebê até 48 horas
de vida.
 CASO CLÍNICO
RN pré-termo (34 semanas), pesando
1200g, parto normal com bolsa rota há
48h, oligodrâmnio, APGAR 4/8. Mãe re-
alizou pré-natal completo, apresentan-
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do duas infecções urinárias durante a
gestação, sendo tratada com Ampi-
cilina. Recebeu corticoide antenatal.
RN ficou internado desde o nas-
cimento, recebeu surfactante, fez uso
de CPAP, tendo boa evolução. Vinha
em dieta por sonda oro gástrica com
bom ganho de peso. No 7o dia de
vida, recém-nascido apresentou hipo-
termia, gemência, desconforto respi-
ratório com tiragem subcostal, bati-
mento de asa nariz, e cianose. Evoluiu
em seguida com convulsão focal.
A. Qual o provável diagnóstico
etiológico ?
 Sepse neonatal tardia com meningite.
B. Quais exames deveriam ser
solicitado e seus principais
achados?
 Leucocitose com desvio à esquerda,
PCR elevado, raio x infiltrado difuso,
punção lombar com pleocitose e glico-
se baixa e hemocultura com
crescimento de E coli.
C. Qual a conduta adequada e
provável evolução desse RN?
 Antibióticos e anticonvulsivantes. Boa
evolução.